Abordagem

A detecção precoce e o manejo ambulatorial ideal estão associados a baixas taxas de internação hospitalar e baixa mortalidade perinatal e materna.

Plano de parto

Menos de 37 semanas de gestação

O parto antecipado planejado (antes de 37 semanas de gestação) não deve ser oferecido a mulheres com hipertensão gestacional cuja pressão arterial (PA) seja inferior a 160/110 mmHg, a menos que haja outras indicações.[1][6]

As indicações para o parto antecipado planejado incluem:

  • Trabalho de parto pré-termo ou ruptura prematura de membranas

  • Sangramento vaginal

  • Teste fetal anormal

  • Restrição do crescimento intrauterino

  • Desenvolvimento de pré-eclâmpsia (dependendo da idade gestacional e da gravidade) ou eclâmpsia

  • Evidência de danos em órgãos-alvo (por exemplo, disfunção renal, hepática ou neurológica).

A indução do parto como rotina nas mulheres com doença hipertensiva com 34-37 semanas de gestação aumenta significativamente o risco de síndrome do desconforto respiratório neonatal.[34] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ No entanto, há evidências sugerindo que o parto prematuro planejado após 34 semanas de gestação está associado a uma redução na morbidade e na mortalidade maternas.[35]

Caso seja necessário realizar o parto antecipado planejado antes de 34 semanas de gestação, ofereça sulfato de magnésio pré-natal para neuroproteção do bebê, se indicado.[36][37]​​

Caso seja necessário realizar o parto antecipado planejado antes de 37 semanas de gestação, ofereça corticosteroide pré-natal para o amadurecimento dos pulmões do feto, se indicado.[36][38]​​​​

37 semanas de gestação e mais

As mulheres diagnosticadas com hipertensão gestacional com 37 semanas de gestação ou mais geralmente são mais bem tratadas com parto do bebê por indução em até 24-48 horas, após a estabilização materna, em vez de uma conduta expectante.[39] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ No entanto, o momento do nascimento e as indicações maternas e fetais para o nascimento para mulheres cuja PA é <160/110 mmHg após 37 semanas de gestação devem ser acordados entre a mãe e o obstetra sênior.[6]

Se a mulher não responder à indução clínica, será necessário realizar o parto cesáreo.

Manejo da hipertensão

Níveis de PA sistólica ≥140 mmHg e/ou níveis de PA diastólica ≥90 mmHg para níveis de PA sistólica ≤159 mmHg e/ou níveis de PA diastólica ≤109 mmHg (hipertensão)

Geralmente, a hipertensão pode ser tratada ambulatorialmente.[6][40]​​​[Evidência C]​​​ O tratamento deve começar com modificações no estilo de vida, como mudanças na dieta (através de consulta com um nutricionista), mas a restrição de sal não deve ser recomendada apenas para prevenir a hipertensão gestacional ou a pré-eclâmpsia.[6] Observe que a perda de peso significativa não é recomendada para mães obesas, pois isso pode afetar o crescimento do feto; entretanto, pequeno ou nenhum ganho de peso em gestantes obesas têm desfechos gestacionais favoráveis.[41]

Se as intervenções no estilo de vida não conseguirem controlar a PA e ela permanecer acima de 140/90 mmHg, recomenda-se medicação anti-hipertensiva, com uma meta de PA de 135/85 mmHg ou menos.[1][6]​​ Evidências apoiam o início ou ajuste da terapia medicamentosa para gestantes com hipertensão crônica cuja PA está ≥140/90 mmHg; isso está associado com melhores desfechos para o feto e para a mãe, em comparação com o início ou ajuste da terapia medicamentosa para a hipertensão grave apenas.[42][43][44] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ Avaliação fetal e materna frequente é recomendada.

Geralmente o labetalol é considerado o anti-hipertensivo de primeira escolha e é efetivo como monoterapia em 80% das mulheres.[1][6]​​​​[45]​​​​ Ele parece seguro e efetivo para o manejo dos distúrbios hipertensivos da gestação; entretanto, deve ser evitado em mulheres com asma ou qualquer outra contraindicação ao seu uso.[1][Evidência C]

Nifedipino oral pode ser tão eficaz quanto labetalol intravenoso e pode ser considerado em casos de hipertensão deteriorante controlada previamente com labetalol oral.[46]

A monoterapia oral com labetalol ou nifedipino é efetiva na maioria dos casos, embora algumas mulheres possam precisar de uma terapia combinada.[1]

A metildopa é amplamente usada em países de rendas média e baixa e continua sendo uma alternativa aceitável quando o labetalol ou o nifedipino não forem adequados.​[2]​​[6]​​​​ A metildopa deve ser evitada no período pós-parto devido à sua associação com a depressão; as mulheres que já tomam metildopa devem mudar para um tratamento anti-hipertensivo alternativo 2 dias antes do parto.[6][47]

A escolha do agente anti-hipertensivo para mulheres com hipertensão gestacional deve ser baseada nos perfis de efeitos adversos, no risco (incluindo efeitos fetais) e nas preferências da mulher.​[6]

Níveis de PA sistólica ≥160 mmHg e/ou níveis de PA diastólica ≥110 mmHg (hipertensão grave)

Todas as mulheres com hipertensão grave persistente (PA sistólica >160 mmHg e/ou PA diastólica >110 mmHg por >15 minutos) devem ser admitidas a um hospital e receber medicação anti-hipertensiva, com uma meta para a PA de 135/85 mmHg ou menos.[1][6] Para o tratamento de hipertensão grave de início agudo em um ambiente de cuidados intensivos, recomenda-se labetalol (oral ou intravenoso), nifedipino oral ou hidralazina intravenosa como opção de primeira linha.[1] A terapia parenteral pode ser necessária inicialmente para o controle agudo da PA, mas medicamentos por via oral podem ser usados. As opções de segunda linha (por exemplo, terapia combinada, medicamentos alternativos) podem ser discutidas com um especialista, caso a mulher não responda às terapias de primeira linha.[1][6]​​​​​ A hidralazina é muito usada para manejar a hipertensão grave na gestação; no entanto, ela pode produzir uma queda aguda na PA e deve ser usada com expansão do plasma.[6]​​​​​ Doses menores e mais frequentes de hidralazina podem ser usadas.

A PA da mulher deve ser medida a cada 15-30 minutos até ficar abaixo de 160/110 mmHg; assim que a PA cair abaixo de 160/110 mmHg, trate como para hipertensão.[1][6]

Manejo pós-parto

Após o nascimento do bebê, continue monitorando a PA da mãe e ajuste o medicamento anti-hipertensivo, se necessário. Para mulheres com hipertensão gestacional que tiverem necessitado de terapia anti-hipertensiva antes do parto, reduza o tratamento anti-hipertensivo se a PA cair abaixo de 130/80 mmHg. Para mulheres com hipertensão gestacional que não tiverem necessitado de terapia anti-hipertensiva antes do parto, inicie o tratamento anti-hipertensivo se sua PA for de 150/100 mmHg ou superior. Todas as mulheres que tiverem tido hipertensão gestacional devem passar por um exame clínico 6-8 semanas após o parto.[6]

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