Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

sem doença hepática em estágio terminal

1ª linha – dieta e exercício

Considerar – pioglitazona

Considerar – vitamina E

Considerar – farmacoterapia para perda de peso

Considerar – bypass gástrico em Y de Roux

associado a – otimizar o controle do diabetes

associado a – terapia com hipolipemiantes

doença hepática em estágio terminal

1ª linha – transplante de fígado

2ª linha – anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular

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sem doença hepática em estágio terminal
1ª linha – 

dieta e exercício

Modificações alimentares, atividade física e perda de peso são a terapia de primeira linha para os pacientes com doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica (DHGDM).[3]​

Recomenda-se uma dieta rica em frutas e vegetais frescos, fibras e ácidos graxos poli-insaturados ômega-3. Os pacientes devem reduzir a ingestão de bebidas açucaradas e alimentos altamente processados.[69]

A perda de peso causa uma perda de tecido adiposo que leva à redução da resistência à insulina e melhora da sensibilidade muscular à insulina.

Os estudos mostraram melhora variável nas enzimas hepáticas com a perda de peso, com alguns mostrando também uma melhora na histologia.[70][71][72]

A perda de peso deve ser gradual, cerca de 0.5 a 1.0 kg por semana através de alterações alimentares (restrição de carboidratos e gorduras saturadas com um deficit de 500 a 1000 kcal/dia) e exercícios aeróbicos regulares (30 minutos 3-5 vezes por semana).[73] Os pacientes devem ser alertados para não perderem muito peso rapidamente, pois o desenvolvimento de inflamação portal e a fibrose podem ocorrer em pacientes que perdem >1.5 kg por semana.[74]

Foi demonstrada melhora na doença hepática gordurosa (DHG) nos pacientes capazes de perder 5% a 7% do peso corporal total.[75]​[76]​​​ Além disso, a perda de peso ≥10% foi associada a melhora em todas as características histológicas da esteatose hepática associada a disfunção metabólica (EHDM), incluindo a inflamação portal e a fibrose.[21][75]​ A perda de peso também está associada a uma melhora no metabolismo da glicose e no perfil lipídico plasmático nos pacientes com DHGDM.[76]

As recomendações de atividade física devem ser individualizadas para o paciente.[41] Tanto a atividade aeróbica quanto o treinamento de resistência progressiva estão associados à redução da gordura hepática, mesmo sem perda de peso.[71][77] Aumentar a atividade física para ≥150 minutos por semana está associado a maiores melhoras nas enzimas hepáticas.[78]

Qualquer nível de uso de álcool pode ser prejudicial à saúde do fígado em pacientes com DHGDM.[80] Os pacientes devem ser aconselhados a abster-se ou manter a ingestão de álcool abaixo do limite de risco.[3]​[41][80]

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sem doença hepática em estágio terminal
Considerar – 

pioglitazona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Metanálises revelaram que a pioglitazona melhora os escores histológicos do fígado em pacientes com DHGDM.[86][87][88][89][90]  Também é provável que seja necessário tratamento de longa duração, pois os efeitos benéficos parecem ser revertidos após a interrupção.[91]

A pioglitazona geralmente é bem tolerada, mas os efeitos adversos típicos das tiazolidinedionas (ganho de peso universal [2-5 kg], osteoporose nas mulheres menopausadas na terapia de longo prazo e edema dos membros inferiores) podem limitar o seu uso.[92][93] A insuficiência cardíaca congestiva tem sido raramente relatada com as tiazolidinedionas.[94]

Diretrizes dos EUA e da Europa recomendam que o tratamento com pioglitazona pode ser considerado para os pacientes com EHDM comprovada por biópsia com e sem diabetes mellitus do tipo 2. Os riscos e benefícios devem ser discutidos com cada paciente antes de se iniciar a terapia.[3]​​[41] O uso de pioglitazona para esta indicação é off-label. Faltam dados sobre o uso de pioglitazona em pacientes asiáticos. As diretrizes da Ásia-Pacífico aconselham que pode ser usada em curto prazo em pacientes com pré-diabetes ou diabetes do tipo 2, após uma avaliação cuidadosa das comorbidades que podem influenciar sua adequação ao paciente.[69]

A pioglitazona pode ser administrada em combinação com a vitamina E (ver abaixo).[41]

Opções primárias

pioglitazona: 15-45 mg por via oral uma vez ao dia

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sem doença hepática em estágio terminal
Considerar – 

vitamina E

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Metanálises indicam que a vitamina E melhora significativamente a função hepática e as alterações histológicas em pacientes com DHGDM/EHDM.[87][98][99] Um estudo subsequente de 263 pacientes com EHDM comprovada por biópsia e pontes fibróticas demonstrou que a vitamina E esteve associada a melhores desfechos clínicos.[100]

Metanálises sugeriram que a suplementação com vitamina E pode aumentar o risco de mortalidade e AVC hemorrágico.[101][102] Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou um aumento do risco de câncer de próstata em homens saudáveis que tomaram vitamina E, em comparação com placebo (razão de riscos de 1.17, aumento de risco absoluto de 1.6 por 1000 pessoas-ano).[103]

O tratamento com vitamina E pode ser considerado para os adultos com EHDM comprovada por biópsia que não têm diabetes ou cirrose.[3]​​[41] Os riscos e benefícios devem ser discutidos com cada paciente antes de iniciar a terapia.

A vitamina E pode ser administrada em combinação com a pioglitazona (ver acima).[41]

Opções primárias

alfatocoferol: 800 unidades por via oral uma vez ao dia

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sem doença hepática em estágio terminal
Considerar – 

farmacoterapia para perda de peso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes obesos e com sobrepeso, o tratamento com esses agentes deve ser de acordo com as diretrizes de tratamento para a obesidade.

