Abordaje

A pesar de los avances tecnológicos, el diagnóstico es fundamentalmente clínico, respaldado con pruebas complementarias, como el electrocardiograma (ECG), la radiografía de tórax (RT), la medición del péptido natriurético tipo B (BNP) y el ecocardiograma.[1][2][31]​​ La sensibilidad de la evaluación clínica en lo que respecta a la identificación de una disfunción sistólica ventricular izquierda es de aproximadamente un 81%, pero la especificidad tan solo es de un 47%. La especificidad de este diagnóstico mejora hasta un 69% si se lleva a cabo también un ECG y hasta un 92% si estas pruebas se combinan con una RT.[32] La ecografía pulmonar en el lugar de atención se puede utilizar como alternativa a la radiografía de tórax en situaciones de emergencia junto con la historia clínica y la exploración física.[33][34]

Otras pruebas (p.ej., cateterismo cardíaco con mediciones hemodinámicas, tomografía computarizada [TC] y resonancia magnética cardíaca [RMC]) pueden utilizarse cuando las pruebas no invasivas y las imágenes ecocardiográficas no son óptimas o cuando se sospecha una causa inusual de insuficiencia cardíaca, así como para el diagnóstico de cardiomiopatías específicas.[1][35]

Anamnesis y factores de riesgo

Se debe realizar una cuidadosa anamnesis para detectar las causas de la insuficiencia cardíaca aguda, como isquemia miocárdica, hipertensión no controlada, valvulopatía significativa (tanto estenosis como regurgitación, o endocarditis), fibrilación auricular, otras arritmias, infección, anemia hiper o hipotiroidismo, embolia pulmonar, y factores precipitantes que provoquen la exacerbación de la insuficiencia cardíaca crónica, como la indiscreción dietética con una ingesta excesiva de sal, el incumplimiento del régimen de medicación, el uso de medicamentos con efecto inotrópico negativo (por ejemplo, verapamilo, diltiazem) o medicamentos que favorecen la retención de sodio y la ingesta excesiva de alcohol o drogas.[2] En ocasiones, puede resultar útil un sistema de puntuación clínico para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca aguda.[35]

Síntomas

La insuficiencia cardíaca se presenta con disnea (incluida la ortopnea o la disnea paroxística nocturna), disminución de la tolerancia al ejercicio, edema de piernas, fatiga y debilidad generalizada. En ocasiones, el paciente puede presentar síntomas predominantes de la afección subyacente, como dolor torácico, síncope, palpitaciones o pródromo viral.

Signos

Los signos más frecuentes son cianosis central, taquicardia, elevación de la presión venosa yugular, desplazamiento del latido del vértice, tercer ruido cardíaco (S3), crepitaciones o derrame pleural, hepatomegalia, ascitis y edema. La presencia de estos signos depende de la duración, la agudeza y la causa subyacente de la insuficiencia cardíaca.[36] Los pacientes con una insuficiencia cardíaca en fase terminal pueden presentar la mayoría de estos signos clínicos, mientras que aquellos que se encuentran en la fase temprana de la enfermedad pueden presentar signos mínimos.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada pueden clasificarse clínicamente en cuatro perfiles hemodinámicos.[37] Estos perfiles, que se basan en principios hemodinámicos de la presencia o ausencia de una presión de llenado elevada (húmedo o seco) y una perfusión que sea adecuada o gravemente limitada (caliente o frío), incluyen:[1]

  • Caliente y seco

  • Caliente y húmedo

  • Frío y seco

  • Frío y húmedo

Los pacientes con edema pulmonar presentan dificultad respiratoria grave con reducción de la saturación de oxígeno (generalmente <90% en aire ambiente) y crepitantes o sibilancias en la auscultación pulmonar ("húmedos"), pero pueden o no estar hemodinámicamente comprometidos ("fríos" o "calientes"). Los pacientes con compromiso hemodinámico, PA sistólica <90 mmHg, o una caída de la presión arterial media de >30 mmHg con una frecuencia del pulso >60 lpm y/o diuresis baja (<0.5 mL/kg/hora), con o sin evidencia de congestión de órganos, se consideran en shock cardiógeno ("frío") pero pueden o no presentarse con edema pulmonar agudo concomitante ("húmedo" o "seco").

