Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

leve (grau I): estável, sem sinais de perfuração/gangrena

1ª linha – cuidados de suporte

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leve (grau I): estável, sem sinais de perfuração/gangrena
1ª linha – 

cuidados de suporte

A doença leve (grau I) é definida como colecistite aguda em paciente saudável sem disfunção orgânica e alterações inflamatórias leves na vesícula biliar; responde ao tratamento clínico inicial.[35]

Quando houver suspeita de um diagnóstico de colecistite aguda, deve ser iniciado o tratamento clínico, incluindo jejum, fluidoterapia intravenosa, antibióticos e analgesia, juntamente com monitoramento contínuo da pressão arterial, do pulso e do débito urinário, com vista a realizar uma colecistectomia laparoscópica precoce.

O tratamento clínico pode ser suficiente, e a cirurgia urgente pode não ser necessária se o acesso oportuno a profissionais com experiência em laparoscopia for limitado.[49]

Os pacientes devem receber analgesia adequada (por exemplo, paracetamol e/ou um opioide). Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem beneficiar pacientes com cólica biliar, mas devem ser usados com cautela, principalmente em pacientes com probabilidade de cirurgia precoce, devido ao aumento do risco de hemorragia digestiva.[29][84]​ Na prática, os AINEs geralmente são evitados em pacientes com colecistite confirmada.

associado a – antibioticoterapia intravenosa empírica

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leve (grau I): estável, sem sinais de perfuração/gangrena
associado a – 

antibioticoterapia intravenosa empírica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos são recomendados se houver suspeita de infecção com base nos achados clínicos e laboratoriais.[77]

A antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada antes que os isolados infecciosos sejam identificados. A escolha do antibiótico depende, em grande parte, dos padrões de suscetibilidade locais. Os padrões de suscetibilidade locais variam gerograficamente ao longo do tempo. A probabilidade de resistência do organismo também variará sempre, de acordo com a infecção - se foi adquirida no hospital ou na comunidade -, embora possa haver organismos resistentes na comunidade.[77]

As opções incluem uma cefalosporina adequada (por exemplo, ceftriaxona), um carbapenêmico (por exemplo, ertapeném) ou uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino). As fluoroquinolonas são recomendadas apenas se a suscetibilidade das culturas dos isolados for conhecida, ou para os pacientes com alergias a betalactâmicos.[77]​ As diretrizes de Tóquio de 2018 também recomendam ampicilina/sulbactam, uma penicilina com um inibidor de betalactamase, como opção alternativa (se a taxa de resistência for <20%); no entanto, isso não é recomendado nas diretrizes norte-americanas devido à resistência generalizada.[77][79]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[78] Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Os pacientes são observados e tratados com antibióticos, tendo em vista a colecistectomia. No entanto, apenas os cuidados de suporte podem ser suficientes antes de uma colecistectomia eletiva protelada.[80]

A antibioticoterapia pode ser descontinuada até 24 horas após a colecistectomia na doença de grau I. No entanto, caso sejam observadas perfurações, alterações enfisematosas ou necrose da vesícula biliar durante a colecistectomia, recomenda-se uma duração para a antibioticoterapia de 4 a 7 dias.[77]

Os antibióticos por via intravenosa podem ser substituídos por um esquema de antibioticoterapia oral adequado quando o paciente tolerar a alimentação por via oral.[77][82]

São apresentados aqui exemplos de esquema de antibioticoterapia adequados; no entanto, consulte as diretrizes locais para obter orientações sobre a seleção de antibióticos.

Opções primárias

ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 12-24 horas

ou

ertapeném: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

Opções secundárias

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

levofloxacino: 500-750 mg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 24 horas

Considerar – cobertura antibiótica anaeróbica

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leve (grau I): estável, sem sinais de perfuração/gangrena
Considerar – 

cobertura antibiótica anaeróbica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento antibiótico anaeróbio (por exemplo, metronidazol, clindamicina) é necessário caso haja anastomose biliar-entérica e o paciente comece a receber um esquema empírico que não cubra espécies de Bacteroides de maneira adequada. A resistência à clindamicina entre espécies de Bacterioides é significativa.[77]

