Abordagem
O diagnóstico pode ser feito por meio de autorrelato, entrevista clínica e observação comportamental de resposta aos estímulos.[1] Muitos questionários de autoavaliação empiricamente validados estão disponíveis para a avaliação do funcionamento basal e para o monitoramento da resposta ao tratamento ao longo do tempo.[38]
A identificação de marcadores fisiopatológicos por meio de exames laboratoriais não é indicada.
Fatores históricos
Os sintomas costumam ter início entre a segunda e a terceira infância; porém, as fobias podem se desenvolver em qualquer idade. A idade média de início é entre os 7 e 11 anos, com um declínio nas probabilidades de início ao longo da vida adulta.[1][3][4] A maioria das fobias a animais aparece antes dos 6 anos de idade, enquanto as fobias situacionais costumam aparecer na adolescência ou no início da idade adulta.[39]
Muitos pacientes não se lembram de eventos específicos relacionados ao desenvolvimento de suas fobias, buscando, muitas vezes, tratamento anos após a manifestação do comportamento intenso de evitação. As descrições dos sintomas incluem experiências de ansiedade intensa ou pânico durante a exposição direta ou prevista a situações ou objetos específicos. Perturbações do sono, depressão e/ou extrema ansiedade antecipatória podem coexistir. Até 80% dos pacientes com fobias de sangue-injeção-ferimentos têm síncope vasovagal.[27] As estratégias de enfrentamento muitas vezes incluem evitação, busca de segurança ou uso indevido de substâncias. Esses comportamentos podem acarretar manutenção da fobia ao longo do tempo.
A história social geralmente revela comprometimentos funcionais nos campos pessoal, social e ocupacional. A história familiar pode revelar parentes de primeiro grau sintomáticos, especialmente em pacientes com fobias de sangue-injeção-ferimentos, que, muitas vezes, descrevem síncope vasovagal na família. A história médica geralmente não traz nada digno de nota.
Rastreamento
As diretrizes de rastreamento para o transtorno de pânico variam de acordo com o país. A US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda o rastreamento dos transtornos de ansiedade em todos os adultos entre 19-64 anos de idade, inclusive gestantes e mulheres em período pós-parto. A USPSTF concluiu que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e malefícios do rastreamento para transtornos de ansiedade em adultos com mais de 65 anos.[40] A USPSTF também recomenda o rastreamento universal na atenção primária para ansiedade em crianças e adolescentes de 8-18 anos.[41] A Women’s Preventive Services Initiative nos EUA recomenda que os médicos façam o rastreamento em mulheres e meninas adolescentes a partir dos 13 anos para a ansiedade (incluindo aquelas sem um diagnóstico de transtorno de ansiedade e as que estiverem grávidas ou no pós-parto). Os intervalos de rastreamento ideais são desconhecidos, e é necessário o critério clínico para se determinar a frequência.[42]
Para identificar pistas, sintomas e comportamentos fóbicos, faça as seguintes perguntas:
Você sente medo ou ansiedade intensa ao deparar-se com certos animais, objetos ou situações?
Você evita esses animais, objetos ou situações em função de seu medo?
De que maneiras essa ansiedade ou medo interferiu na sua vida?
Como você reagiria se fosse exposto ao animal, objeto ou situação agora mesmo?
Você já desmaiou ou quase desmaiou na presença de sangue, ferimentos ou agulhas?
Entrevista diagnóstica
Roteiros de entrevistas estruturadas e semiestruturadas são comumente usados no contexto de pesquisa, mas podem não ser necessários para se estabelecer o diagnóstico na prática clínica. Os roteiros validados de entrevistas estruturadas e semiestruturadas, para avaliar pacientes que relatam sintomas fóbicos, incluem:
A Entrevista Clínica Estruturada para o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM)-5 (SCID-5-CV)[43]
O Roteiro de Entrevista de Transtornos de Ansiedade para o DSM-5 (ADIS-5): adultos e vitalício[44]
O Roteiro de Entrevista de Transtornos de Ansiedade (ADIS-IV): pais e filhos.[45]
O roteiro de entrevistas do ADIS-IV se baseia nos critérios do DSM-IV e consiste em entrevistas semiestruturadas distintas para os filhos e os pais.
Entrevista com a família e/ou amigos próximos
A avaliação pode ser complementada por entrevistas com familiares ou pessoas próximas. Elas são particularmente importantes na avaliação das fobias nas crianças.
Exame físico
Geralmente, não há achados objetivos, embora os pacientes possam ficar visivelmente ansiosos ou nervosos ao discutirem suas fobias. Pode haver sinais de atividade elevada do sistema nervoso simpático (por exemplo, taquicardia, hiperventilação, sudorese e rubor). A síncope vasovagal também pode ocorrer, principalmente quando pessoas com fobia a sangue-injeção-ferimentos são expostas a situações ou procedimentos médicos. O médico pode optar por avaliar esses pacientes em relação a outros quadros clínicos associados ao risco de desmaios (incluindo baixos níveis glicêmicos e hipotensão ortostática).
Tarefas de abordagem comportamental
As avaliações que utilizam tarefas de abordagem comportamental envolvem observar o quanto o paciente está disposto a entrar em contato direto com estímulos fóbicos: mede-se, por exemplo, o quanto um aracnofóbico se aproxima de um recipiente vedado contendo uma aranha viva.
Crianças
Medos na infância são comuns e, geralmente, transitórios. Os medos que persistem são considerados fobias caso se observem comprometimentos funcionais no desenvolvimento (por exemplo, recusar-se a brincar fora de casa por medo de cachorros; recusar-se a desligar as luzes ao deitar por medo do escuro). As ansiedades fóbicas em crianças podem se manifestar como choros, acessos de raiva, imobilidade ou apego excessivo, mas as crianças podem não achar que seus medos sejam irracionais. Os pais descrevem inícios agudos e traumáticos (por exemplo, mordidas de cachorro) ou graduais na ausência de experiências aversivas (por exemplo, medo do escuro).
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