O orlistate evita a absorção de gorduras pelo trato gastrointestinal. Revisões sistemáticas sugerem que o orlistate pode melhorar os indicadores bioquímicos de dano hepático, mas seu efeito na histologia hepática continua obscuro.[72][81]

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sem doença hepática em estágio terminal
Considerar – 

bypass gástrico em Y de Roux

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com IMC >40 kg/m² ou pacientes com IMC >35 kg/m² e pelo menos uma ou mais comorbidade relacionada à obesidade, devem ser considerados para cirurgia bariátrica, o que facilita a perda de peso sustentada.

Em pacientes com DHGDM, o bypass gástrico em Y de Roux demonstrou uma melhora significativa tanto na esteatose quanto na fibrose.[83] Uma revisão sistemática relatou a resolução da esteatose confirmada por biópsia em 66% dos pacientes com DHGDM após cirurgia bariátrica.[84] Ensaios clínicos randomizados e controlados comparando cirurgia bariátrica com qualquer intervenção em pacientes com DHGDM são raros; a maior parte dos dados deriva de estudos observacionais.[83][84][85]

Os pacientes precisam ser selecionados com cautela e avaliados cuidadosamente quanto a comorbidades relacionadas à obesidade e cirrose. Pacientes com cirrose devem passar pela estratificação de risco por um hepatologista antes da cirurgia. Os pacientes também devem ser acompanhados cuidadosamente após a cirurgia, pois uma minoria pode desenvolver agravamento da esteato-hepatite ou fibrose leve.

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sem doença hepática em estágio terminal
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com diabetes
associado a – 

otimizar o controle do diabetes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A seleção do medicamento se baseia no tratamento da diabetes. Deve-se fazer uma consideração cuidadosa dos riscos e benefícios para cada paciente.

A metformina pode ser usada como medicamento antidiabético de primeira linha nos pacientes com DHGDM e diabetes do tipo 2. Ela leva à redução do peso e uma hemoglobina glicosilada e glicose plasmática em jejum reduzidas nos pacientes com DHGDM.[110] A metformina não é recomendada para o tratamento da EHDM na ausência de diabetes porque não melhora os escores histológicos ou a fibrose.[87][111]

As diretrizes europeias exigem o rastreamento de todos os pacientes diagnosticados com DHGDM para diabetes mellitus do tipo 2. Os pacientes diagnosticados com diabetes devem ser encaminhados a uma clínica de diabetes para otimizar o manejo.[41]

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sem doença hepática em estágio terminal
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com dislipidemia
associado a – 

terapia com hipolipemiantes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com esses agentes deve seguir as diretrizes de tratamento da dislipidemia específica.

​Os pacientes com DHGDM têm um aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais, principalmente se tiverem fibrose avançada, independentemente dos outros fatores de risco cardiovascular.[104] Fatores de risco para doenças cardiovasculares devem ser procurados e tratados.[3]​[41][51]

A análise post-hoc de um estudo randomizado de pacientes com doença coronariana sugere que o tratamento com estatinas é seguro e efetivo para a prevenção primária da doença cardiovascular em um grupo de pacientes com DHGDM e com testes da função hepática leves a moderadamente elevados.[105]

Uma metanálise mostrou que a terapia com estatinas é segura em pacientes com DHGDM e elevações leves nas enzimas hepáticas.[106] A terapia hipolipemiante deve ser oferecida aos pacientes com DHGDM que atenderem aos critérios atuais.[3]​ As estatinas devem ser usadas com cautela nos pacientes com insuficiência hepática aguda ou cirrose descompensada devido ao risco teórico de rabdomiólise.[107]

As estatinas foram investigadas como um tratamento para a DHGDM e a EHDM. Os resultados dos estudos são inconsistentes, e o uso de estatinas apenas para tratar a DHGDM ou EHDM não é recomendado.[3]​[108][109]

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doença hepática em estágio terminal
1ª linha – 

transplante de fígado

Projeta-se que a doença hepática em estágio terminal secundária à EHDM se tornará a principal indicação para transplante de fígado em um futuro próximo.[115] Um estudo recente de centro único mostrou que os desfechos em 5 anos foram similares quando comparados com controles pareados por idade, sexo e modelo para doença hepática terminal (Model End-Stage Liver Disease, MELD).[115]​​ [ Escore MELDNa (para fins de listagem de transplantes de fígado, não é adequado para pacientes com menos de 12 anos de idade ) (unidades SI) Opens in new window ] ​​​​ Esse estudo foi confirmado por uma análise maior do banco de dados do Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR).[116] Um subgrupo de pacientes com EHDM (com idade >60 anos, IMC >30 kg/m², além de hipertensão e diabetes pré-transplante de fígado) foi considerado de alto risco e teve uma mortalidade de 50% em 1 ano.[115][117]

Os pacientes transplantados por EHDM podem apresentar um risco aumentado de eventos cardiovasculares no pós-operatório.[118] Tipicamente, os candidatos a transplante com EHDM têm obesidade, riscos metabólico e cardiovascular concomitantes, os quais afetam diretamente a avaliação e a seleção, a morbidade e a mortalidade na fila de espera e, eventualmente, os desfechos pós-transplante.[119]

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doença hepática em estágio terminal
2ª linha – 

anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular

A anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular é um meio efetivo de tratamento de complicações específicas da doença hepática em estágio terminal e tem sido bem estudada em pacientes com ascite refratária e hemorragia por varizes esofágicas não passível de tratamento endoscópico; também é comumente usada no tratamento de hidrotórax hepático e sangramento por varizes gástricas.[114]

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