Opções primárias

metronidazol: 15 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

clindamicina: 600-2700 mg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas

Considerar – colecistectomia laparoscópica precoce

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leve (grau I): estável, sem sinais de perfuração/gangrena
Considerar – 

colecistectomia laparoscópica precoce

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com colecistite leve, as diretrizes de Tóquio determinam que o tratamento preferencial é a colecistectomia laparoscópica precoce (realizada em até 72 horas após o início dos sintomas).[34] Ele tem um benefício claro em comparação com a colecistectomia protelada (>6 semanas após a primeira admissão hospitalar) em termos de taxa de complicações, custo, tempo de permanência hospitalar, qualidade de vida e satisfação do paciente.[54][57][58][59][60][61]

Não há vantagem em retardar a colecistectomia para colecistite aguda, com base nos desfechos.[87] A cirurgia precoce, mesmo quando realizada em pacientes >72 horas após o início dos sintomas, é segura e associada a menos morbidade geral, menores permanência hospitalar e duração da antibioticoterapia e redução do custo em comparação com a colecistectomia protelada (realizada ≥6 semanas após o início dos sintomas).[35][36][55][56] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A colecistectomia precoce é um tratamento viável para pacientes idosos, com uma revisão sistemática constatando morbidade perioperatória de 24% e mortalidade perioperatória de 3.5% em pacientes com idade ≥70 anos.[51]​ Os pacientes idosos devem ser selecionados de maneira criteriosa; as complicações perioperatórias e a mortalidade podem ser atribuíveis a condições comórbidas e/ou reservas fisiológicas reduzidas, em vez do procedimento cirúrgico.[51][52]

A conversão para o procedimento aberto poderá ser necessária se houver inflamação significativa, dificuldade em delinear a anatomia ou sangramento excessivo.[62][63]​​ Não ficou comprovado que a colecistectomia laparoscópica precoce afeta significativamente a taxa de conversão para a colecistectomia aberta.[57][58] As taxas de conversão foram analisadas em uma revisão retrospectiva de 493 pacientes com colecistite aguda de 2010 a 2013. Descobriu-se que a classificação de gravidade, de acordo com as diretrizes de Tóquio de 2013, é o fator preditivo mais poderoso para conversão.[64] Sexo masculino, diabetes mellitus e nível de bilirrubina total também foram considerados fatores de risco independentes para a conversão para cirurgia por via aberta.[64] O cirurgião responsável deve ter experiência na realização de colecistectomia laparoscópica, ter acesso à colangiografia intraoperatória, caso seja necessária, e ter um limiar baixo para conversão para cirurgia por via aberta se for preciso.

Pacientes com Child-Turcotte-Pugh de grau A ou cirrose hepática tipo B submetidos a colecistectomia laparoscópica precoce apresentam menos complicações pós-operatórias gerais, menor permanência no hospital e retomada mais rápida de uma dieta normal que aqueles submetidos ao procedimento aberto.[65]

Considerar – colecistostomia percutânea

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leve (grau I): estável, sem sinais de perfuração/gangrena
Considerar – 

colecistostomia percutânea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colecistostomia percutânea é um procedimento minimamente invasivo. Deve ser considerada logo no início para os pacientes que não tiverem obtido sucesso com o tratamento clínico, ou que são candidatos pouco adequados a cirurgia, ou que apresentem fatores que possam predizer o desenvolvimento de complicações ou a falha do tratamento conservador (idade >70 anos, diabetes, vesícula biliar distendida, leucócitos persistentemente elevados [>15,000 células/microlitro]).[68]

Dados retrospectivos sugerem que se pode esperar melhora clínica em 80% dos pacientes com colecistite aguda até 5 dias após a colocação.[69]

As contraindicações incluem a coagulopatia que não pode ser corrigida, ascites maciças que não podem ser drenadas e suspeita de colecistite perfurada gangrenosa.

Uma resposta incompleta ou inadequada nas primeiras 48 horas pode indicar complicações (por exemplo, deslocamento do tubo, necrose da parede da vesícula biliar) ou diagnóstico incorreto.[7]​​

Considerar – drenagem transpapilar endoscópica da vesícula biliar ou a drenagem endoscópica da vesícula biliar guiada por ultrassonografia

