Abordaje
No es habitual que el patrón de Wolff-Parkinson-White (WPW) sea un hallazgo incidental en personas sanas que se someten a un registro ECG para un chequeo médico rutinario. Al tratar a pacientes con un patrón de WPW en un ECG, el médico debe tener en cuenta dos puntos principales: en primer lugar, la evaluación de los síntomas que pueden deberse a la vía accesoria (VA) (p. ej., palpitaciones, periodos de frecuencias cardiacas rápidas, síncope o casi síncope); en segundo lugar, la evaluación del riesgo de muerte súbita cardiaca.
Presentaciones agudas
Los pacientes con arritmia aguda por el síndrome de Wolff-Parkinson-White pueden presentar palpitaciones, mareos, disnea, opresión torácica y/o muerte súbita cardíaca. Las arritmias que se diagnostican con mayor frecuencia son taquicardia por reentrada auriculoventricular, fibrilación auricular y aleteo auricular. La muerte cardíaca súbita y el síncope son desenlaces asociados pero raros. Se debe hacer un ECG en cualquier paciente con sospecha de arritmia supraventricular.
Anomalías cardíacas congénitas
Del 7% al 20% de los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) presentan otras anomalías congénitas concomitantes, la más frecuente es la anomalía de Ebstein, que se asocia con vías accesorias derechas únicas o múltiples. Otras asociaciones infrecuentes incluyen cardiomiopatía hipertrófica, prolapso de la válvula mitral, comunicación interauricular, comunicación interventricular, transposición de los grandes vasos, coartación aórtica, dextrocardia, divertículos del seno coronario, aneurismas auriculares izquierdo y derecho, rabdomiomas cardíacos (como se observan en pacientes con esclerosis tuberosa), síndrome de Marfan y ataxia de Friedreich. El ecocardiograma puede utilizarse para diagnosticarlas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vía accesoria lateral derecha en un paciente con anomalía de EbsteinDe la colección del Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Síndrome de WPW en un paciente con cardiomiopatía obstructiva hipertróficaDe la colección del Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
Localización de las vías accesorias
La localización exacta de las vías accesorias ayuda a evaluar la tasa de éxito y los riesgos de la ablación por catéter, así como a planificar la estrategia de ablación. Por ejemplo, las vías accesorias izquierdas normalmente se ablacionan por vía transeptal, y las vías accesorias transeptal, que quedan cerca del haz de His, se asocian con un riesgo de bloqueo atrioventricular completo durante la ablación por catéter (algunos electrofisiólogos ahora prefieren la crioablación para las vías accesorias que quedan cerca del haz de His; véase la sección de tratamiento).
Se han desarrollado varios algoritmos, pero como regla general, una onda delta positiva (primeros 40 ms del complejo QRS) en la derivación V1 sugiere una vía accesoria izquierda y una onda delta negativa en V1 sugiere una vía accesoria derecha. Una onda delta positiva en derivaciones inferiores indica una vía accesoria anterior. El eje izquierdo (con onda delta negativa en la derivación V1) sugiere una vía accesoria lateral derecha. Si la onda delta en las derivaciones inferiores es negativa, indica una vía accesoria inferior. Una onda delta negativa en las derivaciones I, aVL y V6 (eje de QRS hacia la derecha) con onda delta positiva en la derivación V1 sugiere una vía lateral izquierda. Es prudente darse cuenta que el vector de la onda delta sólo se puede determinar con precisión cuando el ECG muestra la máxima preexcitación.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia por reentrada antidrómica en un paciente con vía accesoria posteroseptal derechaDe la colección del Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo simplificado para la localización de una vía accesoriaDe la colección del Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vía accesoria anteroseptal derechaDe la colección del Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vía accesoria posteroseptal izquierdaDe la colección del Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
Estratificación del riesgo
Se debe realizar la estratificación del riesgo de los pacientes con patrón de Wolff-Parkinson-White utilizando pruebas invasivas y no invasivas y se deberá monitorizar a los pacientes de bajo riesgo por si presentan arritmia en el futuro. Se recomienda considerar la estratificación invasiva del riesgo en todos los pacientes con preexcitación asintomática y se aconseja encarecidamente en todos los pacientes con preexcitación asintomática que sean atletas de competición o que tengan una ocupación de alto riesgo. Si se observa una vía accesoria (AP) de alto riesgo en el momento del estudio electrofisiológico (EPs), se aconseja la ablación con catéter.[3] Por lo tanto, los pacientes asintomáticos se deberán derivar a un electrofisiólogo o a un cardiólogo, con experiencia en la valoración de arritmia, para la estratificación del riesgo. Aunque hay controversias, la mayoría de los expertos recomienda que todos los pacientes con preexcitación ventricular se sometan a una estratificación del riesgo para determinar su riesgo de muerte súbita cardíaca, independientemente de la presencia de síntomas.[15][16]
El riesgo de muerte súbita cardíaca viene determinado por el periodo refractario anterógrado de la PA. También se han identificado como marcadores de riesgo la presencia de múltiples PA y la taquicardia inducible.
Si el periodo refractario es muy corto, hay múltiples PA o se induce taquicardia, los pacientes corren el riesgo de desarrollar arritmias sintomáticas y también fibrilación ventricular en el contexto de una fibrilación auricular que se conduce rápidamente sobre el PA. Los periodos refractarios anterógrados más cortos se asocian a un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca porque el PA puede conducir impulsos más rápidamente a los ventrículos. Esto es especialmente importante si el paciente desarrolla fibrilación auricular. Generalmente, los ventrículos están "protegidos" de la despolarización rápida debido a las propiedades decrementales del nodo AV. Sin embargo, en pacientes con una VAc con un período refractario anterógrado corto, la conducción rápida sobre la VAc puede conducir a frecuencias ventriculares rápidas que pueden degenerar en fibrilación ventricular.
Si la preexcitación ventricular es intermitente en reposo, esto sugiere que el período refractario anterógrado es relativamente largo, y que la PA presenta un bajo riesgo de causar muerte súbita cardiaca.
Si siempre hay preexcitación ventricular en reposo, los pacientes deben ser referidos a un electrofisiólogo para determinar si está justificada la estratificación del riesgo invasivo. En los pacientes que no quieran someterse a un estudio electrofisiológico, se puede utilizar la prueba de esfuerzo con ejercicio como una herramienta de estratificación de riesgo.
La pérdida brusca de la preexcitación durante el ejercicio es indicativa de una PA incapaz de una conducción peligrosamente rápida desde la aurícula al ventrículo, y se considera un marcador de una PA de bajo riesgo. Si la preexcitación no desaparece repentinamente con el ejercicio, entonces se debe considerar una estratificación del riesgo por medio de técnicas invasivas mediante un estudio electrofisiológico.
Las vías accesorias (VAc) capaces de conducción anterógrada rápida deben ablacionarse para reducir el riesgo de muerte súbita cardiaca, independientemente de que causen o no taquicardia supraventricular.
Se puede utilizar una prueba de esfuerzo como indicador de riesgo de muerte súbita.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG en reposo con ondas delta (flechas rojas) en las derivaciones inferiores y lateralesDe la colección del Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pérdida de preexcitación (ondas delta) en las derivaciones inferiores y laterales durante el ejercicioDe la colección del Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pérdida persistente de preexcitación durante el periodo de recuperación de las pruebas de ejercicio, que sugiere ECG de bajo riesgo para muerte súbita cardíacaDe la colección del Dr. Mithilesh K. Das [Citation ends].
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