Síndrome del ovario poliquístico

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En función de las necesidades o los objetivos de la paciente, el tratamiento por lo general se basa en la mejoría de la fertilidad o en el tratamiento de los síntomas de hiperandrogenismo (p. ej., hirsutismo). Se deben tomar medidas a largo plazo para restaurar la menstruación regular y prevenir la hiperplasia endometrial.

Se recomienda a todas las mujeres con síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) un control del estilo de vida que incluya una dieta saludable y actividad física regular para optimizar la salud general, la calidad de vida, la salud metabólica, los resultados de fertilidad y la salud durante el embarazo.[53][64][78][79]

Con infertilidad cuando se desea fertilidad

La medida de primera línea y más segura para restablecer la ovulación es la pérdida de peso (en mujeres con sobrepeso u obesidad). La pérdida de peso solamente (incluso una insignificante del 5%-7%) puede restaurar la ovulación en hasta un 80% de las pacientes con sobrepeso u obesas (posiblemente al reducir la hiperinsulinemia y, por consiguiente, del hiperandrogenismo).[64][80][81][82][83] La pérdida de peso también es beneficiosa desde el punto de vista cardiovascular y puede mejorar los resultados posteriores del embarazo.[84] Algunos estudios sugieren que las intervenciones dietéticas, el ejercicio y/o el entrenamiento conductual son eficaces para la pérdida de peso en el síndrome del ovario poliquístico, pero no se puede recomendar ningún ejercicio o composición dietética en particular (más allá de la restricción calórica) sobre otro.[64][78][85]

Si la pérdida de peso no tiene éxito, se recomienda la terapia farmacológica de inducción de la ovulación. Las guías de práctica clínica de la Red Internacional de SOPQ y del American College of Obstetricians and Gynecologists recomiendan el letrozol como la opción de primera línea.[53][64] Cada vez hay más datos que sugieren que el letrozol mejora las tasas de ovulación, embarazo y nacidos vivos en comparación con el clomifeno.[86][87][88] Sin embargo, el uso de letrozol puede estar fuera de indicación en algunos países, y algunas guías de práctica clínica recomiendan el clomifeno como la opción preferida.[89]

Las opciones alternativas de primera línea incluyen clomifeno más metformina (preferido al clomifeno solo), clomifeno solo o metformina sola (menos eficaz pero de bajo coste y sin control).[53] Las gonadotropinas se recomiendan principalmente como una opción de segunda línea si otros tratamientos farmacológicos son ineficaces, pero la guía de práctica clínica de la Red Internacional de SOPQ de 2023 recomienda que se consideren de primera línea como una alternativa al clomifeno con o sin metformina, reconociendo el aumento del coste, la experiencia y los requisitos de monitoreo, y el potencial de embarazo múltiple asociado con el tratamiento con gonadotropina.[53]

Las guías de práctica clínica recomiendan optimizar la salud y el estilo de vida antes de la concepción para todas las mujeres con SOPQ, pero no se recomienda la pérdida de peso como tratamiento de fertilidad de primera línea para las mujeres de peso normal con SOPQ.[53] En estas mujeres, el letrozol o el clomifeno deben ser de primera línea.

Letrozol

Los inhibidores de la aromatasa, como el letrozol, reducen la conversión de andrógenos en estrógenos. Esta reducción de la síntesis de estrógenos reduce la retroalimentación negativa de estrógenos en el hipotálamo/pituitaria, permitiendo que la hormona estimuladora de folículos aumente y estimule el crecimiento de los folículos y la ovulación.[90] El estudio Pregnancy in Polycystic Ovary Syndrome II (Embarazo en el Síndrome del ovario poliquístico II) (PPCOS II, tamaño muestral 750) demostró que el letrozol era superior al clomifeno en la tasa de nacidos vivos.[91]Los metanálisis de los ensayos controlados aleatorizados han encontrado que el letrozol es superior al clomifeno para el embarazo, los nacidos vivos y la ovulación, y similar a la incisión ovárica laparoscópica para los nacidos vivos.[86][87][88] [ ] Las tasas de aborto espontáneo, de síndrome de hiperestimulación ovárica y de embarazo múltiple son similares entre el letrozol y el clomifeno.[87] [ ]

