Abordagem
Quando houver suspeita de um diagnóstico de colecistite aguda, deve ser iniciado o tratamento clínico, incluindo jejum, fluidoterapia intravenosa, antibióticos e analgesia, juntamente com monitoramento contínuo da pressão arterial, do pulso e do débito urinário, com vista a realizar uma colecistectomia laparoscópica precoce. Simultaneamente, o grau de gravidade necessita ser estabelecido. O tratamento apropriado deve ser realizado, de acordo com o grau de gravidade. O risco cirúrgico também deve ser avaliado com base no grau de gravidade.
Colecistectomia
A colecistectomia é o tratamento definitivo, pois a inflamação da vesícula biliar sempre persiste, independentemente da terapia medicamentosa.[51] Pode ser realizada por laparoscopia ou laparotomia (isto é, abordagem aberta); devido ao baixo índice de complicações e ao menor tempo de internação hospitalar, a abordagem laparoscópica é recomendada como primeira linha, mas deve ser evitada nos casos de choque séptico ou quando houver contraindicações à anestesia.[38]
A colecistectomia é realizada assim que possível, após o início da colecistite, a menos que o paciente esteja criticamente doente com colecistite grave e seja considerado um paciente de alto risco cirúrgico, ou se a inflamação estiver presente por mais de 7 dias. Isso se deve ao alto risco de dificuldades intraoperatórias, que incluem hemorragia intensa e uma possível insuficiência hepática.
Há algumas evidências de que a seleção do paciente pode ser aprimorada ao se restringir a cirurgia àqueles com achados não ambíguos de colecistite. Em um estudo de não inferioridade realizado com pacientes com cálculos biliares sintomáticos não complicados, um processo de seleção restritivo (usando um instrumento de triagem baseado nos critérios de Roma relativos à cólica biliar) foi associado a um número reduzido de colecistectomias, comparado aos cuidados habituais (a seleção da colecistectomia ficar a critério do cirurgião).[52] Dos pacientes que não passaram por cirurgia (303), 34% (102) receberam um diagnóstico alternativo subsequentemente. O desfecho, dor aos 12 meses, foi similar entre os pacientes randomizados para seleção restritiva ou para os cuidados habituais.
Colecistectomia precoce nos pacientes com idade avançada
Uma revisão sistemática com 592 pacientes ≥70 anos de idade constatou que a colecistectomia precoce é um tratamento viável nos em pacientes com idade avançada, com morbidade perioperatória de 24% e mortalidade perioperatória de 3.5%.[53] Os pacientes idosos devem ser selecionados de maneira criteriosa; as complicações perioperatórias e a mortalidade podem ser atribuíveis a condições comórbidas e/ou reservas fisiológicas reduzidas, em vez do procedimento cirúrgico.[53]
Colecistectomia laparoscópica
Abordagem cirúrgica de primeira escolha: a colecistectomia laparoscópica precoce (realizada em até 72 horas após o início dos sintomas, de acordo com as diretrizes de Tóquio de 2018, ou em até 7 dias após a internação hospitalar ou 10 dias após o início dos sintomas, de acordo com as diretrizes de 2020 da World Society of Emergency Surgery [WSES]) é segura e está associada a um índice mais baixo de morbidade geral, menor tempo de internação hospitalar e duração mais curta da antibioticoterapia, em comparação com a colecistectomia tardia (realizada ≥6 semanas após o início dos sintomas), sem aumento da taxa de conversão para colecistectomia aberta.[36][38][54][55][56][57] [
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A colecistectomia laparoscópica precoce também está associada a custos hospitalares mais baixos, menos dias de trabalho perdidos e maior satisfação do paciente.[55][58][59][60][61][62]A conversão para o procedimento aberto poderá ser necessária se houver inflamação significativa, dificuldade em delinear a anatomia ou sangramento excessivo.[63][64] As taxas de conversão foram analisadas em uma revisão retrospectiva de 493 pacientes com colecistite aguda de 2010 a 2013. Descobriu-se que a classificação de gravidade, de acordo com as diretrizes de Tóquio de 2013, é o fator preditivo mais poderoso para conversão.[65] Sexo masculino, diabetes mellitus e nível de bilirrubina total também foram considerados fatores de risco independentes para a conversão para cirurgia por via aberta.[65] O cirurgião responsável deve ter experiência na realização de colecistectomia laparoscópica, ter acesso à colangiografia intraoperatória, caso seja necessária, e ter um limiar baixo para conversão para cirurgia por via aberta se for preciso.
