Abordaje
No hay características patognomónicas que sugieran síndrome del ovario poliquístico (SOPQ), y es en gran medida un diagnóstico de exclusión.
Antecedentes
Las características más frecuentes incluyen hirsutismo (afecta al 60%), acné (20%) y pérdida de pelo del cuero cabelludo (5%); menstruaciones irregulares e infrecuentes (a menudo <8 por año); aumento de peso e infertilidad.[3]
Los síntomas suelen comenzar en la época de la pubertad y, en las mujeres más jóvenes, pueden ser difíciles de distinguir de las menstruaciones irregulares que suelen producirse en el primer año después de la menarquia.[50][51] Hasta un 85% de las menstruaciones son anovulatorias durante el primer año después de la menarquía, y hasta un 60% en el tercer año; un incremento del índice de masa corporal constituye un factor pronóstico de anovulación persistente. Si se iniciaron los anticonceptivos orales a una edad temprana, es posible que los síntomas permanezcan ocultos hasta que cese la terapia, lo cual puede retrasar la presentación y el diagnóstico.
Si bien los criterios para el síndrome del ovario poliquístico durante la adolescencia son controvertidos, las pautas recomiendan que tanto la oligoovulación como el hiperandrogenismo deben estar presentes para diagnosticar el síndrome del ovario poliquístico en una adolescente:[52][53][54]
El sangrado menstrual poco frecuente/reducido o la amenorrea deben estar presentes durante al menos 2 años después de la menarquia (o la amenorrea primaria a los 15 años o >3 años después del desarrollo de los senos).[53][55] La oligoovulación o anovulación puede manifestarse de forma irregular como sangrado menstrual, definido como >90 días para cualquier ciclo 1 año después de la menarquia; <21 o >45 días para los de 1 a <3 años después de la menarquia; <21 días a >35 días o <8 ciclos por año para aquellos ≥3 años desde la menarquia hasta la perimenopausia.[53]
Exploración física
El hirsutismo es el hallazgo más característico en la exploración física. Puede haber presencia de acné o alopecia. El grado de hiperandrogenismo es normalmente de leve a moderado. La virilización franca es poco común.
El hirsutismo puede cuantificarse mediante la puntuación de Ferriman-Gallway modificada, con niveles ≥4-6 que indican hirsutismo.[53] Es importante preguntar si existe exceso de crecimiento de vello, ya que las mujeres suelen utilizar a menudo métodos de depilación mecánicos o locales. Por lo tanto, el examen físico puede no revelar hirsutismo.
El acné puede estar enmascarado por un tratamiento de acné. El acné grave que persiste más allá de la adolescencia puede ser un indicio más importante de SOPQ.
Generalmente, la pérdida del pelo del cuero cabelludo en el SOPQ se produce en las áreas del vértice y la corona, y la línea de cabello frontal se mantiene relativamente intacta. Es posible que no se pierda el cabello en los laterales de la cabeza.
El índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura deben evaluarse en todas las mujeres con SOPQ.[57] Dependiendo de la cultura y la ascendencia, entre el 30% y el 80% de las mujeres con SOPQ tienen sobrepeso u obesidad, con obesidad central (relación cintura-cadera >0.85 o perímetro de la cintura >88 cm).
Las mujeres pueden tener la presión arterial elevada como parte de la hipertensión que a veces se asocia a este síndrome.
La acantosis pigmentaria, generalmente sutil, se puede observar de forma más frecuente en mujeres obesas con SOPQ.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: La acantosis pigmentaria que afecta la axila de una mujer obesa de raza blancaDe la colección del Dr. Melvin Chiu, UCLA; usada con autorización [Citation ends].
Puede presentarse sudoración o piel grasosa.
Pruebas diagnósticas
Presencia de hirsutismo
El diagnóstico de SOPQ puede hacerse cuando también existe un sangrado menstrual infrecuente/reducido.
Si el sangrado menstrual infrecuente/reducido no está presente en una mujer hirsuta, evalúe la presencia o ausencia de ovulación (mediante la medición de la progesterona en la fase lútea o la monitorización de la temperatura corporal basal). Pueden darse ciclos anovulatorios, especialmente en mujeres hirsutas. Si estas medidas son congruentes con la anovulación, el SOPQ puede ser diagnosticado en mujeres hirsutas.
