Etiologia
Acredita-se que a lesão do plexo braquial no nascimento seja causada pela tração no plexo braquial no momento do parto.[18] Durante um parto vaginal complicado por distocia do ombro, a cabeça e o pescoço podem ser desviados lateralmente para longe do ombro, produzindo tração do plexo braquial à medida que as raízes nervosas saem da coluna vertebral. As forças do parto, seja pelas fortes contrações uterinas ou pela assistência do parto, podem então exceder a força dos nervos, causando uma lesão por distensão ou ruptura. Em alguns casos, pode ocorrer avulsões das raízes nervosas. Raramente, o plexo braquial pode ser estirado durante a fase inicial do parto ou em decorrência de anomalias uterinas (por exemplo, fibroma, útero bicorno).[8] Pode ocorrer lesão no plexo braquial após o parto cesáreo, mas é menos comum.[2][15][16]
Identificação de gestações prováveis de serem complicadas pela distocia do ombro é difícil e frequentemente impossível até o momento do parto, mas o diabetes ou a obesidade materna e um segundo estágio anormal do trabalho de parto podem indicar problemas.[3][19][20] A ultrassonografia pode ser imprecisa para estimar o tamanho fetal e não pode ser usada para prever com confiança a distocia do ombro.[21]
Fisiopatologia
A lesão nervosa pode assumir várias formas.
Neuropraxia
O tipo mais comum de lesão.
Uma lesão por distensão do axônio que não provoca divisão do tecido neural.
Um bloqueio de condução é encontrado e observado clinicamente como paralisia dos músculos afetados.
Geralmente, remite rapidamente (em alguns meses) e frequentemente resulta em uma recuperação completa.
Axonotmese
Uma lesão mais grave que pode envolver a ruptura do axônio com a bainha nervosa intacta.
Embora a recuperação possa demorar mais que na neuropraxia, ela segue o processo de degeneração e reparação Walleriana.[22] A recuperação favorável, se não completa, pode ser esperada.
Normalmente, a recuperação é observada como o retorno da função aos 3 a 6 meses de idade.
Neurotmese
O tipo mais grave de lesão.
Envolve a divisão completa do nervo, muitas vezes chamada de ruptura do nervo.
Não deixa uma continuidade para a regeneração e cura do nervo seguirem.
Requer reparação cirúrgica para permitir a ocorrência de qualquer função.
Observada clinicamente como um retorno mínimo ou insatisfatório da função além de 6 meses de idade. Quanto mais um músculo (denervado) demora para reinervar, mais atrofia e menos retorno da função são previstos. Por esse motivo, a reconstrução nervosa é recomendada antes de 1 ano de idade, se não houver recuperação funcional. Após esse período de ocorrência, a recuperação mínima a partir da cirurgia do nervo pode ser esperada.[22]
Avulsões das raízes nervosas
Avulsões da raiz nervosa da medula espinhal também podem ocorrer. Esse tipo de lesão pode ser associada à síndrome de Horner, indicando uma lesão nos nervos simpáticos da face ou lesão do nervo frênico, provocando a paralisia diafragmática. Essas lesões precisarão ser tratadas com transferências de nervos (costurar um nervo adjacente funcional, total ou parcial a um nervo não funcional, na tentativa de restaurar a função do músculo paralisado) porque não há um tecido neural proximal à lesão que possa ser enxertado de maneira confiável.
Classificação
Classificação anatômica para as paralisias do plexo braquial[5][10][11]
Com base no exame clínico, essa classificação define os níveis lesionados e direciona a atenção para áreas de problemas potenciais após a recuperação:[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esquema dos fascículos e raízes do plexo braquialThomas Campbell mediante solicitação [Citation ends].
Comprometimento de C5-C6 (paralisia de Erb)
Comprometimento de C5-C7 (paralisia de Erb estendida)
Comprometimento de C8-T1 (paralisia de Klumpke)
Comprometimento de C5-T1 (paralisia total do plexo).
Classificação de Narakas[12][13][14]
Define os nervos lesionados e direciona a atenção para áreas potenciais de problemas durante a recuperação:
Grupo 1: lesão em C5-C6 (paralisia de Erb superior)
Paralisia do ombro e bíceps
Taxa de recuperação espontânea >80%
Grupo 2: lesão em C5, C6, C7 (paralisia de Erb estendida)
Paralisia do ombro, bíceps e extensores do punho
Taxa de recuperação espontânea em torno de 60%
Grupo 3: lesão em C5, C6, C7, C8, T1 (paralisia total sem sinal de Horner)
Paralisia do membro inteiro
Taxa de recuperação espontânea <50%
Grupo 4: lesão em C5, C6, C7, C8, T1 (paralisia total com sinal de Horner)
Paralisia de todo o membro com sinal de Horner
Taxa de recuperação espontânea em torno de 0%.
Modificações (incluindo uma classificação estendida de Narakas com cinco grupos) foram descritas, mas raramente são usadas.[12][14]
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