Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

em placas

1ª linha – terapias tópicas

Back
CONTÍNUA
|
em placas
|
leve
1ª linha – 

terapias tópicas

Os tratamentos tópicos são a principal forma de terapia.[52][53]

A escolha da formulação depende da área de cobertura (por exemplo, loção para o couro cabeludo; creme para lesões com exsudação úmida; e pomada para lesões escamosas, liquenificadas ou ressecadas).

Para os pacientes com envolvimento limitado da psoríase, inicie com corticosteroides tópicos e análogos da vitamina D.[54][55][56] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência A] Os inibidores de calcineurina tópicos são agentes de segunda linha. As pessoas avessas a opções farmacológicas podem considerar o uso de emolientes.

Corticosteroide tópico: um corticosteroide tópico em combinação com um análogo da vitamina D é mais eficaz no tratamento da doença que qualquer desses tratamentos isoladamente.[55][57] A terapia combinada pode ajudar a reduzir os potenciais efeitos adversos associados com o uso extensivo de corticosteroides tópicos. A potência do corticosteroide tópico usado é determinada pela extensão da doença e da capacidade de resposta do paciente à medicação. Os tratamentos de baixa potência são apropriados para as lesões na face ou nas áreas intertriginosas.[58] O produto combinado halobetasol/tazaroteno foi aprovado para o tratamento da psoríase em placas em adultos em alguns países.

Análogos tópicos da vitamina D: determinados agentes, como o calcipotriol, ligam-se a receptores seletivos da vitamina D e inibem a hiperproliferação e a diferenciação anormal dos ceratinócitos característicos das lesões psoriáticas.[58] O início da ação do calcipotriol é relativamente lento, obtendo-se efeito máximo após 6 a 8 semanas. Uma formulação dual com dipropionato de betametasona parece ser superior a outros medicamentos tópicos na psoríase do couro cabeludo e na psoríase vulgar.[59][60] Os análogos tópicos da vitamina D podem ser usados isoladamente para terapia crônica quando a psoríase está sob controle e quando se requer aplicação em longo prazo na face e nas áreas intertriginosas.

Inibidores de calcineurina tópicos: tacrolimo ou pimecrolimo geralmente são usados como agentes de segunda linha no tratamento da psoríase, principalmente da psoríase facial, flexural e genital; no entanto, esse uso é off-label.[61][62]

Opções primárias

hidrocortisona tópica: (2.5%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas a quatro vezes ao dia

ou

triancinolona tópica: (0.025% ou 0.1%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas a quatro vezes ao dia

ou

dipropionato de betametasona tópico: (0.05%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

ou

clobetasol tópico: (0.05%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia por um máximo de 2 semanas, máximo de 50 g/semana

--E/OU--

calcipotriol tópico: (0.005%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

ou

calcipotriol/dipropionato de betametasona tópico: aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia por até 4 semanas

ou

halobetasol/tazaroteno tópico: (0.01%/0.045%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia, máximo de 50 g/semana

Opções secundárias

tacrolimo tópico: (0.1%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

ou

pimecrolimo tópico: (1%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

1ª linha – fototerapia

Back
CONTÍNUA
|
em placas
|
moderada a grave
1ª linha – 

fototerapia

A fototerapia para psoríase moderada a grave inclui UVB de banda estreita ou PUVA.[66]

A fototerapia é um tratamento eficaz para a psoríase com taxas de depuração da pele de 50% a 75% com UVB de banda estreita e até 85% com PUVA.[67]

A fototerapia requer que o paciente vá a uma clínica ou hospital várias vezes por semana durante o tratamento.

Os efeitos adversos da fototerapia incluem fototoxicidade (durante e após o tratamento) e queimaduras se a dose não estiver controlada adequadamente. Há um pequeno aumento do risco de câncer de pele; o risco é maior nos tipos de pele I e II de Fitzpatrick.

1ª linha – metotrexato

Back
CONTÍNUA
|
em placas
|
moderada a grave
1ª linha – 

metotrexato

Um antagonista do ácido fólico que atua como agente antiproliferativo e anti-inflamatório, considerado um medicamento sistêmico de primeira linha.

O metotrexato pode aumentar a incidência de fibrose hepática em indivíduos com sobrepeso ou com diabetes.[68]

Geralmente, o ácido fólico é prescrito em conjunto com o metotrexato para minimizar os efeitos adversos (como sintomas gastrointestinais e testes da função hepática alterados).[69]

O metotrexato subcutâneo pode ser usado nos indivíduos que não apresentam resposta à terapia oral ou que sentem náuseas com o tratamento oral.