Se espera que los inhibidores de la aromatasa puedan ser eficaces en las mujeres resistentes al clomifeno; sin embargo, se han realizado muy pocos estudios que comparen el letrozol con el placebo en dichas mujeres para responder definitivamente a esta pregunta.[92] Por el contrario, el metanálisis de los ensayos controlados aleatorizados en mujeres resistentes al clomifeno con SOPQ encontró que el letrozol y la incisión ovárica laparoscópica presentaban una eficacia similar en términos de ovulación, embarazo y nacimientos vivos.[93] Un ensayo aleatorizado controlado en pacientes con SOPQ resistentes al clomifeno encontró que el letrozol y la combinación de clomifeno más metformina produjeron tasas similares de ovulación y embarazo.[94] Un metanálisis de los datos de participantes individuales de seis ensayos aleatorizados controlados encontró que el letrozol presentaba resultados superiores al clomifeno en cuanto al tiempo de embarazo, la tasa de embarazo y la tasa de nacidos vivos, sin interacción entre el tratamiento y el IMC en el resultado primario de nacidos vivos, lo que sugiere que el letrozol presenta mejores resultados, independientemente del IMC.[86]

Metformina

La metformina puede restaurar la ovulación o menstruación hasta el punto en que es posible la concepción. Sin embargo, para obtener un efecto óptimo se pueden necesitar 6-9 meses. Algunos datos sugieren que la metformina puede ser menos eficaz en mujeres con un índice de masa corporal (IMC) superior a 27-32 kg/m².[95][96][97] Aún no se han identificado sólidamente las características de las pacientes que puedan predecir una respuesta a la metformina. Algunos especialistas creen que todas las mujeres con SOPQ pueden beneficiarse, mientras que otros solo recomiendan la administración de metformina a mujeres con sobrepeso u obesidad, o que aparentan tener resistencia a la insulina. Un metanálisis encontró que la tasa de embarazo clínico fue ligeramente mayor con el tratamiento con metformina en comparación con placebo (47.7% vs. 42.9%) para las mujeres no obesas con SOPQ, pero concluyó que se necesitan más datos antes de que se recomiende la metformina para las mujeres no obesas.[98] La metformina parece aumentar las tasas de ovulación y embarazo, pero no se ha comprobado de manera concluyente que mejore las tasas de nacidos vivos.[97] [ ]

Los metanálisis indican que la administración continua de metformina durante el embarazo puede disminuir las tasas de la pérdida temprana del embarazo y de parto prematuro, sin efecto sobre la diabetes gestacional, la preeclampsia o las anomalías fetales.[99][100][101] Sin embargo, en una serie de ensayos aleatorizados, los niños nacidos de mujeres con SOPQ que fueron tratados con metformina (desde el final del primer trimestre hasta el parto) presentaron un mayor IMC en comparación con los niños nacidos de mujeres con SOPQ en el grupo de placebo.[102]

Clomifeno

El clomifeno es un antiestrógeno no esteroideo que inhibe la respuesta negativa de estrógeno sobre el eje hipotálamo/hipofisario, lo que a su vez conlleva un incremento de la secreción de hormona foliculoestimulante que puede permitir la maduración folicular y la ovulación.

El clomifeno es un tratamiento de fertilidad muy utilizado y eficaz para conseguir un embarazo.[103] Hasta un 25% de las pacientes experimentarán resistencia al clomifeno debido a una carencia de la respuesta ovárica. Existe un riesgo del 5% al 10% de embarazo múltiple. En un ensayo clínico en el que se comparaba el clomifeno y la metformina (y el clomifeno más metformina), se produjeron nacimientos múltiples en el 6% del grupo con clomifeno y el 0% del grupo con metformina (y en el 3.1% en el grupo de clomifeno más metformina).[104]

Un meta-análisis encontró que en comparación con la administración temprana de clomifeno en la fase folicular, la administración durante la fase lútea tardía resultó en un mayor número total de folículos, sin embargo, las tasas de ovulación y embarazo fueron similares.[105]

Si existe exceso de andrógenos suprarrenales, se puede añadir dexametasona al clomifeno.

Clomifeno más metformina

Si fracasan tres ciclos de tratamiento con clomifeno, se recomienda agregar metformina. Algunos estudios, no todos, sugieren que añadir metformina al tratamiento con clomifeno puede ser eficaz si no hay éxito con el clomifeno solo. También es razonable comenzar con clomifeno más metformina en lugar de cualquiera de los dos agentes solos para el tratamiento de la infertilidad anovulatoria.[53]

En una revisión de la Cochrane se llegó a la conclusión de que el clomifeno más la metformina da lugar a una tasa de embarazo un 60% más elevada en comparación con el clomifeno solo, pero los datos sobre las tasas de nacidos vivos no son concluyentes.[97] [ ] Otro metanálisis que comparó clomifeno más metformina con clomifeno solo encontró que la combinación produjo una tasa de embarazo clínico un 28% más alta, pero no hubo diferencias en la tasa de nacidos vivos.[106] No obstante, en dos ensayos aleatorizados, el clomifeno fue similar en la tasa de embarazos o de nacidos vivos al clomifeno más metformina.[104][107] En uno de estos ensayos, la metformina no afectó la dosis de clomifeno necesaria para lograr la ovulación.[108] En el otro ensayo, en un análisis de un subgrupo se observó que la metformina era eficaz para el embarazo en mujeres mayores (edad >28 años) o en aquellas con una mayor obesidad central.[109]

Si bien la adición de la metformina al clomifeno parece mejorar las tasas de ovulación, se ha puesto en duda el impacto en la tasa de nacidos vivos. En otros metanálisis se observó que el clomifeno más metformina aumentan las tasas de embarazo y de nacidos vivos en comparación con solo el clomifeno en mujeres resistentes al clomifeno.[110][111]

Tratamiento de segunda línea

Si estas medidas fracasan, se deben realizar tratamientos con fármacos inyectables como gonadotropinas. Las gonadotropinas (gonadotropinas menopáusicas humanas [hMG]: hormona luteinizante [LH] más hormona foliculoestimulante [FSH]) actúan directamente sobre el ovario, estimulando la acumulación y la maduración folicular. En las mujeres con SOPQ que presentan infertilidad anovulatoria y resistencia al clomifeno, la Red Internacional de SOPQ recomienda que las gonadotropinas sean preferibles al clomifeno más metformina, que las gonadotropinas solas sean preferibles a las gonadotrofinas más clomifeno, y que se puedan ofrecer gonadotropinas o cirugía ovárica laparoscópica.[53]

El tratamiento con gonadotropinas se asocia con un alto riesgo de embarazos múltiples (gemelos en entre el 20% y el 30%, trillizos en entre el 1% y el 2%) y síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), en especial si muchos folículos alcanzan un tamaño intermedio o si los niveles de estradiol en suero son demasiado elevados. El SHO leve es común (distensión abdominal, náuseas, vómitos, diarrea). El SHO grave puede causar un agrandamiento extremo de los ovarios quísticos (dolor, quistes hemorrágicos, torsión), hipermeabilidad vascular (ascitis, hidrotórax, hipoproteinemia, alteración electrolítica, hemoconcentración, oliguria, edema pulmonar) y, en los casos de mayor gravedad, trombosis (en ocasiones, en sitios poco frecuentes, p. ej., la vena yugular interna o subclavia) o tromboembolia.

