Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
trastorno cognitivo
Los problemas cognitivos fueron el primer síntoma más frecuente en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (ECJe). El trastorno suele ser leve en la variante ECJ (vECJ). La demencia puede ocurrir en la vECJ o en la ECJ genética; sin embargo, generalmente se presenta más adelante en la evolución de la enfermedad.[11][71]
La pérdida de la memoria y las dificultades con el funcionamiento ejecutivo (p. ej., capacidad de organizar, planificar y realizar múltiples tareas) generalmente preceden a los síntomas en el cerebelo y otros síntomas motores y conductuales.
ataxia de la marcha y/o de los miembros
mioclono
Sugiere en gran medida el diagnóstico de la ECJe, aunque puede aparecer más adelante en la enfermedad.
También puede exacerbar las enfermedades dolorosas existentes, como la osteoartritis.
parkinsonismo
El parkinsonismo puede ocurrir en pacientes con ECJe.
Puede ser el signo de presentación de la ECJ genética.
síntomas psiquiátricos
La afectación de los lóbulos frontales o las conexiones subcorticales del lóbulo frontal afecta con frecuencia la conducta, causando agitación, depresión y otros signos psiquiátricos.[72]
Generalmente la depresión es una de las primeras características en la variante ECJ (vECJ) y es a menudo, profunda.[11][71]
cambios en la visión
Puede incluir diplopia, alucinaciones y otras distorsiones visuales.[72]
edad cercana a los 30 años o que va desde mediados a finales de los 60 años
Con mayor frecuencia, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (ECJe) se manifiesta en la sexta década de la vida.
La vECJ suele presentarse en personas más jóvenes que la ECJe o la ECJ genética, con una edad media de 28 años.[1][11]
No suele manifestarse cerca de los 30 años, a menos que se trate de vECJ.
infrecuente
insomnio, disautonomía
El insomnio familiar fatal (IFF) se presenta de modo típico como un síndrome de insomnio y disautonomía.[75]
antecedentes familiares positivos
Aproximadamente, el 60% de los pacientes con enfermedad priónica documentada como genética no presentaban antecedentes familiares conocidos de enfermedad priónica. Un examen más detenido suele revelar antecedentes familiares de casos de Alzheimer o Parkinson que probablemente fueron diagnosticados erróneamente.[22]
Es importante reunir una historia familiar detallada, que incluya edades y causas de muerte. Es posible que algunos miembros de la familia hayan portado una mutación del gen de la proteína priónica (PRNP), aunque hayan muerto de otras causas antes del inicio de los síntomas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
síntomas constitucionales o inespecíficos
Es posible que se observen episodios de vértigo, cefalea y mareos con semanas o incluso meses de anticipación a la manifestación de la enfermedad.a[73]
Otros factores de diagnóstico
infrecuente
Factores de riesgo
Fuerte
predisposición genética
Las enfermedades priónicas genéticas se producen por una mutación en el gen que codifica a la PRNP, ubicado en el cromosoma 20.[6] Hasta la fecha se han identificado más de 40 mutaciones diferentes en el gen PRNP, cada una presentándose con su propio fenotipo de enfermedad (p. ej., Gerstmann-Straussler-Scheinker, insomnio familiar fatal y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob hereditaria). Las mutaciones de PRNP se transmiten de forma autosómica dominante y la mayoría tienen una penetrancia del 100%, pero se han dado casos raros de ECJ asociados a polimorfismos de PRNP que pueden ser incidentales, no causales.[6][7]
El inicio y las manifestaciones clínicas de todas las formas de enfermedades priónicas a menudo se ven muy afectadas por el codón polimórfico 129 del gen PRNP y el tipo de prión (1 o 2). El codón 129 puede ser metionina (M) o valina (V). Las combinaciones homocigóticas (p. ej., MM o VV) traen como consecuencia un riesgo más alto de desarrollar enfermedades priónicas.
instrumentos quirúrgicos contaminados por priones
La transmisión iatrogénica de las enfermedades priónicas puede ocurrir de varias maneras. Primero, es posible que no se haya diagnosticado correctamente al paciente afectado, lo que puede conducir a la omisión de precauciones relacionadas con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob durante procedimientos médicos altamente infecciosos (p. ej., trasplante de córnea, injerto de duramadre, inserción de electrodos en una región profunda del cerebro). En segundo lugar, los priones son muy resistentes a prácticas de esterilización comunes. Cuando las proteínas priónicas sufren cambios en su conformación, los priones resultantes se vuelven resistentes a las proteasas y al calor e insolubles en agentes desnaturalizantes.[1][49]
Cuando otros pacientes se ven entonces expuestos a estos instrumentos médicos contaminados por priones, se pueden infectar inadvertidamente. Afortunadamente, la incidencia de la ECJ es baja, de modo que existe un bajo riesgo de que los pacientes contraigan la ECJ iatrogénica a causa de dichos procedimientos.
