Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
lipase e amilase séricas
Exame
A lipase sérica (se estiver disponível) deve ser usada preferencialmente em vez da amilase sérica.[18]
A lipase e a amilase séricas têm sensibilidade e especificidade parecidas, mas os níveis de lipase continuam elevados por mais tempo (até 14 dias após o início dos sintomas vs. 5 dias para a amilase), fornecendo uma maior probabilidade de se pegar o diagnóstico nos pacientes com uma apresentação tardia.[58]
Practical tip
Cuidado com os resultados falso positivos e falso negativos. Sempre leve em consideração o quadro clínico completo.
Sensibilidade dos resultados de lipase/amilase:
Até um quarto das pessoas com pancreatite aguda apresentam níveis de lipase/amilase que permanecem dentro da faixa normal, o que leva a um risco de não se fazer o diagnóstico.[58] Adote um limiar baixo para internar os pacientes cujos sintomas sejam sugestivos de pancreatite aguda, mesmo que os testes de lipase e/ou amilase sérica estejam normais. A imagem abdominal, como a tomografia computadorizada helicoidal com contraste, é recomendada para os pacientes nos quais houver dúvida diagnóstica.[18][48]
Os níveis séricos de enzimas pancreáticas podem permanecer na faixa normal na pancreatite aguda relacionada ao álcool (particularmente nos casos de pancreatite crônica agudizada) e nos pacientes com hipertrigliceridemia (uma causa rara).[18]
Especificidade dos resultados de lipase/amilase:
Cerca de 1 em cada 10 pacientes com dor abdominal de início agudo devido a outra doença terá níveis de lipase/amilase acima do limiar diagnóstico para pancreatite aguda. Sempre considere outras possíveis emergências cirúrgicas agudas.
Os níveis séricos de enzimas pancreáticas podem estar aumentados em uma variedade de afecções cirúrgicas agudas e outras (por exemplo, comprometimento da função renal, apendicite aguda, colecistite, obstrução intestinal, úlcera péptica, doença de glândulas salivares).[18] Portanto, é importante considerar diagnósticos alternativos, mesmo se o nível de lipase/amilase estiver elevado.[58]
Os pacientes com diabetes têm níveis medianos de lipase mais altos.
Este grupo pode precisar de um limiar diagnóstico mais alto (>3-5 vezes o limite superior do normal).[18]
A acurácia destes testes diminui com o tempo desde o início dos sintomas.
Solicite investigações adicionais se você ainda suspeitar de pancreatite aguda, independentemente do resultado do teste.[58]
Evidência: Sensibilidade e especificidade da lipase/amilase
A lipase e a amilase têm sensibilidades e especificidades semelhantes.
Uma revisão Cochrane de 10 estudos abrangendo 5056 pacientes que compareceram a prontos-socorros com dor abdominal aguda constatou:[58]
Uma sensibilidade à admissão de 72% para a amilase (IC de 95%: 59% a 82%) e de 79% para a lipase (IC de 95%: 54% a 92%), com base no limiar diagnóstico aceito (>3 vezes o limite superior do normal).
Uma especificidade à admissão de 93% para a amilase (IC de 95%: 66% a 99%) e de 89% para a lipase (IC de 95%: 46% a 99%), com base no limiar diagnóstico aceito para pancreatite aguda (>3 vezes o limite superior do normal).[58]
hemograma completo e diferencial
Exame
A leucocitose com desvio à esquerda (aumento na proporção de neutrófilos e macrófagos imaturos para maduros) é frequentemente observada.
A contagem leucocitária > 12 x 109L ou <4 x 109L é um dos quatro critérios para identificar SRIS (dois ou mais devem estar presentes).[55]
Um hematócrito elevado (> 44%) na apresentação é um preditor de prognóstico desfavorável.
Resultado
leucocitose
um hematócrito >44% indica prognóstico desfavorável
proteína C-reativa
Exame
Às vezes usado como um indicador precoce de gravidade e para monitorar a progressão da inflamação.[61]
proteína C-reativa > 200 mg/L indica um alto risco de desenvolver necrose pancreática.[62]
No entanto, há dúvidas contínuas sobre a precisão do exame diagnóstico da proteína C-reativa para prever a necrose pancreática.[62] Pode levar 72 horas após o início dos sintomas para que ele se torne acurado como um marcador inflamatório.[18][63] Uma proteína C-reativa ≥150 mg/L no terceiro dia de apresentação pode ser usada como um fator prognóstico para pancreatite aguda grave.[29]
Resultado
se >200 mg/L, está associado à necrose pancreática
ureia/creatinina
Exame
Níveis elevados sugerem desidratação/hipovolemia e aumento do risco de desenvolvimento de doenças graves.[18]
Resultado
elevado em casos graves
oximetria de pulso
Exame
Os pacientes podem estar hipoxêmicos e necessitar de oxigênio suplementar.
Pacientes com pancreatite aguda apresentam alto risco de hipóxia devido a uma ou mais talas abdominais, atelectasia, edema pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo.
Considere a necessidade de análise de gasometria (arterial ou venosa) se o paciente apresentar sinais de deterioração.
Resultado
hipoxemia
TFHs
Exame
Níveis elevados de alanina aminotransferase (ALT) sugerem fortemente que os cálculos biliares são a causa.
ALT > 3 vezes o limite superior do normal prediz cálculos biliares como a causa da pancreatite aguda.[48][49]
No entanto, a especificidade para pancreatite é baixa.[2]
Na ausência de coledocolitíase, os testes de função hepática (TFHs) costumam ser normais.
Pode ser observado um leve aumento na fosfatase alcalina e na bilirrubina.
Resultado
se > 3 vezes o limite superior do normal, prevê a litíase biliar como etiologia
radiografia torácica
Exame
Não é usada para diagnóstico, mas pode identificar possíveis fatores causais e/ou excluir outros diagnósticos.
Resultado
pode apresentar atelectasia e derrame pleural
ultrassonografia transabdominal
Exame
Estudos de imagem abdominal não são necessários para o diagnóstico na maioria dos pacientes.
O diagnóstico geralmente é feito com base nos sintomas clínicos e nos níveis de lipase/amilase sérica.
Solicite uma ultrassonografia abdominal do quadrante superior direito à admissão para qualquer paciente com um diagnóstico de pancreatite aguda, para procurar a etiologia biliar.[18][29][48]
A detecção precoce de cálculos biliares garantirá que um plano seja estabelecido para seu tratamento definitivo, geralmente por uma colecistectomia, para evitar novos ataques de pancreatite e uma potencial sepse biliar.[18]
A ultrassonografia é barata, fácil de realizar à beira do leito e permite o exame da vesícula biliar e do sistema ductal biliar. Sua sensibilidade na detecção da pancreatite é de 62% a 95%. No entanto, ela é limitada pela obesidade e pelos gases intestinais, e depende do operador.[67][68] Também tem baixa sensibilidade, com alto risco de falsos-negativos durante a fase aguda.[69]
Resultado
confirma ou descarta os cálculos biliares
pode mostrar inflamação pancreática, estrias peripancreáticas, calcificações ou coleções de fluido
cálcio sérico
Exame
A hipercalcemia, uma causa rara de pancreatite aguda, pode ser identificada.
Resultado
hipercalcemia
Investigações a serem consideradas
triglicerídeos séricos
TC abdominal (tomografia computadorizada helicoidal com contraste)
Exame
Estudos de imagem abdominal não são necessários para o diagnóstico na maioria dos pacientes.
A maioria dos pacientes não precisa de uma tomografia computadorizada helicoidal com contraste, pois o diagnóstico geralmente é baseado na apresentação clínica e na lipase/amilase séricas.[48]
A tomografia computadorizada helicoidal com contraste tem uma sensibilidade de 87% a 90% e especificidade de 90% a 92% para confirmar a pancreatite aguda.[52]
Não há evidências que sugiram que a tomografia computadorizada precoce de rotina melhore os desfechos clínicos na pancreatite aguda. Por outro lado, há algumas evidências que sugerem que a tomografia computadorizada precoce (inadequada) tem baixo rendimento diagnóstico sem influenciar as contínuas decisões de manejo e pode resultar em uma internação hospitalar mais longa.[48][70][71]
Solicite a tomografia computadorizada helicoidal com contraste quando houver dúvida diagnóstica, por exemplo:[18][29][48][49]
Uma apresentação clínica atípica.
Resultados equívocos da lipase/amilase séricas (mais prováveis nos pacientes que se apresentam tardiamente).
Para descartar isquemia intestinal ou perfurações intra-abdominais em um paciente que se apresentar tanto com pancreatite aguda como com abdome agudo.
Observe que uma tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce para diagnóstico nunca deve ser usada para avaliar a gravidade da doença porque a necrose geralmente leva cerca de 5 dias para se desenvolver.
Evidência: tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce
O uso rotineiro da tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce pode ser prejudicial.
Não há evidências que sugiram que a tomografia computadorizada precoce de rotina melhore os desfechos clínicos na pancreatite aguda. Por outro lado, há algumas evidências que sugerem que a tomografia computadorizada precoce (inadequada) tem baixo rendimento diagnóstico sem influenciar as contínuas decisões de manejo e pode resultar em uma internação hospitalar mais longa.[29][48][70][71]
A tomografia computadorizada helicoidal com contraste é indicada em pacientes que não melhoram dentro de 48 a 72 horas após o início dos sintomas.[29]
Use a tomografia computadorizada helicoidal com contraste para avaliar a gravidade da doença e detectar complicações em qualquer paciente com suposta pancreatite aguda que não melhore ou se houver deterioração clínica.[48]
Na prática do Reino Unido, de acordo com as recomendações da Association of Pancreatology/American Pancreatic Association e da World Society of Emergency Surgery, a tomografia computadorizada helicoidal com contraste com o objetivo de avaliar a gravidade da doença não é realizada até 72 a 96 horas após o início dos sintomas, quando a extensão completa da necrose deve ser visível.[29][48] Uma tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce para avaliar a gravidade da doença pode ser apropriada se houver preocupação clínica. Siga seus protocolos locais.
A tomografia computadorizada helicoidal com contraste de fase tardia (> 1 semana) pode identificar complicações locais.
Resultado
os achados podem incluir aumento difuso ou em segmentos do pâncreas com contorno irregular e obliteração da gordura peripancreática, necrose ou pseudocistos
ultrassonografia endoscópica (USE)
Exame
Use a ultrassonografia endoscópica a ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) em vez da TC helicoidal com contraste para rastrear coledocolitíase se houver alta suspeita na ausência de colangite e/ou icterícia.[18]
A ultrassonografia endoscópica é indicada nos pacientes considerados portadores de pancreatite aguda idiopática para descartar estenose, microlitíase biliar oculta, neoplasias e pancreatite crônica.[48]
Considera-se que um paciente tem pancreatite aguda idiopática após uma investigação de rotina negativa, incluindo exames laboratoriais (incluindo níveis de lipídios e cálcio) e imagens (ultrassonografia transabdominal e TC helicoidal com contraste).[48]
Evidência: ultrassonografia endoscópica para o diagnóstico de pancreatite aguda idiopática
A ultrassonografia endoscópica tem um bom desempenho no estabelecimento da etiologia dos casos idiopáticos.
Uma meta-análise de 2018 comparando a ultrassonografia endoscópica com a CPRM na pancreatite aguda idiopática descobriu que ambas tiveram um papel no estabelecimento da etiologia, mas a ultrassonografia endoscópica teve maior acurácia diagnóstica que a CPRM (64% versus 34%), e deve ser preferencial para estabelecer uma possível doença biliar ou pancreatite crônica.[72]
Uma revisão sistemática de cinco estudos (416 pacientes) com pancreatite aguda idiopática relatou um rendimento diagnóstico de 32% a 88% para a ultrassonografia endoscópica na detecção de sedimento biliar, cálculos no ducto colédoco ou pancreatite crônica.[73]
As diretrizes diferem quanto ao papel das investigações endoscópicas em pacientes com pancreatite aguda idiopática, cuja etiologia permanece obscura após os exames laboratoriais e de imagem iniciais. A diretriz da International Association of Pancreatology/American Pancreatic Association de 2013 recomenda a ultrassonografia endoscópica nesse cenário.[48] No entanto, a diretriz do American College of Gastroenterology (ACG) de 2013 recomenda limitar o uso das investigações endoscópicas neste grupo de pacientes com base no fato de que o equilíbrio entre riscos e benefícios permanece obscuro. Quando tais investigações forem realizadas, o ACG recomenda que elas ocorram apenas em centros de excelência em doenças pancreáticas.[18]
Resultado
os achados podem incluir cálculos, lama biliar, pancreas divisum e outras anormalidades dos dutos pancreáticos
colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
Exame
Use CPRM se a TC helicoidal com contraste estiver contraindicada (por exemplo, insuficiência renal, alergia ao contraste).
A CPRM e a TC helicoidal com contraste são comparáveis na avaliação inicial da pancreatite aguda.[74]
A CPRM está ganhando popularidade sobre a TC helicoidal com contraste em alguns centros, devido à melhor imagem dos cálculos biliares e pancreáticos (até 3 mm de diâmetro), bem como à melhor caracterização das lesões sólidas versus císticas.[75]
A ultrassonografia endoscópica ou a CPRM são preferíveis à TC helicoidal com contraste para rastrear a coledocolitíase se houver uma alta suspeita na ausência de colangite e/ou icterícia.[18]
Em pacientes com pancreatite aguda idiopática que tiveram uma avaliação de rotina negativa (exames laboratoriais, ultrassonografia abdominal repetida e TC helicoidal com contraste, se realizada) e ultrassonografia endoscópica negativa, a CPRM estimulada por secretina é recomendada para identificar anormalidades morfológicas raras ou tumor pancreatobiliar. Isso geralmente é feito após o paciente ter se recuperado totalmente da fase aguda.[18][48]
Evidência: CPRM para o diagnóstico de pancreatite aguda idiopática
A CPRM estimulada por secretina é útil no diagnóstico de causas anatômicas.
Uma metanálise de 2018 comparando a ultrassonografia endoscópica com a CPRM na pancreatite aguda idiopática descobriu que, embora a ultrassonografia endoscópica tivesse maior precisão diagnóstica que a CPRM em geral (64% versus 34%), a CPRM estimulada por secretina foi superior à ultrassonografia endoscópica e à CPRM padrão no diagnóstico de alterações anatômicas no sistema ductal biliopancreático (por exemplo, divismo pancreático).[72]
Resultado
os achados podem incluir cálculos, aumento difuso ou em segmentos do pâncreas com contorno irregular e obliteração da gordura peripancreática, necrose ou pseudocistos
gasometria arterial
Exame
Os pacientes podem estar hipoxêmicos e necessitar de oxigênio suplementar.
Resultado
hipoxemia e transtornos no equilíbrio ácido-básico
PaO2 <60 mmHg é um sinal de falência orgânica
Novos exames
tripsinogênio-2 urinário
Exame
O tripsinogênio-2 urinário (> 50 nanogramas/mL) se mostra promissor como exame diagnóstico.
O tripsinogênio-2 urinário elevado (> 50 nanogramas/mL) parece ser pelo menos tão sensível e específico quanto a lipase e a amilase séricas (ambas no limite padrão de 3 vezes o limite superior do normal) para o diagnóstico de pancreatite aguda.[48][58]
O tripsinogênio-2 urinário é um teste rápido e não invasivo à beira do leito, mas ainda não está amplamente disponível para uso clínico.
Uma metanálise relatou uma sensibilidade combinada de 82% e especificidade de 94% para o diagnóstico de pancreatite aguda.[76]
Resultado
elevado (> 50 nanogramas/mL)
IL-6 e IL-8 séricos
Exame
Interleucina-6, interleucina-8 e interleucina-10 podem ser marcadores preditivos para o desenvolvimento de pancreatite aguda grave.[77][78]
Um estudo relatou uma sensibilidade de 81% a 88% e especificidade de 75% a 85% para IL-6 e uma sensibilidade de 65% a 70% e especificidade de 69% a 91% para IL-8 para predição de pancreatite aguda grave.[77]
Resultado
níveis elevados podem indicar aumento do risco de doença grave
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