Cuidados com o neonato prematuro

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O manejo de bebês prematuros envolve três etapas:

Ressuscitação imediata e estabilização do bebê após o nascimento
Consulta precoce e encaminhamento à unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)
Atualizar os pais em relação à condição do bebê e à necessidade de transferência para cuidado especializado.

Quando possível, programe o nascimento de bebês de muito baixo peso em hospitais altamente especializados (comumente denominados como hospitais nível III).[34]

Ressuscitação neonatal imediata na sala de parto

Avalie e ressuscite todos os neonatos, conforme necessário, de acordo com as diretrizes locais.[28][35] A preparação prévia tanto dos equipamentos quanto do pessoal é crítica para o sucesso. A ressuscitação deve incluir a desobstrução das vias aéreas, posicionamento correto da cabeça, aquecimento, secagem do bebê, estimulação apropriada e avaliação da respiração, frequência cardíaca e cor.

Não há evidências suficientes para recomendar uma abordagem ao clampeamento do cordão para lactentes que precisam de ressuscitação no nascimento.[29] Protelar o clampeamento do cordão por ≥30 segundos para lactentes nascidos prematuros que não precisam de ressuscitação ao nascimento.[29][36] Em bebês prematuros tardios que são vigorosos ou que não precisam de reanimação ao nascer, o clampeamento do cordão pode ser protelado para ≥60 segundos.[37] A Canadian Paediatric Society recomenda protelar o clampeamento do cordão umbilical em todos os bebês prematuros que não precisam de ressuscitação imediata, pois demonstrou reduzir a lesão cerebral.[38][39][40] [ ] Um ensaio clínico randomizado multicêntrico revelou que o clampeamento tardio do cordão umbilical em bebês muito prematuros por ≥60 segundos reduziu o risco de morte ou incapacidade grave aos 2 anos em 17%.[41]

A ordenha de cordão intacto é uma alternativa ao clampeamento tardio para lactentes nascidos entre 28 semanas e 34 semanas de idade gestacional (mas não <28 semanas) que não precisam de reanimação ao nascer.[29]

Muitos bebês prematuros precisarão de suporte respiratório imediatamente após o parto. Os sinais de desconforto respiratório incluem batimento da asa do nariz, retrações, apneia e cianose. O suporte respiratório pode ser obtido por oxigenação suplementar, ventilação por pressão positiva (VPP) com máscara, pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), reanimador manual (dispositivo "bolsa-válvula-máscara") ou intubação. [ ] Para o fornecimento de VPP, se os recursos permitirem, um reanimador com peça em T é recomendado, em vez de usar uma bolsa autoinflável.[35]

Bebês prematuros requerem menores máscaras faciais e tamanhos de tubo endotraqueal, podendo sofrer consequências graves em longo prazo pela ventilação excessiva devida a altas pressões (barotrauma) ou taxas rápidas (alcalose respiratória) associadas à ventilação agressiva com ambu.[42] Uma revisão Cochrane de 2018 de 7 ensaios clínicos concluiu que, em lactentes >1500 g ou >34 semanas, o uso da máscara laríngea de via aérea diminui o tempo de ressuscitação e a necessidade de intubação endotraqueal em comparação com o reanimador manual autoinflável (evidências de qualidade baixa a moderada).[43]

Somente após o bebê ter sido adequadamente ressuscitado deve ser realizado minucioso exame físico usando o exame New Ballard para estimar a idade gestacional e identificar qualquer anormalidade potencial (por exemplo, sinais dismórficos, defeitos congênitos).[31] O grau de prematuridade, na maioria dos casos, está diretamente relacionado à extensão e à gravidade das condições clínicas agudas.

A presença dos pais e familiares durante a reanimação dos neonatos é razoável quando as circunstâncias e as instalações permitirem e quando os familiares desejarem estar presentes; não há evidências de danos para os pacientes ou suas famílias com base na literatura disponível.[35]

Manejo subsequente

Depois de ressuscitar e estabilizar o bebê, consulte um neonatologista para gerir problemas médicos agudos comumente associados ao nascimento prematuro. Esses problemas incluem desconforto respiratório, sepse, anormalidades da glicose, nutrição inadequada, desregulação da temperatura e anormalidades da pressão arterial/perfusão. Avalie cada bebê prematuro cuidadosamente de forma individual e trate conforme necessário.

A “Hora Dourada” representa a primeira hora crítica de vida, durante a qual intervenções oportunas podem ter um impacto significativo na saúde e na sobrevivência destas crianças vulneráveis.[44]

Medidas de neuroproteção

As primeiras 72 horas após o nascimento são o período de maior risco para lesão cerebral prematura aguda.[45] A Canadian Paediatric Society tem as seguintes recomendações para minimizar o risco de lesão cerebral em bebês nascidos em ≤32+6 semanas de idade gestacional:[46]

Trate os bebês de ≤32+6 semanas de idade gestacional nascidos de mães com corioamnionite ou ruptura prematura de membranas empiricamente com antibióticos por 36 a 48 horas, até que os resultados de uma hemocultura sejam negativos, porque a ruptura prematura de membranas por mais de 72 horas é um fator de risco independente para hemorragia intraventricular (HI) ou hemorragia intraparenquimatosa.
Protele o clampeamento do cordão umbilical em todos os prematuros que não precisam de ressuscitação imediata, pois um atraso demonstrou reduzir lesão cerebral aguda.[38][39][40] [ ]
A hipotermia está associada a um risco aumentado de lesão cerebral aguda e morte.[47][48] Para ajudar a prevenir a hipotermia, use rotineiramente uma bolsa ou embalagem de polietileno, um colchão térmico, um aquecedor radiante pré-aquecido com servo-controle e um gorro e tome outras precauções, como manter a temperatura da sala de parto de 25 °C a 26 °C (77 °F a 78 °F), para todos os bebês ≤ 31+6 semanas de idade gestacional.
Vários estudos associaram o uso de medicamentos vasoativos para tratar a hipotensão em bebês pré-termo ao desenvolvimento de hemorragia intraventricular (HI), outras lesões cerebrais e mortalidade.[49][50][51][52] Evite o uso rotineiro de medicamentos vasoativos para tratar a hipotensão, a menos que exista outros sinais clínicos de perfusão inadequada, como lactato elevado, tempo de enchimento capilar prolongado, débito urinário reduzido ou débito cardíaco baixo. Evite a hipotensão causada por hiperinsuflação pulmonar ou desidratação.
Como muitas vezes a persistência do canal arterial fecha de maneira espontânea, e o potencial efeito colateral dos inibidores da ciclo-oxigenase é significativo, trate apenas bebês extremamente pré-termo de alto risco com indometacina profilática, e baseie a decisão de tratar em fatores de risco combinados, inclusive idade gestacional, exposição a corticosteroides pré-natais e local do nascimento.[53]
Extremos de pressão parcial de dióxido de carbono (PCO₂) arterial e flutuações na PCO₂ arterial estão associados a leucomalácia periventricular e hemorragia intraventricular. Almejar uma meta de PCO₂ de 45 a 55 mmHg (máximo de 60 mmHg).[54][55]
A ventilação direcionada por volume é o modo de primeira escolha para todos os prematuros nas primeiras 72 horas após o parto.[56]
O posicionamento da cabeça em linha média neutra para lactentes é o padrão de cuidados em muitas unidades de terapia intensiva neonatais para neuroproteção, mas as evidências de eficácia são fracas no momento.[57]

Cuidados gerais

Em lactentes pré-termo estáveis, o cuidado do tipo "canguru" (ou seja, contato pele com pele entre a mãe e seu bebê, aleitamento materno frequente e exclusivo ou quase exclusivo, bem como alta antecipada do hospital) melhora os desfechos do paciente e ligação entre mãe e filho.[58][59] [ ] Um estudo comparando a assistência padrão na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e o modelo Family Integrated Care (FICare) para lactentes nascidos a 33 semanas de gestação ou menos sem necessidade de suporte respiratório ou com suporte respiratório de nível baixo mostrou que o desfecho primário de ganho de peso a 21 dias melhorou com o FICare. Esse pode ser um avanço importante na assistência neonatal; é necessária pesquisa adicional para se determinar o efeito sobre desfechos de longo prazo.[60]

Refluxo gastroesofágico (RGE)

Ocorre na maioria dos bebês prematuros. A American Academy of Pediatrics publicou orientações sobre o manejo do RGE:[61][62][63]

Medidas como posição corporal lateral esquerda, elevação da cabeça e manipulação do esquema de alimentação não demonstraram redução nos sinais de RGE clinicamente avaliados em bebês prematuros
Oriente os pais sobre a importância das abordagens de sono seguras antes da alta; sempre coloque o bebê em posição supina, não use dispositivos criados para elevar a cabeça do bebê no berço
Agentes farmacológicos devem ser usados com cautela em bebês prematuros devido à falta de evidências da sua eficácia e ao pequeno conjunto de evidências de danos associados ao bloqueio de ácido gástrico.

Apesar da falta de dados de curto e longo prazo, o uso de medicamentos antirrefluxo aumentou recentemente.[61][64][65] Uma revisão Cochrane encontrou evidências de qualidade moderada de que o uso de um antagonista H2 reduz o risco de hemorragia digestiva em neonatos com alto risco de hemorragia digestiva, mas não há evidências suficientes para determinar se a intervenção foi segura ou se reduziu a mortalidade.[66] [ ]

Prematuridade extrema: idade gestacional <28 semanas

Esse subgrupo apresenta as maiores taxas de morbidade e mortalidade associadas ao nascimento prematuro.[67] Consulte um neonatologista antecipadamente para maximizar o fornecimento de cuidados e facilitar a transferência precoce aos cuidados intensivos. O manejo desses bebês requer atenção meticulosa com relação aos métodos de ressuscitação na sala de parto e ao tratamento subsequente.

Suporte ventilatório e de oxigênio

Esses bebês têm o maior risco de desconforto respiratório devido à imaturidade intrínseca do pulmão. Eles provavelmente necessitarão de ventilação por pressão positiva (VPP) ou intubação endotraqueal, que pode ser necessária imediatamente após o nascimento em decorrência de apneia, ventilação insuficiente, retrações, batimento da asa do nariz, taquipneia e/ou cianose e um aumento progressivo na quantidade de oxigênio suplementar para aliviar a dessaturação. Tenha cautela ao fornecer ventilação adequada, mas suave, para reduzir a probabilidade de morbidade (por exemplo, pneumotórax) associada a volumes correntes maiores.
É importante observar que, se a manutenção da pressão positiva por máscara for necessária, faça a descompressão do estômago usando um tubo orogástrico.
Se o bebê necessitar de intubação, a localização do tubo endotraqueal deve ser confirmada por vários meios, incluindo uma radiografia torácica, detecção de CO₂ expirado, ausculta do murmúrio vesicular bilateral, névoa no tubo e visualização direta do tubo através das pregas vocais. O tamanho do tubo endotraqueal (peso <1000 g: tubo endotraqueal de 2.5 mm) e a profundidade (6 + peso em kg = cm no lábio) são muito importantes. A pré-medicação deve ser considerada para todas as intubações não emergenciais em lactentes prematuros.[68][69] As combinações de medicamentos variam de acordo com o protocolo local.
Se o uso do ventilador for necessário, deve-se limitar o barotrauma/volutrauma pelo uso de menor pressão inspiratória máxima que resulte em ventilação adequada, conforme determinado pela amostra de gasometria arterial. Modos de ventilação dirigidos para volume diminuem a duração da ventilação e o risco de displasia broncopulmonar.[70] [ ]
Em bebês com menos de 28 semanas, a CPAP nasal iniciada na sala de parto, em vez de intubação e surfactante, é atualmente uma opção. Essa estratégia mostrou diminuir a duração da ventilação mecânica e a necessidade de corticosteroides para displasia broncopulmonar (DBP). Em um ensaio clínico multicêntrico randomizado envolvendo 1316 bebês nascidos entre 24 e 27 semanas e 6 dias de gestação, comparando intubação com surfactante ao tratamento com CPAP, nenhum aumento nos efeitos adversos foi observado no grupo CPAP, e o desfecho primário de morte ou DBP foi semelhante tanto no grupo CPAP quanto no grupo intubação.[71] Uma revisão concluiu que a CPAP nasal profilática para bebês muito prematuros, em comparação com a ventilação mecânica ao nascimento, diminui a necessidade de ventilação mecânica e diminui a incidência de DBP e o desfecho de morte e DBP.[72] No entanto, são necessárias mais pesquisas para avaliar os benefícios da CPAP no desconforto respiratório em bebês prematuros, uma vez que as evidências disponíveis são limitadas e desatualizadas.[73][74][75]
Evite a exposição excessiva ao oxigênio para reduzir a probabilidade de complicações subsequentes, como retinopatia da prematuridade ou doença pulmonar crônica.[76] Uma revisão Cochrane avaliou os efeitos da saturação de oxigênio (SpO₂) direcionada a faixas de 85% a 89% (baixa) ou 91% a 95% (alta) em ensaios clínicos randomizados de bebês nascidos com menos de 28 semanas de gestação. Os resultados mostraram uma relação inversa entre mortalidade e retinopatia da prematuridade grave.[77] [ ] Recomenda-se aumento da fração de oxigênio inspirado (FiO₂) em incrementos de 10% caso o bebê não responda à administração de oxigênio a 40%, até que os efeitos clínicos sejam obtidos. O oxigênio é diminuído com base nas saturações de oxigênio desejadas (geralmente 91% a 95%). Saturação <90% em bebês pré-termo está associada ao aumento de mortalidade.[78]
A administração de surfactante exógeno pode ser necessária em decorrência de deficiência de surfactante relacionada à prematuridade.[79][80] A administração de surfactante minimamente invasiva, também conhecida como administração de surfactante menos invasiva, deve ser usada quando viável nos neonatos prematuros que não estejam ventilados por meio de um tubo endotraqueal.[81][82][83] Para lactentes intubados, confirme a posição do tubo endotraqueal antes de administrar surfactante para evitar complicações, como o pneumotórax. Após o tratamento com surfactante, ajuste as configurações do ventilador para evitar o fornecimento de volume corrente excessivo associado com a maior complacência.
Use citrato de cafeína em lactentes prematuros com apneia e na extubação de lactentes prematuros nascidos com <34 semanas de gestação.[59] O início precoce da cafeína pode estar associado a uma maior redução no tempo de ventilação; no entanto, não foi demonstrado que doses mais elevadas de cafeína melhoram a mortalidade antes da alta hospitalar ou os desfechos do desenvolvimento neurológico.[84][85] Considere citrato de cafeína para qualquer bebê prematuro nascido com >34 semanas de gestação para prevenção de apneia.[59][69]

Hipotermia

A hipotermia é extremamente prevalente, secundária ao aumento da perda de calor por convecção, radiação e evaporação. Em associação com o tratamento de rotina, a implementação das seguintes medidas pode ajudar a reduzir a probabilidade de hipotermia: um aquecedor radiante pré-aquecido com cobertores para bebês, colocados nos membros inferiores e dorso do bebê, envolvidos com saco plástico transparente imediatamente após o parto, o uso de capas plásticas, ou o uso de uma almofada transaquecida.[48][86][87] [ ] A temperatura normal é entre 36.5 °C e 37.7 °C (97.7 °F a 99.9 °F).[88]

Hipoglicemia e alimentação

O protelamento da alimentação até a transferência para uma UTIN, para que a estabilização cardiorrespiratória inicial possa ser realizada. A prematuridade é o fator de risco principal para enterocolite necrosante (EN).
Evitar a hipoglicemia (glicose sanguínea de 2.5 mmol/L [<45 mg/dL]) é fundamental e pode ser conseguido com a administração precoce de fluidoterapia intravenosa adequada (dextrose a 10% sem eletrólitos adicionais a 80-100 mL/kg/dia). O aumento da solução pode ser necessário em decorrência das perdas aumentadas pela imaturidade da pele e pode ser orientado pelas dosagens dos eletrólitos séricos.[89][90][91]
Inicie lentamente e aumente a alimentação enteral (20 mL/kg/dia). O leite materno e fortificantes baseados em leite humano são recomendados para reduzir o risco de EN.[59][92][93][94] A alimentação exclusivamente com leite materno reduz a incidência de EN e a duração da nutrição parenteral.[95] Leite materno pasteurizado de doadora pode ser usado se o leite materno coletado não estiver disponível ou for contraindicado.[96][97]
Há algumas evidências de que a alimentação com leite materno fortificado com alto teor de proteína (≥1.4 g de proteína/100 mL de leite materno coletado) aumenta o ganho de peso e crescimento linear no hospital, em comparação com a alimentação com leite fortificado com proteínas moderadas (≥1 g a <1.4 g de proteína/100 mL de leite materno coletado).[98] Volumes de alimentação de ≥180 mL/kg/dia de leite humano fortificado ou fórmula para prematuros, ou ≥200 mL/kg/dia de leite humano não fortificado, provavelmente aumentam o ganho de peso intra-hospitalar em bebês prematuros, em comparação com volumes de alimentação mais baixos.[99] A fortificação individualizada do leite materno, de acordo com a composição do leite materno ou os resultados laboratoriais do lactente, pode aumentar o crescimento em curto prazo, em comparação com a fortificação padrão.[100] São necessárias pesquisas adicionais para avaliar os desfechos clínicos de longo prazo do uso de leite fortificado com proteínas, maior volume de alimentação e fortificação individualizada, bem como para determinar o esquema ideal de fortificação individualizada.
A suplementação enteral de ferro é recomendada para os bebês prematuros ou com baixo peso ao nascer alimentados com leite humano que não estiverem recebendo ferro de outra fonte.[59] Bebês prematuros também apresentam risco de deficiência de zinco. Uma metanálise encontrou evidências de certeza moderada de que a suplementação enteral de zinco melhora o ganho de peso em curto prazo, bem como evidências de certeza baixa de que reduz a mortalidade. A suplementarão enteral de zinco não parece prevenir complicações da prematuridade.[101] A suplementação enteral de zinco, vitamina A e vitamina D pode ser considerada para prematuros alimentados com leite materno (ou bebês com baixo peso ao nascer) que não os estiverem recebendo de outra fonte.[59]

Acesso vascular

O acesso intravenoso central de lúmen múltiplo costuma ser necessário, incluindo o acesso pela veia umbilical ou o acesso venoso central percutâneo.[102] O acesso umbilical ou arterial periférico pode ser necessário para o monitoramento da pressão arterial. New England Journal of Medicine: umbilical catheter placement video Opens in new window O acesso vascular periférico pode ser tecnicamente desafiador, e o acesso intravenoso não compartilhado é necessário para medicamentos incompatíveis. A heparinização da solução administrada pela artéria umbilical e cateteres venosos percutâneos reduz a probabilidade de oclusão com trombose.[102]

