Abordaje
El diagnóstico de esta enfermedad potencialmente mortal depende de un índice elevado de sospecha en un paciente con síntomas sugestivos y de un historial de viajes adecuado. Mientras que los mapas epidemiológicos de la endemicidad de la malaria pueden resultar útiles para determinar el riesgo con el objetivo de proporcionar sugerencias previas a los viajes con respecto a la profilaxis, tal abordaje puede ser peligroso en el manejo de un paciente febril que regresa desde una zona que limita con una zona de malaria; las condiciones sobre el terreno pueden cambiar.
El diagnóstico diferencial es amplio e incluye otras infecciones relacionadas con viajes. En contextos de bajos recursos, con frecuencia se elabora un diagnóstico presuntivo basado únicamente en razones clínicas. Sin embargo, debido a que los síntomas son inespecíficos, el diagnóstico clínico no es fiable. Por lo tanto, cuando se dispone de pruebas diagnósticas, siempre se debe buscar la confirmación de la infección lo antes posible.
El tratamiento depende de la especie que causa la infección, de la carga parasitaria y del estado clínico del paciente; por lo tanto, la anamnesis, la exploración física y los análisis clínicos deberán centrarse en determinar esos factores.
En la mayoría de los países, se deben reportar los casos de malaria para que los datos epidemiológicos se puedan recoger.
Antecedentes
La mayor parte de los pacientes con infección por Plasmodium falciparum acude a consulta durante el primer mes posterior a la exposición; casi todos se presentan antes de los 3 meses posteriores a la exposición. Las infecciones por Plasmodium vivax o Plasmodium ovale se presentan frecuentemente después de los 3 meses posteriores a la exposición, la presentación se puede retrasar hasta 1 año o más.[29]
Los síntomas son inespecíficos y comunes a muchas otras infecciones. La fiebre, o el antecedente de fiebre, es universal. Es posible que se refieran paroxismos característicos de los escalofríos moderados e intensos seguidos de fiebre y sudores. Los patrones de fiebre rara vez son diagnósticos en el momento de la presentación, pero pueden desarrollarse con el tiempo: las fiebres que ocurren a intervalos regulares de 48 horas pueden asociarse con infección por P vivax o P ovale, y a intervalos de 72 horas con infección por P malariae. Otros síntomas muy frecuentes incluyen cefalea, debilidad, mialgias y artralgia. Entre los síntomas menos frecuentes se incluyen anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. La anamnesis también debe centrarse en si existen factores de riesgo de enfermedad grave (p. ej., baja inmunidad del huésped, embarazo, niños de menos de 5 años, inmunocompromiso, desnutrición, edad avanzada).
El historial de viajes a una zona endémica (especialmente para visitar a amigos y familiares) es el principal factor de diagnóstico en los pacientes que presentan fiebre en países no endémicos. Sin embargo, el historial de viajes suele obviarse. Se deberá obtener el historial de viajes a una zona endémica de malaria en los últimos 12 meses si un paciente acude a consulta con síntomas inespecíficos. Si el historial de viajes es positivo, se deberá preguntar al paciente si recibió un antipalúdico. Si lo recibió, se deberá determinar cuál es el fármaco específico y si se tomó de la manera correcta. Debido a que el reporte con frecuencia no es fiable, el uso de profilaxis no descarta la infección; sin embargo, puede influir en la elección del régimen de tratamiento si se confirma la malaria.
Exploración física
Se deberá evaluar el estado clínico del paciente. Existen muy pocos signos físicos que se puedan determinar como específicos de la malaria. Es importante determinar si existe una complicación de la malaria grave (sugerida por la ictericia, la confusión o la alteración del nivel de conciencia, la postración, las convulsiones, la hipotensión, la dificultad respiratoria, el sangrado o la anuria/oliguria) o si existe una infección bacteriana concurrente (sugerida por la presencia de signos focales, como crepitaciones en la auscultación pulmonar que sugieren una neumonía sobreimpuesta). Los signos que suelen presentarse son la hepatoesplenomegalia (aunque no es frecuente en el momento de la presentación inicial en los viajeros que regresan) y/o la palidez (que sugiere anemia). La taquipnea puede indicar malaria grave con acidosis.
Las coinfecciones (incluidas las infecciones bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias) son frecuentes en los países endémicos y dependen del área geográfica. Es necesario estar atentos a las características clínicas atípicas de la malaria, especialmente en zonas donde los recursos son limitados y la capacidad diagnóstica es limitada.[72]
Análisis clínicos
Microscopía óptica
Es fundamental la detección de parásitos de malaria en la sangre. En las manos adecuadas, la prueba más sensible y específica que se halla disponible es la microscopía óptica de frotis de sangre preparados con tinción de Giemsa, y esta es la prueba diagnóstica de elección. Las tinciones de Wright o Field son alternativas a la de Giemsa. Cuándo utilizar estas alternativas es una decisión del laboratorio y puede variar según el lugar. Los análisis de gota gruesa permiten el cribado de una cantidad relativamente grande de sangre para identificar parásitos, pero la determinación de especies puede ser difícil ya que los eritrocitos se lisan y la morfología de los parásitos se puede distorsionar. Las preparaciones de gota fina permiten la identificación de especies, lo que afectará las decisiones de tratamiento. El porcentaje de parasitemia se puede evaluar mediante una fórmula simple pero puede ser extremadamente bajo y se pueden producir frotis de gota gruesa falsos negativos.[73] Si hay una fuerte sospecha de paludismo, la prueba debe repetirse en tres ocasiones distintas durante 48 horas.[29][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Preparado con tinción de Giemsa que revela gametocitos de Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae y de Plasmodium vivaxCenters for Disease Control and Prevention Image Library; usado con autorización [Citation ends].
