Etiología
Las causas y los factores precipitantes de la insuficiencia cardíaca aguda son:
Descompensación de insuficiencia cardíaca crónica preexistente
Síndrome coronario agudo
Crisis hipertensiva
Arritmia aguda
Regurgitación valvular grave
Estenosis grave de la válvula aórtica o mitral
Miocarditis aguda grave
Taponamiento cardíaco
Disección aórtica
Cardiomiopatía posparto
Falta de cumplimiento del tratamiento médico
Sobrecarga de volumen
Infecciones
Lesión cerebral grave
Después de una cirugía mayor
Disminución de la función renal
Abuso de drogas
Feocromocitoma
Síndromes de alto gasto cardíaco
Septicemia
Crisis tirotóxica
Anemia
Síndromes de derivación
Las afecciones concurrentes más comunes presentes en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda son la arteriopatía coronaria, la hipertensión, la diabetes mellitus, la fibrilación auricular y la insuficiencia renal.[1][8]
Fisiopatología
Durante un episodio de insuficiencia cardíaca aguda, la mayoría de los pacientes presentarán evidencia de sobrecarga de volumen con congestión pulmonar y/o venosa. En estos casos, las mediciones hemodinámicas generalmente muestran presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo con un índice y un gasto cardíacos reducidos. No obstante, si existe una infección asociada, el gasto cardíaco puede ser normal o, en algunos casos, puede estar elevado.
La activación del sistema nervioso simpático causa taquicardia, aumento de la contractilidad miocárdica, aumento del consumo de oxígeno miocárdico, vasoconstricción periférica y activación del sistema renina-angiotensina con retención de sal y agua. También se produce la activación de las neurohormonas vasoconstrictoras, que conduce a la retención de sodio y líquidos, al aumento del estrés sufrido por la pared miocárdica y a la disminución de la perfusión renal.[9]
Si la afección no se trata de manera eficaz, el miocardio no logrará mantener un gasto cardíaco suficiente para satisfacer la demanda de la circulación periférica. Para que los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda respondan rápidamente al tratamiento, hay que revertir el aumento del estrés miocárdico; por ejemplo, corregir la hipertensión aguda grave. Esto es especialmente importante en la insuficiencia cardíaca aguda causada por la isquemia, ya que un miocardio disfuncional puede volver a la normalidad cuando se trata adecuadamente.
Clasificación
Presentaciones clínicas
Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda pueden presentar diversas afecciones, que van desde disnea de evolución progresiva a edema pulmonar o shock cardiógeno. En general, pueden subclasificarse en grupos de acuerdo con la causa principal que conduce a la insuficiencia cardíaca aguda (p.ej. pacientes con síndrome coronario agudo, hipertensión maligna, arritmia rápida o bloqueo cardíaco, causa mecánica aguda, disfunción valvular, insuficiencia cardíaca derecha aguda debida a embolismo pulmonar masivo, e insuficiencia cardíaca crónica aguda).
La European Society of Cardiology describe cuatro presentaciones clínicas principales, con posibles solapamientos entre ellas:[1]
Insuficiencia cardíaca aguda descompensada
Edema pulmonar agudo
Insuficiencia ventricular derecha aislada
Shock cardiógeno.
Clasificación clínica de la insuficiencia cardíaca aguda[3]
Para simplificar, estos pacientes pueden clasificarse en tres grupos principales:
1. Insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva (insuficiencia cardíaca aguda de novo o insuficiencia vascular)
Los síntomas se desarrollan rápidamente cuando existen antecedentes de hipertensión con un aumento del tono simpático y activaciones neurohormonales.
La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) usualmente se encuentra conservada y existen hallazgos clínicos y radiológicos de congestión pulmonar, generalmente sin signos de congestión sistémica, por ejemplo, edema periférico.
La respuesta al tratamiento es rápida.
2. Insuficiencia cardíaca aguda normotensiva (insuficiencia cardíaca crónica descompensada de forma aguda)
Antecedentes de empeoramiento progresivo de la insuficiencia cardíaca crónica.
Generalmente la presión arterial es normal y los síntomas y signos se desarrollan gradualmente con congestión sistémica y pulmonar.
Generalmente, la FEVI es reducida.
3. Insuficiencia cardíaca aguda hipotensa
Se presenta con síntomas y signos de hipotensión, hipoperfusión orgánica y shock cardiógeno.
Tipos de insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca se clasifica tradicionalmente como:
Sistólica - se asocia a una disfunción del ventrículo izquierdo (VI) y se caracteriza por cardiomegalia, un tercer ruido cardíaco y sobrecarga de volumen con congestión pulmonar. Se reduce la FEVI
Diastólica - se asocia normalmente con un tamaño cardíaco normal, hipertensión, congestión pulmonar y un cuarto ruido cardíaco. La FEVI está preservada.
Dependiendo de la medida de la FEVI, la insuficiencia cardíaca se clasifica como:[1][2]
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr): síntomas y signos y FEVI ≤40%
Un subgrupo de ICFEr puede clasificarse además como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección mejorada (ICEFm) si una fracción de eyección previa ≤40% ha mejorado a >40% tras la medición de seguimiento.[2]
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida (ICEFmr) - síntomas y signos y FEVI del 41% al 49%
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEFp): síntomas y signos y FEVI ≥50%.
La evidencia de una cardiopatía estructural puede utilizarse para respaldar aún más el diagnóstico de la ICFEFp.[2]
Los criterios para el diagnóstico de la ICEFmr y la ICEFp requieren la evidencia de un aumento de las presiones de llenado del VI espontáneo (en reposo) o provocable (p. ej., durante el ejercicio, la provocación de fluidos).[1][2] Esto puede cumplirse mediante el aumento de los péptidos natriuréticos, las medidas no invasivas (p. ej., los parámetros diastólicos ecocardiográficos) o la medición hemodinámica invasiva.[2]
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