Pacientes com Child-Turcotte-Pugh de grau A ou cirrose hepática tipo B submetidos a colecistectomia laparoscópica apresentam menos complicações pós-operatórias gerais que aqueles que passam pelo procedimento aberto.[66]
A colocação de um dreno profilático não reduz as complicações associadas com a colecistectomia laparoscópica nos pacientes com colecistite aguda.[67]
Colecistectomia por via aberta
Pode ser apropriada para os pacientes com massa na vesícula biliar, cirurgia abdominal superior extensa, suspeita de neoplasia maligna, choque séptico ou no final do terceiro trimestre de gestação.[63][64] Ela também é indicada se houver inflamação significativa da vesícula biliar, dificuldade em delinear a anatomia, sangramento excessivo, presença de aderências, ou complicações na colecistectomia laparoscópica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Foto operatória mostrando colecistite agudaDo acervo do Dr Charles Bellows; usado com permissão [Citation ends].
Colecistostomia percutânea
Deve ser considerada precocemente para os seguintes pacientes:[68]
Insucesso do tratamento clínico ou candidatos pouco adequados a cirurgia
Idade >70 anos, diabetes, vesícula biliar distendida e leucócitos persistentemente elevados (>15,000 células/microlitro). A presença desses fatores pode predizer o desenvolvimento de complicações (por exemplo, colecistite gangrenosa) ou fracasso do tratamento conservador.
Dados retrospectivos sugerem que se pode esperar melhora clínica em 80% dos pacientes com colecistite aguda até 5 dias após a colocação.[69]
As contraindicações incluem a coagulopatia que não pode ser corrigida, ascites maciças que não podem ser drenadas e suspeita de colecistite perfurada gangrenosa.
A colecistostomia percutânea é um procedimento minimamente invasivo, mais frequentemente realizado em pacientes com alto risco cirúrgico e ocasionalmente nos pacientes criticamente doentes. Durante o procedimento, a vesícula biliar inflamada é localizada por ultrassonografia ou fluoroscopia após a administração oral do meio de contraste. O acesso guiado por tomografia computadorizada poderá ajudar se nenhuma janela ultrassonográfica for encontrada. Um tubo é colocado sob a pele, para drenar ou descomprimir a vesícula biliar.
O sucesso técnico da colecistostomia percutânea é alto em mãos experientes (95% a 100%), e as taxas de complicações são baixas. As complicações incluem o deslocamento do cateter, reação vagal, extravasamento de bile e peritonite, bem como hemorragia.[70][71][72]
Desfechos
Uma revisão sistemática não conseguiu determinar o papel da colecistostomia percutânea no tratamento clínico de pacientes cirúrgicos de alto risco com colecistite aguda devido ao número limitado de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) e ao tamanho reduzido de suas amostras.[73] Uma revisão sistemática subsequente constatou que a colecistectomia é superior à colecistostomia percutânea em relação a mortalidade, duração da internação hospitalar e taxa de reinternação decorrente de queixas biliares em pacientes com colecistite aguda em estado crítico.[74] No entanto, todos os estudos incluídos nessa revisão são retrospectivos.[74]
No primeiro ECRC para comparar a colecistectomia laparoscópica com a colecistostomia percutânea em pacientes cirúrgicos de alto risco (n=142, com colecistite calculosa aguda), a colecistectomia foi associada a um número significativamente menor de complicações importantes (12% vs. 65%) e taxas mais baixas de reintervenção.[75]
Complicações da colecistostomia percutânea
Uma resposta incompleta ou inadequada nas primeiras 48 horas pode indicar complicações (por exemplo, deslocamento do tubo, necrose da parede da vesícula biliar) ou diagnóstico incorreto.[7] As abordagens extra-hepática e trans-hepática à colecistostomia percutânea têm sido defendidas.[76] Uma via trans-hepática minimiza os riscos de extravasamento intraperitoneal de bile e de lesão inadvertida à flexão hepática do cólon.[70] Uma abordagem trans-hepática ou transperitoneal será mais favorável se a extração do cálculo for planejada por causa da dilatação do trato.[71]
Acompanhamento do paciente
Os pacientes tratados com o tubo de colecistostomia poderão ter alta com o tubo colocado, após o processo inflamatório ter-se resolvido clinicamente. Esses pacientes deverão se submeter, posteriormente, a uma colangiografia, por meio do tubo de colecistostomia (6-8 semanas) para verificar se o ducto cístico está pérvio. Se o ducto estiver pérvio e o paciente for um bom candidato cirúrgico, ele deverá ser encaminhado para colecistectomia. No entanto, mais de 50% dos pacientes com colecistite aguda podem ser submetidos à colecistectomia percutânea como tratamento definitivo, sem colecistectomia subsequente.[71]
Tratamento baseado no grau de gravidade (diretrizes de Tóquio)
As diretrizes de Tóquio de 2018 descrevem estratégias de tratamento para os pacientes com base em seu grau de gravidade; leve, moderado ou grave.[36] A WSES adota uma abordagem diferente, estratificando os pacientes com cálculos no ducto colédoco em baixo, moderado ou alto, e recomenda intervenção até 72 horas ou pelo menos em até 7 dias após a internação hospitalar, e em até 10 dias após o início dos sintomas, quando adequado.
Esta seção descreve a abordagem de Tóquio de maneira mais detalhada, mas é recomendável consultar os itinerários e orientações locais.
Leve (grau I)
Definido como colecistite aguda em paciente saudável sem disfunção orgânica e alterações inflamatórias leves na vesícula biliar; responde ao tratamento clínico inicial.[37]
Antibióticos são recomendados se houver suspeita de infecção com base nos achados clínicos e laboratoriais.[77]
A antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada antes que os isolados infecciosos sejam identificados. A escolha do antibiótico depende, em grande parte, doso padrões de suscetibilidade locais.[77] Os padrões de suscetibilidade locais variam gerograficamente ao longo do tempo. A probabilidade de resistência do organismo também variará sempre, de acordo com a infecção - se foi adquirida no hospital ou na comunidade -, embora possa haver organismos resistentes na comunidade.[77]
As opções incluem uma penicilina com um inibidor da betalactamase (por exemplo, ampicilina/sulbactam se a taxa de resistência for <20%), uma cefalosporina adequada (por exemplo, ceftriaxona), um carbapenêmico (por exemplo, ertapeném) ou uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino). As fluoroquinolonas são recomendadas apenas se a suscetibilidade das culturas dos isolados for conhecida, ou para os pacientes com alergias a betalactâmicos.[77]
Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[78]
Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
O tratamento antibiótico anaeróbico (por exemplo, metronidazol, clindamicina) é necessário caso haja anastomose biliar-entérica e o paciente comece a receber um esquema empírico que não cubra Bacteroides spp de maneira adequada.[77]
Os pacientes são observados e tratados com antibióticos. No entanto, apenas os cuidados de suporte podem ser suficientes antes da colecistectomia eletiva protelada.[79]
A antibioticoterapia pode ser descontinuada até 24 horas após a colecistectomia na doença de grau I. No entanto, caso sejam observadas perfurações, alterações enfisematosas ou necrose da vesícula biliar durante a colecistectomia, recomenda-se uma duração para a antibioticoterapia de 4 a 7 dias.[77] Os antibióticos por via intravenosa podem ser substituídos por um esquema de antibioticoterapia oral adequado quando o paciente tolerar a alimentação por via oral.[77][80]
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o diclofenaco ou a indometacina, são recomendados como parte do tratamento clínico, por seus efeitos analgésicos e de inibição da liberação de prostaglandina pela parede da vesícula biliar.
O tratamento clínico pode ser suficiente para os pacientes com doença leve (grau I), e a cirurgia urgente pode não ser necessária se o acesso oportuno a profissionais com experiência em laparoscopia for limitado.[51] Entretanto, para a maioria dos pacientes, a colecistectomia laparoscópica precoce deve ser considerada como abordagem primária (dentro de 1 semana após o início dos sintomas).[54][81]
As diretrizes de Tóquio determinam que a colecistectomia laparoscópica precoce é o tratamento de primeira escolha.[36][82][83] A colecistectomia laparoscópica precoce (dentro de 72 horas após o início dos sintomas) tem claro benefício em comparação com a colecistectomia protelada (>6 semanas após a primeira admissão hospitalar) em termos de taxa de complicações, custo, qualidade de vida e satisfação com o hospital.[55][58][59][60][61][62]
Não há vantagem em retardar a colecistectomia para colecistite aguda, com base nos desfechos.[84] A cirurgia precoce, mesmo quando realizada em pacientes >72 horas após o início dos sintomas, é segura e associada a menos morbidade geral, menores permanência hospitalar e duração da antibioticoterapia e redução do custo em comparação com a colecistectomia protelada (realizada ≥6 semanas após o início dos sintomas).[56][57] [
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Administração perioperatória de profilaxia antibiótica: um estudo randomizado com pacientes com colecistite aguda leve não encontrou diferenças nas taxas de infecção pós-operatória entre pessoas que receberam uma única dose intravenosa de antibiótico (cefazolina) no pré-operatório e o grupo que recebeu mais 3 dias de antibióticos intravenosos (cefuroxima e metronidazol) no pós-operatório.[85] A antibioticoterapia pós-operatória normalmente é reservada a pacientes selecionados e pode não ser necessária para pacientes que tenham recebido antibióticos pré-operatórios e intraoperatórios.[86][87][88]
A colecistostomia percutânea deve ser considerada se o tratamento clínico fracassar e os pacientes forem candidatos pouco adequados à cirurgia. Esses pacientes deverão se submeter, posteriormente, a uma colangiografia por meio do tubo de colecistostomia (6 a 8 semanas) para verificar se o ducto cístico está pérvio. Se o ducto estiver pérvio e o paciente for um bom candidato cirúrgico, ele deverá ser encaminhado para colecistectomia. De maneira alternativa, a drenagem endoscópica transpapilar da vesícula biliar ou a drenagem da vesícula biliar guiada por ultrassonografia endoscópica (USE) pode ser considerada em alguns cenários de recursos.[89][90][91] Revisões sistemáticas e metanálises mais recentes mostraram que a drenagem da vesícula biliar guiada por USE está associada a melhores desfechos clínicos que a colecistostomia percutânea e a drenagem da vesícula biliar endoscópica transpapilar nos pacientes cirúrgicos de alto risco.[89][92][93] A American Gastroenterological Association sugere o uso da drenagem da vesícula biliar por USE nos pacientes cirúrgicos de alto risco com colecistite aguda, a remoção de drenos de colecistostomia nos pacientes não candidatos à colecistectomia ao possibilitar a drenagem interna, e a drenagem das obstruções biliares malignas em pacientes selecionados.[89] Há evidências de boa qualidade que mostram que esse procedimento é efetivo no tratamento da colecistite aguda, embora seja um procedimento tecnicamente desafiador que só deve ser realizado em centros especializados, por médicos treinados e com experiência no uso desse procedimento para a drenagem da vesícula biliar.[93][94][95][96]
Moderado (grau II)
Definido como colecistite aguda associada a uma das seguintes características: leucócitos elevados (>18,000/microlitro), massa dolorosa palpável no quadrante abdominal superior direito, duração das queixas >72 horas e inflamação local evidente (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa).[37] A colecistite de grau moderado geralmente não responde ao tratamento clínico inicial.
Antibióticos são necessários se houver suspeita de infecção com base nos achados clínicos e laboratoriais. A antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada antes que os isolados infecciosos sejam identificados. A escolha do antibiótico depende, em grande parte, doso padrões de suscetibilidade locais.[77] Os padrões de suscetibilidade locais variam gerograficamente ao longo do tempo. A probabilidade de resistência do organismo também variará sempre, de acordo com a infecção - se foi adquirida no hospital ou na comunidade -, embora possa haver organismos resistentes na comunidade.[77] A escolha do esquema antibiótico segue os mesmos princípios da doença de grau I, detalhados na seção acima. A antibioticoterapia pode ser descontinuada até 24 horas após a realização da colecistectomia na doença de grau II. No entanto, caso sejam observadas perfurações, alterações enfisematosas ou necrose da vesícula biliar durante a colecistectomia, recomenda-se uma duração de 4 a 7 dias para a antibioticoterapia.[77] Os antibióticos por via intravenosa podem ser substituídos por um esquema de antibioticoterapia oral adequado quando o paciente tolerar a alimentação por via oral.[77][80]
Os pacientes que não apresentam melhoras com o tratamento conservador são encaminhados para cirurgia ou para a colecistostomia percutânea, geralmente em 1 semana após o início dos sintomas.[54][81] A colecistectomia laparoscópica precoce poderá ser indicada se habilidades e técnicas laparoscópicas avançadas estiverem disponíveis.[36]
Nos pacientes com colecistite moderadamente grave em que não há disfunção orgânica, mas há uma doença extensa na vesícula biliar (que pode conferir dificuldade na segurança da realização da colecistectomia), é preferível a colecistectomia laparoscópica precoce ou a colecistectomia aberta realizada por um cirurgião muito experiente. Se as condições cirúrgicas dificultarem a identificação anatômica, a colecistectomia laparoscópica precoce deverá ser imediatamente encerrada, com conversão para colecistostomia aberta. A colecistectomia tardia poderá então ser realizada em 6 a 8 semanas.[36] Os fatores limitantes para a cirurgia de emergência incluem: disponibilidade de equipe cirúrgica, de centro cirúrgico e de investigações radiológicas. Nos candidatos cirúrgicos pouco adequados, deve-se considerar a colecistostomia percutânea. Esses pacientes deverão se submeter, posteriormente, a uma colangiografia por meio do tubo de colecistostomia (6 a 8 semanas) para verificar se o ducto cístico está pérvio.[37][38] Se o ducto estiver pérvio e o paciente for um bom candidato cirúrgico, ele deverá ser encaminhado para colecistectomia.
