Etiologia
Rugas ocorrem progressivamente na superfície da pele devido a uma variedade de fatores intrínsecos e extrínsecos.[11] Estudos epidemiológicos demonstraram que a idade, o número de maços-anos fumados e a exposição à radiação ultravioleta (UV) contribuem de forma independente para a formação de rugas e o envelhecimento prematuro da pele.[7][12][13] Pele fina, pouca gordura subcutânea e sexo desempenham um papel importante na gravidade global das rugas.
O envelhecimento fisiológico e cronológico da pele é a etiologia principal das rugas, embora fatores genéticos possam influenciar a localização e o formato dos sulcos faciais. O papel do envelhecimento cronológico geneticamente programado é controverso. No entanto, a literatura contém evidências de que o envelhecimento humano tem um componente hereditário, e que a idade de início e a taxa de progressão de envelhecimento da pele dependem muito de fatores genéticos.[14][15] O envelhecimento intrínseco é um processo inevitável e geneticamente programado de mecanismo subjacente desconhecido, para o qual não existe prevenção disponível.[16] Além disso, o processo de envelhecimento natural aparece primeiro como mudanças invisíveis no nível do ácido desoxirribonucleico (DNA).
O envelhecimento extrínseco é um processo dinâmico, influenciado por fatores como exposição crônica ao sol (o principal fator ambiental que contribui para o fotoenvelhecimento e a subsequente formação de rugas), tabagismo, desnutrição, consumo excessivo de bebidas alcoólicas, índice de massa corporal (IMC) baixo e poluição.
O tabagismo é um fator exógeno significativo ligado ao aumento do enrugamento facial e à aceleração do envelhecimento em áreas da pele expostas ou protegidas contra o sol.[7][17][18] Mostrou-se que a dose cumulativa de tabaco influencia significativamente tanto o número de fibras elásticas quanto a porcentagem da área preenchida por elas na derme reticular.[17]
Atividades faciais musculares hiperdinâmicas e perda progressiva de suporte aos tecidos moles subjacentes também podem induzir dobras na pele e acentuar a frouxidão cutânea e o enrugamento. Contrações repetitivas dos músculos responsáveis pela expressão facial puxam diretamente os tecidos sobrejacentes, provocando dobras na pele e o desenvolvimento de linhas dinâmicas. Entre as primeiras linhas desenvolvidas (a partir da terceira década) estão os sulcos horizontais na testa, causados pelas contrações dos músculos frontais, e as linhas cantais laterais, ou "pés de galinha", causadas pelas contrações do músculo orbicular ocular. Linhas glabelares se desenvolvem em idades variadas como resultado do repuxamento dos músculos prócero e corrugador.[11] A contração crônica do músculo orbicularis oris induz dobras e linhas ao redor da boca, perpendiculares à borda vermelha, que ficam mais evidentes a partir da quinta década. A contração forçada dos músculos zigomáticos contribui para a formação dos sulcos nasolabiais.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mulher de cinquenta anos com pele fotoenvelhecida mostrando rugas avançadas, descoloração da pele, ceratoses actínicas e forças dinâmicas que afetam a peleDa coleção pessoal do Dr. Dimitrios Dionyssiou; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mulher de trinta anos com rugas leves mostrando algumas rugas em repousoDa coleção pessoal do Dr. Dimitrios Dionyssiou; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mulher de trinta anos com rugas leves mostrando rugas moderadas com grande atividade facialDa coleção pessoal do Dr. Dimitrios Dionyssiou; usado com permissão [Citation ends].
Fisiopatologia
Idade avançada e danos solares são os fatores mais importantes que causam a formação de rugas. As alterações associadas à pele envelhecida cronologicamente são diferentes das resultantes da exposição ao sol.
Assim como todos os tecidos e órgãos, a pele passa por alterações características com o avanço da idade. Alterações morfológicas associadas à pele envelhecida cronologicamente resultam em frouxidão cutânea e enrugamento fino, e ficam evidentes principalmente no rosto. O envelhecimento da pele demonstra uma perda progressiva de espessura, começando com o afinamento da epiderme e o nivelamento da junção dermoepidérmica. Alterações significativas que causam atrofia ocorrem principalmente na derme.[19] O número total de fibroblastos e a quantidade de substância fundamental amorfa e material eosinofílico diminuem com a idade.[11][20] A redução progressiva das fibras elásticas e as alterações nos componentes de colágeno resultam na diminuição da elasticidade da pele.[21] A microvasculatura dérmica diminui progressivamente e a redução da atividade das glândulas sebáceas contribui para um aumento no ressecamento da pele.[11][22] Essas alterações histológicas deixam a pele inelástica, flácida e propensa ao enrugamento. Tecidos subcutâneos (gordura, músculo, osso) também demonstram atrofia progressiva com a idade, fazendo com que a pele sobrejacente se solte em pontos de adesão profunda e contribuindo para a acentuação das dobras da pele. Linhas gravitacionais representam a influência combinada de atrofia e gravidade na pele envelhecida. Elas ficam mais óbvias entre os 40 e os 50 anos, e ocorrem por todo o rosto e pescoço.[23][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mulher de oitenta anos com rugas graves, fotoenvelhecimento e forças gravitacionais que afetam a peleDa coleção pessoal do Dr. Dimitrios Dionyssiou; usado com permissão [Citation ends].
O fotoenvelhecimento não acelera o processo de envelhecimento normal, mas os efeitos da radiação ultravioleta se sobrepõem aos do envelhecimento, e muitas alterações da pele que diminuem com a idade mostram um declínio acelerado na pele fotodanificada.[24]
A pele branca é mais suscetível a danos actínicos crônicos e fotoenvelhecimento. Os tipos de pele I a III da classificação de Fitzpatrick apresentam risco consistentemente maior de desenvolver os efeitos em longo prazo da exposição ao sol.[10] Danos actínicos causados por lesões provocadas pela radiação ultravioleta (UV)-A e UV-B na derme e na epiderme resultam no comprometimento da organização de colágeno e elastina da pele, e acentuam o enrugamento nas áreas do corpo expostas ao sol.[25] A característica mais marcante dos danos actínicos crônicos é a dermoelastose, caracterizada pela presença de quantidades maciças de fibras elásticas espessas na derme. Alterações histológicas incluem desorganização dos grupos de colágeno e aglomeração das fibras elásticas, além de um aumento na produção de melanina e no número de células inflamatórias. A pele fica progressivamente atrófica, inelástica, flácida, despigmentada com uma tonalidade amarelada e enrugada com telangiectasia, uma aparência rígida e malignidades cutâneas.
Os mecanismos responsáveis pelos efeitos deletérios e pelas alterações cutâneas associados ao tabagismo não estão claros. O tabagismo provoca uma redução significativa na produção de novo colágeno, a principal proteína estrutural da pele, que mantém sua elasticidade, e pode diminuir agudamente o fluxo sanguíneo arteriolar na microcirculação cutânea, resultando em isquemia crônica da derme.[26][27][28] Existe também a hipótese de que o tabagismo diminua os níveis de vitamina A, que protegem contra os radicais de oxigênio (oxidação) que danificam o ácido desoxirribonucleico (DNA) e o tecido conjuntivo.[29] A fumaça de cigarro no ambiente promove o ressecamento da superfície da pele e reduz o fluxo sanguíneo para a pele, resultando em depleção de oxigênio e nutrientes essenciais.[30][31][32]
A exposição à poluição do ar pode dar início a um processo em cascata que resulta na formação de radicais livres. Os danos causados pelos radicais livres causam rugas ao ativar metaloproteinases que rompem o colágeno.
Classificação
Dobras, rugas glíficas, sulcos lineares[1]
Dobras
Enrugamento fino na pele envelhecida, mesmo em áreas protegidas contra o sol
Desaparecem quando a pele é esticada
Causadas pela deterioração da elastina, que mantém a epiderme distendida sob a derme.
Rugas glíficas
Acentuação de marcas normais da pele
Causadas por degeneração elastótica induzida pela luz solar.
Sulcos lineares
Sulcos longos, retos ou levemente curvos, geralmente no rosto de idosos
Incluem as linhas de expressão horizontais da testa, os "pés de galinha" e os sulcos nasolabiais.
Índice de Glogau[2]
Rugas podem ser classificadas como:
Atróficas
Elastóticas
Expressivas
Gravitacionais.
e como:
Tipo I: sem rugas
Tipo II: rugas em movimento
Tipo III: rugas em repouso
Tipo IV: somente rugas.
Índice de rugas de Fitzpatrick[3]
Classe I (escore 1 a 3)
Rugas finas
Elastose branda: pequenas alterações de textura com linhas cutâneas levemente acentuadas.
Classe II (escore 4 a 6)
Rugas com profundidade rasa a moderada em quantidade moderada
Elastose moderada: elastose distinta, translucência amarela sob a luz direta.
Classe III (escore 7 a 9)
Rugas finas a profundas e diversas linhas com ou sem dobras cutâneas redundantes
Elastose grave: elastose multipapular e confluente; pele espessa amarela ou condizente com cutis romboidalis.
Escala de graduação abrangente para avaliação de rugas[4]
Escala de rugas com base em número e gravidade
0: Nenhuma
Sem rugas.
1: Leve
Em movimento: algumas, superficiais.
1.5: Leve
Em movimento: múltiplas, superficiais.
2: Moderada
Em repouso: poucas, localizadas, superficiais.
2.5: Moderada
Em repouso: várias, localizadas, superficiais.
3: Avançada
Em repouso: várias, na testa, periorbitais e periorais, superficiais.
3.5: Avançada
Em repouso: várias, generalizadas, superficiais; algumas profundas.
4: Grave
Várias, distribuição extensa, profundas.
Pele fotoenvelhecida[5]
Leve (idade entre 28 e 35 anos)
Poucas rugas, sem ceratoses.
Moderada (idade entre 35 e 50 anos)
Enrugamento precoce, pele amarelada com ceratoses actínicas precoces.
Avançada (idade entre 50 e 60 anos)
Enrugamento persistente, descoloração da pele com telangiectasias e ceratoses actínicas.
Grave (idade entre 65 e 70 anos)
Enrugamento grave, fotoenvelhecimento, forças gravitacionais e dinâmicas que afetam a pele, ceratoses actínicas com ou sem câncer de pele.
Escala de fototipagem de Fitzpatrick[6]
Tipo I
Pele branca, muito clara, com sardas; sempre queima, nunca bronzeia.
Tipo II
Pele branca, clara; geralmente queima, bronzeia com dificuldade.
Tipo III
Pele morena clara, muito comum; às vezes com queimaduras leves, bronzeia gradualmente.
Tipo IV
Pele morena clara com pigmentação marrom; pele típica do Mediterrâneo; queima raramente, bronzeia com facilidade.
Tipo V
Pele marrom escura; queima muito raramente, bronzeia com muita facilidade.
Tipo VI
Pele negra; nunca queima, bronzeia com muita facilidade.
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