Congelamento das extremidades

Congelamento das extremidades é uma lesão produzida pelo congelamento do tecido após exposição ao frio. Congelamento das extremidades requer temperaturas de 0 °C (32 °F) ou mais frias para ocorrer.

Historicamente, o congelamento das extremidades era comum entre combatentes em conflitos armados. Hoje, é mais frequentemente descrito no cenário de atividades de inverno e montanhismo, como passeios de motoneve, caça, acampamento de inverno e outras atividades recreativas e de exploração ao ar livre. Pessoas desabrigadas também são suscetíveis à lesão. O congelamento das extremidades causa, na área lesada, uma redução prolongada da tolerância ao frio, e acredita-se que as áreas de extremidades que já sofreram congelamento anteriormente são mais suscetíveis a lesões em uma nova exposição ao frio.

A extensão da lesão do congelamento das extremidades está relacionada: ao tipo e à duração da exposição ao frio; à altitude; e à temperatura mais baixa atingida pelo tecido. A sensação térmica pode afetar a extensão da lesão. Fatores que afetam o suprimento de sangue a um membro, como afecções e doenças vasculares periféricas, estado de hidratação, tabagismo, lesões coincidentes e roupas ou equipamentos constritivos, tornam o paciente suscetível à piora da lesão. Fatores que prejudicam o discernimento de um paciente, como ingestão de bebidas alcoólicas ou hipóxia, também aumentam a suscetibilidade à lesão. O consumo de bebidas alcoólicas é um fator de risco comum, sendo especialmente prejudicial porque pode causar perda de calor por meio de vasodilatação periférica e também compromete a cognição.[1][9][10][11][12][13][14][15]

As partes mais propensas ao congelamento são as mãos, os pés, o nariz e as orelhas. Nos membros, há diversas anastomoses arteriovenosas, que são junções microscópicas entre pequenas artérias e veias. Alterações no diâmetro e nas taxas do fluxo sanguíneo dentro dessas junções podem produzir mudanças profundas no fluxo sanguíneo. Na mão, por exemplo, o fluxo varia de 3 a 180 mL/min, uma diferença de 60 vezes.[1] Em ambientes frios, o organismo sacrifica o fluxo sanguíneo periférico a fim de manter a temperatura corporal e, assim, o fluxo de sangue da pele exposta pode cair vertiginosamente, iniciando o quadro de lesão por congelamento.[1]

A lesão tem componentes osmóticos e isquêmicos. A formação de cristais de gelo intra e extracelulares por congelamento causa mudanças eletrolíticas e desidratação celular e encolhimento. Ao mesmo tempo, o suprimento de sangue é interrompido como resultado da espasticidade vascular, causando, por fim, a formação de microtrombos.[1][5][9]

A lesão por congelamento das extremidades é dividida em 4 fases:

Fase de pré-congelamento: ocorrência de vasoespasticidade e extravasamento plasmático transendotelial em razão da perda das propriedades de barreira e da regulação do tônus vascular do endotélio.
Fase de congelamento-descongelamento: formação de cristais de gelo reais no interior do tecido à medida que a temperatura cai abaixo do ponto de congelamento.
Fase de estase vascular: comprometimento do fluxo sanguíneo pela vasoespasticidade e pelo aumento da viscosidade do sangue causado pelo extravasamento plasmático, resultando em estase distal e shunt arteriovenoso mais proximal. A estase e o aumento da viscosidade favorecem a coagulação, a trombose e a embolia.
Fase isquêmica tardia: ocorrência de isquemia, gangrena e disfunção autonômica causadas por trombose e shunt arteriovenoso proximal. Em casos muito graves, a isquemia e a gangrena evoluem para mumificação (gangrena seca).

O principal local da lesão causada pelo frio parece ser o endotélio vascular. Em até 72 horas após uma lesão de congelamento-descongelamento, ocorre perda de endotélio vascular nas paredes capilares, seguida de significativa deposição de fibrina. As células endoteliais vasculares incham e são finalmente submetidas à lise, assim como em uma queimadura ou outra lesão traumática.[1][12] As vênulas parecem ser mais sensíveis à lesão causada pelo frio, em parte por causa das taxas de fluxo mais baixas. As vênulas e os capilares parecem ser suscetíveis à formação de trombos localizados à medida que o fluxo de sangue é reduzido nas lesões por congelamento.[1] O dano isquêmico progressivo observado no congelamento das extremidades é semelhante ao da lesão por queimadura; no entanto, o processo inflamatório dura mais, e angiogênese ocorre mais rapidamente no congelamento das extremidades.[16] Também pode haver um elemento de lesão por reperfusão.[5]

Grau de gravidade[1][2][3][4]

O grau de gravidade é determinado pela profundidade do congelamento e lesão subsequente e pode diferir no mesmo membro.

Primeiro grau: eritema e dormência, com uma descoloração cérea branca ou amarelada na área de lesão. Edema leve, descamação e disestesia são comuns, mas não há perda tecidual.
Segundo grau: vesiculação da pele superficial com fluido claro ou leitoso em bolhas, cercada por eritema e edema.
Terceiro grau: pode se apresentar inicialmente como de segundo grau, mas bolhas profundas caracterizadas por um fluido roxo que contém sangue aparecem dentro de 24 horas, indicando lesão na derme reticular e além do plexo vascular dérmico.
Quarto grau: a lesão ocorre através da derme, envolvendo tecido subcutâneo, músculo, nervos e osso.

Classificação no campo:[4][5]

Um sistema mais simples de classificação em dois níveis pode ser mais apropriado para uso em campo.

Superficial - nenhuma ou mínima perda tecidual prevista, o que corresponde a uma lesão de 1º ou 2º grau.
Profunda - uma perda tecidual é prevista e corresponde a lesões de 3º e 4º graus.

Etiologia

Fisiopatologia

Classificação