Si la mujer hirsuta tiene ciclos ovulatorios, el siguiente paso es realizar una ecografía transvaginal para examinar los ovarios. Si se documenta una morfología de ovario poliquístico, entonces se puede diagnosticar SOPQ. En adultos, la ecografía pélvica puede ser reemplazada por niveles séricos de hormona antimulleriana (AMH).[53]
Los ovarios poliquísticos están presentes en el 75% de las mujeres con síndrome del ovario poliquístico (SOPQ), pero también se observan en hasta un 25% de mujeres normales y mujeres con otras endocrinopatías como la hiperplasia suprarrenal congénita, la hiperprolactinemia o la amenorrea hipotalámica.[3]
La ecografía debe realizarse en la fase folicular temprana (día 3-5) después de una menstruación espontánea o inducida por la retirada de progestágenos, o de forma aleatoria en mujeres con un sangrado menstrual poco frecuente/reducido. Si se observa evidencia de un folículo dominante (>10 mm) o un cuerpo lúteo, se debe realizar otro ultrasonido en el ciclo menstrual siguiente.[2]
La morfología del ovario poliquístico es un factor de riesgo para el síndrome de hiperestimulación ovárica en pacientes sometidas a la inducción de ovulación (con clomifeno o gonadotropinas). Por lo tanto, puede resultar útil realizar un ultrasonido antes de la inducción de la ovulación.
Si se observa un engrosamiento endometrial, se debe indicar una biopsia del endometrio para determinar si existe hiperplasia endometrial o cáncer. No se recomienda el cribado rutinario por ultrasonido en pacientes con engrosamiento endometrial.[53]
Cabe señalar que el volumen ovárico y el número folicular disminuye con la edad, por lo que es posible que los criterios estándar no se apliquen en mujeres de >40 años de edad.[58] Además, pueden observarse ovarios multifoliculares durante la pubertad, que disminuyen una vez que se ha establecido el patrón menstrual normal.[52]
En un metanálisis, la sensibilidad agrupada de la AMH para el diagnóstico del SOPQ fue de 0.78 (IC del 95%: 0.74 a 0.81) y la especificidad agrupada fue de 0.87 (IC del 95%: 0.84 a 0.90).[59] Sin embargo, hubo una heterogeneidad sustancial entre los estudios y no se han definido los valores límite óptimos.[59]
Considere a las adolescentes con solo hiperandrogenismo (y sin ciclos irregulares) "en riesgo" de SOPQ y reevalúelas más tarde.[53] La ecografía y los niveles de AMH no se recomiendan para el diagnóstico del síndrome del ovario poliquístico en adolescentes debido a la escasa especificidad en este grupo etario.[53]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrasonido de ovarios poliquísticosDe la colección del Dr. M.O. Goodarzi; usado con autorización [Citation ends].
Ausencia de hirsutismo
Si no existe hirsutismo, se deben medir los niveles de andrógenos séricos para evaluar el hiperandrogenismo. Los andrógenos que se miden con más frecuencia son la testosterona libre y total y el sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS). El hiperandrogenismo bioquímico se evalúa mejor mediante el cálculo de la testosterona libre, el índice de andrógenos libres, la testosterona biodisponible calculada, o mediante ensayos de testosterona de alta calidad como la cromatografía líquida, la espectrometría de masas en tándem o los inmunoensayos de afinidad de extracción/cromatografía.[53] Si los niveles de cualquiera de estos andrógenos son elevados, la secuencia de diagnóstico es la misma que cuando se observa hirsutismo.
Los niveles >2 de desviaciones estándar por encima de la media califican como una prueba positiva. Los niveles de testosterona son difíciles de medir en las mujeres. Incluso los ensayos que utilizan la cromatografía de líquidos con la espectrometría de masas muestran poca precisión en los niveles bajos característicos que se encuentran en las mujeres.[60] Además, muchos rangos de referencia de laboratorios para medir los andrógenos en mujeres no descartaron minuciosamente a las mujeres con síndrome del ovario poliquístico (SOPQ).[61][62]
Entre el 60% y el 80% de las mujeres con SOPQ presentan hiperandrogenemia: el 70% presenta testosterona libre elevada, el 40% testosterona total elevada, el 25% sulfato de desidroepiandrosterona elevado.[3] En pacientes obesas, los niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales son bajos, lo cual provoca una testosterona libre elevada y, a menudo, una testosterona total normal.
Las pruebas de los niveles de andrógenos deben realizarse en la fase folicular (en pacientes con ciclos), por la mañana y al menos 3 meses después de finalizar cualquier hormonoterapia. Una excepción a dichos tratamientos hormonales es la progestina cíclica.[63]
Si no se presenta hirsutismo, todos los niveles de andrógenos son normales y hay una anamnesis de sangrado menstrual infrecuente/reducido, se debe realizar una ecografía ovárica o una medición sérica de AMH en adultos.[53] En combinación con dichos antecedentes, una morfología de ovario poliquístico permite establecer un diagnóstico de SOPQ (solo criterios de Rotterdam).[2]
Considere a las adolescentes con solo ciclos irregulares (y sin hiperandrogenismo) "en riesgo" de SOPQ y reevalúelas más tarde.[53] La ecografía y los niveles de AMH no se recomiendan para el diagnóstico del síndrome del ovario poliquístico en adolescentes debido a la escasa especificidad.[53]
Los niveles de androstenediona o DHEAS pueden comprobarse si otros andrógenos son normales, pero estos tienen menor especificidad y la DHEAS tiene una mayor disminución asociada a la edad.[53] La medición de androstenediona puede aumentar el número de mujeres identificadas como hiperandrogenémicas en un 10%.[3] La guía de práctica clínica del SOPQ del Colegio estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists) sugiere que la evaluación de la DHEAS es de poco valor, excepto en casos de virilización rápida.[64]
La comprobación de la deshidroepiandrosterona no tiene mucho valor.
Pruebas en todas las mujeres
En todas las mujeres se deben medir la hormona estimulante de la tiroides, la prolactina y la 17-hidroxiprogesterona para descartar trastornos similares al SOPQ (disfunción tiroidea, hiperprolactinemia e hiperplasia suprarrenal por deficiencia de 21-hidroxilasa, respectivamente).[53][64] Sin embargo, las elevaciones de prolactina de bajo nivel (20-30 ng/ml) son frecuentes en el síndrome del ovario poliquístico sin galactorrea asociada o adenoma hipofisario en los estudios por imágenes.
En casos dudosos, una ratio elevada hormona luteinizante (LH)/hormona foliculoestimulante (FSH) puede apoyar el diagnóstico de SOPQ.
Los pulsos de LH son anormalmente elevados (frecuencia y amplitud), lo que conduce a un aumento de los niveles séricos de LH y a una relación LH/FSH >3 en solo dos tercios de las mujeres con SOPQ. La relación LH/FSH se eleva con más frecuencia en las mujeres delgadas. Esta relación solo ayuda si es positiva y no es un diagnóstico.
La comprobación de LH y FSH también son útiles para descartar amenorrea hipotalámica (niveles bajos) o la insuficiencia ovárica/perimenopausia (niveles altos).
Dada la alta frecuencia de resistencia a la insulina y el síndrome metabólico en pacientes con SOPQ, se debe realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa y un perfil lipídico en ayunas en todas las mujeres en el momento del diagnóstico, con el objetivo de evaluar los factores de riesgo metabólicos.[53][64]
La diabetes se define como glucosa en ayunas ≥7 mmol/L (126 mg/dL) (<300 mg/dL) o glucosa de 2 horas ≥11 mmol/L (200 mg/dL).
La prevalencia de la tolerancia anormal a la glucosa (alteración de la glucosa en ayunas, alteración de la tolerancia a la glucosa o diabetes) es de hasta el 40% en mujeres con síndrome del ovario poliquístico (SOPQ).[5] En un metanálisis, las probabilidades de intolerancia a la glucosa prevalente fueron de 3.3, y de diabetes prevalente de 2.9, en mujeres con SOPQ.[65]
Todas las mujeres deben someterse a una prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral. Las mujeres con tolerancia normal a la glucosa deben ser reevaluadas al menos cada 2 años. Las mujeres con alteración de la tolerancia a la glucosa deben ser examinadas anualmente para la diabetes de tipo 2.[66]
La evaluación de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia es problemática, dada la variabilidad en las pruebas de insulina y la necesidad de rangos normativos específicos de una población. Sin embargo, pueden medirse los niveles de insulina para saber si existe resistencia a la insulina. Niveles de insulina en ayunas >69 a 104 pmol/L (10-15 microunidades/mL) pueden sugerir resistencia a la insulina.
Durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa, un máximo de insulina de 695 a 1042 pmol/L (100-150 microunidades/mL) puede indicar resistencia a la insulina leve, de 1042 a 2084 pmol/L (150-300 microunidades/mL) resistencia a la insulina moderada y, >2084 pmol/L (300 microunidades/mL), resistencia a la insulina grave.[67]
La glucosa plasmática en ayunas o la hemoglobina A1c son menos precisas que las pruebas de tolerancia oral a la glucosa, pero pueden considerarse como alternativas de segunda línea si no se puede realizar una prueba oral de tolerancia a la glucosa.[53][68]
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