Opções primárias

metotrexato: 10-25 mg por via oral/subcutânea uma vez por semana no mesmo dia da semana

1ª linha – ciclosporina

Back
CONTÍNUA
|
em placas
|
moderada a grave
1ª linha – 

ciclosporina

A ciclosporina suprime as células T e as citocinas pró-inflamatórias (como a interleucina 2), inibe a capacidade de apresentadoras de antígenos das células de Langerhans e impede a função dos mastócitos de degranulação e produção de citocinas.

A ciclosporina é um tratamento eficaz para a psoríase, mas com efeitos adversos significativos, como nefrotoxicidade e hipertensão.[70] Portanto, ela geralmente é reservada para a psoríase muito extensa que requer resgate para manter a gravidade da doença sob relativo controle.

O uso em longo prazo (isto é, >12 meses) não é recomendado.

Opções primárias

ciclosporina: 2.5 a 5 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

1ª linha – acitretina

Back
CONTÍNUA
|
em placas
|
moderada a grave
1ª linha – 

acitretina

Um retinoide oral quimicamente relacionado com a vitamina A que ajuda a regular o crescimento das células epiteliais. Moderadamente eficaz em muitos casos e geralmente combinado com outros tratamentos.

Não use retinoides orais em mulheres em idade fértil, pois eles são teratogênicos.

Monitore a função hepática e a concentração sérica de lipídios.

Opções primárias

acitretina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

1ª linha – apremilaste

Back
CONTÍNUA
|
em placas
|
moderada a grave
1ª linha – 

apremilaste

Um inibidor da fosfodiesterase-4 por via oral que funciona modulando os níveis de adenosina monofosfato cíclica que, por sua vez, diminui as citocinas inflamatórias, incluindo fator de necrose tumoral (TNF)-alfa e interleucinas (IL) 23 e 17.

Ensaios clínicos mostraram que o apremilaste tem eficácia modesta nos pacientes com psoríase moderada a grave.[71][72][73]

Os eventos adversos comuns incluíram náuseas, diarreia, nasofaringite e infecção do trato respiratório superior.[71][72][73]

Apremilaste deve ser usado com cuidado em pacientes com história de depressão.

Opções primárias

apremilaste: 10 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã no dia 1, seguidos por 10 mg pela manhã e 10 mg ao fim do dia no dia 2, então 10 mg pela manhã e 20 mg ao fim do dia no dia 3, então 20 mg pela manhã e 20 mg ao fim do dia no dia 4, então 20 mg pela manhã e 30 mg ao fim do dia no dia 5, então 30 mg duas vezes ao dia daí em diante

1ª linha – agente biológico

Back
CONTÍNUA
|
em placas
|
moderada a grave
1ª linha – 

agente biológico

Os agentes biológicos têm sido transformadores no tratamento da psoríase, depurando a doença grave disseminada e melhorando a artrite psoriática. Eles atuam a um nível celular e são direcionados a etapas específicas dos processos imunológicos essenciais para a atividade da psoríase.

Uma metanálise em rede "viva" (atualizada regularmente) da Cochrane demonstrou que todos os agentes biológicos são eficazes para melhorar a psoríase (90% ou 90% de melhora no índice de intensidade e de área da psoríase [PASI], em comparação com a linha basal).[78] No nível da classe, os tratamento biológicos que visam a interleucina (IL)-17, as IL-12/23, a IL-23 e o fator de necrose tumoral (TNF)-alfa foram significativamente mais eficazes que as moléculas pequenas e os agentes sistêmicos convencionais.[78]

Os resultados de outra metanálise em rede de ensaios clínicos randomizados e controlados sugerem que o brodalumabe, o guselkumabe, o ixequizumabe e o risankizumabe estão associados com as taxas de resposta mais altas no PASI tanto para a terapia de curto quanto de longo prazos.[79]

Efeitos adversos raros incluem lúpus induzido por medicamentos (associado com os inibidores de TNF-alfa) e infecções por Candida (com inibidores de IL-17, normalmente mucocutânea).[80]

O rastreamento da tuberculose (por exemplo, teste tuberculínico, testes de liberação de gamainterferona, perguntar sobre exposição e o histórico de viagens recentes e radiografia torácica) é recomendado antes de se iniciar a terapia biológica.[80][81] O rastreamento antes de se iniciar o tratamento também inclui testes de HIV e de hepatites B/C.[80][81]

Todos os agentes biológicos são administrados em injeção subcutânea (os próprios pacientes administram), exceto o infliximabe, que é administrado como uma infusão intravenosa.

Inibidores de TNF-alfa: incluem o adalimumabe, o etanercepte, o infliximabe, o certolizumabe.[82][83][84][85][86][87][88] Caso seja clinicamente necessário, certolizumabe pode ser usado na gestação.

Inibidores de interleucinas 12/23: o ustequinumabe é um anticorpo monoclonal humano que inibe as interleucinas 12 e 23.[89][90][91][92] O guselkumabe é um anticorpo monoclonal que inibe a IL-23, e acredita-se que proporciona benefícios de saúde similares ao ixequizumabe e o secuquinumabe.[93][94] O risankizumabe é um anticorpo monoclonal humano direcionado à IL-23 que melhorou consideravelmente os sintomas de psoríase moderada a grave em ensaios clínicos.[95] O tildrakizumabe é um antagonista de IL-23 aprovado para o tratamento da psoríase em placas moderada a grave, e foi eficaz quando comparado com placebo e etanercepte em dois ensaios clínicos de fase 3.[96]

Inibidores de interleucina 17: o secuquinumabe é um anticorpo monoclonal humano eficaz para eliminar placas de psoríase.[97][98][99] O ixequizumabe é um anticorpo monoclonal; dados obtidos de ensaios clínicos indicam que é altamente eficaz no tratamento da psoríase moderada a grave por até 60 semanas de tratamento.[100] Brodalumabe é um anticorpo monoclonal direcionado para o receptor de IL-17, bloqueando a via de sinalização das interleucinas 17A, 17F e 25; parece ser bem tolerado e eficaz ao longo de um período de 2 anos.[101][102][103]

Opções primárias

adalimumabe: 80 mg por via subcutânea no dia 1, seguidos por 40 mg por semana em semanas alternadas começando 1 semana após a dose inicial

ou

etanercepte: 50 mg por via subcutânea duas vezes por semana por 3 meses, seguidos por 50 mg uma vez por semana ou 25 mg duas vezes por semana, com 3-4 dias de intervalo entre cada dose

ou

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2, 6, e depois a cada 8 semanas daí em diante

ou

certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea a cada 2 semanas

Mais

ou

ustequinumabe: paciente com peso ≤100kg: 45 mg por via subcutânea em dose única no dia 1, na semana 4, e na semana 16, depois a cada 12 semanas daí em diante; paciente com peso >100 kg: 90 mg por via subcutânea em dose única no dia 1, na semana 4 e na semana 16, depois a cada 12 semanas daí em diante

ou

guselkumabe: 100 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois a cada 8 semanas daí em diante

ou

risankizumabe: 150 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e depois a cada 12 semanas daí em diante

ou

tildrakizumabe: 100 mg por via subcutânea nas semanas 0 e 4, depois a cada 12 semanas daí em diante

ou

secuquinumabe: 300 mg por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, seguidos por 300 mg a cada 4 semanas daí em diante

ou

ixequizumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, seguidos por 80 mg nas semanas 2, 4, 6, 8, 10 e 12, depois 80 mg a cada 4 semanas daí em diante

ou

brodalumabe: 210 mg por via subcutânea nas semanas 0, 1 e 2, seguidas por 210 mg a cada 2 semanas daí em diante; considerar a descontinuação do tratamento se houver resposta inadequada dentro de 12-16 semanas

2ª linha – ésteres de ácido fumárico

Back
CONTÍNUA
|
em placas
|
moderada a grave
2ª linha – 

ésteres de ácido fumárico

Os ésteres de ácido fumárico têm propriedades imunossupressoras e anti-inflamatórias.

Aprovados para psoríase moderada a grave em países europeus. No Reino Unido, o fumarato de dimetila está licenciado para o tratamento da psoríase em placas moderada a grave em adultos.

Não aprovado nos EUA para psoríase cutânea, mas pode ser prescrito off-label nos EUA e em outros países.[74][75][76][77]

Opções primárias

fumarato de dimetila: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – ciclosporina ou agente biológico

Back
CONTÍNUA
|
em placas
|
eritrodérmica
1ª linha – 

ciclosporina ou agente biológico

Os pacientes com psoríase eritrodérmica podem precisar de internação hospitalar para tratamento tópico intenso, reposição de fluidos e monitoramento de eletrólitos. O controle rápido e agressivo é essencial.

Normalmente, o tratamento inicial é com ciclosporina por cerca de 3 semanas para tratar a crise. Os pacientes que estiverem mais estáveis podem ser iniciados com um agente biológico (por exemplo, um inibidor de fator de necrose tumoral [TNF]-alfa, ustequinumabe).

