Abordagem

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a terapia de primeira linha para fobias.[48][49][50][51] Tratamentos em curto prazo costumam ser suficientes, e podem-se obter melhoras significativas em apenas uma a cinco sessões.[48][51] Os tratamentos de sessão única que envolvem exposição sistemática são eficazes para crianças e adultos fóbicos.[52][53] Os objetivos primários são reduzir a ansiedade fóbica, eliminar os comportamentos de evitação e de segurança e melhorar as capacidades funcionais. Ao analisar as opções de tratamento, é importante considerar os tratamentos anteriores do paciente, sua motivação, a presença de transtornos comórbidos, a disponibilidade de tratamento e quaisquer barreiras à assistência.

Terapia cognitivo-comportamental

O tratamento de primeira linha para todos os pacientes com sintomas frequentes é a TCC, uma intervenção baseada no treinamento de habilidades.[48][49][51][54][55] Tradicionalmente, a TCC combina educação, automonitoramento, intervenções cognitivas como desafiar os estilos de pensamento negativo, exposição aos estímulos fóbicos e treinamento de técnicas de relaxamento. A eficácia da terapia de exposição em particular é respaldada por um corpo substancial de pesquisas.[50][56][57] Estudos mostraram que a terapia de exposição é eficaz para fobias de animais, situacionais, ambientais naturais, de sangue-injeção-ferimentos e atípicas.[58][59][60][61] Há evidências de que a eficácia da terapia de exposição é reduzida se for combinada com relaxamento ou com o uso de farmacoterapia redutora da ansiedade.[62]

A terapia de exposição requer que os indivíduos com fobia enfrentem voluntariamente o estímulo fóbico sem usar comportamentos de segurança (por exemplo, distração ou busca por tranquilização). Quando a resposta do paciente a estímulos fóbicos envolve nojo, o tratamento será mais eficaz se, além de uma resposta de medo, uma resposta de nojo for induzida durante a exposição.[62] Isso pode ser conseguido por meio da exposição direta (exposição in vivo) ao estímulo que provoca medo ou nojo, como fotos, vídeos ou situações reais; ao se imaginar de maneira vívida os cenários fóbicos (exposição imaginária) ou com o uso da realidade virtual.[63] Alguns tipos de fobia específica (por exemplo, claustrofobia, uma fobia situacional que envolve medo de lugares fechados) são comumente associadas a medos de determinadas sensações físicas (por exemplo, dispneia). Quando o medo de sensações físicas está presente, a exposição interoceptiva (ou seja, exposição direta a sensações físicas em particular – ao se tampar o nariz e respirar através de um canudo para causar dispneia, por exemplo) também pode ser indicada.[64]

A terapia de exposição foi guiada inicialmente pela teoria do processamento emocional de Foa e Kozak, que afirma que acostumar-se ao sofrimento da fobia durante e entre as sessões é necessário para o sucesso do tratamento.[65] Assim, os médicos desejavam expor os indivíduos fóbicos ao estímulo fóbico de maneira gradual, permitindo que se acostumassem ao estímulo mais baixo da sua "hierarquia" de medos antes de escalar nessa hierarquia. Eles estipularam que a duração ideal da sessão de exposição do indivíduo é a quantidade de tempo necessária para a habituação naquela sessão. No entanto, algumas pesquisas sugerem que habituar-se ao sofrimento de ansiedade durante e/ou entre as sessões de tratamento não é necessário nem suficiente para a eficácia do tratamento, e que a exposição variável (isto é, sem se seguir uma hierarquia de fobias) pode trazer vantagens terapêuticas sobre a exposição graduada (ou seja, evoluir em uma hierarquia de fobias).[66][67][68]

Embora a terapia de exposição para fobias específicas geralmente seja realizada em várias sessões durante várias semanas, intervenções baseadas em uma sessão única de exposição, com duração de aproximadamente 3 horas, também foram eficazes e eficientes em fobias específicas em adultos e crianças.[52][53][69] Quando disponíveis, esses tratamentos de sessão única podem ser muito úteis para tratar fobias que precisem ser superadas com urgência (por exemplo, antes de um voo ou procedimento médico), embora um estudo sugira que possam ser menos eficazes ao seguimento que os tratamentos em várias sessões.[50]