Pruebas diagnósticas rápidas (PDR)
Las pruebas diagnósticas rápidas son pruebas inmunocromatográficas que detectan la presencia de los antígenos de los parásitos en una muestra de punción dactilar. Diferentes tipos detectan, ya sea la proteína 2 rica en histidina específica de P. falciparum (HRP-2) o lactato deshidrogenasa parasitaria específica de especies (pLDH).[74] Se han evaluado una variedad de pruebas en viajeros que regresaron, la mayoría de las cuales arrojaron valores de sensibilidad y especificidad para P falciparum de más del 85% al 90%.[74] Entre los problemas se han incluido la baja detección de especies distintas de P falciparum y los resultados falsos negativos con una carga parasitaria más baja.[74][75][76] Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el rendimiento de las PDR puede ser equivalente a la microscopia realizada por expertos.[77][78]
La principal ventaja de las PDR es que proporcionan un medio para diagnóstico rápido. Esto puede ser particularmente útil en zonas con recursos sanitarios limitados donde la microscopía no está disponible o no es confiable. Su incorporación a los algoritmos de tratamiento puede reducir sustancialmente la prescripción de antipalúdicos en comparación con el diagnóstico clínico únicamente.[79][80] [
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Las desventajas de las pruebas diagnósticas rápidas (PDR) de HRP-2 incluyen la incapacidad de distinguir entre infección activa e infección recientemente tratada. Además, incluso con resultado positivo para una PDR HRP-2 o PDR pLDH, sigue siendo necesaria una placa de sangre para confirmar la especie (no falciparum) y para realizar un recuento de parásitos que ayude a orientar el tratamiento (falciparum y knowlesi). Las pruebas de pLDH identifican la infección activa. Otra desventaja es la aparición de deleciones del gen pfhrp2/pfhrp3 que conducen a resultados falsos negativos en algunas zonas (p. ej., el Cuerno de África).[81] También pueden producirse resultados falsos negativos en pacientes con densidades de parásitos muy elevadas (el efecto prozona), y esto parece ser más común con las pruebas basadas en la HRP-2.[82]
La elección entre las PDR y la microscopía depende de las circunstancias locales, incluidas las habilidades disponibles, el número de casos de pacientes y la epidemiología de la malaria.[49] En una revisión sistemática se encontró que las pruebas de lactato deshidrogenasa del parásito (pLDH) mostraron mayor especificidad, mientras que las pruebas de HRP-2 mostraron mayor sensibilidad y una precisión ligeramente más alta, si se comparaban entre sí.[83] Si es posible, la combinación de ambas pruebas puede ser más confiable. Se han desarrollado pruebas ultrasensibles de HRP-2[84]
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Generalmente, la PCR solo está disponible en los laboratorios de referencia. Se puede utilizar para confirmar el diagnóstico de malaria en los casos en que la microscopía es negativa pero existe una alta sospecha clínica de enfermedad, o para determinar la especie cuando no es posible distinguirla con microscopía óptica, siempre que se pueda hacer de manera oportuna y no retrase el diagnóstico.[85][86]
En entornos de alta transmisión, una proporción sustancial de la población puede tener parasitemia submicroscópica detectable por PCR.[87] Los portadores asintomáticos del parásito pueden actuar como reservorio para la transmisión de la malaria.
Amplificación isotérmica mediada por bucles (LAMP)
LAMP es un ensayo molecular que es más sensible que la microscopía o a las PDR de detección de antígenos, de modo que es más fiable en la detección de parasitemia baja. Proporciona resultados más rápidos que la microscopía y la PCR, requiere menos capacitación, es menos costosa en comparación con la PCR y se ha evaluado tanto en contextos de altos recursos como en contextos de bajos recursos.[88][89] Aún se considera una prueba emergente.
Otras pruebas iniciales
Las pruebas iniciales incluyen un hemograma completo, un perfil de coagulación, y pruebas de función hepática y renal, glucemia y análisis de orina. En los casos de malaria grave, es necesario realizar una gasometría para descartar acidosis metabólica o acidosis láctica. La prueba del VIH está indicada, ya que la malaria puede ser más grave en presencia de la infección por el VIH. Si se sospecha una infección bacteriana concurrente, se deberá solicitar un hemocultivo, un cultivo de esputo y un urocultivo. Se puede indicar una punción lumbar para descartar meningitis. Además, se puede considerar la PCR de los hisopos nasofaríngeos para descartar la infección por influenza o enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), que puede presentarse de manera idéntica. CDC: DPDx laboratory identification of parasitic diseases of public health concern - malaria Opens in new window
Estudios por imágenes
Una radiografía de tórax ayuda a excluir otros diagnósticos (p. ej. neumonía, tuberculosis pulmonar) cuando se investiga a pacientes que regresan del extranjero con fiebre. Además, la radiografía de tórax se indica cuando se sospecha malaria grave, particularmente con síntomas o signos respiratorios, o si el nivel de conciencia se reduce (para descartar aspiración).
La tomografía computarizada de cráneo es una prueba diagnóstica importante para buscar lesiones focales o hemorragia si hay signos neurológicos focales, reducción del nivel de conciencia o convulsiones.
Cómo realizar una punción lumbar diagnóstica en adultos. Incluye un debate sobre la colocación del paciente, la elección de la aguja y la medición de la presión de apertura y cierre.
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