También se han dado dos casos de ECJv adquirida por investigadores a través de la exposición en laboratorio a la EEB.[50]
transfusión de sangre o hemoderivados (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante)
Hasta la fecha ha habido cinco casos de enfermedad priónica transmitida a través de la transfusión de sangre (o productos sanguíneos), dos de los cuales murieron por otras causas antes de desarrollar síntomas de enfermedad priónica, pero en los que se encontró PrPSc en el bazo. Los cinco implicaban la forma variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ).[10][29][30][31][51]
A fin de prevenir futuras incidencias, todos los centros transfusión de los EE. UU. y Canadá incluían previamente preguntas de detección relacionadas con los priones antes de la donación y prohibieron la donación de sangre de personas en riesgo hasta hace poco. Dada la falta de nuevos casos de vECJ desde 2016, las restricciones anteriores a las transfusiones de sangre para los donantes que vivían en el Reino Unido en la década de 1980 ahora se han levantado y el riesgo de contraer vECJ de los productos sanguíneos ahora se considera casi cero.
No hay evidencia convincente de la transmisión sanguínea de subtipos de enfermedades priónicas distintas de la vECJ.[32][33][52]
consumo de carne vacuna del Reino Unido desde 1980 hasta 1996
Importante solo para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante (vECJ).
La encefalopatía espongiforme bovina (EEB), también conocida como "enfermedad de las vacas locas", es una forma de enfermedad priónica que afecta al ganado. Esta afección despertó un mayor interés cuando se descubrió que la EEB podía transmitirse a los seres humanos por el consumo de carne vacuna, provocando una nueva forma humana de la enfermedad priónica denominada vECJ. El consumo de carne vacuna infectada con EEB ha provocado 230 casos de la vECJ en 12 países y una gran mayoría se produjo en el Reino Unido.[53]
Débil
consumo de carne vacuna de los Estados Unidos
Se desconoce el riesgo de contraer la enfermedad priónica por el consumo de carne vacuna de ganado infectado con EEB en los EE. UU., aunque se cree que es muy bajo. Sin embargo, en EE. UU. no se le realizan pruebas a la mayoría del ganado, de modo que se desconoce la medida en la que la EEB podría estar ingresando al suministro de alimento, aunque se cree que puede ser bastante remoto. Hasta Agosto de 2018, solo se identificaron 6 bovinos con EEB en EE. UU. (1 de los cuales nació en Canadá) y 20 en Canadá (1 de los cuales fue importado del Reino Unido en 1993). El último caso detectado en Canadá fue en 2015. En los Estados Unidos, hubo 1 caso nuevo en 2017 y 1 en 2018, con el último anterior a esos en 2012, siendo los últimos 5 casos una EEB atípica, no el tipo típico de EEB asociado a la causa de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante (vCJD).[54][55] Se han tomado medidas para reducir el riesgo de contraer EEB en Canadá y, en menor medida, en Estados Unidos.[12][28][56]
En los Estados Unidos, las iniciativas tomadas para interceptar el proceso de transmisión de la EEB incluyen la realización de pruebas de cribado a bovinos para la detección de priones como agentes patógenos (PrPSc) en el tejido cerebral, eliminando proteínas de mamíferos del alimento del ganado y prohibiendo la importación de carne vacuna de Europa.[49]
caza de ciervo, uapití y alce en regiones endémicas de los Estados Unidos y Canadá
La enfermedad consuntiva crónica (ECC) es una enfermedad priónica que afecta a ciervos, alces y uapitís de América del Norte. También se ha encontrado en Corea del Sur, Noruega, Finlandia y Suecia. El centro epidémico de la ECC es Wyoming, Colorado, y Nebraska, aunque actualmente un total de 34 estados de EE. UU. y cinco provincias canadienses están ahora afectados.
La transmisión entre especies ocurre de forma horizontal y los animales siguen un deterioro similar al observado en otras especies, que incluye una rápida regresión de las funciones motoras y cognitivas.[57] No se han reportado casos de transmisión de la enfermedad priónica de cérvidos a humanos, aunque se ha producido una transmisión experimental a monos ardilla.[58]
Aunque el impacto de la enfermedad consuntiva crónica (ECC) en la vida silvestre y la seguridad humana sigue siendo objeto de investigación, la actividad de caza en sí misma confiere un bajo riesgo de adquirir la enfermedad de los priones, aunque se alienta a los cazadores a someter a las piezas de caza a pruebas de detección de la enfermedad consuntiva crónica (ECC) y se les aconseja no consumir animales que se haya demostrado que están afectados por la enfermedad consuntiva crónica (ECC).[59][60][61]
uso de la hormona de crecimiento humana
Se han documentado más de 150 casos de transmisión iatrogénica de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJi) en pacientes que recibieron hormona de crecimiento humano (GH).
Las 2 series más grandes de contaminaciones informadas por GH ocurrieron en Estados Unidos y Francia. En Estados Unidos, según las investigaciones, algunos casos de contaminación se remontan a la década de 1980 cuando la fuente principal de la GH todavía era el programa National Hormone and Pituitary Program.
Antes de 1977, el protocolo utilizado para extraer tejido hipofisario de cadáveres carecía de un paso de purificación vital, que ocasionaba la contaminación de la GH mezclada y en consecuencia, la infección de los pacientes que utilizaban esos productos. Se suspendió el programa y se desarrollaron políticas más estrictas en la fabricación de HC.[62]
El riesgo de transmisión de la ECJi a través del uso de GH se ha reducido considerablemente gracias a la disponibilidad de GH recombinante. Actualmente, el riesgo de infección por recibir GH contaminada se considera nulo.[8]
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