Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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apneia obstrutiva do sono

1ª linha – adenotonsilectomia

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apneia obstrutiva do sono
1ª linha – 

adenotonsilectomia

A adenotonsilectomia é o tratamento de primeira linha nas crianças com apneia obstrutiva do sono (AOS) e hipertrofia adenotonsilar.[30]​​[34][60][88]​​[89][90]​ Ela é geralmente curativa em 79% a 92% das crianças, embora alguns estudos tenham demonstrado números menores de resolução completa da obstrução, especialmente em crianças obesas.[91][92][93][129][130]​ Um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado, realizado com crianças saudáveis, entre os 2 e os 4 anos de idade, com AOS leve a moderada, mostrou melhora significativa na qualidade de vida após a adenotonsilectomia para aquelas com doença moderada, mas nenhuma diferença importante entre as tratadas e as não tratadas com doença leve. Isso sugere que a vigilância ativa é uma estratégia recomendada nas crianças com doença leve, mas estudos adicionais são necessários.[95]

A adenotonsilectomia melhorou a maioria das medições de qualidade de vida e gravidade dos sintomas em crianças de aproximadamente 5 a 10 anos, porém resultou em ganho de peso clinicamente significativo mesmo em crianças com sobrepeso inicial.[94][96]​​[97]​​​[98]​​

Considerar – pressão positiva contínua nas vias aéreas

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apneia obstrutiva do sono
Considerar – 

pressão positiva contínua nas vias aéreas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser utilizada em casos em que a adenotonsilectomia não cura a apneia obstrutiva do sono.[34]​[102][103]​​​​​ O uso bem-sucedido da pressão positiva contínua nas vias aéreas exige paciência, uma abordagem multidisciplinar e acompanhamento estrito para se atingir boa observância e adesão.

Considerar – tratamento de quaisquer precipitantes ou distúrbios relacionados

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apneia obstrutiva do sono
Considerar – 

tratamento de quaisquer precipitantes ou distúrbios relacionados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamento de condições modificáveis, como refluxo gastroesofágico ou obesidade.

Evitar exposição à fumaça do tabaco no ambiente ou medicamentos precipitantes.

Evitar certas posições de sono se a AOS estiver presente apenas enquanto elas são mantidas.

Considerar – montelucaste ou budesonida intranasal

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apneia obstrutiva do sono
Considerar – 

montelucaste ou budesonida intranasal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos de persistência de doença residual leve após a adenotonsilectomia, demonstrou-se que o uso de montelucaste e/ou budesonida intranasal melhora ou resolve a obstrução.[34]​[99]​​​ Esses agentes podem ser utilizados de maneira combinada.

A Food and Drug Administration dos EUA reforçou a advertência sobre o montelucaste com relação a alterações graves relacionadas ao comportamento e ao humor.[100]

Opções primárias

montelucaste: crianças 2-5 anos de idade: 4 mg por via oral uma vez por dia; crianças >5 anos de idade: 5 mg por via oral uma vez por dia

E/OU

budesonida nasal: crianças >5 anos de idade: 32 microgramas (1 aplicação) em cada narina uma ou duas vezes ao dia

2ª linha – pressão positiva contínua nas vias aéreas

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apneia obstrutiva do sono
2ª linha – 

pressão positiva contínua nas vias aéreas

Em crianças mais novas, especialmente em lactentes, às vezes há relutância em proceder com a adenotonsilectomia em razão de preocupações com sangramento ou outras complicações pós-operatórias.[101] Nesses casos, inicia-se a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). A CPAP também pode ser utilizada em casos em que a adenotonsilectomia não cura a apneia obstrutiva do sono ou em que a cirurgia não é viável.[34]​[102][103]​​​​​ O uso bem-sucedido da CPAP exige paciência, uma abordagem multidisciplinar e acompanhamento rigoroso para atingir boa observância e adesão.

Considerar – tratamento de quaisquer precipitantes ou distúrbios relacionados

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apneia obstrutiva do sono
Considerar – 

tratamento de quaisquer precipitantes ou distúrbios relacionados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamento de condições modificáveis, como refluxo gastroesofágico ou obesidade.

Evitar exposição à fumaça do tabaco no ambiente ou medicamentos precipitantes.

Evitar certas posições de sono se a AOS estiver presente apenas enquanto elas são mantidas.

Considerar – montelucaste ou budesonida intranasal

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apneia obstrutiva do sono
Considerar – 

montelucaste ou budesonida intranasal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em crianças que não são tratadas com cirurgia, a budesonida intranasal e o montelucaste podem ser utilizados como tratamentos adicionais para a AOS leve e a AOS agravada por alergia. No entanto, uma revisão sistemática de 2020 sobre medicamentos anti-inflamatórios para a AOS em crianças não tratadas cirurgicamente constatou evidências insuficientes em prol do uso de corticosteroides intranasais, e apenas efeitos benéficos de curto prazo provenientes do tratamento com montelucaste.[105] Se utilizados, estes agentes podem ser administrados em combinação.

A Food and Drug Administration reforçou a advertência sobre o montelucaste com relação a alterações graves relacionadas ao comportamento e ao humor.[100]

Opções primárias

montelucaste: crianças 2-5 anos de idade: 4 mg por via oral uma vez por dia; crianças >5 anos de idade: 5 mg por via oral uma vez por dia

E/OU

budesonida nasal: crianças >5 anos de idade: 32 microgramas (1 aplicação) em cada narina uma ou duas vezes ao dia

Considerar – intervenção otorrinolaringológica e craniofacial

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apneia obstrutiva do sono
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com anormalidades craniofaciais
Considerar – 

intervenção otorrinolaringológica e craniofacial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver presença de anormalidades estruturais craniofaciais subjacentes, indica-se, às vezes, cirurgia craniofacial, maxilar e/ou mandibular em associação com procedimentos mais extensos.[34]​ A cirurgia também pode ser indicada para os pacientes que não toleram a pressão positiva contínua nas vias aéreas.[106][107] As intervenções ortodônticas, como a expansão maxilar, são eficazes para o tratamento da apneia obstrutiva do sono.[108]

distúrbio de insônia crônica

1ª linha – modificação comportamental e educação parental

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distúrbio de insônia crônica
1ª linha – 

modificação comportamental e educação parental

As intervenções comportamentais devem ser a base do tratamento para o distúrbio da insônia crônica em crianças.[9][109][110][111]

A American Thoracic Society descreve uma série de tratamentos que podem ser usados para as dificuldades de início do sono; extinção, extinção modificada, extinção com a presença dos pais, hora de dormir atenuada com rotinas positivas para a hora de dormir e despertares programados.[9]​ Embora todos sejam geralmente considerados efetivos, não há evidências suficientes para recomendar uma intervenção em detrimento de outra. A aceitação dos pais da extinção modificada ou da extinção com método de presença parental tende a ser maior do que o método de extinção não modificada.[63]​ Todas as intervenções estão associadas a uma redução nos acessos de raiva.[112]

Para os comportamentos de falta de limites, o uso de um portão na porta do quarto da criança ou dos pais pode ser altamente efetivo no estabelecimento de limites em crianças mais novas que se recusam a ficar na cama sem causar sofrimento adicional (por exemplo, ansiedade causada por fechar a porta do quarto).[113]​ Dependendo da idade, a criança deve estar ativamente envolvida na modificação do comportamento relacionado ao sono. Com as crianças mais velhas, é eficaz delinear o desfecho desejado e criar um sistema graduado de recompensa para dar reforço positivo por cumprirem as regras.[65]​ Se houver um componente significativo de ansiedade de separação que resultou em um dos pais ter que dormir no mesmo quarto que a criança (ou a criança na cama ou quarto dos pais), pode ser efetivo implementar um protocolo de extinção modificado. Aumente os intervalos até que a criança não necessite mais da presença dos pais.

Para facilitar o sucesso dessas intervenções comportamentais, os pais devem ser educados sobre hábitos gerais de sono positivos. Eles incluem a implementação de uma rotina consistente para a hora de dormir, garantindo um horário regular de sono para o sono noturno e cochilos diurnos, certificando-se de que a criança esteja na cama por um período de tempo apropriado para a idade. Já se demonstrou que todos esses métodos são efetivos.[63] Se a criança tiver vários cuidadores, também é extremamente importante que eles cheguem a um acordo sobre a abordagem a ser tomada; mensagens conflitantes geralmente fazem com que a criança não entenda o que se espera dela, o que causa insucesso na modificação comportamental.[5][9]​​