Pruebas inmediatas

Debe realizarse inmediatamente un ECG y una radiografía de tórax en todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda.[2] Los hallazgos del ECG suelen estar relacionados con patologías subyacentes e incluyen la presencia de ondas Q, cambios T-ST, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), bloqueo de rama y fibrilación auricular. En la mayoría de casos de insuficiencia cardíaca, se detectan alteraciones en el ECG. Si el ECG es completamente normal, se debe considerar un diagnóstico alternativo.[38][Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra hipertrofia ventricular izquierda con taquicardia sinusalDe las colecciones privadas de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, y Daniel Lenihan, MD; utilizado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@720805df

La radiografía de tórax puede mostrar un aumento de tamaño del corazón (ratio cardiotorácico [CTR] >50%); sin embargo, existe una escasa correlación entre el CTR y la presencia de insuficiencia cardíaca, ya que el tamaño del corazón puede ser normal en pacientes con disfunción diastólica, regurgitación valvular aguda como parte de una endocarditis infecciosa o infarto agudo de miocardio. También se puede observar un CTR aumentado en ausencia de insuficiencia cardíaca (p. ej., derrame pericárdico y HVI).

En la mayoría de los casos, la evaluación de los campos pulmonares mostrará signos de congestión pulmonar, inicialmente en las zonas superiores, posteriormente en las fisuras horizontales seguido de edema pulmonar y derrame pleural.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra un edema pulmonar agudo con aumento de las marcas alveolares, líquido en la fisura horizontal y embotamiento del ángulo costofrénicoDe las colecciones privadas de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, y Daniel Lenihan, MD; utilizado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@663dee04[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax que muestra un edema pulmonar agudo con aumento de las marcas alveolares y derrames pleurales bilateralesDe las colecciones privadas de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, y Daniel Lenihan, MD; utilizado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5714282

Los hallazgos radiográficos deben tomarse en el contexto del cuadro clínico, ya que los infiltrados y la congestión pulmonar, en algunos casos, pueden deberse a causas no cardíacas, como el síndrome de distres respiratoria aguda o la hemorragia alveolar.

Las radiografías de tórax rara vez muestran calcificaciones pericárdicas, válvulas protésicas o calcificaciones valvulares. En estas situaciones, resulta útil identificar la posible etiología subyacente para la insuficiencia cardíaca.

La ecografía pulmonar en el lugar de atención se puede utilizar como alternativa a la radiografía de tórax cuando el equipo está disponible y los médicos dominan su uso, junto con la historia clínica y la exploración física.[33][39]

Los siguientes análisis de sangre deben solicitarse cuando los pacientes presenten una sospecha de insuficiencia cardíaca aguda:[2]

  • Hemoglobina: permite identificar la anemia como factor contribuyente.

  • Pruebas de la función tiroidea: tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden causar insuficiencia cardíaca.

  • Péptido natriurético tipo B (BNP): la medición del nivel sérico de BNP en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca es útil para apoyar o excluir el diagnóstico y se recomienda en los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca para establecer el pronóstico.[2] El agregado del BNP o del pro-BNP N-terminal (NT-proBNP) a la evaluación clínica mejora significativamente la precisión del diagnóstico y la eficacia del tratamiento agudo.[40][41]​ El nivel de BNP también resulta útil para diferenciar una causa cardíaca de una causa pulmonar de disnea.[42] Un nivel de BNP elevado es un factor pronóstico de mortalidad hospitalaria en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada.[43] Sin embargo, un nivel de BNP elevado tan solo se debe considerar en el contexto del cuadro clínico, ya que puede estar igualmente aumentado en otras muchas afecciones, como fibrilación auricular, embolia pulmonar o sepsis.[44] En los pacientes que se presentan con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda, un hallazgo de BNP 11.8 pmol/L (<100 pg/mL), NT-proBNP <35.5 pmol/L (<300 pg/mL) y péptido natriurético proatrial medio (MR-proANP) <14.2 pmol/L (<120 pg/mL) hace improbable el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda.[1]​ La precisión diagnóstica se puede mejorar al combinar la evaluación de NT-proBNP con otras variables clínicas utilizando una herramienta de soporte para la toma de decisiones clínicas. CODE-HF tool Opens in new window[45]

  • Enzimas cardíacas: >50% de los pacientes con edema pulmonar cardiogénico (pero sin evidencia de infarto de miocardio) presenten niveles elevados de troponina T.[1][46] Los niveles aumentados de troponina T en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda pueden reflejar una isquemia subendocárdica debida a una presión diastólica final del ventrículo izquierdo elevada. En pacientes con edema pulmonar cardiógeno agudo, un nivel de troponina T ≥0.1 microgramos/L (≥0.1 ng/mL) es un potente factor pronóstico independiente y se asocia a una baja supervivencia a largo plazo.[46] Una revisión sistemática y un metanálisis mostraron una fuerte asociación entre la troponina cardíaca de alta sensibilidad y el desarrollo de insuficiencia cardíaca incidente.[47]

