Fenda labial e fenda palatina - Novos tratamentos

Proteína morfogenética óssea recombinante

A fenda alveolar é tradicionalmente tratada após a preparação ortodôntica entre 8 e 11 anos, com um enxerto ósseo alveolar do osso canceloso da crista ilíaca, mas o uso de um fator de crescimento ósseo projetado no tecido, como a proteína morfogenética óssea recombinante-2 (BMP-2), é uma alternativa promissora.[63] Os desfechos em longo prazo no enxerto de fissura alveolar ainda não estão disponíveis.

Gengivoperiosteoplastia

Há opiniões contrárias a respeito do uso da gengivoperiosteoplastia realizada após os segmentos alveolares terem sido aproximados com a modelagem nasoalveolar (MNA) pré-cirúrgica. Embora se pense que a gengivoperiosteoplastia iniba o crescimento ósseo maxilar e leve ao crescimento ósseo alveolar inadequado para ortodontia ou implante dentário, ela evita a necessidade de enxerto ósseo alveolar em 60% dos pacientes (reduzindo assim os custos da assistência).[48][64][65] O distúrbio do crescimento ósseo maxilar pode ser reduzido com uma dissecção mucoperiosteal limitada.[52] Atualmente, não há estudos que relatam os desfechos de crescimento maxilar em longo prazo com a gengivoperiosteoplastia e a dissecção mucoperiosteal.

Rinoplastia primária no momento do reparo labial

Embora os desfechos da fenda labial tenham melhorado, o estigma da deformidade da fenda labial tem se mantido um desafio para os cirurgiões de fendas. Diferentes graus de rinoplastia primária no momento do reparo da fenda labial são benéficos, pois uma deformidade nasal da fenda labial não tratada vai piorar com o tempo. Deformidades nasais da fenda bilateral não foram tratadas historicamente durante o reparo da fenda labial e, portanto um procedimento de alongamento de columela secundário foi necessário. A rinoplastia primária envolve o reposicionamento das cartilagens estruturais subjacentes do nariz, liberando a pele sobrejacente e suturando as cartilagens. Os procedimentos incluem uma dissecção limitada em envelope dos tecidos moles e reposicionamento do esqueleto cartilaginoso com sutura de suspensão.[66] As abordagens intranasais para casos unilaterais e bilaterais permitem um reposicionamento mais direto da sutura da cartilagem.[54][66][67][68] Pelo menos 4 variações de técnicas de rinoplastia primárias da fenda labial bilateral foram descritas utilizando incisões intranasais para reposicionar os domos, remover a gordura intradomal fibroadiposa e contornar a relação columelar alar.[54][68] O reposicionamento prévio da cartilagem nasal durante o reparo da fenda labial aproveita a natureza maleável da cartilagem neonatal, melhorando assim a morfologia nasal e limitando a necessidade de cirurgias secundárias.[51] Alguns cirurgiões consideram que a dissecção nasal na rinoplastia primária está associada ao crescimento nasal prejudicado e à vascularização do prolábio, e a permanência de melhora na simetria nasal e aparência com a rinoplastia primária permanece controversa.

Palatoplastia e obturação proteladas

Se a fenda de palato duro é fechada aproximadamente com 1 ano de idade, o crescimento facial será inibido pela cicatrização resultante da dissecção da mucosa palatal. No entanto, o desenvolvimento da fala depende de um palato fechado nos primeiros 3 anos de vida. Crianças sem o fechamento do palato desenvolvem padrões compensatórios permanentes de fala. O fechamento protelado do palato duro com a inserção de obturador na fenda labial e fenda palatina unilateral mostrou melhora nas relações do arco dental quando comparado ao fechamento dos palatos duro e mole antes dos 3 anos de idade.[69] Uma metanálise de 15 estudos não conseguiu chegar a uma conclusão sobre o momento ideal do reparo da fenda palatina.[70] Ensaios adicionais prospectivos de caso-controle randomizados são necessários para investigar o momento mais adequado da palatoplastia. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fenda palatina unilateral completa sem reparoDo acervo de Travis T. Tollefson, MD, FACS [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@31d0292

Alimentação infantil pós-operatória

Tradicionalmente, a extração de leite e alimentação especializada (seringa ou colher) são utilizadas no período pós-operatório imediato para minimizar os distúrbios do local da cirurgia, mas alguns cirurgiões defendem o uso de mais opções independentes de alimentação. Um ensaio clínico randomizado e controlado de 232 crianças com até 6 meses de idade com fenda palatina ou fenda labial mostrou uma melhora estatisticamente significativa no peso nas 6 semanas após a cirurgia, quando o aleitamento materno é usado em vez da alimentação com colher, mas não foram observadas diferenças nos desfechos de crescimento quando foram comparadas mamadeiras rígida e flexíveis.[43]

Reparo cirúrgico fetal

O reparo cirúrgico fetal de fenda labial e fenda palatina requer avanços cirúrgicos que diminuam os riscos para a mãe e o feto. As estruturas embrionárias da porção média da face se organizam a partir das 5 proeminências faciais da 4ª à 5ª semana de gestação. As deformidades da fenda labial e fenda palatina ocorrem por causa da interrupção da fusão de proeminências nasais medianas e maxilares e da subsequente falha do crescimento para dentro da mesoderme. Nas últimas décadas, o reparo cirúrgico fetal de uma variedade de malformações congênitas (por exemplo, hérnia diafragmática congênita, transfusão feto-fetal, fenda labial e fenda palatina) foi investigado. Os primeiros relatos de cirurgia fetal mostram que ela cura com menos inflamação e cicatrizes.[71] Infelizmente, os riscos para a mãe e o feto permanecem elevados, com uma taxa de mortalidade fetal de 25%. A morbidade e mortalidade materna e fetal podem ser menores com técnicas de cirurgia fetal endoscópica. Cirurgiões e pais têm de enfrentar dilemas éticos difíceis se a cirurgia fetal, com os seus riscos associados, é escolhida como um método de tratamento para melhorar a cicatriz labial em um feto de outra forma saudável. O atual consenso da International Fetal Medicine and Surgery Society reserva a cirurgia fetal para as condições com risco de vida que tenham um prognóstico desfavorável quando abordadas após o nascimento.[72]

Toxina botulínica

O reparo de defeitos da fenda labial requer atenção meticulosa à recriação das características tridimensionais do lábio e às deformidades nasais. O alinhamento do músculo orbicular da boca é concluído no reparo da fenda labial. No entanto, suas contrações musculares aumentam a tensão da ferida no local do reparo. O sucesso do reparo é influenciado pela tensão da ferida durante a fase de cura. A fenda labial amplamente separada fechada sob muita tensão pode ocasionar o rompimento da ferida com formação de fístula ou deiscência, ou cura-se com o aumento da cicatriz. Há hipóteses de que a toxina botulínica melhore o desfecho estético da reconstrução da fenda labial pela redução da tensão da ferida, e sua eficácia foi estudada utilizando videografia tridimensional para avaliar a diminuição do movimento labial pós-injeção.[73]