Abordagem

O encaminhamento imediato e adequado a um oftalmologista é necessário quando os pacientes apresentarem:[29]

  • Falha ao alcançar a acuidade visual normal em qualquer olho, a menos que o caso de comprometimento tenha sido clinicamente confirmado por exame físico prévio e a acuidade visual esteja estabilizada

  • Sintomas de flashes de luz, início recente de moscas volantes, halos, escurecimento transitório, distorção da visão, visão escurecida ou perda da visão

  • Perda transitória ou sustentada de qualquer parte do campo visual, ou suspeita clínica ou documentação dessa perda de campo.

O manejo da oclusão de uma veia retiniana depende da localização da oclusão e da presença ou ausência de complicações. O tratamento é direcionado para as complicações com risco para a visão, como edema macular e neovascularização. As opções de manejo potenciais incluem observação, controle fatores de risco subjacentes, inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) administrados por via intravítrea, corticosteroides intravítreos, fotocoagulação panretiniana (PRP), controle da pressão intraocular, vitrectomia pars plana, fotocoagulação a laser em grid e fotocoagulação a laser de dispersão.[1][3]​ Não há evidências fortes de que o tratamento clínico possa ter um impacto benéfico na evolução da própria oclusão da veia retiniana.[1]

Oclusão da veia retiniana central (OVRC) não complicada

O principal objetivo do tratamento de uma OVRC não complicada, seja ela isquêmica ou não isquêmica, é a observação e manejo dos fatores de risco subjacentes. Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes. O paciente deve ser monitorado rigorosamente para detectar complicações como edema macular e neovascularização. Pacientes com OVRC isquêmica devem ser acompanhados mais frequentemente que aqueles com OVRC não isquêmica.

oclusão da veia retiniana central (OVRC) com edema macular

Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes.

Vários ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram tratamento eficaz do edema macular secundário à OVRC usando injeção intravítrea de inibidores de VEGF, como ranibizumabe e aflibercepte.[30][31][32] O bevacizumabe, outro inibidor do VEGF, é frequentemente usado de forma semelhante ao ranibizumabe, embora sua eficácia não tenha sido estudada tão rigorosamente.[4][33][34][35][36][37][38] Ensaios clínicos também investigaram corticosteroides intravítreos como triancinolona acetonida e dexametasona (implante), os quais apresentaram resultados menos significativos quando usados isoladamente.[39][40][41][42][43][44][45][46][47] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Uma abordagem comum é iniciar o tratamento com um inibidor do VEGF. A tomografia de coerência óptica (TCO) pode ser usada para avaliar a resposta ao tratamento. Se houver uma boa resposta ao tratamento após várias injeções mensais, o intervalo de injeção pode ser aumentado.[48] Se o edema macular persistir após várias injeções mensais, pode-se considerar o uso de um corticosteroide intravítreo, geralmente para complementar a terapia anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) inicialmente (em vez da monoterapia com corticosteroides). [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Apenas o ranibizumabe, o aflibercepte e o implante de dexametasona são aprovados para o tratamento de edema macular associado à OVR. Uma revisão sistemática relatou melhora clinicamente significativa na acuidade visual e na espessura central da retina por até 5 anos em pacientes tratados com inibidores de VEGF ou dexametasona.[49]​ Uma revisão sistemática subsequente constatou que os inibidores de VEGF são recomendados em vez de corticosteroides intravítreos devido a menos efeitos adversos e melhores desfechos visuais quando os corticosteroides são administrados a cada 6 meses.[50]

Os fatores a serem considerados na decisão entre inibidores do VEGF e corticosteroides intravítreos incluem duração da ação (por exemplo, depósito ou implante de corticosteroides pode apresentar efeitos mais duradouros que inibidores do VEGF) e efeitos adversos (por exemplo, corticosteroides estão associados a evolução de catarata e elevação da pressão intraocular [PIO], enquanto a maioria dos efeitos adversos dos inibidores do VEGF está associada ao procedimento de injeção intravítrea). Os efeitos adversos de longo prazo da inibição do VEGF são desconhecidos. Uma revisão sistemática comparando essas duas classes de medicamentos demonstrou que, embora a dexametasona exigisse menos injeções, ela era menos eficaz no tratamento do edema macular do que os inibidores de VEGF.[51] A triancinolona intravítrea é preferível a um implante de dexametasona quando o paciente é afácico ou tem uma lente intraocular na câmara anterior. A migração do implante para a câmara anterior pode causar edema corneano, o que requer intervenção cirúrgica imediata.