Considerar – melatonina

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distúrbio de insônia crônica
Considerar – 

melatonina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A melatonina não é um tratamento para o distúrbio de insônia crônica, exceto em circunstâncias muito específicas. Embora ela esteja disponível em muitos países sem receita médica, a efetividade e os efeitos em longo prazo do seu uso nas crianças são amplamente desconhecidos.[114]​ A melatonina foi utilizada para induzir o sono em crianças com TDAH e transtorno do espectro autista com bons resultados, embora a dose ideal permaneça indeterminada, e sua determinação é complicada pelo fato de que a melatonina não é uma substância regulada, podendo variar amplamente de um fornecedor para outro.[112]​[115]​​[116][117][118][119]​​[131]​​​

A iniciação e a dosagem devem ser supervisionadas por um especialista.[120]

Intervenções comportamentais devem ser utilizadas primeiro em crianças que, exceto pelos distúrbios do sono, são saudáveis. A melatonina pode fornecer um pequeno benefício adicional.[112]

Opções primárias

melatonina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

síndrome do atraso da fase do sono

1ª linha – regulação da exposição à luz

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síndrome do atraso da fase do sono
1ª linha – 

regulação da exposição à luz

Deve-se estimular a exposição a luzes fortes pela manhã, bem como reforçar a noção de que a hora de acordar representa a hora em que o paciente sai da cama, e não a hora em que ele passa 2 horas acordando e voltando a dormir enquanto permanece na cama. A redução da exposição a luzes fortes por ao menos 2 horas antes de dormir é importante.

Considerar – cronoterapia

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síndrome do atraso da fase do sono
Considerar – 

cronoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos em que o redirecionamento da fase circadiana é extremo, pode ser eficaz utilizar cronoterapia para atrasar o sono em incrementos de 3 horas por 24 horas até que o ritmo circadiano seja trazido à hora desejada. Também é importante ter em mente que, se há um grande redirecionamento da fase circadiana, a exposição a luzes fortes pela manhã pode servir apenas para atrasar ainda mais o momento de início do sono circadiano.

Considerar – medidas globais

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síndrome do atraso da fase do sono
Considerar – 

medidas globais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Envolvem a adesão a uma rotina regular, tanto nos dias de semana quanto nos fins de semana, ao longo do ano letivo e em feriados, com ênfase especial nos horários de acordar. A educação sobre uma higiene do sono adequada, desejos de dormir e efeitos da cafeína e de certos medicamentos é importante.

A higiene do sono envolve a eliminação do consumo de cafeína nas 8 horas anteriores ao sono; minimizar a exposição à luz brilhante nas 2 horas anteriores à hora de dormir; remoção de mídias eletrônicas do quarto, incluindo televisores, videogames, computadores e telefones celulares, e evitar adormecer usando fones de ouvido; remoção de animais de estimação do quarto; mantendo o quarto escuro, silencioso e em temperatura ambiente.

Considerar – melatonina

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síndrome do atraso da fase do sono
Considerar – 

melatonina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Utilizar a melatonina como adjuvante já se mostrou eficaz para avançar a fase circadiana.[112][121]

A posologia ideal permanece obscura, e sua determinação é complicada pelo fato de que a melatonina não é uma substância regulada e pode variar amplamente de um fornecedor para outro.[116][117]

Os problemas comportamentais, de rotina e de higiene do sono devem ser abordados primeiro. Deve-se deixar claro que esses elementos são o que realmente fará a diferença, e que o problema não será resolvido apenas tomando uma pílula. Não há critérios formais para o início da melatonina.

A iniciação e a dosagem devem ser supervisionadas por um especialista.[120]

Opções primárias

melatonina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

narcolepsia

1ª linha – cochilos frequentes programados

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narcolepsia
1ª linha – 

cochilos frequentes programados

O tratamento da narcolepsia envolve a criança tirar cochilos programados frequentes.

Considerar – farmacoterapia

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narcolepsia
Considerar – 

farmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vários medicamentos são aprovados para tratar a narcolepsia em crianças, incluindo estimulantes (por exemplo, metilfenidato, dexanfetamina, modafinila, armodafinila), bem como outros medicamentos, incluindo oxibato de sódio (e outros sais de oxibato), pitolisant e solriamfetol.[124][125][126][127]​​​ A fluoxetina, a venlafaxina e a clomipramina têm sido usadas com algum sucesso.[128]​ Esses agentes devem ser prescritos apenas sob orientação de uso especializado. Consulte Narcolepsia.

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