Opções primárias

ciclosporina: 2.5 a 5 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

Opções secundárias

adalimumabe: 80 mg por via subcutânea no dia 1, seguidos por 40 mg por semana em semanas alternadas começando 1 semana após a dose inicial

ou

etanercepte: 50 mg por via subcutânea duas vezes por semana por 3 meses, seguidos por 50 mg uma vez por semana ou 25 mg duas vezes por semana, com 3-4 dias de intervalo entre cada dose

ou

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2, 6, e depois a cada 8 semanas daí em diante

ou

ustequinumabe: paciente com peso ≤100kg: 45 mg por via subcutânea em dose única no dia 1, na semana 4, e na semana 16, depois a cada 12 semanas daí em diante; paciente com peso >100 kg: 90 mg por via subcutânea em dose única no dia 1, na semana 4 e na semana 16, depois a cada 12 semanas daí em diante

gutata

1ª linha – fototerapia

Back
CONTÍNUA
|
gutata
1ª linha – 

fototerapia

A abordagem de tratamento recomendada para a psoríase gutata se espelha fortemente nas estratégias empregadas para a psoríase em placas. As diferenças importantes incluem investigar um fator desencadeante infeccioso, o que pode incluir swab da garganta para infecção por estreptococos e rastreamento para HIV.

O tratamento de primeira linha é a fototerapia. A fototerapia para psoríase moderada a grave inclui UVB de banda estreita ou PUVA.}[66] A fototerapia é um tratamento eficaz para a psoríase, com taxas de depuração da pele de 50% a 75% com UVB de banda estreita e até 85% com PUVA.[67]

A fototerapia requer que o paciente vá a uma clínica ou hospital várias vezes por semana durante o tratamento.

Os efeitos adversos da fototerapia incluem fototoxicidade (durante e após o tratamento) e queimaduras se a dose não estiver controlada adequadamente. Há um pequeno aumento do risco de câncer de pele; o risco é maior nos tipos de pele I e II de Fitzpatrick.

2ª linha – ciclosporina

Back
CONTÍNUA
|
gutata
2ª linha – 

ciclosporina

A ciclosporina suprime as células T e as citocinas pró-inflamatórias (como a interleucina 2), inibe a capacidade de apresentadoras de antígenos das células de Langerhans e impede a função dos mastócitos de degranulação e produção de citocinas.

A ciclosporina é um tratamento eficaz para a psoríase, mas com efeitos adversos significativos, como nefrotoxicidade e hipertensão.[70] Portanto, ela geralmente é reservada para a psoríase muito extensa que requer resgate para manter a gravidade da doença sob relativo controle.

O uso em longo prazo (isto é, >12 meses) não é recomendado.

Opções primárias

ciclosporina: 2.5 a 5 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

2ª linha – metotrexato

Back
CONTÍNUA
|
gutata
2ª linha – 

metotrexato

Um antagonista do ácido fólico que atua como agente antiproliferativo e anti-inflamatório, considerado um medicamento sistêmico de primeira linha.

O metotrexato pode aumentar a incidência de fibrose hepática em indivíduos com sobrepeso ou com diabetes.[68]

Geralmente, o ácido fólico é prescrito em conjunto com o metotrexato para minimizar os efeitos adversos (como sintomas gastrointestinais e testes da função hepática alterados).[69]

Opções primárias

metotrexato: 10-25 mg por via oral/subcutânea uma vez por semana no mesmo dia da semana

3ª linha – acitretina

Back
CONTÍNUA
|
gutata
3ª linha – 

acitretina

Um retinoide oral quimicamente relacionado com a vitamina A que ajuda a regular o crescimento das células epiteliais. Moderadamente eficaz em muitos casos e geralmente combinado com outros tratamentos.

Não use retinoides orais em mulheres em idade fértil, pois eles são teratogênicos.

Monitore a função hepática e a concentração sérica de lipídios.

Opções primárias

acitretina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

pustular

1ª linha – cuidados de suporte, fototerapia ou agentes sistêmicos

Back
CONTÍNUA
|
pustular
1ª linha – 

cuidados de suporte, fototerapia ou agentes sistêmicos

A psoríase pustular pode requerer internação hospitalar se estiver disseminada. Reposição de fluidos, monitoramento de eletrólitos e cuidados de suporte são necessários para os pacientes com doença extensiva.

A psoríase pustular pode ser tratada com terapia tópica intestinal, acitretina ou uma combinação de acitretina e fototerapia.

Outros agentes sistêmicos, como metotrexato e ciclosporina, podem ser prescritos. Cada caso é tratado de maneira individual, sob a supervisão de um dermatologista.

Opções primárias

acitretina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

ciclosporina: 2.5 a 5 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

ou

metotrexato: 10-25 mg por via oral/subcutânea uma vez por semana no mesmo dia da semana

back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal