Recomendaciones
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Behandeling acuut cardiogeen longoedeem in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2022La prise en charge de l’oedème pulmonaire aigu cardiogénique en situation d'urgence (en attente d'une hospitalisation)Publicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2022Urgente
Organice una ecocardiografía inmediata junto a la cama (requiere experiencia especializada) y un ECG para cualquier paciente que sea hemodinámicamente inestable (presión arterial baja o shock) o con insuficiencia respiratoria con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda como parte de la búsqueda de causas potencialmente mortales. Las causas potencialmente mortales incluyen:[1][27]
Síndrome coronario agudo (SCA)
Emergencia hipertensiva
Arritmias rápidas o bradicardia grave/alteración de la conducción
Una causa mecánica aguda (p. ej., ruptura miocárdica como complicación del SCA, traumatismo torácico)
Embolia pulmonar aguda
Infección (incluida la miocarditis)
Taponamiento
Solicite atención crítica urgente/soporte cardiológico para cualquier paciente con:[1]
Dificultad/insuficiencia respiratoria[28]
Conciencia reducida
Frecuencia cardíaca <40 or >130 lpm[28]
Presión arterial sistólica persistentemente <90 mmHg[28]
A menos que se sepa que suele ser hipotenso (según la opinión de nuestro asesor experto)
Signos o síntomas de hipoperfusión - véase Shock
Inestabilidad hemodinámica
Insuficiencia cardíaca aguda debido a SCA[27]
Arritmia persistente potencialmente mortal
Solicite la medición del péptido natriurético cerebral (BNP) sérico en el primer conjunto de análisis de sangre para todos los pacientes con disnea aguda que puedan presentar una nueva insuficiencia cardíaca aguda.[27][29]
El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda el uso del péptido natriurético tipo pro-B N-terminal (NT-proBNP).[30]
La medición de BNP es útil para diferenciar la insuficiencia cardíaca aguda de las causas no cardíacas de la disnea aguda.[1]
Organice un traslado rápido al hospital (preferiblemente a un sitio con un departamento de cardiología y/o una unidad de cuidados coronarios/cuidados intensivos) para cualquier paciente de la comunidad con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda.[1]
La insuficiencia cardíaca aguda es potencialmente mortal y requiere evaluación y tratamiento urgentes.
Principales recomendaciones
Evalúe los síntomas y signos comunes de insuficiencia cardíaca aguda. Entre estas se incluyen:[1]
Disnea
ortopnea
Disnea paroxística nocturna
Hinchazón del tobillo
reducción de la tolerancia al ejercicio
Fatiga.
Aumento de la presión venosa yugular
Tercer ruido cardíaco (ritmo de galope)
crepitaciones pulmonares
Pregunte sobre los factores de riesgo de insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca establecida es inusual en un paciente sin antecedentes médicos relevantes.[1]
Establezca el estado hemodinámico del paciente, ya que esto determinará el tratamiento posterior. La mayoría de los pacientes presentan presión arterial sistólica (PAS) normal (90-140 mmHg) o hipertensiva (>140 mmHg).
La hipotensión (PAS <90 mmHg) se asocia con un pronóstico más desfavorable, particularmente cuando hay hipoperfusión.
Solicite siempre las siguientes pruebas diagnósticas para un paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda nueva para establecer la presencia o ausencia de anomalías cardíacas:[1][29]
electrocardiograma (ECG)
Radiografía de tórax
Péptido natriurético de tipo N-terminal proB (NT-proBNP) o BNP y otros análisis de sangre estándar
Ecocardiografía[3]
Una vez estabilizado, utilice la fracción de eyección del ventrículo izquierdo del paciente para guiar el tratamiento modificador de la enfermedad. Aborde la etiología causal y las comorbilidades relevantes.[1]
Sospeche insuficiencia cardíaca aguda en cualquier paciente con:
Dificultad para respirar[1]
Esto puede ser agudo, pero también incluye ortopnea y disnea paroxística nocturna[31]
Hinchazón del tobillo[1]
Esto a menudo se reduce cuando las piernas del paciente han estado elevadas durante un período prolongado de tiempo (por ejemplo, en la cama durante la noche).
Tolerancia reducida al ejercicio.[1]
Fatiga, cansancio, aumento del tiempo para recuperarse después del ejercicio.[1]
Síntomas menos comunes, que incluyen: sibilancias, mareos, confusión (especialmente en pacientes de edad avanzada), pérdida de apetito, dolor isquémico nocturno, tos nocturna (el esputo espumoso sugiere que es de origen alveolar y no bronquial).[1][31]
Evalúe urgentemente cualquier signo o síntoma relacionado con la causa subyacente de la insuficiencia cardíaca aguda.[1][31]
Es importante detectar una causa subyacente de insuficiencia cardíaca, ya que esto puede ser tratable.[1]
Los precipitantes/causas subyacentes de la insuficiencia cardíaca aguda que deben tratarse de inmediato para evitar un mayor deterioro rápido (reconociendo al mismo tiempo que cualquier insuficiencia cardíaca aguda es potencialmente mortal) incluyen:[1]
Síndrome coronario agudo (SCA).[27] Véase Angina inestable, Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST e Infarto de miocardio con elevación del segmento ST
Emergencia hipertensiva. Véase Emergencias hipertensivas
Arritmias rápidas o bradicardia grave/alteración de la conducción. Véase Evaluación de la taquicardia y la bradicardia
Una causa mecánica aguda (p. ej., ruptura miocárdica como complicación del SCA [como ruptura de la pared libre], comunicación interventricular o insuficiencia mitral aguda, traumatismo torácico)
Embolia pulmonar aguda. Véase Embolia pulmonar
Enfermedad valvular
Miocarditis. Véase Miocarditis
Taponamiento
Solicite atención crítica urgente/soporte cardiológico para cualquier paciente con:[1]
Dificultad/insuficiencia respiratoria[28]
Conciencia reducida
Frecuencia cardíaca <40 or >130 lpm[28]
Presión arterial sistólica persistentemente <90 mmHg[28]
A menos que se sepa que suele ser hipotenso (según la opinión de nuestro asesor experto)
Signos o síntomas de hipoperfusión. Véase Evaluación de la perturbación
Inestabilidad hemodinámica
Insuficiencia cardíaca aguda debido a SCA[27]
Arritmia persistente potencialmente mortal
Compruebe si el paciente se ha diagnosticado y tratado previamente por insuficiencia cardíaca. Si es así, pregunte sobre:
Tratamiento actual para la insuficiencia cardíaca y el cumplimiento del tratamiento del paciente.
Pregunte sobre los factores de riesgo de insuficiencia cardíaca si el paciente no se ha diagnosticado previamente, que incluyen:
Enfermedad cardiovascular previa; la enfermedad coronaria es la causa más común de insuficiencia cardíaca[9]
Edad avanzada[1]
La prevalencia de insuficiencia cardíaca es del ≥10% en personas ≥70 años[1]
Diabetes[9]
Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica o miocardiopatía[9]
Consumo excesivo de alcohol o tabaquismo[9]
Arritmias cardíacas, incluidas taquiarritmias o bradiarritmias
Antecedentes de afecciones sistémicas asociadas con insuficiencia cardíaca (p. ej., sarcoidosis y hemocromatosis)
Quimioterapia previa
Pregunte sobre la historia farmacológica reciente. Los fármacos que pueden exacerbar la insuficiencia cardíaca incluyen antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, diltiazem y verapamilo.[9]
Practical tip
La insuficiencia cardíaca es inusual en pacientes sin antecedentes médicos relevantes.[1]
Evalúe el grado de disnea, incluyendo:
Frecuencia respiratoria[1]
Dificultad para respirar al acostarse[28]
Esfuerzo respiratorio[28]
Grado de hipoxia
Busque signos de mala perfusión , como:
Extremidades frías[1]
Presión de pulso estrecha[1]
Confusión (especialmente en los ancianos)[1]
oliguria[1]
Mareos.[1]
Cianosis central
Retraso en el tiempo de llenado capilar
Verifique si hay signos de congestión como:
El edema de la pierna suele ser bilateral y con fóvea
crepitaciones pulmonares
matidez a la percusión y disminución de la entrada de aire en la base de los pulmones
Sibilancia[32]
Aumento de la presión venosa yugular
Mida la presión arterial del paciente; el estado hemodinámico determinará el tratamiento posterior.
La mayoría de los pacientes presentan presión arterial sistólica (PAS) normal (90-140 mmHg) o hipertensiva (>140 mmHg).[1]
La hipotensión (PAS <90 mmHg) no siempre se asocia con hipoperfusión, ya que la PA puede conservarse mediante vasoconstricción compensatoria.[1] Véase Shock
Escuche los sonidos cardíacos del paciente. Los signos de insuficiencia cardíaca aguda incluyen:
También escuche las posibles causas valvulares, como la estenosis aórtica o la regurgitación mitral.
Practical tip
El sonido de los crepitantes que se escuchan en la auscultación torácica en la insuficiencia cardíaca se describe como "húmedo" y suena como velcro. Los crepitantes en la insuficiencia cardíaca suelen ser finos y silenciosos en lugar de los sonidos ásperos que se escuchan con mayor frecuencia en la enfermedad pulmonar. Pueden confundirse con los crepitantes bilaterales de la fibrosis pulmonar, pero los pacientes con pulmones fibróticos tienen más probabilidades de ser hipóxicos con desaturación por esfuerzo.
Siempre verifique por encima del nivel de los lóbulos de las orejas del paciente para ver si hay una presión venosa yugular elevada porque esto se pasa por alto fácilmente. Sin embargo, una presión venosa yugular elevada puede ser difícil de detectar, incluso para un especialista en insuficiencia cardíaca.
Solicite siempre
electrocardiograma (ECG)
Registre e interprete un ECG de 12 derivaciones para todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca; monitorice esto continuamente.[1]
Organice esto de inmediato si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable o tiene insuficiencia respiratoria para buscar cualquier causa potencialmente mortal de insuficiencia cardíaca aguda (p. ej., síndrome coronario agudo, particularmente infarto de miocardio con elevación del segmento ST). Véase infarto de miocardio con elevación del segmento ST.[1]
Verifique el ritmo cardíaco, la frecuencia cardíaca, la morfología del QRS y la duración del QRS, además de buscar alteraciones específicas como arritmias, bloqueo auriculoventricular (tanto bloqueo de rama izquierda como bloqueo de rama derecha), evidencia de un infarto de miocardio previo (p. ej., ondas Q), y evidencia de hipertrofia ventricular izquierda.[1]
El ECG suele ser anormal en la insuficiencia cardíaca aguda.[1]
Practical tip
La presencia de QRS ancho o bloqueo de rama (BR) se asocia con un peor pronóstico. La evidencia de un metanálisis mostró que el bloqueo de rama (BR) de cualquier tipo (derecho o izquierdo) se asoció con un aumento moderado del riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.[33]
Pruebas diagnósticas
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra hipertrofia ventricular izquierda con taquicardia sinusalDe las colecciones privadas de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI y Daniel Lenihan, MD [Citation ends].
Radiografía de tórax
El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda una radiografía de tórax para todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca.[29] Busque signos de:[34]
Congestión pulmonar
Derrame pleural
Líquido intersticial o alveolar en la fisura horizontal
Cardiomegalia
Practical tip
Tenga en cuenta que puede haber una disfunción ventricular izquierda significativa sin cardiomegalia en la radiografía de tórax.[34]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra un edema pulmonar agudo con aumento de las marcas alveolares, líquido en la fisura horizontal y embotamiento del ángulo costofrénicoDe las colecciones privadas de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI y Daniel Lenihan, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra un edema pulmonar agudo con aumento de las marcas alveolares y derrames pleurales bilateralesDe las colecciones privadas de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI y Daniel Lenihan, MD [Citation ends].
Análisis de sangre
Péptidos natriuréticos
Solicite el péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) si está disponible. El péptido natriurético cerebral (BNP) o el péptido natriurético proauricular de región media (MR-proANP) (en algunos países) son alternativas.[1][27][29]
Los niveles normales hacen que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda sea poco probable (niveles normales: NT-proBNP <300 ng/L (<300 picogramos [pg]/mL); BNP <100 ng/L (<100 pg/mL); MR-proANP <120 ng/L (<120 pg/mL).[1][29] Sin embargo, los niveles elevados de péptidos natriuréticos no confirman automáticamente el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda, ya que pueden estar asociados con una amplia variedad de causas cardíacas y no cardíacas. Los niveles bajos de péptidos natriuréticos pueden presentarse en insuficiencia cardíaca terminal, edema pulmonar repentino o insuficiencia cardíaca aguda del lado derecho.[1]
La mayoría de los pacientes de edad avanzada que acuden al hospital con disnea aguda tienen un NT-proBNP elevado , por lo que los puntos de corte diagnósticos separados son útiles en este contexto.
Si el NT-proBNP está significativamente elevado (>1800 ng/L [>1800 pg/mL] en pacientes >75 años; consulte la tabla a continuación) es probable que se produzca insuficiencia cardíaca aguda y se debe confirmar mediante ecocardiografía hospitalaria. Si el NT-proBNP es intermedio (>300 ng/L [>300 pg/mL] pero <1800 ng/L [<1800 pg/mL]), considerar otras posibles causas de disnea, pero si se excluyen y persiste la sospecha diagnóstica de insuficiencia cardíaca, solicitar un ecocardiograma.[29]
Edad (años) | <50 | 50-75 | >75 |
Nivel de NT-proBNP (ng/L o pg/mL) por encima del cual es probable la insuficiencia cardíaca aguda[27] | >450 | >900 | >1800 |
El sexo femenino también se asocia con una elevación moderada del NT-proBNP.[35]
Practical tip
Tenga en cuenta que los péptidos natriuréticos pueden elevarse debido a otras causas (p. ej., síndrome coronario agudo, miocarditis, embolia pulmonar, edad avanzada e insuficiencia renal o hepática), de ahí la necesidad de límites prácticos de "regla".[1]
troponina
Mida la troponina en todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda.[28]
La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda tienen un nivel elevado de troponina. Además del diagnóstico, la troponina puede ser útil para el pronóstico; Los niveles elevados se asocian con peores resultados.[28]
Tenga en cuenta que la interpretación no es sencilla; el infarto de miocardio tipo 2 y la lesión miocárdica son comunes.
Hemograma completo
Identifique la anemia, que puede empeorar la insuficiencia cardíaca y también sugerir una causa alternativa de los síntomas, y verifique el estado del hierro (transferrina, ferritina) antes del alta.[1]
Electrolitos, urea y creatinina
Solicite como prueba inicial para informar las decisiones sobre el tratamiento farmacológico que puede afectar la función renal (p. ej., diuréticos, inhibidores de la ECA) y con el fin de descartar la insuficiencia renal concurrente o causal.
Glucosa
Medir la glucosa en sangre en todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda para detectar diabetes.[28]
En la práctica, solicite también HbA1c (según la opinión de nuestro experto).
Pruebas de función hepática
Solicite para cualquier paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda.
Las pruebas de función hepática a menudo están elevadas debido a la reducción del gasto cardíaco y al aumento de la congestión venosa. Las pruebas de función hepática anormales (incluida la albúmina) se asocian con un peor pronóstico.[1][36]
Pruebas de función tiroidea
Solicite la hormona estimulante de la tiroides en cualquier paciente con insuficiencia cardíaca aguda recién diagnosticada. Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden causar insuficiencia cardíaca aguda.[1] VéaseDescripción general de la disfunción tiroidea.
proteína C-reactiva
Considere la posibilidad de solicitar la proteína C-reactiva (según la opinión de nuestro experto).
La inflamación se asocia con el avance de la insuficiencia cardíaca crónica.
Los niveles de proteína C-reactiva de alta sensibilidad se elevan en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.[37]
dímero D
Se indica en pacientes con sospecha de embolia pulmonar aguda.[28] Véase Embolia pulmonar.
Ecocardiografía
Organice una ecocardiografía inmediata a pie de cama para cualquier paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda que sea hemodinámicamente inestable o con insuficiencia respiratoria.[27] Se requiere experiencia especializada.
Si un paciente está hemodinámicamente estable, programe una ecocardiografía dentro de las 48 horas.[29][38]
La ecocardiografía se utiliza para evaluar la función sistólica y diastólica miocárdica de los ventrículos izquierdo y derecho, evaluar la función valvular, detectar derivaciones intracardíacas y medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).[29]
La evaluación de la FEVI del paciente tiene un papel clave en la evaluación de la gravedad de cualquier disminución en la función sistólica y es esencial para determinar el manejo a largo plazo de su paciente.[1]
Practical tip
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) requiere una FEVI ≤40%. Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) tienen signos clínicos de insuficiencia cardíaca con FEVI normal o casi normal, y evidencia de anomalías cardíacas estructurales y/o funcionales (incluidos péptidos natriuréticos elevados) en ausencia de enfermedad valvular significativa. Existe un grupo emergente de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida (41% a 49%) (ICFElr). Los beneficios de las terapias estándar para ICFEr (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) son menos claros para esta población; los inhibidores de SGLT2 están recomendados junto con diuréticos para la retención de líquidos, pero las guías de práctica clínica no ofrecen recomendaciones firmes sobre otras terapias para ICFEr.[1]
Considere la posibilidad de solicitar
Considere la resonancia magnética cardíaca (RMC) cuando las pruebas no invasivas y las imágenes ecocardiográficas no sean óptimas o cuando se sospeche una causa inusual de insuficiencia cardíaca, y para el diagnóstico de miocardiopatías específicas.[1][2]
Gasometría venosa o arterial
Realice una gasometría arterial (GSA) si se necesita una medición precisa de la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) y la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2).[1]
Considere la medición del pH sanguíneo y PaCO2 incluso si el paciente no presenta un shock cardiogénico, especialmente si se sospecha insuficiencia respiratoria.[1]
No realice una GSA de forma rutinaria. La gasometría venosa puede indicar aceptablemente pH y PaCO2.
Una gasometría puede mostrar:
Hipoxemia
PaO2 <10,67 kPa (<80 mmHg) en la gasometría arterial)
Acidosis metabólica con lactato elevado en un paciente con hipoperfusión
pH <7.35, lactato >2 mmol/L (>18 mg/dL)
Insuficiencia respiratoria tipo I o tipo II
Insuficiencia respiratoria tipo I: PaO2 <8 kPa (<60 mmHg)
Insuficiencia respiratoria tipo II: PaCO2 >6.65 kPa (>50 mmHg).
Análisis de sangre para detectar miocarditis
Considere la posibilidad de realizar análisis de sangre para detectar miocarditis aguda si sospecha que la miocarditis es una causa de insuficiencia cardíaca aguda. Estos incluyen la detección de virus que causan miocarditis aguda, incluidos el virus coxsackie grupo B, el VIH, el citomegalovirus, el virus de Ebstein-Barr, la hepatitis, el echovirus, el adenovirus, el enterovirus, el virus del herpes humano 6, el parvovirus B19 y los virus de la influenza. Véase Miocarditis.
Ecografía torácica de cabecera
La ecografía torácica de cabecera es útil en países sin acceso a las pruebas de BNP/NT-proBNP para detectar signos de edema intersticial y derrame pleural en la insuficiencia cardíaca si se dispone de conocimientos especializados.[1][27] Se puede usar como una alternativa a la radiografía de tórax en el entorno de emergencia junto con la historia clínica y la exploración física.[39][40]
resonancia magnética cardíaca (RMC)
Considere la resonancia magnética cardíaca (RMC) cuando las pruebas no invasivas y las imágenes ecocardiográficas no sean óptimas o cuando se sospeche una causa inusual de insuficiencia cardíaca, y para el diagnóstico de miocardiopatías específicas.[1][2]
estudios por imágenes de medicina nuclear
La TC por emisión de fotón único (SPECT) o la tomografía por emisión de positrones (PET) pueden ser útiles para evaluar la isquemia y la viabilidad miocárdica. Una gammagrafía con ácido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico (DPD) puede ser útil para la detección de la amiloidosis cardíaca transtiretina.[1][2]
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