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leve (grau I): estável, sem sinais de perfuração/gangrena
Considerar – 

drenagem transpapilar endoscópica da vesícula biliar ou a drenagem endoscópica da vesícula biliar guiada por ultrassonografia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A drenagem percutânea trans-hepática da vesícula biliar é considerada a alternativa de primeira linha à intervenção cirúrgica nos pacientes de alto risco cirúrgico com colecistite aguda. No entanto, a drenagem endoscópica transpapilar da vesícula biliar ou a drenagem da vesícula biliar guiada por ultrassonografia endoscópica (USE) também pode ser considerada em alguns cenários de recursos.[92][93][94]​​ Revisões sistemáticas e metanálises mais recentes mostraram que a drenagem da vesícula biliar guiada por USE está associada a melhores desfechos clínicos que a colecistostomia percutânea e a drenagem da vesícula biliar endoscópica transpapilar nos pacientes cirúrgicos de alto risco.[92][95][96]​​ A American Gastroenterological Association sugere o uso da drenagem da vesícula biliar por USE nos pacientes cirúrgicos de alto risco com colecistite aguda, a remoção de drenos de colecistostomia nos pacientes não candidatos à colecistectomia ao possibilitar a drenagem interna, e a drenagem das obstruções biliares malignas em pacientes selecionados.[92]​​ A American Society for Gastrointestinal Endoscopy também recomenda a drenagem da vesícula biliar guiada por USE para pacientes selecionados que não são candidatos à colecistectomia.[97]

moderada (grau II): estável, com sinais de perfuração/gangrena

1ª linha – cuidados de suporte

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moderada (grau II): estável, com sinais de perfuração/gangrena
1ª linha – 

cuidados de suporte

A doença moderada (grau II) é definida como colecistite aguda associada a uma das seguintes características: contagem leucocitária elevada (>18,000/microlitro), massa sensível à palpação no quadrante abdominal superior direito, duração das queixas >72 horas e inflamação local acentuada (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa).[35]

Quando houver suspeita de um diagnóstico de colecistite aguda, deve ser iniciado o tratamento clínico, incluindo jejum, fluidoterapia intravenosa, antibióticos e analgesia, juntamente com monitoramento contínuo da pressão arterial, do pulso e do débito urinário.

Os pacientes devem receber analgesia adequada (por exemplo, paracetamol e/ou um opioide). Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem beneficiar pacientes com cólica biliar, mas devem ser usados com cautela, principalmente em pacientes com probabilidade de cirurgia precoce, devido ao aumento do risco de hemorragia digestiva.[29][84]​ Na prática, os AINEs geralmente são evitados em pacientes com colecistite confirmada.

associado a – antibioticoterapia intravenosa empírica

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moderada (grau II): estável, com sinais de perfuração/gangrena
associado a – 

antibioticoterapia intravenosa empírica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos são recomendados se houver suspeita de infecção com base nos achados clínicos e laboratoriais.[77]

A antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada antes que os isolados infecciosos sejam identificados. A escolha do antibiótico depende, em grande parte, doso padrões de suscetibilidade locais.[77] Os padrões de suscetibilidade locais variam gerograficamente ao longo do tempo. A probabilidade de resistência do organismo também variará sempre, de acordo com a infecção - se foi adquirida no hospital ou na comunidade -, embora possa haver organismos resistentes na comunidade.[77] A escolha do esquema de antibioticoterapia segue os mesmos princípios daquele para a doença de grau I. A antibioticoterapia pode ser descontinuada até 24 horas após a realização da colecistectomia na doença de grau II. No entanto, caso sejam observadas perfurações, alterações enfisematosas ou necrose da vesícula biliar durante a colecistectomia, recomenda-se uma duração para a antibioticoterapia de 4 a 7 dias.[77]

Os antibióticos por via intravenosa podem ser substituídos por um esquema de antibioticoterapia oral adequado quando o paciente tolerar a alimentação por via oral.[77][82]

As opções antibióticas incluem uma penicilina com um inibidor de betalactamase (por exemplo, piperacilina/tazobactam), uma cefalosporina adequada (por exemplo, ceftriaxona), um carbapenêmico (por exemplo, ertapeném) ou uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino). As fluoroquinolonas são recomendadas apenas se a suscetibilidade das culturas dos isolados for conhecida, ou para pacientes com alergias a betalactâmicos.[77]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[78]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

São apresentados aqui exemplos de esquema de antibioticoterapia adequados; no entanto, consulte as diretrizes locais para obter orientações sobre a seleção de antibióticos.

Opções primárias

piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 12-24 horas

ou

ertapeném: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

Opções secundárias

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

levofloxacino: 500-750 mg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 24 horas

Considerar – cobertura antibiótica anaeróbica

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moderada (grau II): estável, com sinais de perfuração/gangrena
Considerar – 

cobertura antibiótica anaeróbica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento antibiótico anaeróbio (por exemplo, metronidazol, clindamicina) é necessário caso haja anastomose biliar-entérica e o paciente comece a receber um esquema empírico que não cubra espécies de Bacteroides de maneira adequada. A resistência à clindamicina entre espécies de Bacterioides é significativa.[77]

Opções primárias

metronidazol: 15 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

clindamicina: 600-2700 mg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas

associado a – colecistectomia precoce ou colecistostomia com colecistectomia tardia

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moderada (grau II): estável, com sinais de perfuração/gangrena
associado a – 

colecistectomia precoce ou colecistostomia com colecistectomia tardia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colecistite de grau moderado geralmente não responde ao tratamento clínico inicial. Os pacientes que não apresentam melhoras com o tratamento conservador são encaminhados para cirurgia ou para a colecistostomia percutânea.

A colecistectomia laparoscópica precoce (até 72 horas após o início dos sintomas) poderá ser indicada se técnicas laparoscópicas avançadas estiverem disponíveis.[34][53][54][83]

Pacientes com Child-Turcotte-Pugh de grau A ou cirrose hepática tipo B submetidos a colecistectomia laparoscópica precoce apresentam menos complicações pós-operatórias gerais, menor permanência no hospital e retomada mais rápida de uma dieta normal que aqueles submetidos ao procedimento aberto.[65]

Nos pacientes com colecistite moderadamente grave, nos quais não houver disfunção orgânica mas houver doença extensiva na vesícula biliar (o que pode conferir dificuldade à segurança da realização da colecistectomia), é preferível a colecistectomia laparoscópica precoce ou a colecistectomia aberta, mas elas só devem ser realizadas por um cirurgião muito experiente. Se as condições cirúrgicas dificultarem a identificação anatômica, a colecistectomia laparoscópica precoce deverá ser imediatamente encerrada, com conversão para colecistostomia aberta. A colecistectomia tardia poderá então ser realizada em 6 a 8 semanas.[34]

A colecistectomia precoce é um tratamento viável para pacientes idosos, com uma revisão sistemática constatando morbidade perioperatória de 24% e mortalidade perioperatória de 3.5% em pacientes com idade ≥70 anos.[51]​ Os pacientes idosos devem ser selecionados de maneira criteriosa; as complicações perioperatórias e a mortalidade podem ser atribuíveis a condições comórbidas e/ou reservas fisiológicas reduzidas, em vez do procedimento cirúrgico.[51][52]

Em candidatos cirúrgicos pouco adequados (por exemplo, não adequados clinicamente para a cirurgia), a colecistostomia percutânea deve ser considerada. Os pacientes tratados com tubo de colecistostomia poderão ter alta com o tubo colocado após o processo inflamatório ter-se resolvido clinicamente. Esses pacientes deverão se submeter, posteriormente, a uma colangiografia, por meio do tubo de colecistostomia (6-8 semanas) para verificar se o ducto cístico está aberto.[35][36]​ Se o ducto estiver pérvio e o paciente for um bom candidato cirúrgico, ele deverá ser encaminhado para colecistectomia.

grave (grau III): suspeita de gangrena/perfuração ou evidência de disfunção orgânica

1ª linha – internação em unidade de terapia intensiva e cuidados de suporte

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grave (grau III): suspeita de gangrena/perfuração ou evidência de disfunção orgânica
1ª linha – 

internação em unidade de terapia intensiva e cuidados de suporte

A doença grave (grau III) é definida como disfunção orgânica em, pelo menos, um dos seguintes órgãos/sistemas: cardiovascular (hipotensão que requer tratamento com dopamina além de uma determinada dose, ou qualquer dose de noradrenalina); sistema nervoso central (diminuição do nível de consciência); respiratório (relação PaO₂/FiO₂ <300); renal (oligúria, creatinina >176.8 micromoles/L [>2.0 mg/dL]); hepático (INR >1.5); hematológico (contagem plaquetária <100,000 células/microlitro); inflamação local grave.[35]

Os cuidados de suporte intensivos são necessários para monitorar e tratar a disfunção de órgãos. O suporte orgânico adequado pode incluir oxigênio, ventilação por pressão positiva não invasiva/invasiva ou uso de vasopressores, juntamente com o tratamento clínico inicial usual (por exemplo, fluidoterapia intravenosa, correção de distúrbios eletrolíticos e analgésicos).[34]

associado a – antibioticoterapia intravenosa empírica

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grave (grau III): suspeita de gangrena/perfuração ou evidência de disfunção orgânica
associado a – 

antibioticoterapia intravenosa empírica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibióticos são recomendados se houver suspeita de infecção com base nos achados clínicos e laboratoriais.[77]

A antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada antes que os isolados infecciosos sejam identificados. A escolha do antibiótico depende, em grande parte, doso padrões de suscetibilidade locais.[77] Os padrões de suscetibilidade locais variam gerograficamente ao longo do tempo. A probabilidade de resistência do organismo também variará sempre, de acordo com a infecção - se foi adquirida no hospital ou na comunidade -, embora possa haver organismos resistentes na comunidade.[77]

As opções de antibióticos incluem uma penicilina com um inibidor da betalactamase (por exemplo, piperacilina/tazobactam), uma cefalosporina adequada (por exemplo, cefepime), um carbapenêmico (por exemplo, ertapeném, meropeném) ou um monobactâmico (por exemplo, aztreonam).[77]

Após o controle do foco de infecção, a duração recomendada da antibioticoterapia é de 4 a 7 dias. Caso haja bacteremia com cocos Gram-positivos (por exemplo, espécies de enterococos, espécies de estreptococos), recomenda-se a duração de, pelo menos, 2 semanas.[77] Caso haja cálculos residuais ou obstrução do trato biliar, o tratamento deve ser continuado até que esses problemas anatômicos sejam solucionados. Em caso de abscesso hepático, o tratamento deve ser continuado até que o acompanhamento clínico, bioquímico e radiológico demonstre resolução completa do abscesso.[77]

Os antibióticos por via intravenosa podem ser substituídos por um esquema de antibioticoterapia oral adequado quando o paciente tolerar a alimentação por via oral.[77][82]

São apresentados aqui exemplos de esquema de antibioticoterapia adequados; no entanto, consulte as diretrizes locais para obter orientações sobre a seleção de antibióticos.

Opções primárias

piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

ertapeném: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

aztreonam: 1-2 g por via intravenosa a cada 6-12 horas

associado a – cobertura antibiótica para Enterococcus

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grave (grau III): suspeita de gangrena/perfuração ou evidência de disfunção orgânica
associado a – 

cobertura antibiótica para Enterococcus

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A vancomicina é recomendada como adjuvante para o tratamento de espécies de enterococos nas infecções de grau III. A linezolida ou a daptomicina são recomendadas em lugar da vancomicina caso haja conhecimento de que enterococos resistente à vancomicina esteja colonizando o paciente, caso o tratamento anterior tenha incluído vancomicina e/ou caso esse organismo seja comum na comunidade.[77]

Opções primárias

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Mais

Opções secundárias

linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

daptomicina: 8-12 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Considerar – cobertura antibiótica anaeróbica

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grave (grau III): suspeita de gangrena/perfuração ou evidência de disfunção orgânica
Considerar – 

cobertura antibiótica anaeróbica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento antibiótico anaeróbio (por exemplo, metronidazol, clindamicina) é necessário caso haja anastomose biliar-entérica e o paciente comece a receber um esquema empírico que não cubra espécies de Bacteroides de maneira adequada. A resistência à clindamicina entre espécies de Bacterioides é significativa.[77]

Opções primárias

metronidazol: 15 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

clindamicina: 600-2700 mg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas

Considerar – colecistostomia urgente seguida por colecistectomia eletiva tardia

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grave (grau III): suspeita de gangrena/perfuração ou evidência de disfunção orgânica
Considerar – 

colecistostomia urgente seguida por colecistectomia eletiva tardia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Requer o tratamento urgente da inflamação local grave por drenagem percutânea da vesícula biliar (isto é, colecistostomia percutânea) seguida, quando indicada, por colecistectomia eletiva tardia 2 a 3 meses mais depois, quando a condição geral do paciente tiver melhorado.[34][86]

Os pacientes com cirrose hepática Child-Turcotte-Pugh de grau A ou B submetidos a colecistectomia laparoscópica eletiva apresentam menos complicações pós-operatórias gerais, menor permanência hospitalar e retomada mais rápida de uma dieta normal que aqueles submetidos ao procedimento aberto.[65]

Os pacientes tratados com o tubo de colecistostomia poderão ter alta com o tubo colocado, depois que o processo inflamatório for resolvido clinicamente. Esses pacientes deverão se submeter, posteriormente, a uma colangiografia, por meio do tubo de colecistostomia (6-8 semanas) para verificar se o ducto cístico está aberto. Se o ducto estiver aberto e o paciente for um bom candidato cirúrgico, deverá ser encaminhado para colecistectomia.

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