A injeção intravítrea de qualquer agente pode ser complicada por endoftalmite, descolamento da retina, catarata, elevação da pressão intraocular e hemorragia vítrea.

O Central Vein Occlusion Study (CVOS), um ensaio clínico randomizado e controlado prospectivo, demonstrou que a fotocoagulação a laser em grid não melhorou a acuidade visual em pacientes com edema macular com perfusão associado à OVRC.[52]

OVRC com neovascularização

Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes.

A fotocoagulação panretiniana (PRP) é a aplicação de energia laser à periferia retiniana por 360°. Os resultados do estudo CVOS sugerem que a fotocoagulação panretiniana (PRP) não deve ser usada até o surgimento de neovascularização da retina ou do segmento anterior.[53] Em outras palavras, a fotocoagulação panretiniana profilática no cenário de OVRC não é necessária. O objetivo da fotocoagulação panretiniana é prevenir perda da visão adicional e prevenir o desenvolvimento de glaucoma neovascular.

Se ocorrer glaucoma neovascular, o controle da pressão intraocular (PIO) deve ser iniciado. A PIO pode ser controlada com betabloqueadores oftálmicos, agonistas alfa-2, inibidores da anidrase carbônica, análogos da prostaglandina ou cirurgia de glaucoma.

Outras complicações da neovascularização, como hemorragia vítrea ou descolamento tracional da retina, devem ser tratadas cirurgicamente com vitrectomia. A vitrectomia via pars plana envolve a inserção cirúrgica de um cortador vítreo, uma cânula de infusão e um terceiro instrumento na cavidade vítrea através de 3 incisões esclerais localizadas na pars plana. O objetivo primário é a remoção do humor vítreo.

O uso de bevacizumabe no cenário de glaucoma neovascular secundário a OVRC foi investigado e houve relatos de resolução rápida da neovascularização da íris após o tratamento.[54][55][56][57] No entanto, não se demonstrou que essa resolução pôde ser sustentada ao longo do tempo sem a adição de fotocoagulação panretiniana ou endolaser.

Oclusão de ramo da veia retiniana (ORVR) não complicada

Como na OVRC, o principal objetivo do tratamento de uma ORVR não complicada, seja ela isquêmica ou não isquêmica, é a observação e o manejo dos fatores de risco subjacentes. Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes. O paciente deve ser monitorado rigorosamente para detectar complicações como edema macular e neovascularização. Pacientes com ORVR isquêmica devem ser acompanhados mais frequentemente que aqueles com ORVR não isquêmica.

ORVR com edema macular

O tratamento de primeira linha do edema macular secundário à ORVR é a injeção intravítrea de um inibidor de VEGF ou um corticosteroide intravítreo. Para pacientes com edema macular que persiste por >3 meses, apesar da terapia intravítrea, ou para aqueles pacientes que não podem receber corticosteroides (por exemplo, devido a glaucoma avançado ou não controlado), a fotocoagulação a laser em grid pode ser considerada.[3]

Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes.

Vários ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram tratamento eficaz do edema macular secundário à ORVR usando injeção intravítrea de inibidores do VEGF, como ranibizumabe e aflibercepte.[58]​​[59][60][61]

O bevacizumabe, outro inibidor do VEGF, é frequentemente usado de forma semelhante ao ranibizumabe, embora sua eficácia não tenha sido estudada tão rigorosamente.[4][37][62][63][64][65][66] Ensaios clínicos também investigaram corticosteroides intravítreos como triancinolona acetonida e implante de dexametasona, os quais apresentaram resultados menos significativos quando usados isoladamente.[47][67]​

Uma abordagem comum é iniciar o tratamento com um inibidor do VEGF. A tomografia de coerência óptica (TCO) pode ser usada para avaliar a resposta ao tratamento. Se houver uma boa resposta ao tratamento após várias injeções mensais, o intervalo de injeção pode ser aumentado.[48] Se o edema macular persistir após várias injeções mensais, pode-se considerar o uso de um corticosteroide intravítreo, geralmente para complementar a terapia anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) inicialmente (em vez da monoterapia com corticosteroides).

Apenas ranibizumabe, aflibercepte e dexametasona são aprovados para o tratamento de edema macular associado à OVR.[4]

Os fatores a serem considerados na decisão entre inibidores do VEGF e corticosteroides intravítreos incluem duração da ação (por exemplo, depósito ou implante de corticosteroides pode apresentar efeitos mais duradouros que inibidores do VEGF) e efeitos adversos (por exemplo, corticosteroides estão associados a evolução de catarata e elevação da pressão intraocular [PIO], enquanto a maioria dos efeitos adversos dos inibidores do VEGF está associada ao procedimento de injeção intravítrea). Os efeitos adversos de longo prazo da inibição do VEGF são desconhecidos. Uma revisão sistemática comparando essas duas classes de medicamentos demonstrou que, embora a dexametasona exigisse menos injeções, ela era menos eficaz no tratamento do edema macular do que os inibidores de VEGF.[51] A triancinolona intravítrea é preferível a um implante de dexametasona quando o paciente é afácico ou tem uma lente intraocular na câmara anterior. A migração do implante para a câmara anterior pode causar edema corneano, o que requer intervenção cirúrgica imediata.

A injeção intravítrea de qualquer agente pode ser complicada por endoftalmite, descolamento da retina, catarata, elevação da pressão intraocular e hemorragia vítrea.

Para pacientes com edema macular que persiste por >3 meses, apesar da terapia intravítrea, ou para aqueles pacientes que não podem receber corticosteroides (por exemplo, devido a glaucoma avançado ou não controlado), a fotocoagulação a laser em grid pode ser considerada. A fotocoagulação a laser em grid envolve a aplicação de energia laser em uma configuração de "grid" em áreas de extravasamento (como é observado na angiografia com fluoresceína) na mácula.

O Branch Vein Occlusion Study (BVOS) classificou a elegibilidade para tratamento a laser da seguinte forma: acuidade visual pior que 20/40, <5 áreas de não perfusão no disco em angiografia com fluoresceína, ausência de hemorragia no centro da fóvea e duração da doença de pelo menos 3 meses.[68] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Pacientes no estudo BRAVO foram elegíveis para receber fotocoagulação por laser em malha se necessário.[60] A elegibilidade para tratamento a laser foi definida da seguinte maneira: acuidade visual ≤20/40 ou espessamento do subcampo central ≥250 micrômetros e <5 letras ou <50 micrômetros de melhora em comparação com a consulta 3 meses antes. Adicionalmente, era necessário que a hemorragia macular tivesse se resolvido.

O BVOS observou que, no acompanhamento de 3 anos, olhos tratados com fotocoagulação a laser em grid apresentaram melhora da visão e menos edema macular que olhos não tratados.[69]

A utilização do laser em grid isolado ou em combinação com o ranibizumabe foi investigada, e o laser em grid não demonstrou melhorar a função visual eventual nem prolongar o tempo entre as injeções anti-VEGF (ou seja, reduzir a carga de tratamento).[70] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

ORVR com neovascularização

Condições médicas concomitantes, como hipertensão, aterosclerose, hiperlipidemia, diabetes mellitus, glaucoma, vasculite ou estados hipercoaguláveis, devem ser tratadas se estiverem presentes.

O Grupo BVOS relatou que a fotocoagulação a laser de dispersão, aplicado diretamente em áreas de não perfusão, reduz em 50% a incidência de neovascularização retiniana em pacientes com oclusão de ramo da veia retiniana (ORVR) sem perfusão (5 áreas de não perfusão no disco em angiografia com fluoresceína), de 40% de pacientes afetados para 20% de pacientes afetados.[68] O laser de dispersão também reduz o número de pacientes que desenvolvem hemorragia vítrea.[68] Contudo, o laser de dispersão deve apenas ser utilizado depois que a neovascularização se desenvolveu, pois uma grande porcentagem de pacientes com ORVR não perfusionada nunca desenvolvem neovascularização.[68]

Oclusão da veia hemirretiniana (OVHR)

Como não há ensaios clínicos randomizados e controlados específicos para OVHR, a abordagem de tratamento é frequentemente idêntica àquela para ORVR. Demonstrou-se que o tratamento com triancinolona acetonida intravítrea apresenta eficácia semelhante àquela observada em ORVR e eficácia melhor que em OVRC.[71]

Medicamentos usados na oclusão da veia retiniana

As principais classes de medicamentos usadas na oclusão da veia retiniana são inibidores do VEGF e corticosteroides intravítreos.

Inibidores do VEGF

Incluem ranibizumabe, bevacizumabe e aflibercepte. Duas revisões sistemáticas confirmaram que a inibição do VEGF é uma abordagem eficaz para o tratamento do edema macular associado à OVR.[58][72]​

Ranibizumabe

  • Desenvolvido especificamente para uso oftálmico, o ranibizumabe é recomendado (e aprovado em alguns países) para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) neovascular, retinopatia diabética, neovascularização da coroide miópica e edema macular associado à OVR.

  • No estudo CRUISE, o ranibizumabe melhorou significativamente a acuidade visual e reduziu o espessamento macular em pacientes com OVRC e edema macular, em comparação com injeção simulada seguida por tratamento conforme a necessidade.[31]

  • O estudo BRAVO revelou achados semelhantes. Em pacientes com ORVR e edema macular associado a ORVR, o ranibizumabe melhorou significativamente a acuidade visual e reduziu o espessamento macular em comparação com injeção simulada seguida por tratamento conforme a necessidade.[60]

  • Os pacientes tratados com ranibizumabe, em ambos os estudos CRUISE e BRAVO, apresentaram melhora da função relacionada à visão.[73]

  • O monitoramento mensal de longo prazo é necessário para manter a redução do edema e melhora da visão.[61]

Bevacizumabe

  • Desenvolvido como um agente quimioterápico, o bevacizumabe geralmente não é aprovado para uso oftálmico; no entanto, frequentemente é utilizado em uma indicação off-label. Vários estudos relataram resultados promissores, mas inconsistentes, da eficácia do bevacizumabe no edema macular associado à OVRC e à ORVR.[34][35][36][37]​​[62]​[64][65][66][74]

  • O ensaio clínico randomizado e controlado SCORE-2 constatou que o bevacizumabe não é inferior ao aflibercepte para o tratamento do edema macular devido à OVRC ou OVHR, com relação à acuidade visual, após 6 meses de tratamento.[38]

  • Análises de desfechos em 5 anos sugerem que bevacizumabe melhorou significativamente a acuidade visual em longo prazo em pacientes com edema macular associado a OVRC.[75]

  • O bevacizumabe pareceu ser relativamente bem-tolerado em estudos abertos de pacientes com doença ocular neovascular.[76]

Vários estudos sugerem que as eficácias clínicas de bevacizumabe e ranibizumabe podem ser equivalentes em pacientes com DMRI.[77][78][79][80] Um estudo sugere que o ranibizumabe é superior.[81] Nenhum ensaio clínico randomizado e controlado grande comparou o bevacizumabe com o ranibizumabe em pacientes com oclusão da veia retiniana. Contudo, os médicos frequentemente usam os resultados dos estudos de DMRI para informar a possibilidade de uso intercambiável de medicamentos no cenário da oclusão da veia retiniana. Uma metanálise comparando os inibidores de VEGF demonstrou que o bevacizumabe pode ser uma alternativa razoável ao ranibizumabe e ao aflibercepte em pacientes com doenças retinianas, incluindo edema macular associado à OVR.[72]

Aflibercepte

  • Uma proteína de fusão desenhada especificamente para uso intravítreo na degeneração macular relacionada à idade neovascular, na retinopatia diabética e no edema macular associado à OVR; ele se liga ao VEGF e ao fator de crescimento da placenta.

  • No estudo COPERNICUS, o aflibercepte melhorou significativamente a acuidade visual e reduziu o edema macular em pacientes com edema macular associado à OVRC.[30]

  • O estudo VIBRANT relatou achados semelhantes para edema macular associado à ORVR.[82] Não foi observado nenhum evento adverso significativo relacionado ao tratamento.

  • O ensaio clínico de não inferioridade LEAVO mostrou que o aflibercepte não é inferior ao ranibizumabe para melhorar a acuidade visual em 100 semanas.[83]

  • ​Análises de desfechos a 5 anos sugerem que o aflibercepte melhorou significativamente a acuidade visual em longo prazo em pacientes com edema macular associado a OVRC.[75]

A injeção intravítrea de qualquer agente pode ser complicada por endoftalmite, descolamento da retina, catarata, elevação da PIO e hemorragia vítrea.

Corticosteroides intravítreos

Incluem triancinolona acetonida e dexametasona.

Triancinolona acetonida

  • O exato mecanismo de ação no cenário de edema macular é desconhecido. No entanto, alguns investigadores relataram séries de casos de pacientes com OVRC que apresentaram algum grau de melhora visual e anatômica.[39][40][41][42][43][44][45] Uma revisão sistemática até novembro de 2014 incluiu um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) que comparou duas doses (1 mg e 4 mg) de triancinolona com observação.[84] De acordo com o ECRC, ambas as doses de triancinolona estavam associadas a grandes melhoras em termos de acuidade visual em 24 meses.

  • O ensaio clínico randomizado e controlado SCORE em pacientes com edema macular associado a OVRC e ORVR comparou a triancinolona acetonida intravítrea com o padrão de assistência (observação na OVRC e fotocoagulação por laser em malha na ORVR).​[46][67][85]​ Ele constatou que 27% dos pacientes tratados com triancinolona apresentaram pelo menos 3 linhas de melhora da acuidade visual e uma mudança média na acuidade visual de -1.2 letra. A alteração na espessura macular de -196 micrômetros foi semelhante em todos os grupos. Nos pacientes com ORVR, não houve diferença significativa entre os dois braços de tratamento.

  • Entre os pacientes tratados com triancinolona acetonida, 20% precisaram de medicação para controlar a PIO e 26% apresentaram evolução de catarata.

Dexametasona

  • Administrada por um sistema de administração de medicamentos por implante intravítreo injetável que libera a dose de dexametasona ao longo de um período de 6 meses.

  • Em um ensaio clínico randomizado e controlado que avaliou a eficácia da dexametasona na OVRC e na ORVR, os pacientes receberam um ou dois tratamentos com um implante intravítreo de dexametasona.[47] Foi relatada uma melhora da acuidade visual a 2 meses após a implantação; um ganho de pelo menos 15 letras foi alcançado em 30% a 32% de todos os sujeitos tratados.[47] A 12 meses, um ganho de 3 linhas de visão foi relatado em 24% dos olhos tratados com dois implantes de dexametasona, em comparação com 21% dos olhos tratados com apenas um implante de dexametasona.

  • Os resultados desse estudo sugerem que o tratamento imediato da oclusão da veia retiniana, particularmente ORVR, pode estar associado a melhores desfechos clínicos.

A injeção intravítrea de qualquer agente pode ser complicada por endoftalmite, descolamento da retina, catarata, elevação da PIO e hemorragia vítrea.

Inibidores do VEGF versus corticosteroides intravítreos

Os fatores a serem considerados na decisão entre inibidores do VEGF e corticosteroides intravítreos incluem:

  • Duração da ação (por exemplo, depósito ou implante de corticosteroides pode apresentar efeitos mais duradouros que inibidores do VEGF).

  • Efeitos adversos (por exemplo, corticosteroides estão associados a evolução de catarata e elevação da PIO, enquanto a maioria dos efeitos adversos dos inibidores do VEGF é associada ao procedimento de injeção intravítrea em vez de ao agente da injeção). Os efeitos adversos de longo prazo da inibição do VEGF são desconhecidos.

De todas as injeções intravítreas disponíveis, ranibizumabe, aflibercepte e dexametasona são geralmente as únicas aprovadas para o tratamento de edema macular associado à OVR. Todos os três agentes têm sido estudados em pacientes com edema macular associado à ORVR com <3 meses de duração. Uma revisão sistemática comparando essas duas classes de medicamentos demonstrou que, embora a dexametasona exigisse menos injeções, ela era menos eficaz no tratamento do edema macular do que os inibidores de VEGF.[51] A triancinolona intravítrea é preferível a um implante de dexametasona quando o paciente é afácico ou tem uma lente intraocular na câmara anterior. A migração do implante para a câmara anterior pode causar edema corneano, o que requer intervenção cirúrgica imediata.

A injeção intravítrea de qualquer agente pode ser complicada por endoftalmite, descolamento da retina, catarata, elevação da PIO e hemorragia vítrea.

Biossimilares

Biossimilares para alguns agentes biológicos usados na oftalmologia estão começando a se tornar disponíveis. Eles são agentes altamente semelhantes ao agente biológico originador que podem ser prescritos a um custo reduzido. A American Academy of Ophthalmology publicou uma declaração clínica sobre o uso de biossimilares na prática oftalmológica.[86]

Outras opções de tratamento

Opções como anastomose venosa coriorretiniana a laser, neurotomia óptica radial e ativador de plasminogênio tecidual (t-PA) foram investigadas, mas os desfechos não foram encorajadores e não há evidências convincentes para considerar seu uso.[87][88][89][90][91][92][93][94][95][96][97]

  • A anastomose venosa coriorretiniana pode ser complicada por hemorragia vítrea, fibrose pré-retiniana com descolamento tracional da retina, neovascularização da coroide e neovascularização vítreo-coroidal.

  • A neurotomia óptica radial tem sido associada a hemorragia vítrea, defeitos do campo visual, neovascularização retiniana e descolamento da retina.

  • Os resultados da administração intravascular de t-PA (cirurgia endovascular retiniana), com ou sem triancinolona acetonida intravítrea, variam muito entre cirurgiões, desde altamente bem-sucedidos e não complicados até malsucedidos e complicados.​[94][95][96][98]​ Os efeitos adversos do t-PA administrado por via intravítrea ou por canulação venosa direta incluem catarata, neovascularização retiniana e descolamento de retina.

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