  • Otros análisis de sangre iniciales recomendados son los electrolitos séricos, la urea, la creatinina sérica, la glucosa, el lipidograma, las pruebas de función hepática (incluida la albúmina) y análisis de hierro.[1][2][48]

Investigaciones posteriores

El ecocardiograma es una parte integral de la evaluación en un paciente con insuficiencia cardíaca aguda y debe realizarse lo antes posible a la presentación.[2] Esta prueba es necesaria para evaluar el tamaño de las cámaras, la función ventricular (sistólica y diastólica), el grosor de la pared ventricular, la función valvular y el pericardio.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagen sistólica del ventrículo izquierdo dilatado (flecha); obsérvese que no hay cambios con respecto a la imagen diastólicaDe las colecciones privadas de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, y Daniel Lenihan, MD; utilizado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3286157b[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagen diastólica del ventrículo izquierdo dilatadoDe las colecciones privadas de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, y Daniel Lenihan, MD; utilizado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3d7b833e

El cateterismo cardíaco del corazón izquierdo (angiograma coronario) es necesario en los casos en los que se cree que una enfermedad arterial coronaria significativa es un factor contribuyente.[2] No se recomienda el uso rutinario del cateterismo cardíaco derecho ni la monitorización con catéter de la arteria pulmonar. Sin embargo, la evaluación o monitorización hemodinámica invasiva es útil si:[2] 

  • La presión arterial sistólica (PAS) sigue siendo baja o los síntomas persisten a pesar del tratamiento

  • El estado de los fluidos, la perfusión o la resistencia vascular sistémica o pulmonar son inciertos

  • La función renal empeora con la terapia

  • Se requieren fármacos vasoactivos parenterales

Un angiograma coronario por TC cardíaco es una técnica no invasiva para visualizar la anatomía coronaria en pacientes con insuficiencia cardíaca que presentan baja a intermedia probabilidad previa a la prueba de arteriopatía coronaria, o en aquellos con pruebas de esfuerzo no invasivas equívocas, con el fin de excluir el diagnóstico de arteriopatía coronaria.

La biopsia endomiocárdica no se recomienda para la evaluación rutinaria de la insuficiencia cardíaca aguda, pero está indicada en pacientes con una insuficiencia cardíaca clínica rápidamente progresiva o con un empeoramiento de la disfunción ventricular que persiste a pesar del tratamiento médico adecuado, cuando los hallazgos clínicos sugieren una miocarditis aguda, o cuando se sospecha un proceso infiltrativo miocárdico (p. ej., amiloidosis de cadenas ligeras) o un rechazo cardíaco tras un trasplante de corazón.[2]

La resonancia magnética cardiovascular (RMC) puede utilizarse cuando las pruebas no invasivas y las imágenes ecocardiográficas no son óptimas o cuando se sospecha una causa inusual de insuficiencia cardíaca, y para el diagnóstico de miocardiopatías específicas.[1][2][35]

La TC por emisión de fotón único (SPECT) o la tomografía por emisión de positrones (PET) pueden ser útiles para evaluar la isquemia y la viabilidad miocárdica. Una gammagrafía con ácido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico (DPD) puede ser útil para la detección de la amiloidosis cardíaca transtiretina.[1][2]

La medición de la concentración de ciertos biomarcadores puede proporcionar información importante sobre la gravedad de la enfermedad y ayuda, no solo para detectar y diagnosticar la insuficiencia cardíaca, sino también para su tratamiento y pronóstico. Además de los péptidos natriuréticos y la troponina, los biomarcadores útiles incluyen el supresor soluble de la tumorigenicidad 2, la interleucina-6, la cistatina-C, la galectina-3 y la procalcitonina.[49]

Demostración animada de un electrocardiograma (ECG)
Demostración animada de un electrocardiograma (ECG)

Cómo registrar un ECG. Demuestra la colocación de electrodos torácicos y de extremidades.

Demostración animada de la inserción de un catéter venoso central
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La inserción guiada por ultrasonido de un catéter venoso central (CVC) no tunelizado en la vena yugular interna derecha utilizando la técnica de inserción de Seldinger.

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