Recomendações
Urgente
Avalie o estado hemodinâmico imediatamente, procurandosinais precoces de perda de fluido. [18][48]
A administração precoce de fluidoterapia intravenosa é de fundamental importância em todos os pacientes com pancreatite aguda, ainda que leve.
As evidências sugerem que reduz o risco de falência de órgãos e morte.
Cuidado com a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) e/ou insuficiência de múltiplos órgãos - esses são o maior risco de vida na primeira semana.[18][48][49]
Avalie sinais de disfunção orgânica, particularmente cardiovascular, respiratória ou renal.
Considere a transferência para a unidade de terapia intensiva (UTI) de qualquer paciente que tenha SRIS ou sinais precoces de falência orgânica.
Providencie a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica de emergência (CPRE) dentro de 24 horas para qualquer paciente com pancreatite biliar que tenha colangite concomitante.[18][48][96]
A pancreatite aguda está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade. O risco de morte em pacientes com necrose pancreática infectada chega a 30%.[48]
Principais recomendações
Tratamento de suporte inicial
O tratamento inicial consiste em ressuscitação fluídica precoce direcionada a um objetivo com um líquido cristaloide, além de controle adequado da dor.[8][18][48][97]
Estabeleça a alimentação oral assim que o paciente puder tolerá-la; não mantenha os pacientes na forma oral por mais tempo do que o absolutamente necessário (por exemplo, vômitos, íleo paralítico).[8][18][96][97]
Cuidado com o dogma tradicional do “repouso pancreático”. As evidências atuais mostram que a alimentação oral precoce leva a melhores resultados, independentemente da gravidade da doença.[97][98]
Em pacientes com doença grave que não conseguem se alimentar por via oral, use alimentação por sonda enteral (nasojejunal ou nasogástrica) em vez de nutrição parenteral.[8][97]
A alimentação enteral está associada a menores taxas de falência orgânica, necrose pancreática e morte.
Não administre antibióticos profiláticos. Não há evidências para apoiar seu uso em pacientes sem evidências claras ou suspeita clínica de infecção. Isso vale para pacientes com necrose estéril e aqueles com doença grave.[8][18][48][96][97]
Pancreatite biliar
Providencie a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica de emergência (CPRE) dentro de 24 horas para qualquer paciente que tenha colangite concomitante. Suspeite disso com base na tríade de Charcot (icterícia, febre e calafrios, dor no quadrante superior direito).[18][48][96]
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]
A CPRE provavelmente está indicada na pancreatite biliar com obstrução ductal. Imagens prévias do ducto biliar com ultrassonografia endoscópica (ou CPRM) podem evitar procedimentos desnecessários de CPRE.[48]
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Certifique-se de que a colecistectomia seja realizada durante a mesma internação para qualquer paciente com pancreatite biliar.[49][96][97]
Na pancreatite biliar grave, a colecistectomia geralmente é adiada por pelo menos 6 semanas até que a inflamação local seja resolvida.[49]
Pancreatite relacionada ao álcool
Garanta que o paciente tenha apoio de um programa de abstinência de álcool, começando com uma breve intervenção durante a internação inicial.[97]
Complicações locais
Não solicite a tomografia computadorizada abdominal com contraste para detectar complicações locais nos primeiros 3 a 4 dias após a apresentação.A necrose pancreática geralmente leva >72 horas para se desenvolver, portanto, a tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce não é confiável.[48][71][93][96]
A maioria dos pacientes com necrose estéril pode ser tratada de forma conservadora.[48]
Alguns pacientes com necrose infectada se recuperarão apenas com antibióticos intravenosos e cuidados de suporte.[18][48][63]
Quando for necessária uma intervenção adicional, esta deve ser adiada, se possível, até que a necrose seja interrompida (4 semanas).[18][48][49][99]
A abordagem progressiva é a estratégia preferida para tratar a necrose pancreática infectada. Comece com a drenagem por cateter (percutânea ou endoscópica) e só passe para a necrosectomia se a drenagem não for bem-sucedida.
Técnicas de necrosectomia minimamente invasivas são preferidas à cirurgia aberta, embora mais pesquisas sejam necessárias em diferentes subgrupos de pacientes.
Avaliação da gravidade
A falência de órgãos é de suma importância na avaliação da gravidade[2]
Durante as primeiras 48 horas, use a SRIS e os fatores de risco do paciente para prever a gravidade.[18][48]
Nunca classifique um paciente como portador de doença leve até pelo menos 48 horas após o início dos sintomas. Muitos pacientes que desenvolvem doenças graves não apresentam sinais de falência orgânica ou complicações locais.
Cerca de 50% dos pacientes terão uma previsão de pancreatite grave, mas apenas metade deles desenvolverá uma doença moderadamente grave ou grave.
Durante a internação, avalie a gravidade com base na SRIS persistente e na ausência/presença de complicações locais.[48]
Ferramentas de escore de gravidade, como APACHE II e Glasgow, têm valor limitado e geralmente não são recomendadas por diretrizes baseadas em evidências.[18][48][51]
A pancreatite aguda tem fases iniciais e tardias e as mortes ocorrem em um padrão bifásico:[18]
Fase inicial (<2 semanas) - a mortalidade precoce é causada por SRIS/insuficiência de múltiplos órgãos.
Fase tardia (> 2 semanas)- a mortalidade tardia é causada por complicações locais, em particular necrose pancreática infecciosa.
Os principais objetivos do tratamento são:
Forneça tratamento de suporte para reduzir o risco de progressão para falência orgânica e/ou complicações locais
Trate a causa subjacente
Gerencie as complicações locais.
O tratamento inicial para qualquer paciente com suspeita ou confirmação de pancreatite aguda consiste em cuidados de suporte com ressuscitação fluídica, oxigênio, controle da dor, antiemético e suporte nutricional.
A avaliação precoce da gravidade prevista é importante.
As diretrizes recomendam o uso de critérios baseados em SRIS em vez de sistemas de pontuação mais complicados, como APACHE II ou Glasgow.[18][48][97] Para obter mais informações, consulte Estratificação de risco em Recomendações de diagnóstico.
Ressuscitação fluídica
A reposição precoce e adequada de fluidos é a etapa mais importante no tratamento inicial.
Administre fluidoterapia intravenosa a todos os pacientes com suspeita ou confirmação de pancreatite aguda, mesmo aqueles com doença leve.[18][48]
Verifique os protocolos locais para obter recomendações específicas sobre a escolha de fluidos. Evidências de pacientes em estado crítico em geral (não especificamente pessoas com pancreatite aguda) sugerem que não há diferença no benefício entre solução salina normal e um cristaloide balanceado (como a solução de Hartmann [também conhecida como lactato de Ringer] ou Plasma-Lyte®) e, portanto, qualquer escolha de fluido é razoável.[100][101]
Esteja ciente de que grandes volumes de solução salina normal como único fluido para ressuscitação podem levar à acidose hiperclorêmica. Isso tem particular relevância na pancreatite aguda, onde o pH baixo pode desencadear a ativação prematura do tripsinogênio e exacerbar a dor abdominal. Se o paciente recebeu um grande volume de solução salina infundida, é importante monitorar o sódio e o cloreto.
Algumas diretrizes recomendam especificamente o uso do lactato de Ringer (um cristaloide balanceado) para pacientes com pancreatite aguda.[18][48] Há evidências fracas de um efeito anti-inflamatório com o lactato de Ringer; no entanto, faltam evidências de alta qualidade sobre a escolha do fluido específico para pacientes com pancreatite aguda.[29]
Inicie a fluidoterapia intravenosa, aumentando para um ou mais dos seguintes indicadores ou perfusão de órgãos-alvo:[48][97]
Pacientes com pancreatite aguda grave devem ser cateterizados para monitorar o débito urinário.
Evidências sugerem que a ressuscitação fluídica precoce reduz o risco de falência de órgãos e morte.[102][103]
Deixar de fornecer líquidos suficientes é um erro comum, principalmente em pacientes que apresentam uma doença leve e podem parecer saudáveis.[18]
A inflamação pancreática e a resposta da SRIS podem levar à perda de fluido no terceiro espaço, resultando em hipovolemia profunda, hipoperfusão e danos em órgãos-alvo.
Practical tip
Observe que o uso de fluido contendo lactato em um paciente com comprometimento do metabolismo hepático pode levar a um nível de lactato espúrio elevado, portanto, os resultados precisam ser interpretados com outros marcadores de volemia.
Evidência: Escolha do fluido
As evidências de todos os pacientes gravemente enfermos apontam para nenhum benefício do uso de um cristaloide balanceado em vez de solução salina normal A evidência direta de pacientes com pancreatite aguda é muito limitada, embora o lactato de Ringer tenha potencialmente um efeito anti-inflamatório adicional nesses pacientes. A prática clínica varia muito, então você deve verificar os protocolos locais.
Tem havido um amplo debate sobre a escolha entre solução salina normal (um cristaloide desbalanceado) versus um cristaloide balanceado (como a solução de Hartmann [também conhecida como lactato de Ringer] ou Plasma-Lyte®) para ressuscitação fluida em pacientes gravemente enfermos.
De 2021 a 2022, dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados duplo-cegos (ECRC) foram publicados avaliando a ressuscitação com fluidoterapia intravenosa em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) com uma solução cristaloide balanceada (Plasma-Lyte®) versus solução salina normal: o estudo Plasma-Lyte® 148 versus Saline (PLUS) (53 UTIs na Austrália e Nova Zelândia; N = 5037) e o Balanced Solutions in Intensive Care Study (BASICS) (75 UTIs no Brasil; N=11,052).[100][101]
No estudo PLUS, 45,2% dos pacientes foram internados na UTI diretamente da cirurgia (de emergência ou eletiva), 42.3% tinham sepse e 79.0% estavam recebendo ventilação mecânica no momento da randomização.
No estudo BASICS, quase metade dos pacientes (48.4%) foram internados na UTI após cirurgia eletiva e cerca de 68% tiveram alguma forma de ressuscitação fluídica antes de serem randomizados.
Ambos não encontraram diferença na mortalidade geral em 90 dias ou em subgrupos pré-especificados para pacientes com lesão renal aguda (LRA) ou sepse, ou pós-cirurgia. Eles também não encontraram nenhuma diferença no risco de IRA.
Nenhum estudo incluiu informações especificas/de subgrupos sobre pacientes com pancreatite aguda.
Uma metanálise de 13 ECRs (incluindo PLUS e BASICS) confirmou que não há diferença geral, embora os autores tenham destacado uma tendência não significativa de benefício de soluções balanceadas para risco de morte.[104]
As evidências anteriores foram confusas.
Um estudo duplo-cego, randomizado por cluster e de cruzamento duplo de 2015 conduzido em quatro UTIs na Nova Zelândia (N = 2278), o estudo de 0.9% de solução salina versus Plasma-Lyte® para fluidoterapia na UTI (SPLIT), não encontrou diferença na mortalidade intra-hospitalar, lesão renal aguda ou uso de terapia renal substitutiva.[105]
No entanto, um estudo multicêntrico não cego randomizado por cluster de 2018 nos EUA - o ensaio de soluções isotônicas e eventos renais adversos graves (SMART), entre 15.802 adultos gravemente enfermos recebendo cuidados na UTI - encontrou possíveis pequenos benefícios do cristaloide balanceado (lactato de Ringer ou Plasma-Lyte®) em comparação com a solução salina normal. Os resultados de 30 dias mostraram uma redução não significativa da mortalidade no grupo de cristaloides balanceados versus o grupo de solução salina normal (10.3% versus 11.1%; razão de chances [RC] 0.90, IC 95% 0.80 a 1.01) e uma taxa de eventos renais adversos importantes de 14.3% versus 15.4%, respectivamente (RC 0.91, IC 95% 0.84 a 0.99).[106]
Uma revisão Cochrane de 2019 incluiu 21 ensaios clínicos randomizados (N = 20.213) avaliando cristaloides balanceados versus solução salina normal para ressuscitação ou manutenção em um ambiente de cuidados intensivos.[107]
Todos os três maiores ensaios clínicos randomizados da revisão Cochrane (incluindo SMART e SPLIT) examinaram a ressuscitação fluídica em adultos e representaram 94.2% dos participantes (N = 19.054).
Não houve diferença na mortalidade hospitalar (RC 0.91, IC 95% 0.83 a 1.01; evidência de alta qualidade avaliada pelo GRADE), lesão renal aguda (RC 0.92, IC 95% 0.84 a 1.00; GRADE baixo) ou disfunção do sistema de órgãos (RC 0.80, IC 95% 0.40 a 1.61; GRADE muito baixo).
Existem poucos estudos de alta qualidade sobre a escolha do fluido especificamente para pacientes com pancreatite aguda. A diretriz do American Gastroenterological Association (AGA) Institute de 2018 e a diretriz de 2018 do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) concluíram que não há evidências suficientes para recomendar um cristaloide em detrimento de outro.[8][97] Da mesma forma, as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) de 2019 para o tratamento da pancreatite aguda grave recomendam cristaloides isotônicos sem especificar uma preferência pelo tipo de fluido; no entanto, a WSES também afirma que o lactato de Ringer pode estar associado ao efeito anti-inflamatório, embora as evidências de superioridade do lactato de Ringer em relação à solução salina normal com base em ensaios randomizados sejam fracas.[29]
Um cristaloide balanceado é recomendado no lugar da solução salina normal pela diretriz do American College of Gastroenterology (ACG) de 2013 e pela diretriz da International Association of Pancreatology/American Pancreatic Association guideline (IAP/APA) de 2013.[18][48]
Isso é baseado em um ECR que descobriu que a incidência de SRIS foi menor entre pacientes com pancreatite aguda tratados com lactato de Ringer em comparação com solução salina normal.
O ACG também observa benefícios potenciais relacionados ao melhor equilíbrio do pH do lactato de Ringer em comparação com a solução salina normal, o que teoricamente poderia resultar em acidose metabólica e tornar as células acinares pancreáticas mais suscetíveis a lesões adicionais.
Evidência: volume e duração do fluido
O peso geral das evidências está convergindo para uma estratégia moderada de reposição de fluidos direcionada a um objetivo para pacientes com pancreatite aguda.
Tem havido um amplo debate sobre os benefícios relativos de uma abordagem agressiva versus uma abordagem mais conservadora da ressuscitação fluídica na pancreatite aguda. Embora, tradicionalmente, a hidratação agressiva precoce fosse uma prática padrão, não havia evidências dessa abordagem. Estudos mais recentes sugerem que tanto a fluidoterapia excessivamente agressiva quanto a excessivamente conservadora podem causar danos na pancreatite aguda e que uma estratégia moderada de reposição direcionada a um objetivo oferece os melhores resultados gerais para os pacientes.[96][108]
A reposição de fluidos excessivamente agressiva pode levar ao aumento da mortalidade devido à sobrecarga hídrica. Dois ensaios clínicos randomizados (ECRs) do mesmo grupo de pesquisa em 76 e 116 pacientes com pancreatite aguda grave descobriram que a fluidoterapia agressiva não direcionada (10-15 ml/kg/hora) foi associada a taxas significativamente maiores de sepse, síndrome do compartimento abdominal, necessidade de ventilação mecânica e morte em comparação com uma reposição de fluidos mais conservadora (5-10 ml/kg/hora).[109][110]
Por outro lado, um ensaio clínico randomizado em 60 pacientes com previsão de pancreatite aguda leve descobriu que a ressuscitação precoce agressiva com fluidos (bolus de 20 mL/kg seguidos de 3 mL/kg/hora) foi associada a melhores resultados clínicos em 36 horas do que uma hidratação mais conservadora (bolus de 10 mL/kg seguidos de 1,5 mL/kg/hora). Ambos os grupos tiveram uma abordagem direcionada com hematócrito, nitrogênio ureico no sangue (BUN) e níveis de creatinina avaliados a cada 12 horas.[111]
No entanto, um ECR maior subsequente (249 pacientes) foi interrompido quando a análise provisória mostrou uma diferença significativa entre os grupos nos desfechos de segurança, com o grupo agressivo de ressuscitação fluídica precoce (bolus de 20 mL/kg seguidos por 3 mL/kg/hora) experimentando uma maior incidência de sobrecarga hídrica sem melhora nos resultados clínicos em comparação com o grupo de ressuscitação fluídica moderada (bolus de 10 mL/kg seguidos de 1.5 mL/kg/hora). Em ambos os grupos, os fluidos foram ajustados com base na avaliação clínica às 12, 24, 48 e 72 horas.[108]
As diretrizes diferem em suas recomendações específicas, então você deve verificar os protocolos locais:
O comitê orientador da diretriz do NICE do Reino Unido sobre pancreatite (publicada pela primeira vez em 2018) não conseguiu fazer uma recomendação sobre a velocidade da ressuscitação fluídica devido à falta de evidências claras na época. O comitê recomendou mais pesquisas nessa área.[8]
As diretrizes do AGA Institute de 2018 e da IAP/APA de 2013 recomendam a ressuscitação fluídica direcionada a um objetivo, com a última especificando um volume inicial de 5 a 10 mL/kg/hora.[48][97]
A diretriz da WSES de 2019 para o tratamento da pancreatite aguda grave recomenda que o volume de fluido seja ajustado à idade, peso e condições renais e/ou cardíacas preexistentes do paciente e afirma que o valor da terapia precoce direcionada a metas em pacientes com pancreatite aguda permanece desconhecido.[29]
Essas recomendações de diretrizes foram publicadas antes dos achados do ECR maior e subsequente (249 pacientes) discutidos acima.
Anormalidades eletrolíticas
Monitore os eletrólitos com frequência nas primeiras 48 a 72 horas, especialmente na previsão de pancreatite moderada/grave ou se forem necessários grandes volumes de reposição de fluidos.[18][48]
Cálcio. Tome medidas para corrigir a hipocalcemia na pancreatite aguda grave (prevista), pois ela pode levar a arritmias cardíacas.
Magnésio.O magnésio deve ser substituído se forem identificados níveis baixos, pois isso pode causar hipocalcemia. O baixo teor de magnésio é comum em pacientes alcoólicos e desnutridos.
O magnésio é necessário para a secreção do hormônio da paratireoide (PTH), portanto, níveis baixos reduzirão a ação do PTH na homeostase do cálcio.
Se o paciente recebeu um grande volume de solução salina infundida, monitore também o sódio e o cloreto devido ao risco de acidose hiperclorêmica.
Oxigênio
É importante monitorar as saturações de oxigenação, pois os pacientes podem estar hipoxêmicos, necessitando de oxigênio suplementar.
Pacientes com pancreatite aguda têm alto risco de hipóxia devido a um ou mais dos seguintes: talas abdominais, atelectasia, edema pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo.
Durante o tratamento inicial, considere a necessidade de análise gasométrica (arterial ou venosa) para avaliar a oxigenação e o estado ácido-básico se o paciente apresentar sinais de deterioração.[5]
Pacientes com agravamento da hipóxia podem precisar de cuidados intensivos e suporte ventilatório.
Uma PaO2 <60 mmHg é um sinal de falência orgânica.[18]
Analgesia
A dor é o sintoma predominante. Certifique-se de que seja tratada de forma rápida e eficaz.[96]
A dor fora de controle pode comprometer a respiração e contribuir para a instabilidade hemodinâmica.[49]
Em casos leves, use uma abordagem padrão de escada de dor para selecionar, monitorar e ajustar a analgesia.[96]
Use um escore de dor para monitorar a resposta à analgesia e ajustar a dose e/ou o tipo de analgésico usando protocolos locais de controle da dor.
O uso de opioides pode ser necessário para o alívio efetivo da dor.[49][112]
[ ]
[Evidência C]
Uma revisão Cochrane descobriu que os opioides são uma opção apropriada na pancreatite aguda e podem diminuir a necessidade de analgesia suplementar. No entanto, a qualidade da evidência para diferentes abordagens de analgesia foi baixa.[112]
A morfina é considerada segura, apesar do risco teórico de exacerbar a inflamação pancreática.[49][112]
Apesar do risco teórico de que a morfina possa aumentar a pressão no esfíncter de Oddi e, portanto, exacerbar a pancreatite, não há boas evidências de que isso seja clinicamente significativo. Na prática, a morfina é considerada uma opção segura.[49][112]
Practical tip
Um exemplo de regime adequado de alívio da dor seria começar com um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como o ibuprofeno. Se o alívio da dor for inadequado, use um opioide de baixa potência (por exemplo, codeína) sozinho ou em combinação com ibuprofeno. Se o alívio da dor continuar a ser inadequado, um opioide de alta potência (por exemplo, morfina) com ou sem um tratamento adjuvante (por exemplo, um AINE) pode ser necessário.
Na prática, muitos pacientes precisarão de um opioide de alta potência imediatamente, em vez de usar a abordagem padrão da escada da dor.
Verifique seus protocolos locais para obter conselhos específicos sobre a escolha de medicamentos e doses.
Nutrição
Nutrição oral
Inicie uma dieta oral normal assim que o paciente puder tolerá-la (idealmente dentro de 24 horas).
Use uma dieta macia ou sólida com baixo teor de gordura ou normal para alimentação precoce. Uma dieta líquida é desnecessária.[18][96][97]
A nutrição oral deve ser retomada assim que a dor e qualquer náusea/vômito começarem a diminuir.
Acredita-se que a alimentação enteral (oral ou por sonda enteral, se a alimentação oral não for tolerada) proteja a barreira intestinal-mucosa, reduzindo a translocação bacteriana e, assim, reduzindo o risco de necrose infectada e outros desfechos graves.[48][96][97]
Realize ensaios repetidos de alimentação oral se isso não puder ser alcançado na primeira tentativa em pacientes com doença leve.[97]
A alimentação oral precoce não é bem-sucedida em todos os pacientes, devido à dor, vômito ou íleo paralítico.
Evite a solicitação rotineira do status nulo por via oral; é importante tentar repetir os ensaios de alimentação em pacientes com doença leve.[8]
A maioria dos pacientes com doença leve pode restabelecer a alimentação oral em 5 dias.[18]
Evidência: Alimentação oral
A alimentação oral precoce promove melhores resultados.
As evidências mais recentes demonstram que a alimentação enteral (idealmente oral) reduz o risco de necrose pancreática infecciosa e outros desfechos graves.[97][98]
Resultados combinados de 11 ensaios clínicos randomizados e controlados sobre alimentação precoce versus retardada encontraram:[97]
Sem diferença na mortalidade.
A alimentação tardia foi associada a um risco significativamente maior de necessidade de intervenção para necrose pancreática (risco 2.47 vezes maior com alimentação tardia versus alimentação precoce, IC de 95% 1.41 a 4.35).
Uma tendência de maior risco de outros desfechos desfavoráveis em relação à alimentação tardia versus precoce:
Necrose infectada (RC 2.69, IC de 95% 0.8 a 3.6)
Falência múltipla de órgãos (RC 2.00, IC de 95% 0.48 a 8.22)
Pancreatite necrosante total (RC 1.84, IC de 95% 0.88 a 3.86).
Nutrição enteral
Em pacientes que não conseguem se alimentar por via oral, use alimentação por sonda enteral em vez de nutrição parenteral.
Comece dentro de 72 horas após a apresentação.[8]
A alimentação nasojejunal ou por sonda nasogástrica são opções seguras.[8][18][48][49][96][97]
Muitos pacientes com previsão de pancreatite aguda grave/moderadamente grave ou pancreatite necrosante acabam precisando de suporte nutricional. Sempre ofereça nutrição enteral (em vez de parenteral) aos pacientes desse grupo, a menos que seja contra-indicada.[8][97]
Uma formulação de nutrição enteral polimérica ou elementar pode ser usada.[48]
Evidências: benefícios da alimentação enteral
A alimentação enteral está associada a um menor risco de complicações graves e morte em comparação com a parenteral.
O uso de nutrição enteral está associado a uma menor probabilidade de danos em comparação com a nutrição parenteral.
Há boas evidências para apoiar os benefícios da alimentação enteral em comparação com a parenteral em pacientes com pancreatite aguda. A nutrição enteral (por via oral ou por sonda) foi associada a um risco significativamente menor de necrose pancreática infecciosa (RC 0.28, IC de 95% 0.15 a 0.51), falência de órgão único (RC 0.25, IC de 95% 0.10 a 0.62) e falência de múltiplos órgãos (RC 0.41, IC de 95% 0.27 a 0.63) em uma meta-análise de 12 ECRCs para o grupo de diretrizes do Instituto AGA de 2018.[97]
Uma revisão Cochrane anterior de oito ECRCs também descobriu que a nutrição enteral, em comparação com a nutrição parenteral total, reduziu significativamente a mortalidade (RR 0.50, IC de 95% 0.28 a 0.91), falência de múltiplos órgãos (RR 0.55, IC de 95% 0.37 a 0.81), infecções sistêmicas (RR 0.39, IC de 95% 0.23 a 0.65) e a necessidade de intervenção cirúrgica (RC 0.44, IC de 95% 0.29 a 0.67) em pacientes com pancreatite aguda grave (prevista). Também houve uma tendência de menor permanência hospitalar.[115]
Debate: momento da nutrição enteral
A evidência sobre o momento ideal para iniciar a nutrição enteral na pancreatite aguda grave (prevista) é mista, e as diretrizes diferem.
A orientação do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda nutrição enteral dentro de 72 horas após a apresentação para qualquer paciente com pancreatite aguda grave ou moderadamente grave.[8]
A revisão das evidências pelo NICE não encontrou nenhum benefício em protelar a nutrição, enquanto a subalimentação é conhecida por ser um problema na prática clínica, com alguns pacientes esperando de 5 a 7 dias por suporte nutricional.
Uma revisão da literatura de 2017 concluiu que as evidências mais recentes apoiam a limitação da alimentação por sonda aos pacientes com pancreatite grave prevista que não conseguem atingir a ingestão calórica oral suficiente após 3 a 5 dias.[96]
Isso se baseia em dois ECRCs que não encontraram efeitos benéficos nas taxas de infecção ou mortalidade decorrentes da alimentação nasojejunal precoce.
No entanto, a diretriz do IAP/APA de 2013 cita um pequeno ECRC de 60 pacientes com pancreatite aguda grave que descobriu que os desfechos foram melhores quando a nutrição enteral foi iniciada em 48 horas, em vez de ser adiada por 7 dias de jejum.[116]
Evidências: alimentação nasojejunal versus alimentação por sonda nasogástrica
Não há evidências claras de qualquer diferença nos desfechos da alimentação nasojejunal versus alimentação por sonda nasogástrica.
Três ECRCs que compararam a alimentação nasoenteral (nasojejunal ou nasoduodenal) com a alimentação por sonda nasogástrica na pancreatite aguda não encontraram nenhuma evidência de uma diferença significativa na mortalidade.[97]
A diretriz do Instituto AGA de 2018, a diretriz do ACG de 2013 e a diretriz do IAP/APA de 2013 recomendam que a alimentação nasojejunal ou por sonda nasogástrica possa ser usada.[18][48][97]
A inserção da sonda nasogástrica é um procedimento ambulatorial mais fácil e barato do que a inserção da sonda nasojejunal, que requer acesso à radiologia ou endoscopia.[18][49]
Na prática, entretanto, questões de segurança sobre o risco de aspiração com sonda nasogástrica significam que a alimentação nasojejunal às vezes é preferida em pacientes com pancreatite aguda grave, embora haja pouca evidência para apoiar essa abordagem.[8][97] Uma revisão Cochrane de cinco ECRCs que compararam a alimentação nasojejunal com a nasogástrica na pancreatite aguda grave não encontrou evidências de uma diferença significativa na mortalidade.[119]
A alimentação nasojejunal também pode ser mais eficaz em pacientes com obstrução da saída gástrica ou outros tipos de intolerância digestiva.[8][120]
A alimentação gástrica pode ser mais adequada para pacientes sem estenose duodenal ou edema.[8]
Se a alimentação por sonda nasogástrica for usada, o paciente deve ser colocado em posição ereta e colocado sob precauções de aspiração.[18]
Nutrição parenteral
A nutrição parenteral está associada à maior mortalidade. Use-o apenas para pacientes nos quais a alimentação enteral não é viável, não é tolerada ou não atende às necessidades calóricas.[18][48]
As evidências sugerem que a nutrição parenteral total está associada a um maior risco de morte, falência de órgãos e necrose pancreática.[97][115]
A nutrição parenteral deve ser reservada para pacientes que não toleram a alimentação enteral ou não toleram as necessidades nutricionais específicas, ou se houver contraindicações à alimentação enteral. As contraindicações à alimentação enteral podem incluir obstrução intestinal, síndrome compartimental abdominal, íleo paralítico prolongado e isquemia mesentérica.[120]
Profilaxia antibiótica
Não administre antibióticos profiláticos, independentemente da gravidade prevista ou real da doença, pois não há evidências para apoiar seu uso.
Só administre antibióticos se a infecção pancreática ou extrapancreática for comprovada ou clinicamente suspeita.[8][18][48][97][96]
Não há boas evidências para apoiar o uso de antibióticos profiláticos para prevenir a infecção em pacientes com pancreatite aguda, mesmo entre aqueles com doença grave prevista ou com necrose pancreática estéril. As principais diretrizes não recomendam o uso rotineiro de antibióticos profiláticos.[18][48][97]
Suspeite de infecção com base em sinais e sintomas como febre, leucocitose e sinais de disfunção orgânica.
As infecções extra-pancreáticas (por exemplo, pneumonia, colangite, infecções do trato urinário, sepse) são uma das principais causas de mortalidade na fase inicial da pancreatite aguda, quando a SRIS é a principal causa de morte.
Até 20% dos pacientes com pancreatite aguda desenvolverão uma infecção extrapancreática.[121]
A suspeita de infecção deve ser tratada de forma empírica e agressiva com antibióticos intravenosos. Os antibióticos devem ser descontinuados se as hemoculturas forem negativas e nenhuma fonte de infecção for identificada.[18]
Evidência: antibióticos profiláticos
Antibióticos profiláticos não têm benefícios na redução do risco de necrose infectada ou morte.
Três ECRCs e duas metanálises não demonstraram nenhum benefício dos antibióticos profiláticos em comparação com o placebo na redução do risco de infecção por necrose pancreática (ou peripancreática) ou na redução do risco de morte.[122][123][124][125][126]
Os antibióticos profiláticos também não têm impacto nas taxas de falência orgânica ou no tempo de internação hospitalar.[97]
Essa falta de benefício dos antibióticos profiláticos é válida para pacientes com doença grave prevista e aqueles com pancreatite necrosante estéril, bem como para aqueles com doença mais leve, de acordo com uma metanálise realizada para o grupo de diretrizes do Instituto AGA de 2018.[97]
Esquema de tratamento
Você deve transferir imediatamente para a UTI qualquer paciente que atenda aos Critérios de Atlanta originais ou revisados para falência orgânica ou que atenda a um ou mais dos critérios abaixo:[18][48]
Frequência cardíaca <40 bpm or >150 bpm
Pressão arterial sistólica <80 mmHg ou pressão arterial média <60 mmHg, ou pressão arterial diastólica >120 mmHg
Frequência respiratória >35 respirações/minuto
Sódio sérico <110 mmol/L ou >170 mmol/L
Potássio sérico < 2 mmol/L ou > 7 mmol/L
pH <7.1 ou >7.7
Glicose sérica >44.4 mmol/L
Cálcio sérico >3.75 mmol/L
Anúria
Coma.
Encaminhe a um centro pancreático especializado qualquer paciente:[8][48]
Que tenhapancreatite aguda moderadamente grave ou grave
Que esteja sendo considerado para intervenção (drenagem ou necrosectomia/desbridamento).
Considere o encaminhamento a um centro pancreático especializado se o paciente tiver ascite pancreática e derrame pleural.[8]
Pancreatite por cálculos biliares (biliar)
Todos os pacientes com pancreatite aguda devem fazer uma ultrassonografia abdominal do quadrante superior direito na internação para confirmar ou descartar cálculos biliares como causa.[18][48]
Os cálculos biliares que ficam presos no ducto biliar comum obstruem o ducto pancreático principal, causando lesão pancreática.
Colecistectomia
Organize a colecistectomia para qualquer paciente com cálculos biliares confirmados como a causa.
A colecistectomia deve ser feita durante a internação inicial para todos os pacientes com pancreatite aguda leve por cálculos biliares.[29][48][49][96][97][127]
Em pacientes com doenças mais graves, é prática comum adiar a colecistectomia até que a inflamação seja resolvida.[29][48][49]
A colecistectomia é recomendada para reduzir o risco de recorrência da pancreatite aguda.
O momento ideal para a colecistectomia em diferentes grupos de pacientes tem sido objeto de vigoroso debate.[96][97]
A colecistectomia deve ser realizada durante a internação hospitalar inicial em qualquer paciente com pancreatite aguda leve, o mais rápido possível após a resolução dos sintomas iniciais e certamente dentro de 2 semanas.[49][96][97]
Na pancreatite aguda grave por cálculos biliares, a colecistectomia geralmente é adiada até que qualquer disfunção orgânica e/ou inflamação intra-abdominal seja resolvida.[49][96]
No entanto, isso se baseia no consenso de especialistas, e não em evidências sólidas.
Evidência: momento da colecistectomia
A colecistectomia na mesma internação melhora os desfechos na doença leve.
A colecistectomia precoce é favorecida em doenças leves porque o risco de pancreatite aguda recorrente está diretamente relacionado ao atraso entre o primeiro ataque e o momento da colecistectomia.[128][129][130]
Quanto menor o intervalo, menor o risco. Mesmo algumas semanas de atraso na realização da colecistectomia estão associadas a um alto risco (até 80%) de recorrência e nova internação por pancreatite aguda.[128]
Um ECRC descobriu que a colecistectomia na mesma internação foi associada a reduções significativas em um desfecho composto de mortalidade e complicações relacionadas ao cálculo biliar (RC 0.24, IC de 95% 0.09 a 0.61), nova internação por recorrência (RC 0.25, IC de 95% 0.07 a 0.90) e complicações pancreatobiliares (RC 0.24, IC de 95% 0.09 a 0.61) quando comparada com colecistectomias posteriores.[131]
Em pacientes que não podem ser submetidos a cirurgia, considere a esfincterotomia biliar endoscópica para reduzir o risco de recorrência.
