História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
dor na parte superior do abdome
Dor na região epigástrica média ou no quadrante superior esquerdo que irradia para as costas é o sintoma manifesto mais comum.[5][8][9][17][18]
Geralmente de início súbito, com aumento da gravidade em algumas horas antes da estabilização; geralmente um início mais agudo na pancreatite biliar que na pancreatite alcoólica.
Normalmente irradia para as costas (geralmente para a área torácica inferior, mas pode ter um padrão envolvente em forma de faixa).[49]
Geralmente constante e grave, mas pode ser variável (em casos raros, é indolor).
Pode ser descrito como “parecida com tomar uma facada”.
Normalmente piora com o movimento, e alguns pacientes sentem alívio ao assumir a posição fetal.
A intensidade e a localização da dor não estão correlacionadas com a gravidade da doença. Em casos raros, os pacientes se apresentam sem dor abdominal.
O exame abdominal pode revelar um abdome sensível e distendido com defesa voluntária à palpação do abdome superior.
Diminuição dos ruídos hidroaéreos (se houver desenvolvimento de íleo paralítico).
Practical tip
A intensidade e a localização da dor abdominal não se correlacionam com a gravidade. Uma pequena minoria de pacientes se apresenta sem qualquer dor abdominal.[18]
Uma dor descrita como incômoda, em cólica, ou localizada na parte inferior do abdômen, não é consistente com pancreatite aguda e sugere um diagnóstico alternativo.
Devido à localização anatômica do pâncreas, qualquer rigidez à palpação abdominal pode ser menos intensa que o esperado para o grau de dor que o paciente estiver sentindo.
náuseas e vômitos
sinais de hipovolemia
Podem incluir hipotensão, oligúria, membranas mucosas secas, diminuição do turgor cutâneo e sudorese.
Nos casos mais graves o paciente pode estar taquicárdico e/ou taquipneico.
sinais de derrame pleural
Redução localizada da ventilação e macicez à percussão (mais comum à esquerda).
Observada em até 50% dos pacientes com pancreatite aguda.[6]
anorexia
Uma diminuição do apetite é comumente observada.
Geralmente secundária às náuseas, dor e mal-estar geral[49]
presença de fatores de risco
Seu histórico deve abranger os fatores de risco, incluindo:[1][5][17][48][49]
Uso de álcool. A pancreatite relacionada ao álcool é observada com mais frequência nos homens, geralmente em uma idade mais jovem do que a pancreatite biliar.
Geralmente se manifesta após 4 a 8 anos de ingestão excessiva de álcool.
O consumo excessivo de álcool em um curto espaço de tempo aumenta o risco.[54]
História médica relevante:
Litíase biliar conhecida ou dor do tipo cólica biliar no passado.
Episódios anteriores de pancreatite aguda.
Hipertrigliceridemia (uma causa incomum).
Trauma ou procedimentos invasivos abdominais recentes, particularmente a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) - uma causa rara.
Medicação (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina).
Sintomas recentes de infecção (por exemplo, caxumba, micoplasma, vírus Epstein-Barr [uma causa rara]).
Uma história familiar detalhada para descartar doenças vasculares do colágeno, câncer ou pancreatite hereditária.
A pancreatite hereditária é muito rara e os pacientes geralmente a apresentam na primeira infância.
Tempo desde o início dos sintomas:
A maioria das pessoas se apresenta dentro de 12 a 24 horas após o início dos sintomas, no máximo.[49]
Os pacientes ocasionalmente se apresentam após vários dias de sintomas; nesse caso, seus níveis séricos de lipase/amilase podem ter voltado ao normal.
Practical tip
Não presuma que a pancreatite aguda de um paciente esteja relacionada ao álcool apenas porque ele bebe álcool.[8]
É improvável que o álcool seja a causa, a menos que o paciente tenha bebido muito (mais de 50 g ou 6 unidades por dia) por pelo menos 5 anos ou seja um bebedor compulsivo frequente.[18]
Outros fatores diagnósticos
Incomuns
sinais de disfunção orgânica
É crucial avaliar quanto a sinais de perda fluídica inicial, choque hipovolêmico e sintomas sugestivos de disfunção orgânica que possam requerer medidas de ressuscitação imediatas.[18][48]
Procure, particularmente, sinais de disfunção cardiovascular, respiratória ou renal.
Avalie quanto a sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), a qual é definida por pelo menos dois dos quatro critérios a seguir e está associada a um pior prognóstico:
Frequência cardíaca >90 bpm
Frequência respiratória >20 respirações/minuto (ou PaCO2 <32 mmHg)
Temperatura >38°C ou <36°C
Contagem leucocitária >12 x 109/L ou <4 x 109/L
Procure também outros sintomas de possível disfunção orgânica, como agitação e confusão.
Practical tip
Nunca rotule um paciente como portador de doença leve até pelo menos 48 horas após a internação. A maioria dos pacientes que desenvolvem doença grave comparecerá ao pronto-socorro sem sinais iniciais de falência orgânica ou necrose pancreática.[18]
dispneia
Pode estar presente - causada por imobilização diafragmática secundária à dor ou devida a um derrame pleural ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
icterícia
Pode estar presente na pancreatite biliar grave.
sinal de Chvostek
Em casos raros, pode haver espasmo muscular facial quando o nervo facial é tocado (sinal de Chvostek).
Anteriormente associada a hipocalcemia, mas parece ter sensibilidade e especificidade baixas.[56]
Demonstração do sinal de Chvostek: contração dos músculos faciais ipsilaterais em resposta a um toque no rosto anteriormente à orelha e abaixo do osso zigomático.
hematomas equimóticos e descoloração (sinal de Cullen/Grey-Turner/Fox) (raro)
A pancreatite hemorrágica complicada é muito rara e pode apresentar hematomas equimóticos e descoloração devido aos exsudatos da necrose pancreática.
Eles podem não ser observados em até 24 a 48 horas após o início dos sintomas e não são específicos da pancreatite aguda.
As áreas que podem ser afetadas incluem:[9][12]
A pele periumbilical (sinal de Cullen)
Ambos os flancos (sinal de Grey-Turner)
Ao longo do ligamento inguinal (sinal de Fox).
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sinal de Grey-Turner: descoloração do flanco em paciente com pancreatite agudaDe BMJ 2001; 322:595; usado com permissão [Citation ends].
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