Abordagem

O objetivo do tratamento é melhorar os sintomas e a qualidade de vida ao aumentar a pressão arterial em posição ortostática a um nível que não cause sintomas de hipoperfusão cerebral, e prevenir as quedas e morbidades associadas à hipotensão ortostática (HO). É importante tratar os sintomas ao invés de tratar os níveis de pressão arterial.[29][38]​​​ A HO pode ser tratada de forma efetiva com uma combinação de intervenções farmacológicas e não farmacológicas.[39][40]​ Entretanto, os medicamentos anti-hipotensivos agravam com frequência a hipertensão supina; eles são, em sua maioria, recomendados com base em opiniões de especialistas, e as evidências dando suporte ao seu uso são limitadas.[41]

Eliminação dos fatores agravantes

Os medicamentos que induzem ou agravam a HO (por exemplo, alfabloqueadores, simpaticolíticos centrais como tizanidina ou metildopa, antidepressivos tricíclicos, inibidores de fosfodiesterase-5, betabloqueadores) devem ser cuidadosamente revistos e eliminados, se adequado.[15][18][38]​​​​ Como os alfabloqueadores "seletivos para a bexiga", como a tansulosina, podem agravar a HO nos homens mais idosos, eles podem aumentar o risco de fratura do quadril.[42][43]

Hipotensão ortostática em pacientes hipertensos

A hipertensão é um fator de risco para hipotensão ortostática (HO), e essas duas condições comumente coexistem nos pacientes idosos. Embora determinados agentes anti-hipertensivos possam desencadear ou agravar a HO, a supressão completa dos anti-hipertensivos não é adequada, pois pode causar diurese de pressão e agravamento da HO. Uma metanálise constatou que o tratamento anti-hipertensivo efetivo é possível sem agravamento da HO.[44]

Três padrões particulares de hipertensão estão mais associados com a HO: efeito do jaleco branco, hipertensão noturna ou sem imersão (ausência de uma queda norma da pressão arterial durante o sono) e hipertensão matutina (acredita-se que seja causada pelo efeito transitório da diurese de pressão, causada pela hipertensão supina durante a noite).[15]

Para os pacientes hipertensos com HO coexistente, é importante individualizar a abordagem e, primeiro, caracterizar os padrões, fatores desencadeantes e causas, pois eles variam muito entre os pacientes. As abordagens não farmacológicas são sempre de primeira linha, assim como a otimização dos medicamentos não anti-hipertensivos.[15]

Recomenda-se o uso criterioso dos anti-hipertensivos (por exemplo, inibidores da enzima conversora da angiotensina [iECAs], antagonistas do receptor de angiotensina II) e evitar os agentes com probabilidade de causarem HO (por exemplo, alfabloqueadores, simpaticolíticos centrais, betabloqueadores).[15][18]​

O tratamento farmacológico da HO para os pacientes hipertensos é desafiador porque estamos, de maneira alternada, tentando reduzir e elevar a pressão arterial de acordo com a circunstância relevante.

Mudanças de estilo de vida

Os pacientes devem primeiro sentar-se ao passar da posição supina à posição ortostática. O esforço durante a evacuação ou a realização de manobras do tipo Valsalva durante o exercício isométrico podem reduzir significativamente o retorno venoso ao coração e piorar a HO, causando síncope. A constipação deve, portanto, ser tratada de forma agressiva. A ingestão de refeições pequenas e frequentes é muitas vezes efetiva para diminuição das quedas pós-prandiais da pressão arterial. Os pacientes devem estar cientes de que os ambientes quentes levam à vasodilatação cutânea para dissipar o calor e podem agravar a HO.

Os pacientes devem liberalizar a ingestão de sal alimentar ou tomar comprimidos de cloreto de sódio em cada refeição, e beber, pelo menos, 2 litros de água por dia.[29] ​Inclinar a cabeceira da cama para cima durante a noite, inserindo blocos de 15-22 cm (6-9 polegadas) de altura embaixo da cabeceira da cama, reduz a excreção de sódio e água pelo rim durante a noite e diminui a HO pela manhã. Uma outra estratégia efetiva é beber, com rapidez, 500 mL (16 oz) de água, como fluidoterapia em bolus, em 3-4 minutos. Isso pode ser usado como medida de resgate para os pacientes sintomáticos em posição ortostática, e faz efeito em 5-10 minutos, com pico em 30 minutos. Acredita-se que isso seja um reflexo simpático induzido pela hipotonicidade da água, em vez de um efeito do volume.[15]

Medidas físicas

O uso de contramedidas físicas na posição ereta, como cruzar as pernas, ficar na ponta dos dedos e enrijecer os músculos, aumenta o retorno venoso ao coração e melhora a tolerância ortostática. Meia-calças elásticas feitas sob medida podem ser úteis para prevenir o acúmulo de sangue nos membros inferiores, mas podem ser difíceis de usar. Uma cinta abdominal pode ser tão eficaz quando um vasopressor e pode-se tentar primeiro o seu uso.[45][46]

São necessárias pesquisas adicionais para definir a eficácia das intervenções não farmacológicas no tratamento da HO.[47]

Agentes pressores de curta duração

Apenas dois medicamentos estão aprovados para o tratamento da HO: midodrina e droxidopa. As evidências para o uso da fludrocortisona são fracas, pois ela eleva a pressão arterial na posição supina mais do que na posição ortostática, e é contraindicada na presença de insuficiência cardíaca - uma comorbidade comum nos pacientes com HO.[15]​ A droxidopa e a fludrocortisona são discutidas separadamente abaixo.

Quando as medidas não farmacológicas não forem suficientes para aliviar os sintomas, são usados agentes pressores de curta duração. Esses agentes são, certamente, de primeira linha para os pacientes com hipertensão ou insuficiência cardíaca, e agora são usados de maneira geral como primeira linha em todos os pacientes.[38][48]

Agentes vasoconstritores, como o agonista do adrenorreceptor alfa-1 direto seletivo midodrina, aumentam a pressão arterial e melhoram os sintomas de HO.[38] Os efeitos adversos da midodrina são reações pilomotoras, prurido, hipertensão supina e retenção urinária.[49]

A piridostigmina, um inibidor da acetilcolinesterase, é usada no tratamento da HO.[50] Ela tem um efeito pressor modesto e, geralmente, é usada de maneira combinada com a midodrina. Possivelmente ela é o medicamento mais seguro para uso para a HO nos pacientes hipertensos, pois só é envolvido durante a ativação simpática que ocorre na posição ereta, para aumentar seletivamente a pressão arterial na posição ereta sem agravar a hipertensão na posição supina. No entanto, as evidências em geral são limitadas, e ela pode não ser efetiva nos pacientes gravemente afetados.[15]

A atomoxetina, inibidor da recaptação de noradrenalina, pode melhorar de forma aguda a pressão arterial ortostática e amenizar os sintomas em alguns pacientes, mas não demonstrou eficácia em longo prazo.[51][52]

É melhor que os agentes pressores sejam administrados conforme a necessidade, na frequência diária prescrita, 30-45 minutos antes das atividades em posição ereta ou das refeições (de acordo com o fator desencadeante para cada paciente), e seu efeito dura 2-3 horas.[38]​ Eles devem ser evitados antes de dormir.

Droxidopa

Droxidopa é um pró-fármaco que é convertido em noradrenalina no corpo (pela mesma enzima que converte levodopa em dopamina).[53] Trata-se de uma opção alternativa aos agentes pressores de curta duração. A droxidopa aumenta a pressão arterial com um efeito de pico cerca de 3 horas após a administração, e melhora os sintomas associados à HO. A droxidopa foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da HO neurogênica, com base em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) demonstrando melhora nos sintomas após 1 semana de tratamento.[54][55]​​ Um estudo pós-comercialização para determinar a persistência dos efeitos está em andamento.[56]​ Ela pode não estar disponível em países que não sejam os EUA.

Terapia com mineralocorticoides

Nos pacientes não hipertensos nos quais as medidas não farmacológicas não alcançarem os resultados desejados, deve-se considerar o tratamento com fludrocortisona (um mineralocorticoide sintético).[38]​ A fludrocortisona, quando associada a uma alta ingestão de sal, aumenta a pressão arterial.[57]​ No entanto, as evidências para a fludrocortisona limitam-se a pequenos ECRCs (realizados com indivíduos com diabetes ou doença de Parkinson) ou a estudos observacionais.[58]​ A suplementação com potássio pode ser necessária, pois a fludrocortisona aumenta a excreção renal de potássio. A fludrocortisona deve ser usada com muito cuidado, pois resulta em hipertensão na posição supina, promove a fibrose cardíaca, e pode acelerar a progressão da deteriorização renal.[59]​ Geralmente ela é contraindicada nos pacientes com insuficiência cardíaca.

Tratamento de doenças coexistentes

Outros agentes que foram testados em doenças específicas que coexistem com a HO são a eritropoetina na anemia, a desmopressina na poliúria noturna e a octreotida na HO pós-prandial, mas as evidências que dão suporte a um benefício clínico são fracas.[48]

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