O encaminhamento imediato e adequado a um oftalmologista é necessário quando os pacientes apresentarem:[29]American Academy of Opthalmology. Referral of persons with possible eye diseases or injury - 2014. Apr 2014 [internet publication].
https://www.aao.org/education/clinical-statement/guidelines-appropriate-referral-of-persons-with-po
Falha ao alcançar a acuidade visual normal em qualquer olho, a menos que o caso de comprometimento tenha sido clinicamente confirmado por exame físico prévio e a acuidade visual esteja estabilizada
Sintomas de flashes de luz, início recente de moscas volantes, halos, escurecimento transitório, distorção da visão, visão escurecida ou perda da visão
Perda transitória ou sustentada de qualquer parte do campo visual, ou suspeita clínica ou documentação dessa perda de campo.
O manejo da oclusão de uma veia retiniana depende da localização da oclusão e da presença ou ausência de complicações. O tratamento é direcionado para as complicações com risco para a visão, como edema macular e neovascularização. As opções de manejo potenciais incluem observação, controle fatores de risco subjacentes, inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) administrados por via intravítrea, corticosteroides intravítreos, fotocoagulação panretiniana (PRP), controle da pressão intraocular, vitrectomia pars plana, fotocoagulação a laser em grid e fotocoagulação a laser de dispersão.[1]Romano F, Lamanna F, Gabrielle PH, et al. Update on retinal vein occlusion. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2023 Mar-Apr;12(2):196-210.
https://journals.lww.com/apjoo/fulltext/2023/03000/update_on_retinal_vein_occlusion.7.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36912792?tool=bestpractice.com
[3]The Royal College of Opthalmologists. Retinal vein occlusion guidelines. Feb 2022 [internet publication].
https://www.rcophth.ac.uk/resources-listing/retinal-vein-occlusion-rvo-guidelines
Não há evidências fortes de que o tratamento clínico possa ter um impacto benéfico na evolução da própria oclusão da veia retiniana.[1]Romano F, Lamanna F, Gabrielle PH, et al. Update on retinal vein occlusion. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2023 Mar-Apr;12(2):196-210.
https://journals.lww.com/apjoo/fulltext/2023/03000/update_on_retinal_vein_occlusion.7.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36912792?tool=bestpractice.com
Oclusão da veia retiniana central (OVRC) não complicada
O principal objetivo do tratamento de uma OVRC não complicada, seja ela isquêmica ou não isquêmica, é a observação e manejo dos fatores de risco subjacentes. Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes. O paciente deve ser monitorado rigorosamente para detectar complicações como edema macular e neovascularização. Pacientes com OVRC isquêmica devem ser acompanhados mais frequentemente que aqueles com OVRC não isquêmica.
oclusão da veia retiniana central (OVRC) com edema macular
Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes.
Vários ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram tratamento eficaz do edema macular secundário à OVRC usando injeção intravítrea de inibidores de VEGF, como ranibizumabe e aflibercepte.[30]Brown DM, Heier JS, Clark WL, et al. Intravitreal aflibercept injection for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: 1-year results from the phase 3 COPERNICUS study. Am J Ophthalmol. 2013 Mar;155(3):429-37.e7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23218699?tool=bestpractice.com
[31]Campochiaro PA, Brown DM, Awh CC, et al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: twelve-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology. 2011 Oct;118(10):2041-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21715011?tool=bestpractice.com
[32]Holz FG, Roider J, Ogura Y, et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. Br J Ophthalmol. 2013 Mar;97(3):278-84.
https://www.doi.org/10.1136/bjophthalmol-2012-301504
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23298885?tool=bestpractice.com
O bevacizumabe, outro inibidor do VEGF, é frequentemente usado de forma semelhante ao ranibizumabe, embora sua eficácia não tenha sido estudada tão rigorosamente.[4]Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Retinal vein occlusions preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2020 Feb;127(2):P288-320.
https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(19)32096-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31757503?tool=bestpractice.com
[33]Epstein DL, Algvere PV, von Wendt G, et al. Bevacizumab for macular edema in central retinal vein occlusion: a prospective, randomized, double-masked clinical study. Ophthalmology. 2012 Jun;119(6):1184-9.
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[34]Pai SA, Shetty R, Vijayan PB, et al. Clinical, anatomic, and electrophysiologic evaluation following intravitreal bevacizumab for macular edema in retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2007 Apr;143(4):601-6.
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[35]Priglinger SG, Wolf AH, Kreutzer TC, et al. Intravitreal bevacizumab injections for treatment of central retinal vein occlusion: six-month results of a prospective trial. Retina. 2007 Oct;27(8):1004-12.
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[36]Hsu J, Kaiser RS, Sivalingam A, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in central retinal vein occlusion. Retina. 2007 Oct;27(8):1013-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18040237?tool=bestpractice.com
[37]Kriechbaum K, Michels S, Prager F, et al. Intravitreal Avastin for macular oedema secondary to retinal vein occlusion: a prospective study. Br J Ophthalmol. 2008 Apr;92(4):518-22.
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[38]Scott IU, VanVeldhuisen PC, Ip MS, et al; SCORE2 Investigator Group. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017 May 23;317(20):2072-87.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2626260
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28492910?tool=bestpractice.com
Ensaios clínicos também investigaram corticosteroides intravítreos como triancinolona acetonida e dexametasona (implante), os quais apresentaram resultados menos significativos quando usados isoladamente.[39]Park CH, Jaffe GJ, Fekrat S. Intravitreal triamcinolone acetonide in eyes with cystoid macular edema associated with central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2003 Sep;136(3):419-25.
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[40]Ip MS, Gottlieb JL, Kahana A, et al. Intravitreal triamcinolone for the treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol. 2004 Aug;122(8):1131-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15302652?tool=bestpractice.com
[41]Bashshur ZF, Ma'luf RN, Allam S, et al. Intravitreal triamcinolone for the management of macular edema due to nonischemic central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol. 2004 Aug;122(8):1137-40.
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[42]Williamson TH, O'Donnell A. Intravitreal triamcinolone acetonide for cystoid macular edema in nonischemic central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2005 May;139(5):860-6.
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[43]Cekiç O, Chang S, Tseng JJ, et al. Intravitreal triamcinolone treatment for macular edema associated with central retinal vein occlusion and hemiretinal vein occlusion. Retina. 2005 Oct-Nov;25(7):846-50.
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[44]Gregori NZ, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, et al. One-year safety and efficacy of intravitreal triamcinolone acetonide for the management of macular edema secondary to central retinal vein occlusion. Retina. 2006 Oct;26(8):889-95.
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[45]Goff MJ, Jumper JM, Yang SS, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Retina. 2006 Oct;26(8):896-901.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17031289?tool=bestpractice.com
[46]Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC, et al. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 5. Arch Ophthalmol. 2009 Sep;127(9):1101-14.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19752419?tool=bestpractice.com
[47]Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology. 2011 Dec;118(12):2453-60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21764136?tool=bestpractice.com
[
]
How does intravitreal triamcinolone compare with observation in adults with macular edema secondary to central retinal vein occlusion?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1026/fullMostre-me a resposta
Uma abordagem comum é iniciar o tratamento com um inibidor do VEGF. A tomografia de coerência óptica (TCO) pode ser usada para avaliar a resposta ao tratamento. Se houver uma boa resposta ao tratamento após várias injeções mensais, o intervalo de injeção pode ser aumentado.[48]Gerding H, Monés J, Tadayoni R, et al. Ranibizumab in retinal vein occlusion: treatment recommendations by an expert panel. Br J Ophthalmol. 2015 Mar;99(3):297-304.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25075121?tool=bestpractice.com
Se o edema macular persistir após várias injeções mensais, pode-se considerar o uso de um corticosteroide intravítreo, geralmente para complementar a terapia anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) inicialmente (em vez da monoterapia com corticosteroides).
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How does intravitreal triamcinolone compare with observation in adults with macular edema secondary to central retinal vein occlusion?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1026/fullMostre-me a resposta
Apenas o ranibizumabe, o aflibercepte e o implante de dexametasona são aprovados para o tratamento de edema macular associado à OVR. Uma revisão sistemática relatou melhora clinicamente significativa na acuidade visual e na espessura central da retina por até 5 anos em pacientes tratados com inibidores de VEGF ou dexametasona.[49]Hunter A, Williams M. Long-term outcomes for patients treated for macular oedema secondary to retinal vein occlusion: a systematic review. BMJ Open Ophthalmol. 2022 Jun;7(1):e001010.
https://bmjophth.bmj.com/content/7/1/e001010
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36063388?tool=bestpractice.com
Uma revisão sistemática subsequente constatou que os inibidores de VEGF são recomendados em vez de corticosteroides intravítreos devido a menos efeitos adversos e melhores desfechos visuais quando os corticosteroides são administrados a cada 6 meses.[50]Cornish EE, Zagora SL, Spooner K, et al. Management of macular oedema due to retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review and meta-analysis. Clin Exp Ophthalmol. 2023 May-Jun;51(4):313-38.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ceo.14225
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37060158?tool=bestpractice.com
Os fatores a serem considerados na decisão entre inibidores do VEGF e corticosteroides intravítreos incluem duração da ação (por exemplo, depósito ou implante de corticosteroides pode apresentar efeitos mais duradouros que inibidores do VEGF) e efeitos adversos (por exemplo, corticosteroides estão associados a evolução de catarata e elevação da pressão intraocular [PIO], enquanto a maioria dos efeitos adversos dos inibidores do VEGF está associada ao procedimento de injeção intravítrea). Os efeitos adversos de longo prazo da inibição do VEGF são desconhecidos. Uma revisão sistemática comparando essas duas classes de medicamentos demonstrou que, embora a dexametasona exigisse menos injeções, ela era menos eficaz no tratamento do edema macular do que os inibidores de VEGF.[51]Ming S, Xie K, Yang M, et al. Comparison of intravitreal dexamethasone implant and anti-VEGF drugs in the treatment of retinal vein occlusion-induced oedema: a meta-analysis and systematic review. BMJ Open. 2020 Jun 28;10(6):e032128.
https://www.doi.org/10.1136/bmjopen-2019-032128
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32595145?tool=bestpractice.com
A triancinolona intravítrea é preferível a um implante de dexametasona quando o paciente é afácico ou tem uma lente intraocular na câmara anterior. A migração do implante para a câmara anterior pode causar edema corneano, o que requer intervenção cirúrgica imediata.
A injeção intravítrea de qualquer agente pode ser complicada por endoftalmite, descolamento da retina, catarata, elevação da pressão intraocular e hemorragia vítrea.
O Central Vein Occlusion Study (CVOS), um ensaio clínico randomizado e controlado prospectivo, demonstrou que a fotocoagulação a laser em grid não melhorou a acuidade visual em pacientes com edema macular com perfusão associado à OVRC.[52]The Central Vein Occlusion Study Group. Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion: the central vein occlusion study group M report. Ophthalmology. 1995 Oct;102(10):1425-33.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9097788?tool=bestpractice.com
OVRC com neovascularização
Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes.
A fotocoagulação panretiniana (PRP) é a aplicação de energia laser à periferia retiniana por 360°. Os resultados do estudo CVOS sugerem que a fotocoagulação panretiniana (PRP) não deve ser usada até o surgimento de neovascularização da retina ou do segmento anterior.[53]The Central Vein Occlusion Study Group. A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central retinal vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group N report. Ophthalmology. 1995 Oct;102(10):1434-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9097789?tool=bestpractice.com
Em outras palavras, a fotocoagulação panretiniana profilática no cenário de OVRC não é necessária. O objetivo da fotocoagulação panretiniana é prevenir perda da visão adicional e prevenir o desenvolvimento de glaucoma neovascular.
Se ocorrer glaucoma neovascular, o controle da pressão intraocular (PIO) deve ser iniciado. A PIO pode ser controlada com betabloqueadores oftálmicos, agonistas alfa-2, inibidores da anidrase carbônica, análogos da prostaglandina ou cirurgia de glaucoma.
Outras complicações da neovascularização, como hemorragia vítrea ou descolamento tracional da retina, devem ser tratadas cirurgicamente com vitrectomia. A vitrectomia via pars plana envolve a inserção cirúrgica de um cortador vítreo, uma cânula de infusão e um terceiro instrumento na cavidade vítrea através de 3 incisões esclerais localizadas na pars plana. O objetivo primário é a remoção do humor vítreo.
O uso de bevacizumabe no cenário de glaucoma neovascular secundário a OVRC foi investigado e houve relatos de resolução rápida da neovascularização da íris após o tratamento.[54]Kahook MY, Schuman JS, Noecker RJ. Intravitreal bevacizumab in a patient with neovascular glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2006 Mar-Apr;37(2):144-6.
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[55]Iliev ME, Domig D, Wolf-Schnurrbursch U, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of neovascular glaucoma. Am J Ophthalmol. 2006 Dec;142(6):1054-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17157590?tool=bestpractice.com
[56]Batioglu F, Astam N, Ozmert E. Rapid improvement of retinal and iris neovascularization after a single intravitreal bevacizumab injection in a patient with central retinal vein occlusion and neovascular glaucoma. Int Ophthalmol. 2008 Feb;28(1):59-61.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17609852?tool=bestpractice.com
[57]Yazdani S, Hendi K, Pakravan M. Intravitreal bevacizumab (Avastin) injection for neovascular glaucoma. J Glaucoma. 2007 Aug;16(5):437-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17700285?tool=bestpractice.com
No entanto, não se demonstrou que essa resolução pôde ser sustentada ao longo do tempo sem a adição de fotocoagulação panretiniana ou endolaser.
Oclusão de ramo da veia retiniana (ORVR) não complicada
Como na OVRC, o principal objetivo do tratamento de uma ORVR não complicada, seja ela isquêmica ou não isquêmica, é a observação e o manejo dos fatores de risco subjacentes. Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes. O paciente deve ser monitorado rigorosamente para detectar complicações como edema macular e neovascularização. Pacientes com ORVR isquêmica devem ser acompanhados mais frequentemente que aqueles com ORVR não isquêmica.
ORVR com edema macular
O tratamento de primeira linha do edema macular secundário à ORVR é a injeção intravítrea de um inibidor de VEGF ou um corticosteroide intravítreo. Para pacientes com edema macular que persiste por >3 meses, apesar da terapia intravítrea, ou para aqueles pacientes que não podem receber corticosteroides (por exemplo, devido a glaucoma avançado ou não controlado), a fotocoagulação a laser em grid pode ser considerada.[3]The Royal College of Opthalmologists. Retinal vein occlusion guidelines. Feb 2022 [internet publication].
https://www.rcophth.ac.uk/resources-listing/retinal-vein-occlusion-rvo-guidelines
Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes.
Vários ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram tratamento eficaz do edema macular secundário à ORVR usando injeção intravítrea de inibidores do VEGF, como ranibizumabe e aflibercepte.[58]Shalchi Z, Mahroo O, Bunce C, et al. Anti-vascular endothelial growth factor for macular oedema secondary to branch retinal vein occlusion. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 7;7:CD009510.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009510.pub3/full
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[59]National Institute for Health and Care Excellence. Aflibercept for treating visual impairment caused by macular oedema after branch retinal vein occlusion. Sep 2016 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ta409
[60]Brown DM, Campochiaro PA, Bhisitkul RB, et al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: 12-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology. 2011 Aug;118(8):1594-602.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21684606?tool=bestpractice.com
[61]Heier JS, Campochiaro PA, Yau L, et al. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusions: long-term follow-up in the HORIZON trial. Ophthalmology. 2012 Apr;119(4):802-9.
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O bevacizumabe, outro inibidor do VEGF, é frequentemente usado de forma semelhante ao ranibizumabe, embora sua eficácia não tenha sido estudada tão rigorosamente.[4]Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Retinal vein occlusions preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2020 Feb;127(2):P288-320.
https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(19)32096-2/fulltext
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[37]Kriechbaum K, Michels S, Prager F, et al. Intravitreal Avastin for macular oedema secondary to retinal vein occlusion: a prospective study. Br J Ophthalmol. 2008 Apr;92(4):518-22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18211942?tool=bestpractice.com
[62]Yilmaz T, Cordero-Coma M. Use of bevacizumab for macular edema secondary to branch retinal vein occlusion: a systematic review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Jun;250(6):787-93.
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[63]Spandau U, Wickenhäuser A, Rensch F, et al. Intravitreal bevacizumab for branch retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol Scand. 2007 Feb;85(1):118-9.
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[64]Rabena MD, Pieramici DJ, Castellarin AA, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of macular edema secondary to branch retinal vein occlusion. Retina. 2007 Apr-May;27(4):419-25.
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[65]Wu L, Arevalo JF, Roca JA, et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES). Comparison of two doses of intravitreal bevacizumab (Avastin) for treatment of macular edema secondary to branch retinal vein occlusion: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6 months of follow-up. Retina. 2008 Feb;28(2):212-9.
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[66]Kreutzer TC, Alge CS, Wolf AH, et al. Intravitreal bevacizumab for the treatment of macular oedema secondary to branch retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol. 2008 Mar;92(3):351-5.
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Ensaios clínicos também investigaram corticosteroides intravítreos como triancinolona acetonida e implante de dexametasona, os quais apresentaram resultados menos significativos quando usados isoladamente.[47]Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology. 2011 Dec;118(12):2453-60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21764136?tool=bestpractice.com
[67]Scott IU, Ip MS, VanVeldhuisen PC, et al. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with standard care to treat vision loss associated with macular edema secondary to branch retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 6. Arch Ophthalmol. 2009 Sep;127(9):1115-28.
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Uma abordagem comum é iniciar o tratamento com um inibidor do VEGF. A tomografia de coerência óptica (TCO) pode ser usada para avaliar a resposta ao tratamento. Se houver uma boa resposta ao tratamento após várias injeções mensais, o intervalo de injeção pode ser aumentado.[48]Gerding H, Monés J, Tadayoni R, et al. Ranibizumab in retinal vein occlusion: treatment recommendations by an expert panel. Br J Ophthalmol. 2015 Mar;99(3):297-304.
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Se o edema macular persistir após várias injeções mensais, pode-se considerar o uso de um corticosteroide intravítreo, geralmente para complementar a terapia anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) inicialmente (em vez da monoterapia com corticosteroides).
Apenas ranibizumabe, aflibercepte e dexametasona são aprovados para o tratamento de edema macular associado à OVR.[4]Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Retinal vein occlusions preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2020 Feb;127(2):P288-320.
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Os fatores a serem considerados na decisão entre inibidores do VEGF e corticosteroides intravítreos incluem duração da ação (por exemplo, depósito ou implante de corticosteroides pode apresentar efeitos mais duradouros que inibidores do VEGF) e efeitos adversos (por exemplo, corticosteroides estão associados a evolução de catarata e elevação da pressão intraocular [PIO], enquanto a maioria dos efeitos adversos dos inibidores do VEGF está associada ao procedimento de injeção intravítrea). Os efeitos adversos de longo prazo da inibição do VEGF são desconhecidos. Uma revisão sistemática comparando essas duas classes de medicamentos demonstrou que, embora a dexametasona exigisse menos injeções, ela era menos eficaz no tratamento do edema macular do que os inibidores de VEGF.[51]Ming S, Xie K, Yang M, et al. Comparison of intravitreal dexamethasone implant and anti-VEGF drugs in the treatment of retinal vein occlusion-induced oedema: a meta-analysis and systematic review. BMJ Open. 2020 Jun 28;10(6):e032128.
https://www.doi.org/10.1136/bmjopen-2019-032128
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32595145?tool=bestpractice.com
A triancinolona intravítrea é preferível a um implante de dexametasona quando o paciente é afácico ou tem uma lente intraocular na câmara anterior. A migração do implante para a câmara anterior pode causar edema corneano, o que requer intervenção cirúrgica imediata.
A injeção intravítrea de qualquer agente pode ser complicada por endoftalmite, descolamento da retina, catarata, elevação da pressão intraocular e hemorragia vítrea.
Para pacientes com edema macular que persiste por >3 meses, apesar da terapia intravítrea, ou para aqueles pacientes que não podem receber corticosteroides (por exemplo, devido a glaucoma avançado ou não controlado), a fotocoagulação a laser em grid pode ser considerada. A fotocoagulação a laser em grid envolve a aplicação de energia laser em uma configuração de "grid" em áreas de extravasamento (como é observado na angiografia com fluoresceína) na mácula.
O Branch Vein Occlusion Study (BVOS) classificou a elegibilidade para tratamento a laser da seguinte forma: acuidade visual pior que 20/40, <5 áreas de não perfusão no disco em angiografia com fluoresceína, ausência de hemorragia no centro da fóvea e duração da doença de pelo menos 3 meses.[68]Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous hemorrhage in branch vein occlusion. A randomized clinical trial. Arch Ophthalmol. 1986 Jan;104(1):34-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2417579?tool=bestpractice.com
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How does macular grid laser photocoagulation compare with intravitreal drugs for the treatment of branch retinal vein occlusion?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.849/fullMostre-me a resposta Pacientes no estudo BRAVO foram elegíveis para receber fotocoagulação por laser em malha se necessário.[60]Brown DM, Campochiaro PA, Bhisitkul RB, et al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: 12-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology. 2011 Aug;118(8):1594-602.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21684606?tool=bestpractice.com
A elegibilidade para tratamento a laser foi definida da seguinte maneira: acuidade visual ≤20/40 ou espessamento do subcampo central ≥250 micrômetros e <5 letras ou <50 micrômetros de melhora em comparação com a consulta 3 meses antes. Adicionalmente, era necessário que a hemorragia macular tivesse se resolvido.
O BVOS observou que, no acompanhamento de 3 anos, olhos tratados com fotocoagulação a laser em grid apresentaram melhora da visão e menos edema macular que olhos não tratados.[69]The Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol. 1984 Sep 15;98(3):271-82.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6383055?tool=bestpractice.com
A utilização do laser em grid isolado ou em combinação com o ranibizumabe foi investigada, e o laser em grid não demonstrou melhorar a função visual eventual nem prolongar o tempo entre as injeções anti-VEGF (ou seja, reduzir a carga de tratamento).[70]Tadayoni R, Waldstein SM, Boscia F, et al; BRIGHTER Study Group. Sustained benefits of ranibizumab with or without laser in branch retinal vein occlusion: 24-month results of the BRIGHTER study. Ophthalmology. 2017 Dec;124(12):1778-87.
http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(17)30701-7/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28807635?tool=bestpractice.com
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How does macular grid laser photocoagulation compare with intravitreal drugs for the treatment of branch retinal vein occlusion?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.849/fullMostre-me a resposta
ORVR com neovascularização
Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes.
O Grupo BVOS relatou que a fotocoagulação a laser de dispersão, aplicado diretamente em áreas de não perfusão, reduz em 50% a incidência de neovascularização retiniana em pacientes com oclusão de ramo da veia retiniana (ORVR) sem perfusão (5 áreas de não perfusão no disco em angiografia com fluoresceína), de 40% de pacientes afetados para 20% de pacientes afetados.[68]Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous hemorrhage in branch vein occlusion. A randomized clinical trial. Arch Ophthalmol. 1986 Jan;104(1):34-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2417579?tool=bestpractice.com
O laser de dispersão também reduz o número de pacientes que desenvolvem hemorragia vítrea.[68]Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous hemorrhage in branch vein occlusion. A randomized clinical trial. Arch Ophthalmol. 1986 Jan;104(1):34-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2417579?tool=bestpractice.com
Contudo, o laser de dispersão deve apenas ser utilizado depois que a neovascularização se desenvolveu, pois uma grande porcentagem de pacientes com ORVR não perfusionada nunca desenvolvem neovascularização.[68]Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous hemorrhage in branch vein occlusion. A randomized clinical trial. Arch Ophthalmol. 1986 Jan;104(1):34-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2417579?tool=bestpractice.com
Oclusão da veia hemirretiniana (OVHR)
Como não há ensaios clínicos randomizados e controlados específicos para OVHR, a abordagem de tratamento é frequentemente idêntica àquela para ORVR. Demonstrou-se que o tratamento com triancinolona acetonida intravítrea apresenta eficácia semelhante àquela observada em ORVR e eficácia melhor que em OVRC.[71]Scott IU, Vanveldhuisen PC, Oden NL, et al; SCORE Study Investigator Group. Baseline characteristics and response to treatment of participants with hemiretinal compared with branch retinal or central retinal vein occlusion in the Standard Care vs COrticosteroid for REtinal Vein Occlusion (SCORE) Study: SCORE Study Report 14. Arch Ophthalmol. 2012 Dec;130(12):1517-24.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23229691?tool=bestpractice.com
Medicamentos usados na oclusão da veia retiniana
As principais classes de medicamentos usadas na oclusão da veia retiniana são inibidores do VEGF e corticosteroides intravítreos.
Inibidores do VEGF
Incluem ranibizumabe, bevacizumabe e aflibercepte. Duas revisões sistemáticas confirmaram que a inibição do VEGF é uma abordagem eficaz para o tratamento do edema macular associado à OVR.[58]Shalchi Z, Mahroo O, Bunce C, et al. Anti-vascular endothelial growth factor for macular oedema secondary to branch retinal vein occlusion. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 7;7:CD009510.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009510.pub3/full
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[72]Pham B, Thomas SM, Lillie E, et al. Anti-vascular endothelial growth factor treatment for retinal conditions: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019 May 28;9(5):e022031.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142516?tool=bestpractice.com
Ranibizumabe
Desenvolvido especificamente para uso oftálmico, o ranibizumabe é recomendado (e aprovado em alguns países) para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) neovascular, retinopatia diabética, neovascularização da coroide miópica e edema macular associado à OVR.
No estudo CRUISE, o ranibizumabe melhorou significativamente a acuidade visual e reduziu o espessamento macular em pacientes com OVRC e edema macular, em comparação com injeção simulada seguida por tratamento conforme a necessidade.[31]Campochiaro PA, Brown DM, Awh CC, et al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: twelve-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology. 2011 Oct;118(10):2041-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21715011?tool=bestpractice.com
O estudo BRAVO revelou achados semelhantes. Em pacientes com ORVR e edema macular associado a ORVR, o ranibizumabe melhorou significativamente a acuidade visual e reduziu o espessamento macular em comparação com injeção simulada seguida por tratamento conforme a necessidade.[60]Brown DM, Campochiaro PA, Bhisitkul RB, et al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: 12-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology. 2011 Aug;118(8):1594-602.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21684606?tool=bestpractice.com
Os pacientes tratados com ranibizumabe, em ambos os estudos CRUISE e BRAVO, apresentaram melhora da função relacionada à visão.[73]Varma R, Bressler NM, Suñer I, et al; BRAVO and CRUISE Study Groups. Improved vision-related function after ranibizumab for macular edema after retinal vein occlusion: results from the BRAVO and CRUISE trials. Ophthalmology. 2012 Oct;119(10):2108-18.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22817833?tool=bestpractice.com
O monitoramento mensal de longo prazo é necessário para manter a redução do edema e melhora da visão.[61]Heier JS, Campochiaro PA, Yau L, et al. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusions: long-term follow-up in the HORIZON trial. Ophthalmology. 2012 Apr;119(4):802-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22301066?tool=bestpractice.com
Bevacizumabe
Desenvolvido como um agente quimioterápico, o bevacizumabe geralmente não é aprovado para uso oftálmico; no entanto, frequentemente é utilizado em uma indicação off-label. Vários estudos relataram resultados promissores, mas inconsistentes, da eficácia do bevacizumabe no edema macular associado à OVRC e à ORVR.[34]Pai SA, Shetty R, Vijayan PB, et al. Clinical, anatomic, and electrophysiologic evaluation following intravitreal bevacizumab for macular edema in retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2007 Apr;143(4):601-6.
