Síndrome de Verner-Morrison (VIPoma)

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

apresentação inicial do paciente sintomático

1ª linha – correção intravenosa de fluidos e desequilíbrio eletrolítico + análogo da somatostatina

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1ª linha –

correção intravenosa de fluidos e desequilíbrio eletrolítico + análogo da somatostatina

O tratamento inicial do vipoma (pancreático e extrapancreático) deve focar no manejo imediato dos sintomas associados com a síndrome clínica.

Inclui correção da desidratação com fluidoterapia intravenosa baseada em solução salina, reposição de eletrólitos com eletrólitos padrão (por exemplo, cloreto de potássio, sulfato de magnésio, fósforo) e controle da diarreia com análogos da somatostatina (por exemplo, octreotida, lanreotida, que reduzem a secreção de hormônio do peptídeo intestinal vasoativo [PIV]).[3][31][32][33]

A maioria dos pacientes com VIPoma (até 80%) alcançam resposta clínica (melhora na diarreia) com análogos da somatostatina, e uma pequena porcentagem também apresentam redução do tumor.[34][35]

O manejo em longo prazo dos sintomas é continuado com análogos da somatostatina de ação prolongada e maior suplementação com eletrólitos e fluido oral, conforme orientado por exames de sangue regulares.[3] Análogos da somatostatina de ação prolongada devem ter a dose ajustada para otimizar o controle dos sintomas. Análogos da somatostatina de ação curta podem ser usados para o controle rápido dos sintomas e o manejo de sintomas súbitos.

Os pacientes que recebem análogo da somatostatina em longo prazo podem desenvolver cálculos biliares em decorrência da estase biliar.[36] A colecistectomia pode ser realizada se o uso de um análogo da somatostatina em longo prazo for esperado.

Pode ocorrer resistência ao medicamento com o uso prolongado de análogos da somatostatina; pode ser necessário intensificar a dose.

Opções primárias

octreotida: 200-300 microgramas/dia por via subcutânea administrados em 2-4 doses fracionadas por pelo menos 2 semanas, em seguida ajustar a dose de acordo com a resposta, a dose habitual varia entre 150-750 microgramas/dia; 20 mg por via intramuscular (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas por 2 meses, em seguida ajustar a dose de acordo com a resposta a cada 2 meses, a dose habitual varia entre 10-30 mg a cada 4 semanas

Mais

A formulação de depósito intramuscular de ação prolongada só deve ser usada em pacientes que apresentaram resposta e toleram a formulação subcutânea de ação curta. Os pacientes devem continuar com a formulação subcutânea por até 2-4 semanas após o início da formulação de ação prolongada para evitar a exacerbação dos sintomas. A formulação subcutânea pode ser necessária periodicamente para controle dos sintomas durante o uso da formulação de ação prolongada.

Opções secundárias

lanreotida: 120 mg por via subcutânea (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas

CONTÍNUA

doença localizada

1ª linha – ressecção curativa do tumor primário

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1ª linha –

ressecção curativa do tumor primário

A ressecção cirúrgica completa da doença localizada consiste na única oportunidade de cura do VIPoma e é recomendada, quando viável.[3]

O tipo de cirurgia realizada deve basear-se no local e tamanho do tumor primário.[3] A duodenopancreatectomia é a abordagem padrão para tumores primários grandes (>2 cm) localizados na cabeça do pâncreas. A pancreatectomia distal (com ou sem esplenectomia) é a abordagem padrão para tumores grandes localizados no corpo ou na cauda do pâncreas.

A remoção dos linfonodos regionais (linfadenectomia peripancreática) é recomendada se a ressecção cirúrgica for realizada.[3] No entanto, a consequência prognóstica da linfadenectomia em pacientes com VIPoma não está clara.[38][39]

Em casos raros em que o tumor primário é pequeno (<2 cm), a enucleação ou a excisão local do tumor podem ser consideradas.[3]

associado a – fluidos orais e correção de eletrólitos

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associado a –

fluidos orais e correção de eletrólitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário que os pacientes tenham maior ingestão oral e suplementação com eletrólitos, conforme orientado por exames de sangue regulares.[3]

2ª linha – tratamento clínico

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2ª linha –

tratamento clínico

Se a ressecção curativa não for possível, considere o tratamento clínico para controlar o crescimento do tumor e os sintomas relacionados ao tumor.[24] O sequenciamento ideal do tratamento clínico não está claro.[3][33]

Os análogos da somatostatina (por exemplo, octreotida, lanreotida) são recomendados para o tratamento clínico, se ainda não tiverem sido usados.[3][31] Além de controlar a diarreia, esses agentes podem ter efeito antiproliferativo.[41][46] Em estudos de fase 3, octreotida e lanreotida prolongaram significativamente a sobrevida livre de progressão, em comparação com placebo.[47][48]

Análogos da somatostatina de ação prolongada devem ser usados para o manejo de sintomas em longo prazo, com a dose ajustada para otimizar o controle dos sintomas.[3] Análogos da somatostatina de ação curta podem ser usados para o controle rápido dos sintomas e o manejo de sintomas súbitos.

Pode ocorrer resistência ao medicamento com o uso prolongado de análogos da somatostatina; pode ser necessário intensificar a dose.

Everolimo (um inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos [mTOR]) e sunitinibe (um inibidor de tirosina quinase de receptor multialvo) prolongou a sobrevida livre de progressão em ensaios clínicos randomizados controlados por placebo em pacientes com tumor neuroendócrino pancreático.[49][50][51] Esses agentes podem ser combinados com um análogo da somatostatina ou usados para terapia alternativa; entretanto, seu uso específico no VIPoma não foi avaliado em ensaios clínicos.[3][52][53]

A quimioterapia pode ser considerada para pacientes com carga tumoral clinicamente significativa ou doença progressiva sintomática.[3][31] Esquemas combinados de quimioterapia contendo estreptozocina ou temozolomida são usados com frequência (por exemplo, estreptozocina associada a fluoruracila; estreptozocina associada a fluoruracila e doxorrubicina; temozolomida associada a capecitabina).[54][55][56][57] Um análogo da somatostatina pode ser usado em conjunto com a quimioterapia para melhorar o controle dos sintomas sindrômicos.[17]

A terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo com lutécio Lu 177 dotatate (um análogo da somatostatina radiomarcado) é uma opção para os pacientes com tumores positivos para receptor de somatostatina (confirmados por imagem baseada em receptor de somatostatina) que tiverem tido evolução após um tratamento com análogos da somatostatina de ação curta e/ou de ação prolongada.[3][31][58] Em um ensaio clínico de fase 3 de pacientes com tumor neuroendócrino no intestino médio positivo para receptor de somatostatina avançado ou progressivo, o lutécio Lu 177 dotatate melhorou significativamente a sobrevida livre de progressão e a taxa de resposta, em comparação com a octreotida de ação prolongada em altas doses.[59] A análise final da sobrevida global favoreceu o lutécio Lu 177 dotatate, mas não foi estatisticamente significativa.[60]

Opções primárias

octreotida: 200-300 microgramas/dia por via subcutânea administrados em 2-4 doses fracionadas, em seguida ajustar a dose de acordo com a resposta, a dose habitual varia entre 150-750 microgramas/dia; 20 mg por via intramuscular (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas por 2 meses, em seguida ajustar a dose de acordo com a resposta a cada 2 meses, a dose habitual varia entre 10-30 mg a cada 4 semanas

Mais

lanreotida: 120 mg por via subcutânea (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas

Opções secundárias

everolimo: 10 mg por via oral uma vez ao dia

sunitinibe: 37.5 mg por via oral uma vez ao dia

estreptozocina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fluorouracil: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

estreptozocina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fluorouracil: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

doxorrubicina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

temozolomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

capecitabina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

lutécio Lu 177 dotatate: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

Descontinue os análogos da somatostatina de ação prolongada pelo menos 4 semanas antes de cada dose de lutécio Lu 177 dotatate (octreotida de ação curta pode ser usado durante esse período, conforme a necessidade, para controle sintomático). Descontinue a octreotida de ação curta pelo menos 24 horas antes de cada dose.

Administre octreotida de ação prolongada entre 4 e 24 horas após cada dose de lutécio Lu 177 dotatate. Octreotida de ação curta pode ser administrada para manejo dos sintomas durante o tratamento com lutécio Lu 177 dotatate. Continue o tratamento com octreotida de ação prolongada após concluir o tratamento até a progressão da doença ou por 18 meses após o início do tratamento.

Administre os pré-medicamentos e os medicamentos concomitantes (por exemplo, antiemético, solução de aminoácido) para mitigar a toxicidade conforme recomendação do fabricante.

associado a – fluidos orais e correção de eletrólitos

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associado a –

fluidos orais e correção de eletrólitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário que os pacientes tenham maior ingestão oral e suplementação com eletrólitos, conforme orientado por exames de sangue regulares.[3]

Doença metastática: candidato a cirurgia

1ª linha – ressecção paliativa do tumor primário e citorredução de metástases

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1ª linha –

ressecção paliativa do tumor primário e citorredução de metástases

Os pacientes com doença metastática (mais comumente no fígado) podem ser submetidos à ressecção cirúrgica para remover o tumor primário e os linfonodos regionais e à citorredução de lesões metastáticas (por exemplo, ressecção cirúrgica, ablação por radiofrequência, crioablação) para reduzir a carga tumoral e aliviar os sintomas.[3][24][33][38]

Geralmente, a ablação só é considerada se a metástase hepática for pequena (<3 cm) e não houver mais que 4 lesões.[3][33]

O tratamento cirúrgico em casos metastáticos é paliativo e deve ser individualizado com base em fatores do paciente (por exemplo, idade, comorbidades) e em fatores da doença (por exemplo, local, distribuição e grau de metástase).[41]

A duodenopancreatectomia é a abordagem padrão para tumores primários grandes (>2 cm) localizados na cabeça do pâncreas. A pancreatectomia distal (com ou sem esplenectomia) é a abordagem padrão para tumores grandes localizados no corpo ou na cauda do pâncreas.

associado a – fluidos orais e correção de eletrólitos

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associado a –

fluidos orais e correção de eletrólitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário que os pacientes tenham maior ingestão oral e suplementação com eletrólitos, conforme orientado por exames de sangue regulares.[3]

Considerar – transplante de fígado

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Considerar –

transplante de fígado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O transplante de fígado foi realizado com sucesso em pacientes altamente selecionados com tumor primário ressecado que apresentam doença metastática irressecável e estável de longo prazo limitada ao fígado.[44][45] No entanto, raramente é usado.

2ª linha – tratamento clínico

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2ª linha –

tratamento clínico

Pacientes que apresentam evolução da doença devem ser considerados para o tratamento clínico para controlar o crescimento do tumor e os sintomas relacionados ao tumor.[24] O sequenciamento ideal do tratamento clínico não está claro.[3][33]

Pode ocorrer resistência ao medicamento com o uso prolongado de análogos da somatostatina; pode ser necessário intensificar a dose.

A quimioterapia pode ser considerada para pacientes com carga tumoral clinicamente significativa ou doença progressiva sintomática.[3][31] Esquemas combinados de quimioterapia contendo estreptozocina ou temozolomida são usados com frequência (por exemplo, estreptozocina associada a fluoruracila; estreptozocina associada a fluoruracila e doxorrubicina; temozolomida associada a capecitabina).[54][55][56][57] Algumas vezes, um análogo da somatostatina é usado em conjunto com a quimioterapia para melhorar o controle dos sintomas sindrômicos.[17]