A terapia de exposição pode ser oferecida por meio de materiais de autoajuda, programas assistidos por internet e/ou encaminhamento a especialistas em saúde mental.[56]

A terapia com realidade virtual também mostrou ser útil para tratar diferentes fobias, principalmente fobia de altura, de voar e de dentista, embora quase todos os estudos tenham sido realizados em adultos e os estudos em crianças sejam limitados.[70][71][72][73][74][75][76] O tratamento de fobias específicas com terapia de realidade virtual tem potencial de economizar tempo e dinheiro aos pacientes e médicos, em comparação com a exposição in vivo (por exemplo, realizar vários voos de avião), e é visto como uma opção de tratamento viável para a ansiedade fóbica, quando disponível.[77][51][63][78][79][80] No entanto, pode haver necessidade de complementá-la com a terapia de exposição in vivo em alguns casos, como nas fobias a aranha ou a sangue-injeção-ferimentos, para alcançar resultados mais robustos.[71][81]

Terapia de tensão aplicada

Para indivíduos com fobia de sangue-injeção-ferimentos associada a desmaios, a terapia da técnica da tensão aplicada é tradicionalmente considerada o padrão de assistência.[56] Esse tratamento procura abordar a segunda parte da resposta fisiológica bifásica que costuma ser observada nesses indivíduos: uma resposta simpática inicial, com aumento da frequência cardíaca e pressão arterial, seguida de uma resposta parassimpática, caracterizada por uma queda brusca na pressão arterial e na frequência cardíaca.[82] A parte da "tensão" da terapia envolve tensionar de maneira breve e repetitiva (10-15 segundos) e relaxar (20-30 segundos) os grupos musculares do braço, abdome e perna para gerar o aumento da pressão arterial e da circulação, o que, teoricamente, ajuda a evitar desmaios. Então, o paciente aprende a "aplicar" tensão ao primeiro sinal de resposta parassimpática quando exposto a estímulos fóbicos (por exemplo, fotos ou vídeos de agulhas ou procedimentos médicos ou procedimentos ao vivo). Análises da evidência da técnica da tensão aplicada geraram dúvidas sobre sua eficácia, comparada à terapia de exposição sem a técnica da tensão aplicada.[83][84] Também há pesquisas que sugerem que a hiperventilação tem um papel importante na resposta psicofisiológica de pessoas com fobia de sangue-injeção-ferimentos que desmaiam em resposta a um estímulo relevante; o treinamento respiratório pode potencialmente melhorar o tratamento desses indivíduos.[85][86] São necessários ensaios randomizados adicionais para avaliar a eficácia da técnica da tensão aplicada e do treinamento respiratório como tratamentos individuais e combinados um com o outro e/ou com a terapia de exposição em indivíduos com fobia de sangue-injeção-ferimentos com e sem história de desmaios.[83]

Farmacoterapia

O tratamento em curto prazo com benzodiazepínicos foi usado para pacientes com sintomas não frequentes que interferem em uma atividade importante ou em um tratamento urgente (por exemplo, pacientes com fobia de agulhas que necessitam de quimioterapia, pacientes com claustrofobia submetidos a exames de imagem ou pacientes com fobias relacionadas a avião que precisam viajar de avião por questões de trabalho ou por um evento familiar importante); porém, nenhum estudo demonstrou a eficácia do tratamento em longo prazo com benzodiazepínicos.

Benzodiazepínicos foram usados como coadjuvantes à TCC em pacientes com ansiedade antecipatória extrema; porém, há uma preocupação de que o uso de benzodiazepínicos possa interferir na eficácia da terapia de exposição.[87]

Outros coadjuvantes farmacoterapêuticos à TCC incluem inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) para pacientes com comorbidades com depressão ou outros transtornos de ansiedade, como transtorno do pânico ou transtorno de ansiedade generalizado. O uso isolado de ISRSs para fobias específicas não foi estudado de maneira sistemática e não é comum na prática clínica.

Manuais de autoajuda

Ficou comprovado que manuais de autoajuda baseados nos princípios da TCC e a terapia de exposição autoguiada são mais efetivas que as condições dos controles em listas de espera; no entanto, os manuais escritos podem ser menos eficazes que os tratamentos assistidos por internet, que, por sua vez, podem não ser tão efetivas quanto a TCC presencial.[88] Por esse motivo, recomenda-se uma abordagem escalonada dos cuidados.