Hipotensão

O diagnóstico de insuficiência cardíaca no neonato de peso muito baixo ao nascer (<1.5 kg) não deve ser baseado apenas no valor limite da pressão arterial, mas em vários parâmetros, incluindo idade gestacional, peso e idade pós-parto, pelo uso de tabelas padronizadas que reconheçam valores >2 desvios padrão abaixo da média.[103] Trate a hipotensão imediatamente em consulta com um neonatologista, pois o risco de desfecho de desenvolvimento neurológico desfavorável é maior nos pacientes que apresentam menor capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral. Mantenha uma perfusão adequada e uma pressão arterial média de, no mínimo, 30 mmHg, pela administração cautelosa de cristaloides ou medicamentos vasoativos, como a dopamina.[104][105][106] A oscilação da pressão arterial pode aumentar o risco de hemorragia intraventricular (HI). Como alternativa, se a perfusão for insuficiente, considere a dobutamina para melhorar o débito cardíaco e a perfusão.[104][107]
O protelamento do clampeamento do cordão, uma coleta de sangue com menor volume, um manejo ventilatório apropriado e outras tentativas de evitar a hipovolemia, a anemia e a diminuição do débito cardíaco podem ajudar a evitar estados de hipoperfusão no bebê com peso muito baixo ao nascer.[103]
Inicie a infusão de prostaglandina para manter a patência ductal em caso de suspeita de cardiopatia congênita dependente do ducto.[108]

Infecção

Como a causa de muitos partos prematuros é infecção concomitante, a administração oportuna de tratamento antimicrobiano com cobertura adequada de Gram-positivos e Gram-negativos é frequentemente necessária, a menos que o parto do neonato tenha sido feito exclusivamente por indicações maternas (por exemplo, hipertensão induzida por gravidez).
Obtenha hemoculturas antes do tratamento antibiótico, se possível.
Consulte um neonatologista e prescreva a dose de antibiótico de acordo com a idade gestacional.
Mantenha os antibióticos por 10 a 14 dias se as hemoculturas forem positivas.
Suspenda os antibióticos se as hemoculturas forem negativas e não houver sinais clínicos de infecção.
As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam a administração de antibióticos por 7 dias se:[109]
- hemoculturas positivas, ou
- hemoculturas negativas, mas há grande suspeita clínica de sepse.
Um ciclo mais longo pode ser necessário dependendo da condição clínica do neonato ou do patógeno identificado.

Prematuridade grave: idade gestacional de 28 a 31 semanas

As condições clínicas associadas à prematuridade grave são frequentemente menos graves que a prematuridade extrema e podem não estar presentes. Esses bebês necessitam de cuidado especializado com avaliação neonatal precoce e transferência para uma UTIN após a estabilização.

Suporte ventilatório e de oxigênio

Quanto maior a idade gestacional, menor a probabilidade de desconforto respiratório grave com necessidade de intubação na ausência de outros fatores, como sepse ou depressão respiratória perinatal grave. Muitos dos bebês necessitam somente de CPAP, com exposição mínima ao oxigênio suplementar. VPP cuidadosa pode ser necessária em alguns bebês.
Evite a exposição excessiva ao oxigênio para reduzir a probabilidade de complicações subsequentes, como retinopatia ou doença pulmonar crônica.[76] Aumente a FiO₂ em incrementos de 10% caso o bebê não responda a oxigênio a 40%, até que os efeitos clínicos sejam obtidos. Diminua o oxigênio com base nas saturações de oxigênio desejadas (geralmente 91% a 95%). Saturação <90% em bebês pré-termo está associada ao aumento de mortalidade.[78]
Se a intubação for necessária, o tamanho do tubo endotraqueal recomendado é de 3 mm, e a profundidade (cm no lábio) é de 6 + peso em kg. O posicionamento deve ser confirmado por vários meios, inclusive radiografia torácica, detecção de CO₂ no final da expiração, ausculta do murmúrio vesicular bilateral, névoa no tubo e visualização direta do tubo através das pregas vocais. A pré-medicação deve ser considerada para todas as intubações não emergenciais em lactentes prematuros.[68][69] As combinações de medicamentos variam de acordo com o protocolo local.
O tratamento com surfactante pode ser necessário.[79][80] A administração de surfactante minimamente invasiva, também conhecida como administração de surfactante menos invasiva, deve ser usada quando viável nos neonatos prematuros que não estejam ventilados por meio de um tubo endotraqueal.[81][82][83] Para lactentes intubados, confirme a posição do tubo endotraqueal antes de administrar surfactante para evitar complicações, como pneumotórax.
Use citrato de cafeína em lactentes prematuros com apneia e na extubação de lactentes prematuros nascidos com <34 semanas de gestação.[59] O início precoce da cafeína pode estar associado a uma maior redução no tempo de ventilação; no entanto, não foi demonstrado que doses mais elevadas de cafeína melhoram a mortalidade antes da alta hospitalar ou os desfechos do desenvolvimento neurológico.[84][85] Considere citrato de cafeína para qualquer bebê prematuro nascido com >34 semanas de gestação para prevenção de apneia.[59][69]

Hipotermia

A prevenção da hipotermia permanece uma questão muito importante. Colchões aquecedores do tipo Transwarmer ou sacolas plásticas transparentes não são comumente usados nessa faixa etária. Um aquecedor radiante pré-aquecido em conjunto com a secagem geralmente é adequado imediatamente após o parto. Após a ressuscitação, mantenha a normotermia usando um aquecedor radiante. A temperatura normal é entre 36.5 °C e 37.7 °C (97.7 °F a 99.9 °F).[88]

Hipoglicemia e alimentação

Evitar a nutrição enteral até que o bebê seja transferido com segurança e totalmente avaliado, devido aos riscos de EN.
O risco de hipoglicemia permanece alto e requer administração precoce de fluidoterapia intravenosa (dextrose a 10%, sem eletrólitos adicionais, a 60 a 80 mL/kg/dia).
A imaturidade gastrointestinal associada à prematuridade resulta em aumento do risco de EN no bebê prematuro. Aumente lentamente a alimentação enteral (20 mL/kg/dia). O leite materno e fortificantes baseados em leite humano são recomendados para reduzir o risco de EN.[92][93][94] Alimentação exclusiva com leite materno reduz a incidência de EN e a duração da nutrição parenteral.[95] Leite materno pasteurizado de doadora pode ser usado se o leite materno coletado não estiver disponível ou for contraindicado.[96][97]
Há algumas evidências de que a alimentação com leite materno fortificado com alto teor de proteína (≥1.4 g de proteína/100 mL de leite materno coletado) aumenta o ganho de peso e crescimento linear no hospital, em comparação com a alimentação com leite fortificado com proteínas moderadas (≥1 g a <1.4 g de proteína/100 mL de leite materno coletado).[98] Volumes de alimentação de ≥180 mL/kg/dia de leite humano fortificado ou fórmula para prematuros, ou ≥200 mL/kg/dia de leite humano não fortificado, provavelmente aumentam o ganho de peso intra-hospitalar em bebês prematuros, em comparação com volumes de alimentação mais baixos.[99] A fortificação individualizada do leite materno, de acordo com a composição do leite materno ou os resultados laboratoriais do lactente, pode aumentar o crescimento em curto prazo, em comparação com a fortificação padrão.[100] São necessárias pesquisas adicionais para avaliar os desfechos clínicos de longo prazo do uso de leite fortificado com proteínas, maior volume de alimentação e fortificação individualizada, bem como para determinar o esquema ideal de fortificação individualizada.
A suplementação enteral de ferro é recomendada para os bebês prematuros ou com baixo peso ao nascer alimentados com leite humano que não estiverem recebendo ferro de outra fonte.[59] Bebês prematuros apresentam risco de deficiência de zinco. Uma metanálise encontrou evidências de certeza moderada de que a suplementação enteral de zinco melhora o ganho de peso em curto prazo, bem como evidências de certeza baixa de que reduz a mortalidade. A suplementarão enteral de zinco não parece prevenir complicações da prematuridade.[101] A suplementação enteral de zinco, vitamina A e vitamina D pode ser considerada para prematuros alimentados com leite materno (ou bebês com baixo peso ao nascer) que não os estiverem recebendo de outra fonte.[59]

Acesso vascular

O acesso intravenoso central pode ou não ser necessário, dependendo do quadro clínico do bebê.
O acesso intravenoso periférico isolado pode ser adequado se o bebê tolerar a introdução apropriada e a continuidade da nutrição enteral.

Hipotensão

A hipotensão é uma possibilidade clínica nessa faixa etária. A hipotensão deve ser tratada na avaliação com um neonatologista antes da transferência para uma instalação apropriada. O risco de hemorragia intraventricular ainda está presente, porém significativamente reduzida comparado com risco no grupo de prematuridade extrema.
Inicie a infusão de prostaglandina para manter a patência ductal em caso de suspeita de cardiopatia congênita dependente do ducto.[108]

Infecção

A sepse é uma possibilidade clínica nessa faixa etária. Administre os antibióticos adequados, mas obtenha as hemoculturas antes da administração.
Mantenha os antibióticos por 10 a 14 dias se as hemoculturas forem positivas.
Suspenda os antibióticos se as hemoculturas forem negativas e não houver sinais clínicos de infecção.
As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam a administração de antibióticos por 7 dias se:[109]
- hemoculturas positivas, ou
- hemoculturas negativas, mas há grande suspeita clínica de sepse.
Um ciclo mais longo pode ser necessário dependendo da condição clínica do neonato ou do patógeno identificado.

Prematuridade moderada: idade gestacional de 32 a 33 semanas

Os bebês nessa categoria apresentam menor morbidade aguda que os dos grupos de prematuros extremos e graves. Se necessário, devem ser seguidas as diretrizes locais de ressuscitação . Esses bebês podem necessitar de cuidado especializado com avaliação neonatal precoce e posterior transferência para uma UTIN após a estabilização.

Os problemas comumente encontrados incluem hipoglicemia e desconforto respiratório leve.
Esses neonatos podem precisar de CPAP nasal transitória, mas raramente são necessários intubação e tratamento com surfactante.
Inicie e aumente a alimentação enteral muito lentamente: fluidoterapia intravenosa (dextrose a 10% sem eletrólitos adicionais) é frequentemente necessária para evitar hipoglicemia.
Uma incapacidade de manter a normotermia, 36.5 °C a 37.7 °C (97.7 °F a 99.9 °F), permanece uma possibilidade importante nesse grupo, e o manejo de temperatura via fonte de calor radiante ou incubadora isolette® é importante.
Realize o rastreamento e o tratamento de suspeitas de infecção com antibióticos e gerencie a hipotensão conforme necessário.[109]

Prematuro tardio: idade gestacional de 34 a 36 semanas

Esse grupo é o menos provável de manifestar problemas graves associados à prematuridade.

O risco de desconforto respiratório que necessita de intervenção é muito baixo. Entretanto, alguns bebês podem necessitar de CPAP nasal transitória. A incapacidade de manter uma temperatura normal, entre 36.5 °C e 37.7 °C (97.7 °F e 99.9 °F), quando adequadamente aquecidos, é rara. Trate infecções com antibióticos e gira a hipotensão conforme necessário.[109] Considere o aumento do risco de icterícia em bebês entre 35 e 36 semanas de gestação.[110]

Transfira bebês com menos de 35 semanas de gestação que necessitem de suporte alimentar para uma UTIN. [ ] Forneça fluidoterapia intravenosa de transição para evitar hipoglicemia em bebês que não conseguem tolerar a alimentação adequada por via oral (especialmente em bebês com 34 semanas de gestação).
Bebês entre 35 e 36 semanas de gestação podem estar clinicamente bem após o parto e podem ser encaminhados ao berçário neonatal com prescrições de rotina. Entretanto, eles devem ser observados mais atentamente que os lactentes nascidos a termo, pois podem apresentar dificuldades de alimentação associadas à hipoglicemia devido à prematuridade precisando de internação na UTIN para terapia de suporte.

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