Pacientes com pancreatite aguda leve por cálculos biliares que não conseguem fazer colecistectomia devido à fragilidade e/ou doença comórbida podem se beneficiar da esfincterotomia biliar.[18]
As evidências sugerem que isso pode reduzir efetivamente o risco de pancreatite aguda recorrente, embora a colecistite ainda possa ocorrer.[79]
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
A maioria dos cálculos biliares que causam pancreatite aguda passa para o duodeno.
Em uma minoria dos pacientes, a coledocolitíase persistente pode obstruir o ducto colédoco, levando à pancreatite aguda grave e/ou colangite.[18]
Pancreatite biliar com colangite.
Organize a CPRE de emergência dentro de 24 horas para qualquer paciente com pancreatite aguda por cálculos biliares que tenha colangite concomitante. Suspeite de colangite se a tríade de Charcot estiver presente:[18][29][48][96]
[ ]
Icterícia
Febre e calafrios
Dor no quadrante superior direito.
É desafiador diagnosticar com precisão a colangiteem pacientes com SRIS, que é uma complicação comum de fase inicial em pacientes com pancreatite biliar aguda grave (prevista).
Várias definições foram propostas para colangite, incluindo a tríade de Charcot, a opinião de especialistas e as diretrizes atualizadas de Tóquio TF13.[96][132]
Elas usam limiares baixos para inflamação e colestase, ambas comumente presentes na pancreatite aguda.
Isso pode levar ao sobrediagnóstico de colangite em pacientes com pancreatite aguda, expondo os pacientes a procedimentos de CPRE desnecessários e potencialmente arriscados.[96]
Na prática, geralmente há suspeita de colangite se a tríade de Charcot estiver presente.[96]
Evidência: CPRE precoce em pacientes com colangite concomitante
A CPRE de rotina precoce reduz o risco de morte ou complicações em pacientes com pancreatite biliar complicada por colangite.
Há evidências de que a CPRE dentro de 24 horas após a internação reduz a morbidade e mortalidade em pacientes com pancreatite biliar aguda complicada por colangite.[133][134]
Uma revisão sistemática constatou que a CPRE de rotina precoce reduziu significativamente a mortalidade (RR 0.20, IC de 95% 0.06 a 0.68), bem como o risco de complicações locais e sistêmicas, conforme definido pela classificação de Atlanta (RR 0.45, IC de 95% 0.20 a 0.99; e RR 0.37, IC de 95% 0.18 a 0.78, respectivamente).[134]
Pancreatite biliar sem colangite
A CPRE não é indicada na pancreatite biliar aguda leve sem colangite.[29][48][96]
Os riscos do procedimento superam quaisquer benefícios potenciais neste grupo.
Uma metanálise de oito ECRCs realizada para o grupo de diretrizes do Instituto AGA de 2018 descobriu que a CPRE urgente não tem impacto na mortalidade, falência de único ou múltiplos órgãos, necrose pancreática infecciosa ou taxa total de necrose pancreática quando comparada com o tratamento conservador.[97]
A CPRE provavelmente não está indicada na pancreatite biliar aguda grave sem colangite ou obstrução do ducto biliar.
Há um debate contínuo sobre o equilíbrio dos riscos e benefícios da CPRE urgente (dentro de 24 horas) em pacientes com pancreatite biliar aguda grave (prevista) sem colangite concomitante e sem evidência de obstrução do ducto biliar.[96]
A diretriz do WSES de 2019 afirma que a CPRE não pode ser recomendada atualmente para esse grupo de pacientes.[29]
A diretriz do Instituto AGA de 2018 não recomenda seu uso.[97]
A diretriz do IAP/APA de 2013 diz que “provavelmente” não é indicada.[48]
A diretriz do ACG de 2013 concluiu que as evidências atuais não apoiam a CPRE neste grupo de pacientes.[18]
Evidência: CPRE na pancreatite biliar grave
Há evidências conflitantes sobre o papel da CPRE na pancreatite biliar grave.
Vários ECRCs e metanálises chegaram a conclusões diferentes sobre o papel da CPRE na pancreatite biliar grave.[96]
A qualidade da evidência é ruim, com alguns estudos não descartando pacientes com colangite (nos quais o procedimento certamente está indicado) e outros usando definições variadas de pancreatite biliar.[96]
Aguardam-se os resultados do estudo APEC, um grande ECRC multicêntrico que analisa se a CPRE precoce com esfincterotomia reduz as complicações e a mortalidade na pancreatite biliar aguda grave (prevista) sem colangite.[135]
A CPRE provavelmente está indicada na pancreatite biliar com obstrução do ducto biliar comum sem colangite.[48]
[ ]
Uma metanálise de sete ECRCs, incluindo 757 pacientes, encontrou suporte para o uso de CPRE em pacientes com obstrução de cálculos biliares, embora houvesse poucos pacientes para estudar desfechos clínicos difíceis, como mortalidade.[136]
Realize exames de imagem do ducto biliar com ultrassonografia endoscópica (USE), se disponível (ou CPRM, se não houver) em caso de suspeita de obstrução do ducto biliar na ausência de colangite. Essa abordagem que prioriza a geração de imagens pode ajudar a evitar procedimentos de CPRE desnecessários.[18][48][96]
O uso mais difundido da USE para detectar cálculos biliares comuns está surgindo como uma estratégia útil para orientar uma decisão sobre a necessidade de CPRE na pancreatite biliar aguda grave sem colangite.
A USE é superior à colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) para detectar cálculos pequenos (< 5mm).
O distúrbio contínuo dos TFHs é um sinal importante de possíveis cálculos no ducto biliar.
O CPRM é uma opção alternativa para detectar cálculos biliares comuns e está mais amplamente disponível do que a USE.
No entanto, uma CPRM negativa não descarta a presença de pequenos cálculos do ducto biliar comuns (< 5mm), que são conhecidos por causar pancreatite biliar.[48]
Evidências: estratégia que prioriza a USE
Muitos procedimentos de CPRE podem ser evitados por meio de imagens prévias do ducto biliar.
Uma metanálise comparando uma estratégia que prioriza a USE com a CPRE diagnóstica em pacientes com pancreatite biliar aguda descobriu que 71% dos procedimentos de CPRE poderiam ser evitados sem qualquer impacto negativo nos desfechos clínicos, empregando uma abordagem que prioriza a USE.[137]
Quando os cálculos do ducto biliar são identificados na ausência de colangite, é razoável esperar 48 horas para ver se há melhora espontânea da obstrução do cálculo biliar antes de realizar a CPRE.[48]
Não há evidências específicas disponíveis para orientar o momento ideal de CPRE em pacientes com obstrução do ducto biliar, mas sem colangite, e isso continua sendo uma questão controversa.
Evidência: momento da CPRE
Há apenas evidências fracas para apoiar as decisões sobre o momento da CPRE.
Uma metanálise de sete ECRCs, incluindo 757 pacientes com obstrução do ducto biliar, não encontrou nenhum efeito estatisticamente significativo da realização de CPRE em 24 horas, em comparação com 72 horas. No entanto, nenhum dos ECRCs incluídos foi projetado especificamente para estudar isso.[48]
Pancreatite aguda relacionada ao álcool
Pacientes com causas relacionadas ao álcool podem precisar de profilaxia para abstinência alcoólica.
Um benzodiazepínico geralmente é usado nesse grupo de pacientes.[138] A escolha do medicamento e do esquema posológico depende de vários fatores, incluindo a indicação (por exemplo, convulsões por abstinência alcoólica, delirium tremens) e fatores específicos do paciente (por exemplo, presença de comprometimento hepático, capacidade de tomar medicamentos por via oral). Consulte Abstinência alcoólica.
Realize uma breve intervenção de aconselhamento sobre álcool durante a mesma internação.[97]
Há evidências escassas disponíveis para apoiar as decisões sobre a abordagem mais eficaz de aconselhamento sobre álcool para pacientes com pancreatite aguda relacionada ao álcool.
Incentive os pacientes a se absterem de álcool por 6 a 12 meses (independentemente de a pancreatite aguda estar relacionada ao álcool ou não).[49]
Evidências: aconselhamento sobre abstinência de álcool
Evidências fracas apoiam alguns benefícios do aconselhamento na mesma internação.
Uma revisão da literatura realizada para o grupo de diretrizes do Instituto AGA de 2018 encontrou um único ECRC comparando uma única intervenção durante a internação inicial com intervenções ambulatoriais semestrais por 2 anos. Houve uma forte tendência de redução nas taxas totais de internação hospitalar para a intervenção única durante a internação e não houve diferenças significativas no risco de um ataque recorrente de pancreatite aguda.[97]
Substitua a tiamina e outras vitaminas B hidrossolúveis.[139]
Pacientes com alcoolismo crônico precisam ter seus estoques de tiamina (vitamina B1), ácido fólico (vitamina B9) e cianocobalamina (vitamina B12) reabastecidos.
Continue essa suplementação até que o paciente consiga voltar a comer uma dieta bem equilibrada.
A formulação, dose e via de administração dependerão de várias considerações.
Consulte Abstinência alcoólica.
Solicite a tomografia computadorizada abdominal com contraste para qualquer paciente que não melhore após 5 a 7 dias do tratamento inicial para verificar a presença de complicações locais.[48]
Isso é particularmente importante para qualquer paciente com sinais contínuos de SRIS ou falência de órgãos.[49]
A tomografia computadorizada helicoidal com contraste não é confiável durante os primeiros 3 a 4 dias de pancreatite aguda para detectar qualquer acúmulo de líquido e determinar a extensão de qualquer necrose.[71][93][96]
As complicações locais incluem:
Necrose pancreática/peripancreática.
Cerca de 20%dos pacientes com pancreatite aguda desenvolvem necrose pancreática e/ou peripancreática.[8]
Pode ser estéril ou infectado.
Pode ser difuso (normalmente < 4 semanas) ou isolado (> 4 semanas).
No início do ciclo da doença, a necrose pancreática é uma massa inflamatória difusa sólida/semissólida. Após aproximadamente 4 semanas, uma parede fibrosa se desenvolve ao redor da necrose, facilitando sua remoção com drenagem ou necrosectomia/desbridamento.[18]
Coleções de fluido pancreático/peripancreático, incluindo pseudocistos.
Coleções agudas de fluidos são aquelas que ocorrem nas primeiras 4 semanas e não têm uma parede definida.
Geralmente são assintomáticas e apresentam remissão espontânea em 20 dias.
Os pseudocistos são coleções de fluido completamente líquidas (ou seja, sem necrose) que persistiram por pelo menos 2 semanas (geralmente mais de 4 semanas) e desenvolveram uma parede definida. Os pseudocistos nunca ocorrem na pancreatite necrosante.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Necrose pancreática delimitadaGut 2017; 66:2024-2032; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coleção necrótica infectada, não totalmente encapsulada, no dia 20 após o início da doençaGut 2017; 66:2024-2032; usado com permissão [Citation ends].
Necrose pancreática
Necrose infectada
O risco de morte em pacientes com necrose infectada chega a 30%.[48]
Suspeite de necrose infectada com base nos sinais clínicos e/ou de imagem.[48]
Administre antibióticos intravenosos se a necrose infectada for comprovada ou altamente suspeita.[48]
Escolha um antibiótico que tenha boa penetração pancreática, como um carbapeném (por exemplo, imipeném/cilastatina), uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino) ou metronidazol.[18]
Muitos pacientes com necrose pancreática infecciosa precisarão de intervenção com drenagem ou necrosectomia/desbridamento.[96]
A necrose pancreática/peripancreática infectada está associada a uma taxa de mortalidade de até 30%.[18][48][140]
Ela tende a se desenvolver na fase tardia da doença (>14 dias), embora uma revisão tenha constatado que 27% dos casos ocorreram nos primeiros 14 dias.[18][141]
Sinais clínicos (febre persistente, aumento de marcadores inflamatórios, falência de órgãos nova/persistente) e/ou sinais de imagem (a presença de gás dentro da necrose na tomografia computadorizada helicoidal com contraste) são indicadores precisos de que a necrose pancreática foi infectada.[48]
Não use aspiração percutânea com agulha fina (AAF) de rotina e cultura para confirmar ou descartar a presença de infecção.[48]
Debate: AAF
As diretrizes diferem quanto ao papel da AAF em distinguir a necrose infectada da estéril.
Há um debate contínuo sobre o papel apropriado da AAF para distinguir a necrose infectada da estéril e as diretrizes diferem sobre isso.
A diretriz do IAP/APA 2013 recomenda que, devido à alta taxa de falsos negativos, a AAF só deve ser realizada em pacientes que não melhoram clinicamente após várias semanas de pancreatite necrosante, onde não há sinais clínicos ou de imagem claros de infecção.[48]
A diretriz do ACG 2013 recomenda considerar a AAF sempre que houver suspeita de infecção, com base no fato de que pacientes com necrose estéril e infectada podem parecer semelhantes em termos de leucocitose, febre e marcadores de falência orgânica.[18]
Todos os pacientes com necrose infectada confirmada ou sob grande suspeita devem receber antibióticos intravenosos imediatos.
Imipeném/cilastatina, um antibiótico carbapenêmico, geralmente é a escolha de primeira linha porque tem boa penetração pancreática.
Verifique as orientações locais sobre administração de antibióticos.
Na maioria dos casos, antibióticos são usados junto com cuidados de suporte para retardar a necessidade de mais intervenções com drenagem por cateter ou necrosectomia/desbridamento até que a necrose seja interrompida.[48][96]
No entanto, alguns estudos tiveram altas taxas de sucesso no tratamento da necrose pancreática infectada apenas com antibióticos.[81][143][144]
Uma metanálise de 8 estudos envolvendo 409 pacientes descobriu que 64% poderiam ser controlados por tratamento conservador com antibióticos com 12% de mortalidade.[145]
A intervenção com drenagem ou necrosectomia/desbridamento é indicada na necrose infectada quando há deterioração clínica contínua ou quando o paciente não melhora apesar dos antibióticos e dos cuidados de suporte.[18][48][96]
Idealmente, a intervenção deve ser adiada até que a coleção necrótica esteja totalmente isolada.[18][48]
A decisão sobre o momento da(s) intervenção(ões) e a escolha da abordagem requerem a contribuição de um centro pancreático especializado.[48]
Escolha da intervenção na necrose pancreática infecciosa
As opções de intervenção para necrose pancreática que não respondeu ao tratamento conservador com antibióticos intravenosos são:
Drenagem por cateter - retroperitoneal percutânea ou transluminal endoscópica.
Necrosectomia/desbridamento - pode ser cirurgia percutânea, endoscópica ou aberta minimamente invasiva.
Adote uma abordagem intensificada para a intervenção, de preferência esperando até que a necrose seja interrompida. Comece com a drenagem por cateter e reserve a necrosectomia para os pacientes que não respondem.[48]
A abordagem progressiva é a melhor opção, mesmo para pacientes com falência de múltiplos órgãos.[48]
Sempre consulte uma equipe especializada em pâncreas sobre qualquer paciente que esteja sendo considerado para intervenção.[48][49]
A drenagem por cateter guiada por imagem (sem necrosectomia) é a primeira opção usual em pacientes que precisam de intervenção para necrose pancreática. A drenagem percutânea por cateter é tecnicamente viável em >95% dos pacientes.[48] As evidências mais recentes sugerem resultados comparáveis da drenagem transluminal endoscópica.[146]
A redução no tamanho da coleta de ≥75% após os primeiros 10 a 14 dias de drenagem percutânea prediz corretamente o sucesso do tratamento com essa técnica.[48][147]
Evidências: abordagem intensificada da necrose infectada
Uma abordagem progressiva reduz o risco de complicações de curto e longo prazo.
Um ECRC multicêntrico de 88 pacientes com necrose infectada mostrou que uma abordagem acelerada começando com a drenagem percutânea por cateter reduziu as complicações de curto prazo (falência de múltiplos órgãos) e as complicações de longo prazo (insuficiência endócrina) em comparação com a necrosectomia aberta.[81]
Aproximadamente 35% dos pacientes com necrose infectada foram tratados com sucesso apenas com drenagem por cateter e não necessitaram de necrosectomia.
A abordagem progressiva reduziu o desfecho composto de morte ou complicações maiores de 69% para 40% (RR 0.57, IC de 95% 0.38 a 0.87).
A análise da gravidade de subgrupos em um ECRC multicêntrico constatou que a abordagem intensificada foi benéfica, independentemente de os pacientes apresentarem ou não falência de múltiplos órgãos.[81]
A necrosectomia minimamente invasiva ou aberta só é indicada para pacientes que não respondem à drenagem com cateter.[48] A necrosectomia minimamente invasiva provavelmente é mais segura do que a cirurgia aberta.[8][48][148]
Não há ECRC comparando técnicas minimamente invasivas versus técnicas abertas para necrosectomia/desbridamento.[96]
No entanto, estudos retrospectivos sugerem um menor risco de complicações e morte com técnicas minimamente invasivas.[149][150]
As abordagens minimamente invasivas incluem técnicas retroperitoneais percutâneas, laparoscópicas, endoscópicas e videoassistidas.[151]
Para cerca de 60% a 70% dos pacientes com necrose pancreática infecciosa, a intervenção preferida dependerá se a necrose está associada à parede posterior do estômago (abordagem endoscópica) ou à parede abdominal posterolateral (abordagem percutânea).[8]
A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda uma abordagem endoscópica como a opção preferida de primeira linha quando é anatomicamente possível. Isso se baseia em evidências que sugerem que a abordagem endoscópica é mais aceitável para os pacientes do que a drenagem percutânea por cateter e está associada a menores taxas de complicações e menor permanência hospitalar. No entanto, os procedimentos endoscópicos são de alto risco e requerem encaminhamento a um centro pancreático especializado.[8]
Momento da drenagem/necrosectomia na necrose pancreática infecciosa
Protele a intervenção até que a necrose seja interrompida, se possível.
As diretrizes atuais recomendam adiar a intervenção com drenagem por cateter ou necrosectomia/desbridamento até que a necrose esteja totalmente isolada (geralmente 4-5 semanas após o início da pancreatite aguda).[18][48][49]
A justificativa para isso é que se presume que intervir depois que a necrose é interrompida acarreta menor risco de sangramento e menor probabilidade de precisar de uma segunda intervenção.[96]
Evidência: momento da intervenção
A necrosectomia precoce está associada a piores desfechos, mas as evidências sobre o momento da drenagem do cateter são menos claras.
As evidências sugerem que a necrosectomia aberta está associada a piores desfechos (incluindo maiores taxas de mortalidade) se realizada precocemente.[143][147][152][153][154] No entanto, alguns comentaristas questionaram o caso de um atraso no caso da drenagem do cateter.[155]
Aguardam-se os resultados do estudo multicêntrico POINTER, um ECRC que compara a drenagem imediata versus a adiada em pacientes com necrose pancreática infecciosa.
A intervenção não deve ser adiada em um subgrupo de pacientes com catástrofe intra-abdominal(por exemplo, sangramento agudo contínuo, perfuração, síndrome do compartimento abdominal).[48]
Nos casos em que a drenagem percutânea com cateter não pode ser adiada com segurança até >4 semanas, o ideal é que a necrosectomia ainda não seja realizada até que a coleta seja interrompida.[48]
Necrose pancreática estéril
Monitore de perto os pacientes com necrose estéril, pois eles podem desenvolver falência orgânica.[18]
A ampla maioria dos pacientes com necrose estéril pode ser gerenciada sem a necessidade de intervenção com drenagem por cateter/necrosectomia.[48]
Não administre antibióticos profiláticos a pacientes com necrose que não tenham infecção comprovada ou clinicamente suspeita.[8][18][48][96][97]
Embora a presença de infecção na necrose aumente o risco de falência orgânica, pacientes com necrose estéril também podem desenvolver falência orgânica.[18]
Não há evidências que apoiem antibióticos profiláticos para necrose estéril.[8][18][48][96][97]
Evidência: antibióticos profiláticos
Antibióticos profiláticos não reduzem o risco de necrose infectada ou morte.
Três ECRCs e duas metanálises não demonstraram nenhum benefício dos antibióticos profiláticos em comparação com o placebo na redução do risco de infecção por necrose pancreática (ou peripancreática) ou na redução do risco de morte.[122][123][124][125][126]
Os antibióticos profiláticos também não têm impacto nas taxas de falência orgânica ou no tempo de internação hospitalar.[97]
Essa falta de benefício dos antibióticos profiláticos é válida para pacientes com doença grave prevista e aqueles com pancreatite necrosante estéril, bem como para aqueles com doença mais leve, de acordo com uma metanálise realizada para o grupo de diretrizes do Instituto AGA de 2018.[97]
A necrose estéril assintomática geralmente se resolve com o tempo sem drenagem/necrosectomia por cateter, independentemente do tamanho, localização e extensão.[18][48][63]
A intervenção realizada muito cedo acarreta um alto risco de infecção secundária das coleções necróticas. Sempre procure orientação de um centro especializado em pancreatite.[8]
As possíveis indicações para intervenção radiológica, cirúrgica ou endoscópica cuidadosamente cronometrada na necrose estéril incluem:[18][48]
Obstrução contínua da saída gástrica, intestinal ou biliar devido ao efeito de massa da necrose isolada (normalmente 4-8 semanas após o início da pancreatite aguda).
Sintomas (por exemplo, dor, “mal-estar persistente”) que continuam além de 8 semanas após o início da pancreatite aguda.
Síndrome do ducto desconectado com coleções sintomáticas persistentes além de 8 semanas após o início da pancreatite aguda.
Pseudocistos
Monitore o paciente quanto ao desenvolvimento de pseudocistos, uma complicação tardia da pancreatite aguda.
Os pseudocistos se formam fora do parênquima pancreático pelo menos 2 semanas (geralmente mais de 4 semanas) após o início da pancreatite aguda na forma de coleções de fluido abdominal encapsulado e não epitelizado.[19]
Trate os pseudocistos infectados (melhor descritos como abscessos) com antibióticos imediatos e drenagem por cateter.
Escolha um antibiótico que tenha boa penetração pancreática, como um carbapeném (por exemplo, imipeném/cilastatina), uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino) ou metronidazol.[18]
Realize a drenagem por cateter de pseudocistos sintomáticos para alívio dos sintomas.[19][50]
Os pseudocistos podem se tornar dolorosos ou causar saciedade precoce e perda de peso quando seu tamanho afeta o estômago e o intestino.
Gerencie pseudocistos estéreis e assintomáticos de forma conservadora, independentemente do tamanho. Muitos pseudocistos se resolvem espontaneamente.[19][156]
Se um pseudocisto precisar ser drenado, isso pode ser feito por via percutânea, cirúrgica ou endoscópica. As técnicas endoscópicas substituíram amplamente as abordagens cirúrgicas e percutâneas.[19][157]
O NICE recomenda a drenagem guiada por ultrassonografia endoscópica (USE) ou drenagem transpapilar endoscópica como a intervenção preferida para pseudocistos sintomáticos da cabeça do pâncreas.[8]
Mais informações
No início da evolução da pancreatite aguda, grandes volumes de fluido podem deixar o compartimento intravascular e formar coleções de fluido no abdome. A maior parte desse fluido é reabsorvida nas primeiras semanas.[19] No entanto, em quase um terço dos pacientes, as coleções de fluidos persistirão e desenvolverão uma parede fibrosa não epitelizada, tornando-se um pseudocisto.
Os "pseudocistos" diagnosticados na apresentação inicial provavelmente representam uma patologia alternativa: um paciente com pancreatite crônica, uma antiga área de necrose pancreática delimitada ou uma neoplasia pancreática cística.
Os pseudocistos estão sempre localizados fora do parênquima do pâncreas ou estruturas adjacentes; determinar sua localização é importante porque os pseudocistos não podem ser diferenciados da necrose pancreática isolada (WOPN) apenas pela tomografia computadorizada, a aparência da lesão, e o tratamento de um pseudocisto sintomático ou infectado é diferente do tratamento da necrose pancreática (pseudocistos sintomáticos e/ou infectados requerem drenagem precoce).
A ressonância nuclear magnética e a USE (com aspiração com agulha fina) podem determinar a presença de tecido na WOPN, mas essas modalidades de imagem não são usadas rotineiramente.
Classificação de gravidade
Use os Critérios de Atlanta revisados para classificar um caso de pancreatite aguda como leve, moderadamente grave ou grave.[2]
Aproximadamente 80% dos pacientes têm uma doença leve e se recuperarão em uma semana.[49][97]
Aproximadamente 20% desenvolverão doenças moderadamente graves ou moderadas.
Leve
A pancreatite aguda é classificada como leve se houver:
Ausência de falência orgânica
E
Sem complicações locais ou sistêmicas.
Moderadamente grave
A pancreatite aguda é classificada como moderadamente grave se houver um ou ambos:
Falência transitória de órgãos (<48 horas)
Complicações locais ou sistêmicas (por exemplo, coleções de líquido pancreático/peripancreático ou necrose - estéril ou infectada).
Grave
A pancreatite aguda é classificada como grave se houver falência persistente de um ou vários órgãos (>48 horas).
Limiares para falência de órgãos
De acordo com os Critérios de Atlanta revisados, a falência orgânica é definida como um escore de Marshall modificado de ≥2 em qualquer um dos três sistemas de órgãos (cardiovascular, renal, respiratório).
Na prática clínica diária, é mais prático continuar usando os Critérios de Atlanta originais para falência de orgânica:[18]
Choque: SBP ≤90 mmHg
Insuficiência pulmonar: PaO2 ≤60%
Insuficiência renal: creatinina ≥2 mg/dL
Hemorragia digestiva: sangramento de >500 mL em 24 horas
Avaliação prática da gravidade
A avaliação clínica da gravidade deve refletir o padrão bifásico de mortes associadas às fases inicial e tardia da doença:[18]
Fase inicial (<2 semanas): a morte ocorre predominantemente como resultado do desenvolvimento e persistência da falência orgânica relacionada à SRIS.
Fase tardia (>2 semanas): predominam a morbidade e a mortalidade relacionadas a complicações locais (principalmente necrose pancreática).
Previsão da gravidade nas primeiras 48 horas
Faça uma avaliação inicial da gravidade (<48 horas) com base nos critérios da SRIS e nos fatores de risco do paciente.[18][48] Não confirme um caso como leve até pelo menos 48 horas após o início dos sintomas - muitos pacientes que desenvolvem doenças graves não apresentam sinais de falência orgânica ou complicações locais.[18]
Critérios da SRIS.A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) é definida pela presença de dois ou mais dos quatro critérios a seguir:[55]
Frequência cardíaca >90 bpm
Frequência respiratória >20 respirações/minuto (ou PaCO2 <32 mmHg)
Temperatura >38°C ou <36°C
Contagem de leucócitos >12 x 109/L ou <4 x 109/L.
Características do paciente associadas a maior risco de doença grave:[79][80][81][82][83]
Idade >55 anos
Obesidade (índice de massa corporal [IMC] >30)
Estado mental alterado
Comorbidade.
Procurar marcadores de SRIS é fundamental para determinar a gravidade da doença.
A previsão precoce de quais pacientes com pancreatite aguda desenvolverão doenças graves é muito difícil. No entanto, a estratificação de risco deve ser realizada para que as decisões de configuração e gerenciamento do tratamento possam ser adaptadas ao nível de risco.[18][48]
O risco mais significativo na fase inicial da pancreatite aguda (<1 semana) é de falência orgânica relacionada à SRIS. Foi demonstrado que a reversão da falência orgânica precoce reduz a morbidade e a mortalidade.[18][84][85]
A presença de SRIS na internação tem uma alta sensibilidade para predizer falência orgânica e risco de mortalidade na pancreatite aguda (100% de sensibilidade para predizer mortalidade foi observada em um estudo).[86]
No entanto, carece de especificidade para prever doenças graves (31%em um estudo) e mortalidade porque a presença de SRIS não é tão importante quanto sua persistência.[86] Em um estudo com 759 pacientes com pancreatite aguda, os pacientes sem SRIS tiveram uma mortalidade de 0.7%, enquanto uma SRIS transitória (<48 horas) foi associada a uma mortalidade de 8% e SRIS persistente (>48 horas) a uma mortalidade de 25%.[87]
As diretrizes recomendam que você também esteja ciente das características do paciente que estão associadas a um maior risco de desenvolvimento de doença grave.[18][48]
Os critérios de SRIS são bem conhecidos e fáceis de usar, por isso são preferidos para a prática clínica diária em vez de ferramentas de escore específicas, como APACHE II ou Glasgow.[48]
Cerca de 50% dos pacientes terão uma doença grave/moderadamente grave prevista no período inicial após a apresentação.[96]
No entanto, apenas metade desses pacientes realmente desenvolverá pancreatite grave/moderadamente grave.
A mortalidade entre pacientes com doença grave prevista é de cerca de 10% em comparação com <1% naqueles com previsão de doença leve.[96]
Avaliação da gravidade durante a internação
Use uma abordagem de três vertentes para avaliar a gravidade contínua durante a internação:[48]
SRIS persistente
Fatores de risco do paciente(por exemplo, idade, comorbidades, IMC)
Resposta à terapia inicial(por exemplo, função renal)
Não solicite o exame de tomografia computadorizada helicoidal com contraste para detectar complicações locais nos primeiros 3 a 4 dias após a apresentação.[29][48]
A necrose pancreática geralmente leva >72 horas para se desenvolver, portanto, a tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce não prediz com precisão a gravidade com base na presença ou ausência de complicações locais.
Evidências sugerem que a tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce e inapropriado pode aumentar o tempo de internação hospitalar sem melhorar os desfechos clínicos.[48]
Solicite que a tomografia computadorizada helicoidal com contraste procure complicações locais em qualquer paciente que não melhore após 5 a 7 dias, especialmente se houver sinais contínuos de falência orgânica.[49]
Uso de escores de risco para avaliar a gravidade
É melhor evitar os sistemas de pontuação clínica para a gravidade/prognóstico, pois eles fornecem poucas informações adicionais e podem atrasar o tratamento adequado.[18][48][51]
Esses sistemas de pontuação normalmente requerem 48 horas para serem acurados, momento em que a doença grave se tornará clinicamente óbvia, independentemente da pontuação.[18]
Existem vários desses sistemas de escore em uso generalizado (os mais comuns são APACHE II, Ranson e Glasgow), portanto, verifique as orientações locais sobre o protocolo a ser seguido em seu local de trabalho.
Pontuações que podem ser usadas no Pronto-Socorro ou nas primeiras 24 horas
Escore APACHE II[50]
Usado para prever o prognóstico de pacientes na UTI.
Pode ser avaliado dentro de 24 horas após a internação.
Uma pontuação de 8 ou mais prediz doença grave e maior risco de mortalidade.
O desempenho não é melhor que uma pontuação padrão de alerta precoce na previsão da pancreatite aguda grave.[49]
Harmless Acute Pancreatitis Score[88]
Pode ser para identificação precoce de pacientes com baixo risco de progressão para doença grave.
Com base em três fatores: nível de creatinina na faixa normal; hematócrito na faixa normal; ausência de dor abdominal à descompressão ou sinal de defesa.
Índice de gravidade à beira do leito na pancreatite aguda (BISAP)
Para uso nas primeiras 24 horas.
Sistema de pontuação de cinco fatores baseado em: nível de ureia >25 mg/dL; estado mental comprometido; presença de SRIS; idade >60 anos; derrame pleural na radiografia torácica. Uma pontuação de 2 ou mais está associada a um risco significativamente maior de falência orgânica e morte.[88]
Demonstrou-se que ele não é mais acurado que os outros escores.[52][53]
Pontuações para uso a 48 horas ou mais
Critérios de Ranson[158]
Usado para a predição de pancreatite aguda grave – não diagnóstico.
Uma metanálise de 110 estudos descobriu que o poder preditivo dos Critérios de Ranson não era melhor do que o julgamento clínico.[159]
Critérios de Ranson: pancreatite sem cálculos biliares
Critérios na internação | Critérios após 48 horas de internação | Número de critérios e mortalidade aproximada (%) |
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Critérios de Ranson: critérios ajustados para pancreatite associada a cálculos biliares
Critérios na internação | Critérios após 48 horas de internação |
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Escore de Glasgow (Imrie)
Um sistema prognóstico simples que usa a idade e sete valores laboratoriais coletados durante as primeiras 48 horas após a internação para prever o risco de pancreatite grave.
Aplicável tanto ao cálculo biliar quanto à pancreatite alcoólica.
Um ponto é atribuído se um determinado limiar for atingido a qualquer momento durante esse período de 48 horas.
Os parâmetros são:
Idade >55 anos 1 ponto
Albumina sérica <32 g/L (3,2 g/dL) - 1 ponto
PO2 arterial no ar ambiente < 8kPa (60 mmHg) - 1 ponto
Cálcio sérico <2 mmol/L (8 mg/dL) - 1 ponto
Glicose sanguínea >10 mmol/L (180 mg/dL) - 1 ponto
LDH sérico >600 unidades/L - 1 ponto
Ureia sérica >16,1 mmol/L (45 mg/dL) - 1 ponto
Contagem leucocitária >15 x 109/L (15 x 103/microlitro) - 1 ponto
Os pontos são adicionados para obter o escore de Glasgow, que pode variar de 0 a 8:
Pontuação de 0 a 2 pontos- a probabilidade de desenvolvimento de pancreatite grave é baixa.
Pontuação de 3 a 8 pontos- a probabilidade de desenvolvimento de pancreatite grave é alta.
Índice de gravidade da tomografia computadorizada (TC) de Balthazar[53][97]
Usado para graduar a gravidade – não diagnóstico.
Características da TC e score:
Grau I
Glândula normal = 0
Aumento focal/difuso = 1
Inflamação peripancreática = 2
Única coleção de fluidos pancreáticos = 3
Duas ou mais coleções de fluido ou abscesso = 4
Necrose II
Nenhum = 0
<30% = 2
30% a 50% = 4
>50% = 6
Pontuação de morbidade e mortalidade de Balthazar:
Pontuação 0 a 3 = morbidade 8%; mortalidade 3%
Pontuação 4 a 6= morbidade 35%; mortalidade 6%
Pontuação 7 a 10 = morbidade 92%; mortalidade 17%
Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.
Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.
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