Para evitar el síndrome de hiperestimulación ovárica, es fundamental llevar un seguimiento de forma detallada y una dosificación minuciosa.

En el SOPQ se utilizan dosis más bajas de hMG debido al mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica en comparación con las mujeres sin síndrome de ovario poliquístico. La hormona foliculoestimulante (FSH) en solitario y las hMG presentan tasas similares de SHO, embarazo y nacidos vivos.[112] La morfología ovárica poliquística es un factor de riesgo para el SHO. Por lo tanto, una evaluación por ultrasonido de los ovarios puede ayudar en la selección de la dosis inicial de las gonadotropinas.

Se compararon los enfoques de aumento y reducción de la FSH en mujeres resistentes al clomifeno que padecían SOPQ. Las tasas de embarazo no difirieron, pero el enfoque ascendente presentó tasas más altas de ovulación y tasas más bajas de SHO.[113] En otro ensayo se observó que un método secuencial ascendente y descendente presentó tasas mayores del número de embarazos y menores de abortos espontáneos que tanto los métodos ascendentes, como los descendentes.[114]

Generalmente, las gonadotropinas se administran como tratamiento único. Sin embargo, si se añade metformina, se puede reducir el riesgo de contraer el síndrome de hiperestimulación ovárica.[115][116] La evidencia preliminar sugiere que la toma de metformina durante la inducción de la ovulación con gonadotropina, seguida de relaciones sexuales programadas o inseminación intrauterina, podría aumentar las tasas de embarazo y de nacidos vivos.[116][117][118] [ ]

Tratamiento de tercera línea

En la mayoría de los casos difíciles, se puede realizar una fecundación in vitro (FIV) o una incisión ovárica laparoscópica.

La incisión ovárica laparoscópica (el uso de la electrocauterización o del láser para reducir la cantidad de tejido ovárico funcional a fin de disminuir la producción de andrógeno, también reduce la producción de inhibinas, lo que permite que la hormona foliculoestimulante (FSH) aumente y estimule la aromatasa ovárica) puede restaurar la ovulación y da lugar a tasas de embarazo de entre el 25% y el 65%. Si bien no hay riesgo de hiperestimulación o partos múltiples con la incisión ovárica, existe el riesgo de formación posoperatoria de adherencias (mucho menor que mediante técnicas previas de resección en cuña de los ovarios) y de atrofia de los ovarios.[119]

Un metanálisis que comparaba la perforación ovárica laparoscópica con la inducción médica de la ovulación (incluidas las gonadotropinas, el clomifeno, el letrozol, la metformina y otros solos y en combinación) en mujeres con SOPQ anovulatorio que presentaban resistencia al clomifeno encontró una tasa de nacidos vivos inferior con la perforación ovárica laparoscópica; cuando el análisis se restringió a los ensayos con bajo riesgo de sesgo, las tasas de nacidos vivos fueron similares.[120] Además, en las mujeres con SOPQ anovulatorio que presentaban resistencia al clomifeno, la incisión ovárica laparoscópica frente a la inducción médica de la ovulación se asoció con tasas similares de embarazo y aborto espontáneo, pero con menores tasas de embarazo múltiple y síndrome de hiperestimulación ovárica.[120] [ ]

No existen signos concluyentes que indiquen que la incisión ovárica laparoscópica conlleve una reducción de la reserva ovárica o una insuficiencia ovárica prematura.[121] La incisión ovárica unilateral y bilateral puede tener una eficacia similar en el embarazo clínico y en las tasas de nacidos vivos.[122] La incisión ovárica puede ser más eficaz en mujeres resistentes al clomifeno, con IMC <30 kg/m², y la hormona luteinizante preoperatoria por encima de 10 UI/L.[123][124]

En protocolos habituales de FIV, se administran gonadotropinas para favorecer el crecimiento multifolicular de manera que se puedan aspirar los múltiples ovocitos maduros. A pesar de una cancelación del ciclo más frecuente (ineficacia para recuperar ovocitos) y de las tasas más altas de aborto espontáneo que en los controles, las mujeres con SOPQ tienen más ovocitos obtenidos por extracción y tasas similares de embarazo y nacidos vivos por ciclo.[125][126]En un metanálisis se descubrió que, si bien no afecta el embarazo o tasa de natalidad, la administración de metformina durante una FIV y los ciclos de inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI) pueden reducir el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica y de aborto espontáneo, además de mejorar las tasas de implantación.[127][128] El efecto de la metformina en la reducción del riesgo de hiperestimulación ovárica durante la FIV o los ciclos de inyección intracitoplásmica de espermatozoides con metformina se ha confirmado en otro metanálisis; sin embargo, en este metanálisis no se encontró que la metformina redujera la incidencia del aborto espontáneo.[129]

Sin deseo actual de fertilidad: solo características hiperandrogénicas

Debe fomentarse la pérdida de peso, pero es menos eficaz para los síntomas androgénicos que para la terapia de la infertilidad o el sangrado menstrual infrecuente/reducido. Todas las terapias farmacológicas para el hirsutismo deben probarse al menos 6 meses antes de realizar cambios en la dosis, cambiar a un nuevo medicamento o añadir medicación.[12][130]

Píldoras anticonceptivas orales (ACO)

En la mayoría de las mujeres con síntomas hiperandrogénicos, una píldora anticonceptiva oral (ACO: estrógeno cíclico más una progestina) es una opción adecuada como tratamiento inicial. Los ACO son más eficaces para el acné que para el hirsutismo.

Las guías de práctica clínica de la Sociedad de Endocrinología del hirsutismo y las guías de práctica clínica de la International PCOS Network no recomiendan un tratamiento con anticonceptivo oral (ACO) en particular sobre otro.[53][130] El tratamiento con ACO inhibe levemente la secreción de gonadotropina y, por lo tanto, la producción de andrógenos sensibles a la gonadotropina en el ovario, y aumenta la producción hepática de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), que a su vez reduce la testosterona libre. Si después de 3 meses la testosterona libre y la GFHS no se normalizan, se debe considerar la posibilidad de una neoplasia secretora de andrógeno.

Levonorgestrel es la progestina más androgénica y con frecuencia, en la práctica clínica, se han evitado los ACO que contienen una progestina con actividad androgénica (por ejemplo, levonorgestrel, noretisterona) por miedo a que fueran menos eficaces para síntomas como el hirsutismo. Esto no se observó en un metanálisis.[131] No obstante, levonorgestrel puede tener un efecto adverso en los biomarcadores metabólicos y por lo tanto tiende a evitarse en mujeres con SOPQ.[130] Entre las progestinas de nueva generación menos androgénicas se incluyen el desogestrel o el norgestimato. La drospirenona es un análogo de la espironolactona con propiedades antiandrogénicas y antimineralocorticoides. Sin embargo, las píldoras que contienen estas progestinas nuevas con menos androgenicidad pueden ofrecer un riesgo mayor de tromboembolia venosa que las píldoras más antiguas.[132][133][134][135] Dado el posible riesgo de tromboembolia venosa con las píldoras más nuevas, algunos médicos todavía prefieren usar píldoras que contengan levonorgestrel o noretisterona.

Deben evitarse las píldoras anticonceptivas o se deben usar con precaución en mujeres que presenten factores de riesgo (p. ej., tabaquismo [especialmente en mujeres de ≥35 años], antecedentes de tromboembolia o migraña con aura). Otros motivos de precaución incluyen hipertensión mal controlada, diabetes de larga duración (>20 años) y diabetes con complicaciones vasculares.[136][137]

Antiandrógenos

La Endocrine Society recomienda evitar la monoterapia antiandrogénica como tratamiento inicial para el hirsutismo debido a su potencial teratogénico (salvo si las mujeres usan una anticoncepción adecuada).[130] Para aquellas mujeres que no son sexualmente activas, por haberse sometido a esterilización permanente, o usar anticoncepción reversible de acción prolongada, tanto la ACO como los antiandrógenos son opciones para el tratamiento inicial.[130] Si se utiliza la monoterapia, la decisión se adapta a las necesidades de la mujer, prestando especial atención a los efectos adversos.

Puede que haya que contemplar el tratamiento con antiandrógenos para las mujeres con hirsutismo grave o con contraindicaciones a la anticoncepción hormonal.[31][130] Los antiandrógenos son bloqueadores de los receptores androgénico (por ejemplo, espironolactona, ciproterona) o inhibidores de la 5-alfa-reductasa (por ejemplo, finasterida). Se deben evitar los antiandrógenos (especialmente la finasterida) en el embarazo debido al potencial de genitales ambiguos en un feto de sexo masculino. La flutamida no se recomienda debido a su potencial hepatotoxicidad. Se deben usar antiandrógenos durante al menos 6 meses antes de juzgar su eficacia.[130] El máximo efecto en el hirsutismo puede tomar 9-12 meses (en comparación con el efecto sobre el acné, que por lo general responde en menos de 2 meses). El acné responde más al tratamiento que la alopecia. Se aconseja tomar medidas anticonceptivas dada la teratogenicidad teórica.

En muchos casos, puede ser necesaria una combinación de antiandrógeno y anticonceptivo oral, especialmente para el hirsutismo o el acné grave. La combinación tiene la ventaja adicional de prevenir el embarazo, al tiempo que aumenta la eficacia actuando en dos procesos diferentes: producción de andrógenos y acción androgénica. La Endocrine Society recomienda monoterapia en primera línea para el hirsutismo y, si los síntomas perduran tras 6 meses, añadir un antiandrógeno.[130]

Metformina

La Endocrine Society ha emitido una recomendación en contra del uso de fármacos que reduzcan los niveles de insulina solo con objeto de tratar el hirsutismo.[130] Algunos metanálisis sugieren que la metformina está relacionada con una disminución de los niveles de testosterona y androstenediona y un aumento de los niveles de SHBG, y presenta evidencia limitada en la mejoría del hirsutismo.[131][138][139] Una revisión de la Cochrane también encontró que la metformina puede ser menos eficaz para mejorar el hirsutismo en comparación con el tratamiento con anticonceptivo oral (AO) en mujeres con SOPQ que tienen sobrepeso.[140] Otro metanálisis de 51 estudios concluyó que la metformina (sola o como terapia adyuvante) puede mejorar las puntuaciones del acné.[141]

La adición de metformina puede mejorar los resultados en comparación con la monoterapia o de la terapia dual.[131][140] Por consiguiente, para tratar específicamente el hiperandrogenismo, es más adecuada como terapia complementaria a los anticonceptivos orales (ACO), antiandrógenos, o bien ACO más antiandrógenos. En un metanálisis, la metformina más espironolactona fue más eficaz para reducir el IMC y los niveles de andrógenos séricos que la metformina sola, pero no hubo un efecto significativo sobre la puntuación de hirsutismo ni los niveles de gonadotropina.[142] La guía de la Red Internacional de SOPQ de 2023 sugiere que la combinación de ACO y metformina puede ser más beneficiosa en grupos metabólicos de alto riesgo, incluidas las mujeres con IMC >30 kg/m², factores de riesgo de diabetes, alteración de la tolerancia a la glucosa o grupos étnicos de alto riesgo.[53]

Para evitar efectos adversos gastrointestinales, la metformina debe tomarse con alimentos y la dosis ajustarse gradualmente durante 4-6 semanas. La metformina de liberación prolongada posee una incidencia ligeramente más baja de efectos adversos gastrointestinales. Evidencia limitada sugiere que la metformina puede facilitar la pérdida de peso, especialmente en dosis más altas (>1500 mg/día) y con una terapia de más larga duración (>8 semanas).[143]

Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de acción prolongada

En el hiperandrogenismo ovárico muy grave o refractario, los análogos de la GnRH (p. ej., leuprorelina) más estrógeno producen una supresión profunda de gonadotropina y suprimen la síntesis de esteroides ováricos.[130] Los agonistas de la GnRH se combinan mejor con estrógeno (tratamiento con anticonceptivo oral) para incrementar la globulina fijadora de hormonas sexuales, proteger los huesos de la hipoestrogenemia resultante (las pacientes con tratamiento de GnRH sin reemplazo de estrógeno pueden perder entre el 4% y el 8% de hueso trabecular después de 6 meses) y evitar los síntomas vasomotores graves. Con el reemplazo de estrógeno, se debe proporcionar también una progestina para proteger el endometrio.[130]

Depilación mecánica o tratamiento por vía tópica

En cualquier etapa del tratamiento por hirsutismo, la depilación mecánica o local es un complemento útil para eliminar el vello que no responden al tratamiento médico.[130]

A fin de destruir los folículos capilares terminales, la electrolisis (o el láser, que funciona mejor con piel clara y pelo oscuro) resulta útil después de ≥6 meses de que la terapia hormonal haya detenido la aparición de nuevos pelos terminales.

La eflornitina tópica ralentiza el crecimiento del vello facial en un 20% a un 40% de las mujeres en 8 semanas.[144] Si no se observan resultados en un periodo de 4 a 6 meses, se debe suspender el uso.

En casos de alopecia androgénica, el tratamiento tópico con minoxidil puede resultar eficaz, pero debe utilizarse durante varios meses.[145]

Tanto con la eflornitina tópica como con el minoxidil, disminuyen los beneficios si se suspende su uso.

No desear la fertilidad actualmente: sangrado menstrual infrecuente/reducido solo

Las mujeres anovulatorias con SOPQ presentan una estrogenización crónica sin exposición a la progesterona, lo que conlleva un riesgo de sangrado uterina anormal, hiperplasia endometrial y cáncer.

Por lo tanto, estas mujeres deben estar bajo tratamiento para inducir la ovulación (p. ej., pérdida de peso o metformina) o estar expuestas a la progesterona (ACO o progesterona cíclica).

La pérdida de peso es el tratamiento de elección para las mujeres con sobrepeso u obesas. Se utilizan ACO o metformina si el tratamiento es ineficaz o si el peso es normal. Si el paciente no tolera o no desea un ACO, o si existen contraindicaciones para un ACO, se debe administrar progestina cíclica.[12] En casos refractarios también se usa una progestina cíclica.

Entre los anticonceptivos orales más antiguos, el etinodiol/etinilestradiol se considera poco androgénico lo cual puede resultar útil en caso de necesitar una dosis mayor de estrógeno. Esta píldora de dosis más altas de estrógeno puede inducir la menstruación en mujeres con amenorrea persistente. La amenorrea persistente puede indicar una atrofia endometrial provocada por hiperandrogenismo (endometrio más delgado en el ultrasonido). Se debe considerar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio a la hora de utilizar píldoras de dosis más altas.

Las guías de práctica clínica de la Red Internacional de SOPQ no recomiendan un ACO en particular sobre otro.[53]

No desear la fertilidad actualmente: rasgos hiperandrogénicos más sangrado menstrual infrecuente/reducido

Se debe tratar a estas mujeres con un enfoque combinado:

El tratamiento de elección es la pérdida de peso (si hay sobrepeso) más ACO.
En caso de no resultar efectivo, se utilizan las píldoras anticonceptivas orales más un antiandrógeno
En casos refractarios, se utilizan análogos de la GnRH de acción prolongada más estrógeno
Se puede utilizar metformina de manera complementaria en el tratamiento de pérdida de peso más anticonceptivos orales o anticonceptivos orales más antiandrógenos
En cualquier etapa del tratamiento se puede añadir la depilación mecánica o por vía tópica.

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