Подход
Как правило диагностирование мукозита полости рта основано на анамнезе и физикальном обследовании. Для лечения рака наиболее важным фактором диагностики является анамнез химиотерапии и/или лучевой терапии. При определенных обстоятельствах может быть оправдано тестирование, чтобы исключить другие состояния, которые могут имитировать или усложнять мукозит.
Анамнез и физикальное обследование
Анамнез должен включать тип терапии рака, которую получает пациент, включая схему и интенсивность. Интенсивные схемы химиотерапии, лучевая терапия полости рта, схемы фракционного облучения и химиолучевая терапия при раке полости рта тесно связаны с повышенным риском развития мукозита полости рта.[2][5][6]
Пациента нужно опросить на предмет симптомов, таких как боль или кровотечение в ротовой полости, о любых затруднениях при глотании, удержании пищи либо приеме жидкости. Способность поддерживать нормальный уровень приема пищи и гидратации зависит от степени тяжести мукозита. Следует установить наличие и степень нарушения (например, может ли пациент принимать нормальную пищу, жевать и глотать пищу в переработанном виде, или не способен адекватно есть и пить). Пациенты также могут жаловаться на диарею вследствие связанного с этим желудочно-кишечного мукозита.
При обследовании мукозит полости рта может варьировать от симптомов эритемы до пятнистой сыпи или выраженных язв (часто с поверхностной псевдомембранозной оболочкой) или, реже, ярко выраженным некрозом. Поражения могут быть односторонними или двусторонними и обычно ограничиваются некератинизированной слизистой оболочкой полости рта. Обычные участки поражения включают слизистую оболочку щек, слизистую губ, переднюю часть языка и мягкое небо.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мукозит: слизистая оболочка щекиИз преподавательской коллекции Раджеша В. Лалла, DDS, PhD, CCRP, DABOM; используется с разрешения [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мукозит: дорсолатеральный языкИз преподавательской коллекции Раджеша В. Лалла, DDS, PhD, CCRP, DABOM; используется с разрешения [Citation ends].
Проверенные инструменты могут быть использованы для оценивания боли в полости рта и здоровья полости рта. Чаще всего используют шкалу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и общие критерии токсичности Национального института рака.[24][25][26]
У пациентов, которые получают стандартные дозы химиотерапии, поражения обычно возникают в течение 2-х недель от начала и прекращаются в течение 2–4 недель. Поражения могут сохраняться дольше у пациентов, которые получают высокие дозы химиотерапии перед трансплантацией кроветворных стволовых клеток (ТКСК), у таких пациентов выздоровление от мукозита обычно совпадает с восстановлением количества нейтрофилов (хотя эти временные соотношения могут и не являться причиной).
Мукозит полости рта после лучевой терапии ограничивается областью облучения. На слизистой оболочке без ороговения видны поражения. Области ороговевшей слизистой оболочки редко поражаются, если на эти области непосредственно воздействуют высокие дозы радиации. У пациентов, получающих дозу лучевой терапии от 6000 до 7000 сГр за 6–7 недель, через 1–3 недели развивается эритема слизистой оболочки, затем язвенный мукозит через 3–5 недель. Тяжесть поражения увеличивается по мере повышения применяемой дозы, и может поддаться лечению за 3–10 недель, в зависимости от степени тяжести.
Повышение температуры может быть связано с наличием инфекции, или с фебрильной нейтропенией после химиотерапии. Любой пациент с измеренной температурой >38,3 °C (101 °F) или ≥38 °C (100,4 °F) в течение 1 ч, должен быть быстро оценен на предмет фебрильной нейтропении, с бактериологическим исследованием крови для того, чтобы антибиотики были незамедлительно назначены. Выраженное образование язв на слизистой оболочке ротовой полости может служить входом для чужеродной флоры в кровоток.
Вторичные инфекции
Могут наблюдаться поражения, осложненные вторичной вирусной или грибковой инфекцией, иногда в местах, необычных для мукозита, таких как ороговевшая слизистая оболочка (твердое небо, десна, задний язык). Такие поражения могут показывать замедленное заживление.
Вторичная грибковая инфекция, вызванная, как правило, Candida albicans, но у значительной части пациентов выявляются и другие виды кандидозов (например, C. glabrata и C. tropicalis).[27] Кандидоз обычно протекает безболезненно. Он может проявляться псевдомембранозным кандидозом (молочница) или эритематозным (атрофическим) кандидозом.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Кандидозные псевдомембраны на небе, третья неделя лучевой терапии для лечения рака носоглотки. Диагноз был поставлен при регулярном еженедельном осмотре. Пациент сообщил о ксеростомии и легком дискомфорте.Из коллекции профессора Ourania Nicolatou-Galitis. [Citation ends].
Эритематозный кандидоз может появляться в виде атрофических, огненно-красных плоских поражений на небе или в виде пятнистых участков потери нитевидных сосочков на спинке языка, или же в форме красных пятен на слизистой щек. Эритематозный кандидоз нельзя клинически отличить от эритематозной слизистой оболочки полости рта, наблюдаемой на ранних стадиях мукозита полости рта во время лучевой или химиотерапии. В этом случае полезны тщательный сбор анамнеза и устное обследование пациента до начала лечения рака.
Вторичная грибковая инфекция часто встречается у пациентов, получающих облучение головы и шеи и/или химиотерапию, особенно у пациентов со значительным нарушением функции слюны.[28][27]
Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, связана с везикулярными высыпаниями и болезненными изъязвлениями; однако везикулы быстро разрываются, оставляя изъязвления видимыми клинически.[29][30] Вирусная инфекция возникает чаще у пациентов с ослабленным иммунитетом, например, у пациентов после трансплантации кроветворных стволовых клеток.[31][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Инфекция, вызванная вирусом герпеса, проявляющаяся в виде болезненных язв, покрытых псевдомембранами на правой стороне спинки языка. Диагноз установлен в течение третьей недели лучевой терапии при лечении рака гайморовой пазухи. Получена реакция на ацикловирИз коллекции профессора Ourania Nicolatou-Galitis [Citation ends].
В большинстве случаев мукозит можно клинически дифференцировать от кандидоза полости рта и герпетической инфекции полости рта.[29] Обе инфекции могут накладываться или не накладываться на мукозит.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Клинические критерии дифференциальной диагностики мукозита полости рта от кандидоза и инфекции вируса простого герпесаПо материалам Nicolatou-Galitis O и др. The role of benzydamine in prevention and treatment of chemoradiotherapy-induced mucositis. Support Care Cancer. 2021 Mar 1 [Epub ahead of print]. Используется согласно CC BY 4.0 [Citation ends].
Лабораторные исследования
Для большинства пациентов нет необходимости в специальном обследовании. При обнаружении возможной фебрильной нейтропении следует назначить ОАК с формулой и посев на культуры. Количество БКК и абсолютное число нейтрофилов (АЧН) следует толковать в контексте любого сопутствующего злокачественного образования. Однако АЧН <500 кл./мкл или АЧН <1000 кл./мкл с прогнозируемым АЧН <500 кл./мкл с сопровождающей повышенной температурой свидетельствует о фебрильной нейтропении.
Если поражения ротовой полости атипичны или обнаруживаются на необычных участках (например, кератинизированной слизистой оболочке десен), или сохраняются дольше, чем ожидалось, то может быть уместным дополнительное обследование, чтоб исключить альтернативные или сопутствующие диагнозы.
Псевдомембранозный кандидоз ротовой полости может быть подтвержден путем микроскопического исследования проб поверхностных мазков. Однако при эритематозном кандидозе гифы малочисленны, и может возникнуть необходимость в дополнительном тестировании культур. Вирусные культуры или же полимеразная цепная реакция (ПЦР) жидкости из области поражения может подтвердить инфекцию ВПГ; ПЦР имеет более высокую чувствительность, чем вирусная культура, но может быть недоступна в некоторых местах.[32]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности