Avaliação de quedas em idosos

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La prévention des chutes chez les personnes âgées résidant à domicilePublicada por: Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie VlaanderenÚltima publicação: 2017Valpreventie bij thuiswonende ouderenPublicada por: Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie VlaanderenÚltima publicação: 2017

A abordagem de avaliação e o risco de quedas ainda estão sendo discutidos. Uma abordagem foi a de identificar fatores intrínsecos ou extrínsecos a pacientes individuais.

Entre os fatores intrínsecos, estão:

Disfunção de marcha, de equilíbrio ou musculoesquelética
Problemas nos pés (por exemplo, pé caído, calos/anomalias ósseas associadas com neuropatia)
Comprometimento cognitivo, sensorial ou outros tipos de comprometimento neurológico
Comportamentos e sintomas que contribuem para o risco de quedas, incluindo urgência/incontinência urinária
Idade
Doença cardiovascular ou outras doenças agudas ou crônicas.

Os fatores extrínsecos podem incluir:

Riscos ambientais
Medicamentos e seus efeitos adversos e interações
Uso indevido de substâncias
Restrições
Uso de bengala ou andador
Viver limitado à residência ou sozinho
História prévia de quedas.

São identificados, então, os eventos que causam as quedas; por exemplo, perda de apoio, tontura ou síncope. Contudo, muitas quedas podem ser multifatoriais na origem. Por exemplo, a combinação de fatores ambientais, como pisos e tapetes escorregadios, com problemas de propriocepção, podem pôr o paciente em risco de perda de equilíbrio.

História

Deve ser feito o levantamento das circunstâncias da queda:

Localização: ajuda a identificar os fatores ambientais e situações nas quais as quedas têm maior probabilidade de ocorrerem
Atividade no momento da queda (por exemplo, queda enquanto na posição ortostática, ao descer escadas, ao caminhar sobre superfícies irregulares)
Lesão relacionada à queda (por exemplo, trauma cranioencefálico, hematoma, fratura).

Sintomas associados concomitantes à queda precisam de avaliação; tais sintomas incluem:

Qualquer alteração de nível, ou perda, de consciência
Sintomas cardiovasculares como dor torácica, palpitações, tontura ou vertigem
Sintomas relativos a mudança de posição (por exemplo, de supina a sentada ou de sentada a ortostática)
Sintomas de dor ou neurológicos (por exemplo, cefaleia, fraqueza/parestesia/dormência ou alteração aguda no estado mental), o que pode indicar condições agudas como o acidente vascular cerebral (AVC).

Os medicamentos devem ser revisados (com referência específica aos medicamentos psicotrópicos e opioides; as quedas com traumatismo cranioencefálico relacionado devem levar a uma reavaliação do risco para os indivíduos que tomam anticoagulantes ou terapia antiagregante plaquetária).[43] Deve-se investigar a história de comorbidades como diabetes, doença de Parkinson ou osteoporose.

Exame físico

O exame físico foca em fatores que contribuem para a queda, na identificação de lesões relacionadas a quedas (por exemplo, fratura ou hematoma subdural decorrente de trauma cranioencefálico), e nos fatores de risco para quedas que podem ser reduzidos/modificados/corrigidos para evitar quedas futuras.

Exame cardiovascular

Verificar a frequência e o ritmo (para taquicardia, bradicardia ou ritmo anormal que contribuam para a síncope).
Identificar e caracterizar sopros quando houver suspeita de cardiopatia estrutural (por exemplo estenose aórtica grave).

Exame musculoesquelético

Identificar a presença de contraturas, crepitações articulares.
Identificar reduções na amplitude de movimentos (devido a lesões ou contraturas articulares por imobilidade prolongada), ou dor na amplitude de movimentos (relacionada à osteoartrite).
Identificar problemas relacionados com os pés que possam causar dor, comprometimento do equilíbrio e afetar a postura e a marcha.
Avaliar a força nos grupos musculares dos membros inferiores; verificar fraquezas ou padrões musculares específicos (proximal vs. distal) sugerindo uma possível causa (por exemplo, fraqueza proximal nos membros inferiores pode indicar falta de condicionamento físico; fraqueza distal nos membros inferiores poderia sugerir estenose da coluna vertebral, esclerose lateral amiotrófica).

Exame neurológico

Avaliar o estado mental, incluindo uso de escalas de medição (por exemplo, Miniexame do Estado Mental de Folstein, Avaliação cognitiva de Montreal, exame do estado mental da Saint Louis University, ferramenta 4AT, método de avaliação da confusão, escala de depressão geriátrica, Escala Cornell de Depressão na Demência), para a avaliação dos pacientes com suspeita de delirium, depressão ou demência. MoCA Montreal Cognitive Assessment: MoCA test Opens in new window SLU: mental status exam Opens in new window 4AT Rapid Clinical Test for Delirium Opens in new window ACRC: Geriatric Depression Scale Opens in new window
Identificar tremores, rigidez muscular, bradicinesia ou marcha arrastada, pois sugerem a presença de parkinsonismo.
A avaliação da coordenação e da função cerebelar é útil ao se procurarem deficits focais relacionados a doenças cerebrovasculares ou distúrbio neurodegenerativo, como degeneração corticobasal.
Devem ser considerados o sinal de Romberg e testes de propriocepção quando o paciente se queixar de problemas de equilíbrio ou se houver causas subjacentes de neuropatia periférica (por exemplo, diabetes, deficiência de B12).
Considerar a manobra de Dix-Hallpike para pacientes com vertigem posicional paroxística; alternativamente, buscar por resposta à manobra de Epley. Para executar a manobra de Dix-Hallpike, o paciente senta-se na mesa de exame, com a cabeça inclinada a 45° para um lado e, em seguida, deita-se na posição supina, com a cabeça pendente para trás, mas suportada pelo examinador, e o pescoço estendido em cerca de 30° (a extensão do pescoço deve ser evitada em pacientes com espondilose cervical, artrite reumatoide ou doença vascular que possa limitar a extensão do pescoço ou apresentar o risco de evento vascular). A manobra de Dix-Hallpike é positiva quando o paciente sente vertigem e nistagmo no posicionamento da cabeça pendente. Para concluir a manobra, o paciente volta à posição sentada e os olhos são novamente avaliados para verificação do nistagmo reverso.[105][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manobra de Dix-HallpikeParnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003 Sep 30;169(7):681-93. Usado com permissão. [Citation ends].

Exame oftalmológico

Teste de acuidade visual, verifica anormalidades usando a tabela de Snellen, o cartão de Rosenbaum.
Teste para nistagmo se o paciente tiver uma história de um novo problema oftalmológico ou uma história sugestiva de vertigem.
Nos pacientes que tiverem sofrido queda com trauma cranioencefálico, deve ser considerada avaliação fundoscópica para a busca de papiledemas relacionados a hemorragia intracraniana, e se houver perda súbita da visão.
Considerar o encaminhamento a um oftalmologista para uma avaliação adicional.

Exame da marcha

Um teste de levantar e caminhar cronometrado ou não cronometrado deve ser realizado em todos os pacientes como forma de avaliação geral da força, da marcha e do equilíbrio.[106] CDC: assessment - timed up & go Opens in new window
A avaliação completa da marcha (comprimento da passada, altura da passada, largura da base, teste de apoio unipodal) também pode sugerir uma causa subjacente.

Exames e imagens

Os seguintes exames podem ser usados de forma direcionada:

Exames de sangue: inclusive hemograma completo, B12 sérica, glicose sanguínea (incluindo a hemoglobina glicada [HbA1c] para avaliar o nível de controle nos pacientes diabéticos), eletrólitos séricos ou hormônio estimulante da tireoide são úteis na avaliação de neuropatia periférica ou de alteração no estado mental.
Radiografia dos ossos: realizada caso o paciente sofra de dor persistente ou apresente incapacidade de carregar peso após uma queda.
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) do cérebro: realizadas nos pacientes que tiverem sofrido traumatismo cranioencefálico (especialmente se estiverem em anticoagulação) ou com alteração súbita no estado mental (isto é, alteração súbita do nível de alerta, da cognição ou do comportamento). A consulta neurológica deve ser considerada quando houver suspeita de AVC ou doença cerebrovascular.
Exame de imagem (RNM) de locais apropriados na coluna vertebral (por exemplo, coluna lombar): solicitado se houver suspeita de doença da coluna vertebral (por exemplo, estenose da coluna vertebral).
ECG: realizado em todos os pacientes que apresentem sintomas de síncope.[25][26][107] Pode ser necessário um monitor de eventos, monitor Holter ou loop event recorder junto com uma consulta cardiológica se houver suspeita de causas cardiovasculares, como arritmia ou isquemia.[107]
Ecocardiografia: realizada caso haja história de cardiopatia ou dados da ECG que sugiram doenças cardíacas estruturais.[25][107]
Eletroencefalograma: realizado em caso de suspeita de convulsão.
Exames de comprometimento sensorial da visão, da audição ou da função vestibular: realizados caso sejam indicados (se o paciente confirmar ou se queixar de comprometimento da visão ou audição ou de vertigem ou tontura).
Eletromiografia: pode ser usada para avaliação da neuropatia periférica.
Cintilografia óssea com absorciometria por dupla emissão de raios X: realizada em indivíduos que já tiveram quedas, que apresentam risco de quedas futuras e que ainda não tiverem sido submetidos a rastreamento para osteoporose.

Desafio ortostático (medição da pressão arterial e frequência cardíaca enquanto deitado e durante a posição ortostática ativa por 3 minutos): recomendado como parte da avaliação inicial para síncope. Um teste de inclinação deve ser considerado se a síncope for posicional e relacionada à posição ortostática.[25]