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[35]Priglinger SG, Wolf AH, Kreutzer TC, et al. Intravitreal bevacizumab injections for treatment of central retinal vein occlusion: six-month results of a prospective trial. Retina. 2007 Oct;27(8):1004-12.
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[36]Hsu J, Kaiser RS, Sivalingam A, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in central retinal vein occlusion. Retina. 2007 Oct;27(8):1013-9.
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[37]Kriechbaum K, Michels S, Prager F, et al. Intravitreal Avastin for macular oedema secondary to retinal vein occlusion: a prospective study. Br J Ophthalmol. 2008 Apr;92(4):518-22.
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[62]Yilmaz T, Cordero-Coma M. Use of bevacizumab for macular edema secondary to branch retinal vein occlusion: a systematic review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Jun;250(6):787-93.
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[65]Wu L, Arevalo JF, Roca JA, et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES). Comparison of two doses of intravitreal bevacizumab (Avastin) for treatment of macular edema secondary to branch retinal vein occlusion: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6 months of follow-up. Retina. 2008 Feb;28(2):212-9.
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[66]Kreutzer TC, Alge CS, Wolf AH, et al. Intravitreal bevacizumab for the treatment of macular oedema secondary to branch retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol. 2008 Mar;92(3):351-5.
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[74]Pournaras JA, Nguyen C, Vaudaux JD, et al. Treatment of central retinal vein occlusion-related macular edema with intravitreal bevacizumab (Avastin): preliminary results. Klin Monastbl Augenheilkd. 2008 May;225(5):397-400.
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O ensaio clínico randomizado e controlado SCORE-2 constatou que o bevacizumabe não é inferior ao aflibercepte para o tratamento do edema macular devido à OVRC ou OVHR, com relação à acuidade visual, após 6 meses de tratamento.[38]Scott IU, VanVeldhuisen PC, Ip MS, et al; SCORE2 Investigator Group. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017 May 23;317(20):2072-87.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2626260
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28492910?tool=bestpractice.com
Análises de desfechos em 5 anos sugerem que bevacizumabe melhorou significativamente a acuidade visual em longo prazo em pacientes com edema macular associado a OVRC.[75]Scott IU, VanVeldhuisen PC, Oden NL, et al. Month 60 outcomes after treatment initiation with anti-vascular endothelial growth factor therapy for macular edema due to central retinal or hemiretinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2022 Aug;240:330-41.
https://www.ajo.com/article/S0002-9394(22)00144-1/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35461831?tool=bestpractice.com
O bevacizumabe pareceu ser relativamente bem-tolerado em estudos abertos de pacientes com doença ocular neovascular.[76]Lynch SS, Cheng CM. Bevacizumab for neovascular ocular diseases. Ann Pharmacother. 2007 Apr;41(4):614-25.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17355998?tool=bestpractice.com
Vários estudos sugerem que as eficácias clínicas de bevacizumabe e ranibizumabe podem ser equivalentes em pacientes com DMRI.[77]Subramanian ML, Ness S, Abedi G, et al. Bevacizumab vs ranibizumab for age-related macular degeneration : early results of a prospective, double-masked, randomized clinical trial. Am J Ophthalmol. 2009 Dec;148(6):875-82.e1.
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[78]Stepien KE, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, et al. Comparison of intravitreal bevacizumab followed by ranibizumab for the treatment of age-related macular degeneration. Retina. 2009 Sep;29(8):1067-73.
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[79]Martin DF, Maguire MG, Fine SL, et al; Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results. Ophthalmology. 2012 Jul;119(7):1388-98.
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[80]Landa G, Amde W, Doshi V, et al. Comparative study of intravitreal bevacizumab (Avastin) versus ranibizumab (Lucentis) in the treatment of neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmologica. 2009;223(6):370-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19590252?tool=bestpractice.com
Um estudo sugere que o ranibizumabe é superior.[81]Chang TS, Kokame G, Casey R, et al. Short-term effectiveness of intravitreal bevacizumab versus ranibizumab injections for patients with neovascular age-related macular degeneration. Retina. 2009 Oct;29(9):1235-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19934818?tool=bestpractice.com
Nenhum ensaio clínico randomizado e controlado grande comparou o bevacizumabe com o ranibizumabe em pacientes com oclusão da veia retiniana. Contudo, os médicos frequentemente usam os resultados dos estudos de DMRI para informar a possibilidade de uso intercambiável de medicamentos no cenário da oclusão da veia retiniana. Uma metanálise comparando os inibidores de VEGF demonstrou que o bevacizumabe pode ser uma alternativa razoável ao ranibizumabe e ao aflibercepte em pacientes com doenças retinianas, incluindo edema macular associado à OVR.[72]Pham B, Thomas SM, Lillie E, et al. Anti-vascular endothelial growth factor treatment for retinal conditions: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019 May 28;9(5):e022031.
https://www.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-022031
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142516?tool=bestpractice.com
Aflibercepte
Uma proteína de fusão desenhada especificamente para uso intravítreo na degeneração macular relacionada à idade neovascular, na retinopatia diabética e no edema macular associado à OVR; ele se liga ao VEGF e ao fator de crescimento da placenta.
No estudo COPERNICUS, o aflibercepte melhorou significativamente a acuidade visual e reduziu o edema macular em pacientes com edema macular associado à OVRC.[30]Brown DM, Heier JS, Clark WL, et al. Intravitreal aflibercept injection for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: 1-year results from the phase 3 COPERNICUS study. Am J Ophthalmol. 2013 Mar;155(3):429-37.e7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23218699?tool=bestpractice.com
O estudo VIBRANT relatou achados semelhantes para edema macular associado à ORVR.[82]Clark WL, Boyer DS, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept for macular edema following branch retinal vein occlusion: 52-week results of the VIBRANT study. Ophthalmology. 2016 Feb;123(2):330-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26522708?tool=bestpractice.com
Não foi observado nenhum evento adverso significativo relacionado ao tratamento.
O ensaio clínico de não inferioridade LEAVO mostrou que o aflibercepte não é inferior ao ranibizumabe para melhorar a acuidade visual em 100 semanas.[83]Hykin P, Prevost AT, Sivaprasad S, et al. Intravitreal ranibizumab versus aflibercept versus bevacizumab for macular oedema due to central retinal vein occlusion: the LEAVO non-inferiority three-arm RCT. Health Technol Assess. 2021 Jun;25(38):1-196.
https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta25380#/abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34132192?tool=bestpractice.com
Análises de desfechos a 5 anos sugerem que o aflibercepte melhorou significativamente a acuidade visual em longo prazo em pacientes com edema macular associado a OVRC.[75]Scott IU, VanVeldhuisen PC, Oden NL, et al. Month 60 outcomes after treatment initiation with anti-vascular endothelial growth factor therapy for macular edema due to central retinal or hemiretinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2022 Aug;240:330-41.
https://www.ajo.com/article/S0002-9394(22)00144-1/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35461831?tool=bestpractice.com
A injeção intravítrea de qualquer agente pode ser complicada por endoftalmite, descolamento da retina, catarata, elevação da PIO e hemorragia vítrea.
Corticosteroides intravítreos
Incluem triancinolona acetonida e dexametasona.
Triancinolona acetonida
O exato mecanismo de ação no cenário de edema macular é desconhecido. No entanto, alguns investigadores relataram séries de casos de pacientes com OVRC que apresentaram algum grau de melhora visual e anatômica.[39]Park CH, Jaffe GJ, Fekrat S. Intravitreal triamcinolone acetonide in eyes with cystoid macular edema associated with central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2003 Sep;136(3):419-25.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12967793?tool=bestpractice.com
[40]Ip MS, Gottlieb JL, Kahana A, et al. Intravitreal triamcinolone for the treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol. 2004 Aug;122(8):1131-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15302652?tool=bestpractice.com
[41]Bashshur ZF, Ma'luf RN, Allam S, et al. Intravitreal triamcinolone for the management of macular edema due to nonischemic central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol. 2004 Aug;122(8):1137-40.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15302653?tool=bestpractice.com
[42]Williamson TH, O'Donnell A. Intravitreal triamcinolone acetonide for cystoid macular edema in nonischemic central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2005 May;139(5):860-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15860292?tool=bestpractice.com
[43]Cekiç O, Chang S, Tseng JJ, et al. Intravitreal triamcinolone treatment for macular edema associated with central retinal vein occlusion and hemiretinal vein occlusion. Retina. 2005 Oct-Nov;25(7):846-50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16205562?tool=bestpractice.com
[44]Gregori NZ, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, et al. One-year safety and efficacy of intravitreal triamcinolone acetonide for the management of macular edema secondary to central retinal vein occlusion. Retina. 2006 Oct;26(8):889-95.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17031288?tool=bestpractice.com
[45]Goff MJ, Jumper JM, Yang SS, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Retina. 2006 Oct;26(8):896-901.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17031289?tool=bestpractice.com
Uma revisão sistemática até novembro de 2014 incluiu um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) que comparou duas doses (1 mg e 4 mg) de triancinolona com observação.[84]Gewaily D, Muthuswamy K, Greenberg PB. Intravitreal steroids versus observation for macular edema secondary to central retinal vein occlusion. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 9;(9):CD007324.
http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007324.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26352007?tool=bestpractice.com
De acordo com o ECRC, ambas as doses de triancinolona estavam associadas a grandes melhoras em termos de acuidade visual em 24 meses.
O ensaio clínico randomizado e controlado SCORE em pacientes com edema macular associado a OVRC e ORVR comparou a triancinolona acetonida intravítrea com o padrão de assistência (observação na OVRC e fotocoagulação por laser em malha na ORVR).[46]Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC, et al. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 5. Arch Ophthalmol. 2009 Sep;127(9):1101-14.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19752419?tool=bestpractice.com
[67]Scott IU, Ip MS, VanVeldhuisen PC, et al. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with standard care to treat vision loss associated with macular edema secondary to branch retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 6. Arch Ophthalmol. 2009 Sep;127(9):1115-28.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19752420?tool=bestpractice.com
[85]ClinicalTrials.gov. The Standard care vs. Corticosteroid for REtinal vein occlusion (SCORE) study: two randomized trials to compare the efficacy and safety of intravitreal injection(s) of triamcinolone acetonide with standard care to treat macular edema (NCT00105027). Mar 2018 [internet publication].
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00105027
Ele constatou que 27% dos pacientes tratados com triancinolona apresentaram pelo menos 3 linhas de melhora da acuidade visual e uma mudança média na acuidade visual de -1.2 letra. A alteração na espessura macular de -196 micrômetros foi semelhante em todos os grupos. Nos pacientes com ORVR, não houve diferença significativa entre os dois braços de tratamento.
Entre os pacientes tratados com triancinolona acetonida, 20% precisaram de medicação para controlar a PIO e 26% apresentaram evolução de catarata.
Dexametasona
Administrada por um sistema de administração de medicamentos por implante intravítreo injetável que libera a dose de dexametasona ao longo de um período de 6 meses.
Em um ensaio clínico randomizado e controlado que avaliou a eficácia da dexametasona na OVRC e na ORVR, os pacientes receberam um ou dois tratamentos com um implante intravítreo de dexametasona.[47]Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology. 2011 Dec;118(12):2453-60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21764136?tool=bestpractice.com
Foi relatada uma melhora da acuidade visual a 2 meses após a implantação; um ganho de pelo menos 15 letras foi alcançado em 30% a 32% de todos os sujeitos tratados.[47]Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology. 2011 Dec;118(12):2453-60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21764136?tool=bestpractice.com
A 12 meses, um ganho de 3 linhas de visão foi relatado em 24% dos olhos tratados com dois implantes de dexametasona, em comparação com 21% dos olhos tratados com apenas um implante de dexametasona.
Os resultados desse estudo sugerem que o tratamento imediato da oclusão da veia retiniana, particularmente ORVR, pode estar associado a melhores desfechos clínicos.
A injeção intravítrea de qualquer agente pode ser complicada por endoftalmite, descolamento da retina, catarata, elevação da PIO e hemorragia vítrea.
Inibidores do VEGF versus corticosteroides intravítreos
Os fatores a serem considerados na decisão entre inibidores do VEGF e corticosteroides intravítreos incluem:
Duração da ação (por exemplo, depósito ou implante de corticosteroides pode apresentar efeitos mais duradouros que inibidores do VEGF).
Efeitos adversos (por exemplo, corticosteroides estão associados a evolução de catarata e elevação da PIO, enquanto a maioria dos efeitos adversos dos inibidores do VEGF é associada ao procedimento de injeção intravítrea em vez de ao agente da injeção). Os efeitos adversos de longo prazo da inibição do VEGF são desconhecidos.
De todas as injeções intravítreas disponíveis, ranibizumabe, aflibercepte e dexametasona são geralmente as únicas aprovadas para o tratamento de edema macular associado à OVR. Todos os três agentes têm sido estudados em pacientes com edema macular associado à ORVR com <3 meses de duração. Uma revisão sistemática comparando essas duas classes de medicamentos demonstrou que, embora a dexametasona exigisse menos injeções, ela era menos eficaz no tratamento do edema macular do que os inibidores de VEGF.[51]Ming S, Xie K, Yang M, et al. Comparison of intravitreal dexamethasone implant and anti-VEGF drugs in the treatment of retinal vein occlusion-induced oedema: a meta-analysis and systematic review. BMJ Open. 2020 Jun 28;10(6):e032128.
https://www.doi.org/10.1136/bmjopen-2019-032128
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32595145?tool=bestpractice.com
A triancinolona intravítrea é preferível a um implante de dexametasona quando o paciente é afácico ou tem uma lente intraocular na câmara anterior. A migração do implante para a câmara anterior pode causar edema corneano, o que requer intervenção cirúrgica imediata.
A injeção intravítrea de qualquer agente pode ser complicada por endoftalmite, descolamento da retina, catarata, elevação da PIO e hemorragia vítrea.
Biossimilares
Biossimilares para alguns agentes biológicos usados na oftalmologia estão começando a se tornar disponíveis. Eles são agentes altamente semelhantes ao agente biológico originador que podem ser prescritos a um custo reduzido. A American Academy of Ophthalmology publicou uma declaração clínica sobre o uso de biossimilares na prática oftalmológica.[86]American Academy of Ophthalmology. The use of biosimilars in ophthalmic practice - 2022. Jan 2022 [internet publication].
https://www.aao.org/clinical-statement/use-of-biosimilars-in-ophthalmic-practice
Outras opções de tratamento
Opções como anastomose venosa coriorretiniana a laser, neurotomia óptica radial e ativador de plasminogênio tecidual (t-PA) foram investigadas, mas os desfechos não foram encorajadores e não há evidências convincentes para considerar seu uso.[87]McAllister IL, Constable IJ. Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for treatment of nonischemic central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol. 1995 Apr;113(4):456-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7710396?tool=bestpractice.com
[88]Fekrat S, Goldberg MF, Finkelstein D. Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for nonischemic central or branch retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol. 1998 Jan;116(1):43-52.
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[89]Opremcak EM, Bruce RA, Lomeo MD, et al. Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion: a retrospective pilot study of 11 consecutive cases. Retina. 2001;21(5):408-15.
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[96]Bynoe LA, Hutchins RK, Lazarus HS, et al. Retinal endovascular surgery for central retinal vein occlusion: initial experience of four surgeons. Retina. 2005 Jul-Aug;25(5):625-32.
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[97]Squizzato A, Manfredi E, Bozzato S, et al. Antithrombotic and fibrinolytic drugs for retinal vein occlusion: a systematic review and a call for action. Thromb Haemost. 2010 Feb;103(2):271-6.
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A anastomose venosa coriorretiniana pode ser complicada por hemorragia vítrea, fibrose pré-retiniana com descolamento tracional da retina, neovascularização da coroide e neovascularização vítreo-coroidal.
A neurotomia óptica radial tem sido associada a hemorragia vítrea, defeitos do campo visual, neovascularização retiniana e descolamento da retina.
Os resultados da administração intravascular de t-PA (cirurgia endovascular retiniana), com ou sem triancinolona acetonida intravítrea, variam muito entre cirurgiões, desde altamente bem-sucedidos e não complicados até malsucedidos e complicados.[94]Weiss JN. Treatment of central retinal vein occlusion by injection of tissue plasminogen activator into a retinal vein. Am J Ophthalmol. 1998 Jul;126(1):142-4.
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[98]Feltgen N, Junker B, Agostini H, et al. Retinal endovascular lysis in ischemic central retinal vein occlusion: one-year results of a pilot study. Ophthalmology. 2007 Apr;114(4):716-23.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17141322?tool=bestpractice.com
Os efeitos adversos do t-PA administrado por via intravítrea ou por canulação venosa direta incluem catarata, neovascularização retiniana e descolamento de retina.