Grave (grau III)
Definida como disfunção em, no mínimo, um dos seguintes órgãos/sistemas: cardiovascular (hipotensão requerendo tratamento com dopamina ≥5 microgramas/kg por minuto, ou qualquer dose de noradrenalina); sistema nervoso central (nível diminuído de consciência); respiratório (proporção PaO2/FiO2 <300), renal (oligúria, creatinina >176.8 micromoles/L [>2.0 mg/dL]); hepático (INR >1.5); hematológico (contagem plaquetária <100,000 células/microlitro); inflamação local grave.[37] Os cuidados intensivos de suporte são necessários para monitorar e tratar a disfunção de órgãos. Requer o tratamento urgente da inflamação local grave por colecistostomia percutânea seguida, quando indicada, de colecistectomia eletiva protelada em 2 a 3 meses, quando houver melhora da condição geral do paciente.[36][83] Os pacientes tratados com colecistostomia poderão ter alta com o tubo colocado após o processo inflamatório ter-se resolvido clinicamente. Esses pacientes deverão se submeter, posteriormente, a uma colangiografia por meio do tubo de colecistostomia (6-8 semanas) para verificar se o ducto cístico está pérvio. Se o ducto estiver pérvio e o paciente for um bom candidato cirúrgico, ele deverá ser encaminhado para colecistectomia.
Antibióticos são necessários se houver suspeita de infecção com base nos achados clínicos e laboratoriais. A antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada antes que os isolados infecciosos sejam identificados. A escolha do antibiótico depende, em grande parte, dos padrões de suscetibilidade locais. Os padrões de suscetibilidade locais variam gerograficamente ao longo do tempo. A probabilidade de resistência do organismo também variará sempre, de acordo com a infecção - se foi adquirida no hospital ou na comunidade -, embora possa haver organismos resistentes na comunidade.[77] As opções incluem penicilina com um inibidor da betalactamase (por exemplo, piperacilina/tazobactam), uma cefalosporina adequada (por exemplo, cefepime), um carbapenêmico (por exemplo, ertapeném, meropeném) ou um monobactâmico (por exemplo, aztreonam).[77]
A vancomicina é recomendada como adjuvante para o tratamento de Enterococcus spp nas infecções de grau III. A linezolida ou a daptomicina são recomendadas em lugar da vancomicina caso haja conhecimento de que Enterococcus resistente à vancomicina esteja colonizando o paciente, caso o tratamento anterior tenha incluído vancomicina e/ou caso esse organismo seja comum na comunidade.[77]
O tratamento antibiótico anaeróbico (por exemplo, metronidazol, clindamicina) é necessário caso haja anastomose biliar-entérica e o paciente comece a receber um esquema empírico que não cubra Bacteroides spp de maneira adequada.[77]
Após o controle do foco de infecção, a duração recomendada da antibioticoterapia é de 4 a 7 dias. Caso haja bacteremia com cocos Gram-positivos (por exemplo, Enterococcus spp., Streptococcus spp.), recomenda-se uma duração de, pelo menos, 2 semanas.[77] Caso haja cálculos residuais ou obstrução do trato biliar, o tratamento deve ser continuado até que esses problemas anatômicos sejam solucionados. Em caso de abscesso hepático, o tratamento deve ser continuado até que o acompanhamento clínico, bioquímico e radiológico demonstre resolução completa do abscesso.[77] Os antibióticos por via intravenosa podem ser substituídos por um esquema de antibioticoterapia oral adequado quando o paciente tolerar a alimentação por via oral.[77][80]
Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.
Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.
Demonstra suturas interrompidas, suturas de colchoeiro verticais, suturas de colchoeiro horizontais, suturas subcutitulares contínuas e suturas contínuas.
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