Há poucos estudos sobre a eficácia dos manuais de autoajuda para fobias específicas, e os que foram realizados são heterogêneos, o que torna a metanálise desafiadora.[88] Sugere-se um manual de autoajuda com evidência de eficácia.[89] São necessários estudos adicionais.

Tratamentos assistidos por internet ou aplicativos de dispositivos móveis

A terapia assistida por internet também pode oferecer tratamentos baseados na exposição, e provavelmente é mais efetiva que a terapia manual.[88][90] Em geral as metanálises respaldam a efetividade das intervenções de exposição assistidas por internet, comparadas às condições de controle em listas de espera.[91][92][93][94] Os tratamentos suportados por aplicativos de dispositivos móveis são um novo desenvolvimento, e estudos iniciais apoiam a sua eficácia, em comparação com as condições de controle em listas de espera.[94] As evidências disponíveis sugerem que as intervenções assistidas por terapeuta e baseadas em internet e em dispositivos móveis têm maior probabilidade de se provarem efetivas, em comparação com intervenções sem suporte de um terapeuta, mas isso pode mudar à medida que essas intervenções são testadas e refinadas para melhorar sua eficácia.[94]

Outras modalidades de tratamento

Envolver os membros da família ou os amigos nos tratamentos pode aumentar a adesão às intervenções recomendadas. O envolvimento familiar é particularmente importante no tratamento de crianças. Embora as evidências sugiram que a TCC é eficaz para crianças ansiosas com ou sem o envolvimento ativo dos pais, parece que esse envolvimento está associado a melhor manutenção em longo prazo dos ganhos do tratamento.[95][96]

Estudos sobre a eficácia do tratamento em grupo para fobias específicas são limitados, mas intervenções em grupo para fobias de aranha, altura, voar e sangue-injeção mostraram ser efetivas em estudos de pequeno porte.[97][98][99][100]

Encaminhamento

Informe aos pacientes com fobias específicas que tratamentos efetivos estão disponíveis. Caso tenham interesse em fazer um tratamento, eles devem ser encaminhados a especialistas em TCC e em terapia de exposição, em particular.[55] Caso um paciente não tenha acesso a um profissional de saúde mental com experiência em TCC ou não esteja disposto a procurar um profissional de saúde mental, recomende programas de internet que enfatizem a exposição autodirigida. Caso o paciente prefira a biblioterapia ao tratamento por internet, ofereça um manual baseado em evidências.[89]

Crianças

Os tratamentos de primeira linha para crianças são essencialmente os mesmos que para os adultos e incluem tratamentos de uma sessão ou de múltiplas sessões com terapia de exposição.[53][101] Portanto, recomenda-se o encaminhamento a um profissional da saúde mental especializado em TCC – principalmente em terapia de exposição – para os distúrbios de ansiedade infantis.

Em crianças pequenas, o tratamento de contingência (recompensar a criança por abordar um estímulo fóbico) costuma ser usado para aumentar a motivação. O envolvimento dos pais é útil para implementar o tratamento de contingência, orientar as exposições em casa e reduzir a acomodação da família aos comportamentos evitativos.[95][102]

Há poucas pesquisas sobre a efetividade da biblioterapia ou dos tratamentos assistidos por internet em crianças com fobias específicas. Dados limitados sugerem que essas intervenções são benéficas; no entanto, são necessários outros estudos que as comparem com a terapia de exposição direcionada por terapeuta.[103][104] Estudos sobre a eficácia do tratamento em grupo para fobias específicas são limitados, mas intervenções em grupo para fobias de aranha, altura, voar e sangue-injeção mostraram ser efetivas em estudos de pequeno porte.[97][98][99][100] Em crianças, o tratamento em grupo para transtornos de ansiedade, inclusive fobias específicas, demonstrou ser tão efetivo quanto o tratamento individual.[105][106] As intervenções em grupo são maneiras custo-efetivas e eficientes de oferecer tratamento.

Assim como na literatura para adultos, há dados limitados sobre a eficácia da farmacoterapia no tratamento de fobias específicas em crianças e adolescentes.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal