Pancreatite aguda

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

todos os pacientes

1ª linha – ressuscitação fluídica

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1ª linha –

ressuscitação fluídica

A reposição precoce e adequada de fluidos é a etapa mais importante no tratamento inicial. Evidências sugerem que a ressuscitação fluídica precoce reduz o risco de falência de órgãos e morte.[102][103]

Administre fluidoterapia intravenosa a todos os pacientes com suspeita ou confirmação de pancreatite aguda, mesmo aqueles com doença leve.[18][48] Deixar de fornecer líquidos suficientes é um erro comum, principalmente em pacientes que apresentam sintomas leves.[18][48]
Consulte os protocolos locais para obter recomendações específicas sobre a escolha de fluidos.Evidências de pacientes graves em geral (não especificamente pessoas com pancreatite aguda) sugerem que não há diferença no benefício entre soro fisiológico e um cristaloide balanceado (como a solução de Hartmann [também conhecida como lactato de Ringer] ou Plasma-Lyte®) e, portanto, qualquer escolha de fluido é razoável.[100][101]
- Esteja ciente de que grandes volumes de solução salina normal como único fluido para ressuscitação podem levar à acidose hiperclorêmica. Isso tem particular relevância na pancreatite aguda, onde o pH baixo pode desencadear a ativação prematura do tripsinogênio e exacerbar a dor abdominal. Se o paciente recebeu um grande volume de solução salina infundida, é importante monitorar o sódio e o cloreto.
Algumas diretrizes recomendam especificamente o uso do lactato de Ringer (um cristaloide balanceado) para pacientes com pancreatite aguda.[18][48] Há evidências fracas de um efeito anti-inflamatório com o lactato de Ringer; no entanto, faltam evidências de alta qualidade sobre a escolha do fluido específico para pacientes com pancreatite aguda.[29]

Inicie a fluidoterapia intravenosa, ajustar para um ou mais dos seguintes indicadores de perfusão de órgãos-alvo:[48][97]

Frequência cardíaca <120 bpm
Pressão arterial média 65 a 85 mmHg (8.7 a 11.3 kPa)
Débito urinário >0.5 a 1 ml/kg/hora
Hematócrito 35% a 44%
Observe que a pressão venosa central pode não ser confiável como indicador de ressuscitação adequada.[8][48]

Pacientes com pancreatite aguda grave devem ser cateterizados para monitorar o débito urinário.

Practical tip

Observe que o uso de fluido contendo lactato em um paciente com comprometimento do metabolismo hepático pode levar a um nível de lactato espúrio elevado, portanto, os resultados precisam ser interpretados com outros marcadores de volemia.

Practical tip

Cuidado com a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) e/ou falência de múltiplos órgãos - esses são o maior risco de vida na primeira semana.[18][48][49]

A inflamação pancreática e a resposta da SRIS podem levar à perda de fluido no terceiro espaço, resultando em hipovolemia profunda, hipoperfusão e danos nos órgãos-alvo.
Avalie sinais de disfunção orgânica, particularmente cardiovascular, respiratória ou renal.
Considere a transferência para a unidade de terapia intensiva (UTI) para qualquer paciente que tenha SRIS ou sinais precoces de falência orgânica.

Evidência: Escolha do fluido

As evidências de todos os pacientes gravemente enfermos apontam para nenhum benefício do uso de um cristaloide balanceado em vez de solução salina normal A evidência direta de pacientes com pancreatite aguda é muito limitada, embora o lactato de Ringer tenha potencialmente um efeito anti-inflamatório adicional nesses pacientes. A prática clínica varia muito, então você deve verificar os protocolos locais.

Tem havido um amplo debate sobre a escolha entre soro fisiológico (um cristaloide desequilibrado) versus um cristaloide balanceado (como a solução de Hartmann [também conhecida como Ringer lactato] ou Plasma-Lyte®) para ressuscitação fluídica em pacientes gravemente doentes.

De 2021 a 2022, dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados duplo-cegos (ECRC) foram publicados avaliando a ressuscitação com fluidoterapia intravenosa em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) com uma solução cristaloide balanceada (Plasma-Lyte®) versus solução salina normal: o estudo Plasma-Lyte® 148 versus Saline (PLUS) (53 UTIs na Austrália e Nova Zelândia; N = 5037) e o Balanced Solutions in Intensive Care Study (BASICS) (75 UTIs no Brasil; N=11,052).[100][101]
- No estudo PLUS, 45,2% dos pacientes foram internados na UTI diretamente da cirurgia (de emergência ou eletiva), 42.3% tinham sepse e 79.0% estavam recebendo ventilação mecânica no momento da randomização.
- No estudo BASICS, quase metade dos pacientes (48.4%) foram internados na UTI após cirurgia eletiva e cerca de 68% tiveram alguma forma de ressuscitação fluídica antes de serem randomizados.
- Ambos não encontraram diferença na mortalidade geral em 90 dias ou em subgrupos pré-especificados para pacientes com lesão renal aguda (LRA) ou sepse, ou pós-cirurgia. Eles também não encontraram nenhuma diferença no risco de IRA.
- Nenhum estudo incluiu informações especificas/de subgrupos sobre pacientes com pancreatite aguda.
Uma metanálise de 13 ECRs (incluindo PLUS e BASICS) confirmou que não há diferença geral, embora os autores tenham destacado uma tendência não significativa de benefício de soluções balanceadas para risco de morte.[104]
As evidências anteriores foram confusas.
- Um estudo duplo-cego, randomizado por cluster e de cruzamento duplo de 2015 conduzido em quatro UTIs na Nova Zelândia (N = 2278), o estudo de 0.9% de solução salina versus Plasma-Lyte® para fluidoterapia na UTI (SPLIT), não encontrou diferença na mortalidade intra-hospitalar, lesão renal aguda ou uso de terapia renal substitutiva.[105]
- No entanto, um estudo multicêntrico não cego randomizado por cluster de 2018 nos EUA - o ensaio de soluções isotônicas e eventos renais adversos graves (SMART), entre 15.802 adultos gravemente enfermos recebendo cuidados na UTI - encontrou possíveis pequenos benefícios do cristaloide balanceado (lactato de Ringer ou Plasma-Lyte®) em comparação com a solução salina normal. Os resultados de 30 dias mostraram uma redução não significativa da mortalidade no grupo de cristaloides balanceados versus o grupo de solução salina normal (10.3% versus 11.1%; razão de chances [RC] 0.90, IC 95% 0.80 a 1.01) e uma taxa de eventos renais adversos importantes de 14.3% versus 15.4%, respectivamente (RC 0.91, IC 95% 0.84 a 0.99).[106]
Uma revisão Cochrane de 2019 incluiu 21 ensaios clínicos randomizados (N = 20.213) avaliando cristaloides balanceados versus solução salina normal para ressuscitação ou manutenção em um ambiente de cuidados intensivos.[107]
- Todos os três maiores ensaios clínicos randomizados da revisão Cochrane (incluindo SMART e SPLIT) examinaram a ressuscitação fluídica em adultos e representaram 94.2% dos participantes (N = 19.054).
- Não houve diferença na mortalidade hospitalar (RC 0.91, IC 95% 0.83 a 1.01; evidência de alta qualidade avaliada pelo GRADE), lesão renal aguda (RC 0.92, IC 95% 0.84 a 1.00; GRADE baixo) ou disfunção do sistema de órgãos (RC 0.80, IC 95% 0.40 a 1.61; GRADE muito baixo).
Existem poucos estudos de alta qualidade sobre a escolha do fluido especificamente para pacientes com pancreatite aguda. A diretriz do American Gastroenterological Association (AGA) Institute de 2018 e a diretriz de 2018 do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) concluíram que não há evidências suficientes para recomendar um cristaloide em detrimento de outro.[8][97] Da mesma forma, as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) de 2019 para o tratamento da pancreatite aguda grave recomendam cristaloides isotônicos sem especificar uma preferência pelo tipo de fluido; no entanto, a WSES também afirma que o lactato de Ringer pode estar associado ao efeito anti-inflamatório, embora as evidências de superioridade do lactato de Ringer em relação à solução salina normal com base em ensaios randomizados sejam fracas.[29]
Um cristaloide balanceado é recomendado em preferência ao soro fisiológico pela diretriz do American College of Gastroenterology (ACG) de 2013 e pela diretriz da International Association of Pancreatology/American Pancreatic Association (IAP/APA) de 2013.[18][48]
- Isso é baseado em um ECR que descobriu que a incidência de SRIS foi menor entre pacientes com pancreatite aguda tratados com lactato de Ringer em comparação com solução salina normal.
- O ACG também observa benefícios potenciais relacionados ao melhor equilíbrio do pH do lactato de Ringer em comparação com a solução salina normal, o que teoricamente poderia resultar em acidose metabólica e tornar as células acinares pancreáticas mais suscetíveis a lesões adicionais.

Evidência: volume e duração do fluido

O peso geral das evidências está convergindo para uma estratégia moderada de reposição de fluidos direcionada a um objetivo para pacientes com pancreatite aguda.

Tem havido um amplo debate sobre os benefícios relativos de uma abordagem agressiva versus uma abordagem mais conservadora da ressuscitação fluídica na pancreatite aguda. Embora, tradicionalmente, a hidratação agressiva precoce fosse uma prática padrão, não havia evidências dessa abordagem. Estudos mais recentes sugerem que tanto a fluidoterapia excessivamente agressiva quanto a excessivamente conservadora podem causar danos na pancreatite aguda e que uma estratégia moderada de reposição de fluidos direcionada a um objetivo oferece os melhores desfechos gerais para os pacientes.[96][108]

A reposição de fluidos excessivamente agressiva pode levar ao aumento da mortalidade devido à sobrecarga hídrica. Dois ensaios clínicos randomizados (ECRs) do mesmo grupo de pesquisa em 76 e 116 pacientes com pancreatite aguda grave descobriram que a fluidoterapia agressiva não direcionada (10-15 ml/kg/hora) foi associada a taxas significativamente maiores de sepse, síndrome do compartimento abdominal, necessidade de ventilação mecânica e morte em comparação com uma reposição de fluidos mais conservadora (5-10 ml/kg/hora).[109][110]
Por outro lado, um ensaio clínico randomizado em 60 pacientes com previsão de pancreatite aguda leve descobriu que a ressuscitação precoce agressiva com fluidos (bolus de 20 mL/kg seguidos de 3 mL/kg/hora) foi associada a melhores resultados clínicos em 36 horas do que uma hidratação mais conservadora (bolus de 10 mL/kg seguidos de 1,5 mL/kg/hora). Ambos os grupos tiveram uma abordagem direcionada com hematócrito, nitrogênio ureico no sangue (BUN) e níveis de creatinina avaliados a cada 12 horas.[111]
No entanto, um ECR maior subsequente (249 pacientes) foi interrompido quando a análise provisória mostrou uma diferença significativa entre os grupos nos desfechos de segurança, com o grupo agressivo de ressuscitação fluídica precoce (bolus de 20 mL/kg seguidos por 3 mL/kg/hora) experimentando uma maior incidência de sobrecarga hídrica sem melhora nos resultados clínicos em comparação com o grupo de ressuscitação fluídica moderada (bolus de 10 mL/kg seguidos de 1.5 mL/kg/hora). Em ambos os grupos, os fluidos foram ajustados com base na avaliação clínica às 12, 24, 48 e 72 horas.[108]

As diretrizes diferem em suas recomendações específicas, então você deve verificar os protocolos locais:

O comitê orientador da diretriz do NICE do Reino Unido sobre pancreatite (publicada pela primeira vez em 2018) não conseguiu fazer uma recomendação sobre a velocidade da ressuscitação fluídica devido à falta de evidências claras na época. O comitê recomendou mais pesquisas nessa área.[8]
As diretrizes do AGA Institute de 2018 e da IAP/APA de 2013 recomendam a ressuscitação fluídica direcionada a um objetivo, com a última especificando um volume inicial de 5 a 10 mL/kg/hora.[48][97]
A diretriz da WSES de 2019 para o tratamento da pancreatite aguda grave recomenda que o volume de fluido seja ajustado à idade, peso e condições renais e/ou cardíacas preexistentes do paciente e afirma que o valor da terapia precoce direcionada a metas em pacientes com pancreatite aguda permanece desconhecido.[29]
Essas recomendações de diretrizes foram publicadas antes dos achados do ECR maior e subsequente (249 pacientes) discutidos acima.

associado a – analgesia

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associado a –

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A dor é o sintoma predominante. Certifique-se de que seja tratada de forma rápida e eficaz.[96]

A dor fora de controle pode comprometer a respiração e contribuir para a instabilidade hemodinâmica.[49]

Em casos leves, use uma abordagem padrão de escada de dor para selecionar, monitorar e ajustar a analgesia.[96]

Use um escore de dor para monitorar a resposta à analgesia e ajustar a dose e/ou o tipo de analgésico usando protocolos locais de controle da dor.
O uso de opioides pode ser necessário para o alívio efetivo da dor.[49][112] [ ] [Evidência C]
- Uma revisão Cochrane descobriu que os opioides são uma opção apropriada na pancreatite aguda e podem diminuir a necessidade de analgesia suplementar. No entanto, a qualidade da evidência para diferentes abordagens de analgesia foi baixa.[112]

A morfina é considerada segura, apesar do risco teórico de exacerbar a inflamação pancreática.[49][112]

Apesar do risco teórico de que a morfina possa aumentar a pressão no esfíncter de Oddi e, portanto, exacerbar a pancreatite, não há boas evidências de que isso seja clinicamente significativo. Na prática, a morfina é considerada uma opção segura[49][112]

Practical tip

Um exemplo de regime adequado de alívio da dor seria começar com um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como o ibuprofeno. Se o alívio da dor for inadequado, use um opioide de baixa potência (por exemplo, codeína) sozinho ou em combinação com ibuprofeno. Se o alívio da dor continuar a ser inadequado, um opioide de alta potência (por exemplo, morfina) com ou sem um tratamento adjuvante (por exemplo, um AINE) pode ser necessário.
Na prática, muitos pacientes precisarão de um opioide de alta potência imediatamente, em vez de usar a abordagem padrão da escada da dor.
Verifique seus protocolos locais para obter conselhos específicos sobre a escolha de medicamentos e doses.

Opções primárias

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral/intramuscular a cada 4 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral/intramuscular a cada 4 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

Considerar – oxigênio suplementar

Considerar – antiemético

Considerar – antibioticoterapia empírica intravenosa (se a infecção for confirmada ou houver forte suspeita)

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Considerar –

antibioticoterapia empírica intravenosa (se a infecção for confirmada ou houver forte suspeita)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Só administre antibióticos se a infecção pancreática ou extra-pancreática for comprovada ou houver forte suspeita clínica.[8][18][48][96][97]

Suspeite de infecção com base em sinais e sintomas como febre, leucocitose e sinais de disfunção orgânica.

As infecções extra-pancreáticas (por exemplo, pneumonia, colangite, infecções do trato urinário, sepse) são uma das principais causas de mortalidade na fase inicial da pancreatite aguda, quando a SRIS é a principal causa de morte.
- Até 20% dos pacientes com pancreatite aguda desenvolverão uma infecção extrapancreática.[121]

A suspeita de infecção deve ser tratada de forma empírica e agressiva com antibióticos intravenosos.Os antibióticos devem ser descontinuados se as hemoculturas forem negativas e nenhuma fonte de infecção for identificada.[18]

Escolha um antibiótico que tenha boa penetração pancreática, como um carbapeném (por exemplo, imipeném/cilastatina), uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino) ou metronidazol.[18] Geralmente, recomenda-se imipeném/cilastatina como opção de primeira linha, em virtude de sua boa penetração pancreática. Verifique as orientações locais sobre administração de antibióticos.
As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[171]

Não administre antibióticos profiláticos na ausência de infecção comprovada ou altamente suspeita, independentemente da gravidade prevista ou real da doença, pois não há evidências para apoiar seu uso.

Não há boas evidências para apoiar o uso de antibióticos profiláticos para prevenir a infecção em pacientes com pancreatite aguda, mesmo entre aqueles com doença grave prevista ou com necrose pancreática estéril. As principais diretrizes não recomendam o uso rotineiro de antibióticos profiláticos.[18][48][97]

Evidência: antibióticos profiláticos

Antibióticos profiláticos não têm benefícios na redução do risco de necrose infectada ou morte.

Três ECRCs e duas metanálises não demonstraram nenhum benefício dos antibióticos profiláticos em comparação com o placebo na redução do risco de infecção por necrose pancreática (ou peripancreática) ou na redução do risco de morte.[122][123][124][125][126]

Os antibióticos profiláticos também não têm impacto nas taxas de falência orgânica ou no tempo de internação hospitalar.[97]
Essa falta de benefício dos antibióticos profiláticos é válida para pacientes com doença grave prevista e aqueles com pancreatite necrosante estéril, bem como para aqueles com doença mais leve, de acordo com uma metanálise realizada para o grupo de diretrizes do Instituto AGA de 2018.[97]

Opções primárias

imipeném/cilastatina: 500-1000 mg por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

Opções secundárias

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas

associado a – suporte nutricional

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associado a –

suporte nutricional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie uma dieta oral normal assim que o paciente puder tolerá-la (idealmente dentro de 24 horas).

Use uma dieta macia ou sólida com baixo teor de gordura ou normal para alimentação precoce. Uma dieta líquida é desnecessária.[18][96][97]

A nutrição oral deve ser retomada assim que a dor e qualquer náusea/vômito começarem a diminuir.

Acredita-se que a alimentação enteral (oral ou por sonda enteral, se a alimentação oral não for tolerada) proteja a barreira intestinal-mucosa, reduzindo a translocação bacteriana e, assim, reduzindo o risco de necrose infectada e outros desfechos graves.[48][96][97]

Realize ensaios repetidos de alimentação oral se isso não puder ser alcançado na primeira tentativa em pacientes com doença leve.[97]

A alimentação oral precoce não é bem-sucedida em todos os pacientes, devido à dor, vômito ou íleo paralítico.
Evite a solicitação rotineira do status nulo por via oral; é importante tentar repetir os ensaios de alimentação em pacientes com doença leve.[8]
A maioria dos pacientes com doença leve pode restabelecer a alimentação oral em 5 dias.[18]

Evidência: Alimentação oral

A alimentação oral precoce promove melhores desfechos.

As evidências mais recentes demonstram que a alimentação enteral (idealmente oral) reduz o risco de necrose pancreática infecciosa e outros desfechos graves.[97][98]

Resultados combinados de 11 ensaios clínicos randomizados e controlados sobre alimentação precoce versus retardada encontraram:[97]
- Nenhuma diferença na mortalidade
- A alimentação tardia foi associada a um risco significativamente maior de necessidade de intervenção para necrose pancreática (risco 2.47 vezes maior com alimentação tardia versus alimentação precoce, IC de 95% 1.41 a 4.35)
- Uma tendência de maior risco de outros desfechos desfavoráveis em relação à alimentação tardia versus precoce:
  - Necrose infectada (RC 2.69, IC de 95% 0.8 a 3.6)
  - Falência múltipla de órgãos (RC 2.00, IC de 95% 0.48 a 8.22)
  - Pancreatite necrosante total (RC 1.84, IC de 95% 0.88 a 3.86).

Nutrição enteral

Em pacientes que não conseguem se alimentar por via oral, use alimentação por sonda enteral em vez de nutrição parenteral.

Comece dentro de 72 horas após a apresentação.[8]
A alimentação nasojejunal ou por sonda nasogástrica são opções seguras.[8][18][48][49][96][97]
Muitos pacientes com previsão de pancreatite aguda grave/moderadamente grave ou pancreatite necrosante acabam precisando de suporte nutricional. Sempre ofereça nutrição enteral (em vez de parenteral) aos pacientes desse grupo, a menos que seja contra-indicada.[8][97]
Uma formulação de nutrição enteral polimérica ou elementar pode ser usada.[48]
- Nenhuma formulação específica de nutrição enteral provou ser melhor do que outra na melhoria dos desfechos clínicos.[113][114]

Evidências: benefícios da alimentação enteral

A alimentação enteral está associada a um menor risco de complicações graves e morte em comparação com a parenteral.

O uso de nutrição enteral está associado a uma menor probabilidade de danos em comparação com a nutrição parenteral.

Há boas evidências para apoiar os benefícios da alimentação enteral em comparação com a parenteral em pacientes com pancreatite aguda. A nutrição enteral (por via oral ou por sonda) foi associada a um risco significativamente menor de necrose pancreática infecciosa (RC 0.28, IC de 95% 0.15 a 0.51), falência de órgão único (RC 0.25, IC de 95% 0.10 a 0.62) e falência de múltiplos órgãos (RC 0.41, IC de 95% 0.27 a 0.63) em uma meta-análise de 12 ECRCs para o grupo de diretrizes do Instituto AGA de 2018.[97]
Uma revisão Cochrane anterior de 8 ECRCs também descobriu que a nutrição enteral, em comparação com a nutrição parenteral total, reduziu significativamente a mortalidade (RR 0.50, IC de 95% 0.28 a 0.91), falência de múltiplos órgãos (RR 0.55, IC de 95% 0.37 a 0.81), infecções sistêmicas (RR 0.39, IC de 95% 0.23 a 0.65) e a necessidade de intervenção cirúrgica (RC 0.44, IC de 95% 0.29 a 0.67) em pacientes com pancreatite aguda grave (prevista). Também houve uma tendência de menor permanência hospitalar.[115]

Debate: momento da nutrição enteral

A evidência sobre o momento ideal para iniciar a nutrição enteral na pancreatite aguda grave (prevista) é mista, e as diretrizes diferem.

A orientação do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda nutrição enteral dentro de 72 horas após a apresentação para qualquer paciente com pancreatite aguda grave ou moderadamente grave.[8]

A revisão das evidências pelo NICE não encontrou nenhum benefício em protelar a nutrição, enquanto a subalimentação é conhecida por ser um problema na prática clínica, com alguns pacientes esperando de 5 a 7 dias por suporte nutricional.

Uma revisão da literatura de 2017 concluiu que as evidências mais recentes apoiam a limitação da alimentação por sonda aos pacientes com pancreatite grave prevista que não conseguem atingir a ingestão calórica oral suficiente após 3 a 5 dias.[96]

Isso se baseia em dois ECRCs que não encontraram efeitos benéficos nas taxas de infecção ou mortalidade decorrentes da alimentação nasojejunal precoce.

No entanto, a diretriz do IAP/APA de 2013 cita um pequeno ECRC de 60 pacientes com pancreatite aguda grave que descobriu que os desfechos foram melhores quando a nutrição enteral foi iniciada em 48 horas, em vez de ser adiada por 7 dias de jejum.[116]

Evidências: alimentação nasojejunal versus alimentação por sonda nasogástrica

Não há evidências claras de qualquer diferença nos desfechos da alimentação nasojejunal versus alimentação por sonda nasogástrica.

Três ECRCs que compararam a alimentação nasoenteral (nasojejunal ou nasoduodenal) com a alimentação por sonda nasogástrica na pancreatite aguda não encontraram nenhuma evidência de uma diferença significativa na mortalidade.[97]

A diretriz do Instituto AGA de 2018, a diretriz do ACG de 2013 e a diretriz do IAP/APA de 2013 recomendam que a alimentação nasojejunal ou por sonda nasogástrica possa ser usada.[18][48][97]

A inserção da sonda nasogástrica é um procedimento ambulatorial mais fácil e barato do que a inserção da sonda nasojejunal, que requer acesso à radiologia ou endoscopia.[18][49]
- Dois ECRCs sugeriram que pelo menos 80% dos pacientes com pancreatite aguda grave podem tolerar a via nasogástrica.[117][118]
Na prática, entretanto, questões de segurança sobre o risco de aspiração com sonda nasogástrica significam que a alimentação nasojejunal às vezes é preferida em pacientes com pancreatite aguda grave, embora haja pouca evidência para apoiar essa abordagem.[8][97] Uma revisão Cochrane de cinco ECRCs que compararam a alimentação nasojejunal com a nasogástrica na pancreatite aguda grave não encontrou evidências de uma diferença significativa na mortalidade.[119]
A alimentação nasojejunal também pode ser mais eficaz em pacientes com obstrução da saída gástrica ou outros tipos de intolerância digestiva.[8][120]
A alimentação gástrica pode ser mais adequada para pacientes sem estenose duodenal ou edema.[8]
- Se a alimentação por sonda nasogástrica for usada, o paciente deve ser colocado em posição ereta e colocado sob precauções de aspiração.[18]

Nutrição parenteral

Use apenas nutrição parenteral para pacientes nos quais a alimentação enteral não é viável, não é tolerada ou não atende às necessidades calóricas.[18][48]

A nutrição parenteral está associada a maior mortalidade e maior risco de falência orgânica e/ou necrose pancreática do que a alimentação enteral[97][115]
A nutrição parenteral deve ser reservada para pacientes que não toleram a alimentação enteral ou não toleram as necessidades nutricionais específicas, ou se houver contraindicações à alimentação enteral. As contraindicações à alimentação enteral podem incluir obstrução intestinal, síndrome do compartimento abdominal, íleo paralítico prolongado e isquemia mesentérica.[120]

associado a – avaliação da gravidade

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associado a –

avaliação da gravidade

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Use os critérios para SIRS junto com os fatores de risco do paciente para avaliar a gravidade nas primeiras 48 horas.

A insuficiência orgânica é de suma importância em uma avaliação inicial da gravidade. As mortes nos pacientes com pancreatite aguda ocorrem em um padrão bifásico, sendo a SRIS/insuficiência de múltiplos órgãos a principal causa de morte na fase inicial (<2 semanas).
Durante admissão, avalie a gravidade com base na SRIS persistente e na ausência/presença de complicações locais. As complicações locais, em particular a necrose pancreática infecciosa, são a principal causa de mortes na fase tardia (>2 semanas).
As diretrizes recomendam o uso de critérios baseados na SRIS em vez de sistemas de pontuação mais complicados, como o APACHE II ou a escala de Glasgow, para avaliar a gravidade.[18][48][97] Para obter mais informações, consulte Estratificação de risco em Recomendações de diagnóstico.

Nunca classifique um paciente como portador de doença leve até pelo menos 48 horas após o início dos sintomas. Muitos pacientes que desenvolvem doenças graves não apresentam sinais de falência orgânica ou complicações locais.

Avaliar a gravidade de maneira acurada é um desafio. Cerca de 50% dos pacientes terão uma previsão de doença grave/moderadamente grave no período inicial após a apresentação.[96] Apenas metade desses pacientes realmente desenvolverá pancreatite grave/moderadamente grave.
A mortalidade entre pacientes com doença grave prevista é de cerca de 10% em comparação com <1% naqueles com previsão de doença leve.[96]

Transfira imediatamente para a UTI qualquer paciente que atenda aos Critérios de Atlanta para insuficiência orgânica ou que preencha um ou mais dos critérios abaixo:[18][48][172]Whitcomb DC, Shimosegawa T, Chari ST, et al. International consensus statements on early chronic Pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with The International Association of Pancreatology, American Pancreatic Association, Japan Pancreas Society, PancreasFest Working Group and European Pancreatic Club. Pancreatology. 2018 Jul;18(5):516-27.

Frequência cardíaca <40 bpm or >150 bpm
Pressão arterial sistólica <80 mmHg ou pressão arterial média <60 mmHg, ou pressão arterial diastólica >120 mmHg
Frequência respiratória >35 respirações/minuto
Sódio sérico <110 mmol/L ou >170 mmol/L
Potássio sérico < 2 mmol/L ou > 7 mmol/L
pH <7.1 ou >7.7
Glicose sérica >44.4 mmol/L
Cálcio sérico >3.75 mmol/L
Anúria
Coma.

Considerar – terapia de reposição de cálcio

Considerar – terapia de reposição de magnésio

pancreatite biliar: com colangite

associado a – colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

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associado a –

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Providencie uma CPRE de emergência dentro de 24 horas para qualquer paciente com pancreatite biliar aguda que tenha colangite concomitante.[18][29][48][96] [ ]

Há evidência clara de que a CPRE dentro de 24 horas da admissão reduz a morbidade e a mortalidade nos pacientes com pancreatite biliar aguda complicada por colangite.[133]

Suspeite de colangite se a tríade de Charcot estiver presente:[96]

Icterícia
Febre e calafrios
Dor no quadrante superior direito.

É um desafio diagnosticar de maneira acurada a colangite nos pacientes com SRIS, a qual é uma complicação comum da fase inicial nos pacientes com pancreatite biliar aguda grave (predita).

Várias definições foram propostas para colangite, incluindo a tríade de Charcot, a opinião de especialistas e as diretrizes atualizadas de Tóquio TF13.[96][132] Elas usam limiares baixos para a inflamação e a colestase, ambas comumente presentes na pancreatite aguda. Isso pode levar a um excesso de diagnósticos de colangite nos pacientes com pancreatite aguda, expondo os pacientes a procedimentos de CPRE desnecessários e potencialmente arriscados.[96]

pancreatite biliar: sem colangite ou obstrução do ducto biliar

associado a – colecistectomia

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associado a –

colecistectomia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Providencie uma colecistectomia para qualquer paciente com cálculos biliares confirmados como sendo a causa. Ela deve ser feita durante a admissão inicial para qualquer paciente com pancreatite biliar aguda leve.[48][49][96][97]

A colecistectomia é recomendada para se reduzir o risco de recorrência da pancreatite aguda.
O momento ideal para a colecistectomia em diferentes grupos de pacientes tem sido objeto de vigoroso debate.[96][97]
A colecistectomia deve ser realizada durante a hospitalização inicial em qualquer paciente com pancreatite aguda leve, tão logo quanto possível após a resolução dos sintomas iniciais e certamente dentro de 2 semanas.[48][49][96][97][127]
- A colecistectomia precoce é favorecida em doenças leves porque o risco de pancreatite aguda recorrente está diretamente relacionado ao atraso entre o primeiro ataque e o momento da colecistectomia.[128][129][130] Quanto menor o intervalo, menor o risco.
- Mesmo algumas semanas de atraso na realização da colecistectomia estão associadas a um alto risco (até 80%) de recorrência e reinternação por pancreatite aguda.[128]

Nos pacientes com doença mais grave, é prática comum adiar a colecistectomia até que a inflamação seja resolvida.[48][49]

Na pancreatite biliar aguda grave, a colecistectomia geralmente é adiada até que qualquer disfunção orgânica e/ou inflamação intra-abdominal seja resolvida.[49][96] No entanto, isso se baseia no consenso de especialistas, e não em evidências sólidas.

Evidência: momento da colecistectomia

A colecistectomia na mesma internação melhora os desfechos na doença leve.

A colecistectomia precoce é favorecida em doenças leves porque o risco de pancreatite aguda recorrente está diretamente relacionado ao atraso entre o primeiro ataque e o momento da colecistectomia.[128][129][130]

Quanto menor o intervalo, menor o risco. Mesmo algumas semanas de atraso na realização da colecistectomia estão associadas a um alto risco (até 80%) de recorrência e nova internação por pancreatite aguda.[128]
Um ECRC descobriu que a colecistectomia na mesma internação foi associada a reduções significativas em um desfecho composto de mortalidade e complicações relacionadas ao cálculo biliar (RC 0.24, IC de 95% 0.09 a 0.61), nova internação por recorrência (RC 0.25, IC de 95% 0.07 a 0.90) e complicações pancreatobiliares (RC 0.24, IC de 95% 0.09 a 0.61) quando comparada com colecistectomias posteriores.[131]

Em pacientes que não podem ser submetidos a cirurgia, considere a esfincterotomia biliar endoscópica para reduzir o risco de recorrência.

Pacientes com pancreatite aguda leve por cálculos biliares que não conseguem fazer colecistectomia devido à fragilidade e/ou doença comórbida podem se beneficiar da esfincterotomia biliar.[18] Evidências sugerem que isso pode reduzir de maneira efetiva o risco de pancreatite aguda recorrente, embora a colecistite ainda possa ocorrer.[79]

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) não é indicada na pancreatite biliar aguda leve sem colangite. Os riscos do procedimento superam quaisquer potenciais benefícios neste grupo.[29][48][96]

Uma metanálise de 8 ensaios randomizados e controlados realizada para o grupo de diretrizes do Instituto AGA de 2018 descobriu que a CPRE urgente não tem impacto sobre a mortalidade, a insuficiência de múltiplos ou únicos órgãos, a necrose pancreática infecciosa ou a taxa total de necroses pancreáticas quando comparada com o tratamento conservador.[97]

A CPRE provavelmente não está indicada na pancreatite biliar aguda grave sem colangite ou obstrução do ducto biliar.

Há um debate contínuo sobre o equilíbrio dos riscos e benefícios da CPRE urgente (dentro de 24 horas) em pacientes com pancreatite biliar aguda grave (prevista) sem colangite concomitante e sem evidência de obstrução do ducto biliar.[96]
- A diretriz do WSES de 2019 afirma que a CPRE não pode ser recomendada atualmente para esse grupo de pacientes.[29]
- A diretriz do Instituto AGA de 2018 não recomenda seu uso.[97]
- A diretriz do IAP/APA de 2013 diz que “provavelmente” não é indicada.[48]
- A diretriz do ACG de 2013 concluiu que as evidências atuais não apoiam a CPRE neste grupo de pacientes.[49]

Evidência: CPRE na pancreatite biliar grave

Há evidências conflitantes sobre o papel da CPRE na pancreatite biliar grave.

Vários ECRCs e metanálises chegaram a conclusões diferentes sobre o papel da CPRE na pancreatite biliar grave.[96]

A qualidade da evidência é ruim, com alguns estudos não descartando pacientes com colangite (nos quais o procedimento certamente está indicado) e outros usando definições variadas de pancreatite biliar.[96]
Aguardam-se os resultados do estudo APEC, um grande ECRC multicêntrico que analisa se a CPRE precoce com esfincterotomia reduz as complicações e a mortalidade na pancreatite biliar aguda grave (prevista) sem colangite.[135]

pancreatite biliar: com obstrução do ducto colédoco

Considerar – colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com esfincterotomia

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Considerar –

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com esfincterotomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A CPRE provavelmente está indicada na pancreatite biliar com obstrução do ducto colédoco.[48] [ ]

Uma metanálise de 7 ensaios clínicos randomizados, incluindo 757 pacientes, encontrou suporte para o uso da CPRE em pacientes com obstrução por cálculos biliares, embora tenha havido poucos pacientes para se estudarem desfechos clínicos "duros", como a mortalidade.[136]
O distúrbio contínuo dos TFHs é um sinal importante de possíveis cálculos no ducto biliar.

Realize exames de imagem do ducto biliar com ultrassonografia endoscópica (USE), se disponível (ou CPRM, se não houver) em caso de suspeita de obstrução do ducto biliar na ausência de colangite. Essa abordagem que prioriza a geração de imagens pode ajudar a evitar procedimentos de CPRE desnecessários.[18][48][96]

O uso mais difundido da USE para detectar cálculos biliares comuns está surgindo como uma estratégia útil para orientar uma decisão sobre a necessidade de CPRE na pancreatite biliar aguda grave sem colangite.
A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é uma opção alternativa para detectar cálculos no ducto colédoco, e está mais amplamente disponível que a ultrassonografia endoscópica. No entanto, a ultrassonografia endoscópica é superior à CPRM para detectar cálculos pequenos (< 5 mm).
- Uma CPRM negativa não descarta a presença de cálculos pequenos (< 5 mm) no ducto colédoco, que são conhecidos por causarem pancreatite biliar[48]

Evidências: estratégia que prioriza a USE

Muitos procedimentos de CPRE podem ser evitados por meio de imagens prévias do ducto biliar.

Uma metanálise comparando uma estratégia que prioriza a USE com a CPRE diagnóstica em pacientes com pancreatite biliar aguda descobriu que 71% dos procedimentos de CPRE poderiam ser evitados sem qualquer impacto negativo nos desfechos clínicos, empregando uma abordagem que prioriza a USE.[137]

Quando os cálculos do ducto biliar são identificados na ausência de colangite, é razoável esperar 48 horas para ver se há melhora espontânea da obstrução do cálculo biliar antes de realizar a CPRE.[48]

Não há evidências específicas disponíveis para orientar o momento ideal de CPRE em pacientes com obstrução do ducto biliar, mas sem colangite, e isso continua sendo uma questão controversa.

Evidência: momento da CPRE

Há apenas evidências fracas para apoiar as decisões sobre o momento da CPRE.

Uma metanálise de sete ensaios clínicos randomizados e controlados, incluindo 757 pacientes com obstrução de ductos biliares, não encontrou nenhum efeito estatisticamente significativo pela realização da CPRE em 24 horas, em comparação com 72 horas. No entanto, nenhum dos ensaios clínicos randomizados incluídos foi especificamente projetado para estudar isso.[48]

pancreatite relacionada ao álcool

associado a – reposição de vitaminas

associado a – programa para abstinência do álcool

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associado a –

programa para abstinência do álcool

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Realize uma breve intervenção de aconselhamento sobre álcool durante a mesma internação.[97]

Há evidências escassas disponíveis para apoiar as decisões sobre a abordagem mais eficaz de aconselhamento sobre álcool para pacientes com pancreatite aguda relacionada ao álcool.
Os pacientes devem ser encorajados a se absterem de álcool por 6 a 12 meses (independentemente de a pancreatite aguda estar relacionada ao álcool ou não).[49]

Evidências: aconselhamento sobre abstinência de álcool

Evidências fracas apoiam alguns benefícios do aconselhamento na mesma internação.

Uma revisão da literatura realizada para o grupo de diretrizes do Instituto AGA de 2018 encontrou um único ECRC comparando uma única intervenção durante a internação inicial com intervenções ambulatoriais semestrais por 2 anos. Houve uma forte tendência de redução nas taxas totais de internação hospitalar para a intervenção única durante a internação e não houve diferenças significativas no risco de um ataque recorrente de pancreatite aguda.[97]

Os pacientes com causa relacionada ao álcool podem precisar de profilaxia para a abstinência alcoólica.

Um benzodiazepínico geralmente é usado como agente de primeira linha.[138] A escolha do medicamento e do regime posológico depende de vários fatores, incluindo a indicação (por exemplo, crises de abstinência de álcool, delirium tremens) e fatores específicos do paciente (por exemplo, insuficiência hepática, capacidade de tomar medicamentos por via oral).

Veja Abstinência alcoólica.

CONTÍNUA

deteriorando ou não melhorando após 5-7 dias

1ª linha – tomografia computadorizada com contraste (TC helicoidal com contraste)

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1ª linha –

tomografia computadorizada com contraste (TC helicoidal com contraste)

Solicite uma TC helicoidal com contraste para qualquer paciente que não melhore após 5 a 7 dias do tratamento inicial para verificar quanto à presença de complicações locais.[48]

Isso é particularmente importante para qualquer paciente com sinais contínuos de SRIS ou falência de órgãos.[49]
- A pancreatite aguda tem fases iniciais e tardias e as mortes ocorrem em um padrão bifásico:
  - Fase inicial (< 2 semanas) - a mortalidade inicial é causada por SRIS/insuficiência de múltiplos órgãos.
  - Fase tardia (> 2 semanas) - a mortalidade tardia é causada por complicações locais, em particular a necrose pancreática infectada.
As complicações locais incluem a necrose pancreática e coleções de líquido pancreático/peripancreático, incluindo pseudocistos.

Não solicite uma TC helicoidal com contraste para detectar complicações locais nos primeiros 3 a 4 dias após a apresentação.

A necrose pancreática geralmente leva mais de 72 horas para se desenvolver, portanto, a TC helicoidal com contraste precoce não é confiável para detectar qualquer coleção de fluidos e determinar a extensão de qualquer necrose.[29][71][93][96]

A necrose pancreática e/ou peripancreática se desenvolve em cerca de 20% dos pacientes com pancreatite aguda.[8]

A necrose pancreática é definida como áreas difusas ou focais de parênquima pancreático não viável >3 cm de tamanho ou >30% do pâncreas.[18]
A necrose geralmente está associada a uma doença moderadamente grave ou grave.[97] Ela pode ser:
- Estéril ou infectada.As coleções necróticas se tornam infectadas em cerca de um terço dos pacientes.[96] Acredita-se que isso ocorra como resultado da translocação bacteriana a partir do intestino.[96]
- Difusa (normalmente < 4 semanas) ou isolada (> 4 semanas). No início do curso da doença, a necrose pancreática é uma massa inflamatória difusa sólida/semissólida. Após aproximadamente 4 semanas, uma parede fibrosa se desenvolve ao redor da necrose, facilitando sua remoção com drenagem ou necrosectomia/desbridamento.[18]

As coleção de fluidos pancreáticas/peripancreáticas geralmente se resolvem espontaneamente, enquanto os pseudocistos persistem.

As coleções de fluidos agudas são aquelas que ocorrem nas primeiras 4 semanas e não têm uma parede definida. Elas geralmente são assintomáticas e apresentam remissão espontânea em 20 dias.
Os pseudocistos são as coleções fluídicas que tiverem persistido por mais de 2 semanas (geralmente mais de 4 semanas) e desenvolvido uma parede definida.

Encaminhe para um centro pancreático especializado qualquer paciente que:[48]

Tiver pancreatite aguda grave
Estiver sendo considerado para intervenção (drenagem ou necrosectomia/desbridamento).

associado a – tratamento de suporte contínuo

associado a – suporte nutricional contínuo

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associado a –

suporte nutricional contínuo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nutrição enteral

Nos pacientes que não conseguirem se alimentar por via oral, use uma nutrição enteral em vez de parenteral.

Comece dentro de 72 horas após a apresentação.[8]
A alimentação nasojejunal ou por sonda nasogástrica são opções seguras.[8][18][48][49][96][97]
Muitos pacientes com previsão de pancreatite aguda grave/moderadamente grave ou pancreatite necrosante acabam precisando de suporte nutricional. Sempre ofereça nutrição enteral (em vez de parenteral) aos pacientes desse grupo, a menos que seja contra-indicada.[8][97]
Uma formulação de nutrição enteral polimérica ou elementar pode ser usada.[48]
- Nenhuma formulação específica de nutrição enteral provou ser melhor do que outra na melhoria dos desfechos clínicos.[113][114]

Evidências: benefícios da alimentação enteral

A alimentação enteral está associada a um menor risco de complicações graves e morte em comparação com a parenteral.

O uso de nutrição enteral está associado a uma menor probabilidade de danos em comparação com a nutrição parenteral.

Há boas evidências para apoiar os benefícios da alimentação enteral em comparação com a parenteral em pacientes com pancreatite aguda. A nutrição enteral (por via oral ou por sonda) foi associada a um risco significativamente menor de necrose pancreática infecciosa (RC 0.28, IC de 95% 0.15 a 0.51), falência de órgão único (RC 0.25, IC de 95% 0.10 a 0.62) e falência de múltiplos órgãos (RC 0.41, IC de 95% 0.27 a 0.63) em uma meta-análise de 12 ECRCs para o grupo de diretrizes do Instituto AGA de 2018.[97]
Uma revisão Cochrane anterior de 8 ECRCs também descobriu que a nutrição enteral, em comparação com a nutrição parenteral total, reduziu significativamente a mortalidade (RR 0.50, IC de 95% 0.28 a 0.91), falência de múltiplos órgãos (RR 0.55, IC de 95% 0.37 a 0.81), infecções sistêmicas (RR 0.39, IC de 95% 0.23 a 0.65) e a necessidade de intervenção cirúrgica (RC 0.44, IC de 95% 0.29 a 0.67) em pacientes com pancreatite aguda grave (prevista). Também houve uma tendência de menor permanência hospitalar.[115]

Debate: momento da nutrição enteral

A evidência sobre o momento ideal para iniciar a nutrição enteral na pancreatite aguda grave (prevista) é mista, e as diretrizes diferem.

A revisão das evidências pelo NICE não encontrou nenhum benefício em protelar a nutrição, enquanto a subalimentação é conhecida por ser um problema na prática clínica, com alguns pacientes esperando de 5 a 7 dias por suporte nutricional.

Isso se baseia em dois ECRCs que não encontraram efeitos benéficos nas taxas de infecção ou mortalidade decorrentes da alimentação nasojejunal precoce.

Evidências: alimentação nasojejunal versus alimentação por sonda nasogástrica

Não há evidências claras de qualquer diferença nos desfechos da alimentação nasojejunal versus alimentação por sonda nasogástrica.

A diretriz do Instituto AGA de 2018, a diretriz do ACG de 2013 e a diretriz do IAP/APA de 2013 recomendam que a alimentação nasojejunal ou por sonda nasogástrica possa ser usada.[18][48][97]

A inserção da sonda nasogástrica é um procedimento ambulatorial mais fácil e barato do que a inserção da sonda nasojejunal, que requer acesso à radiologia ou endoscopia.[18][49]
- Dois ECRCs sugeriram que pelo menos 80% dos pacientes com pancreatite aguda grave podem tolerar a via nasogástrica.[117][118]
Na prática, entretanto, questões de segurança sobre o risco de aspiração com sonda nasogástrica significam que a alimentação nasojejunal às vezes é preferida em pacientes com pancreatite aguda grave, embora haja pouca evidência para apoiar essa abordagem.[8][97]
A alimentação nasojejunal também pode ser mais efetiva nos pacientes com obstrução da saída gástrica.[8]
A alimentação gástrica pode ser mais adequada para pacientes sem estenose duodenal ou edema.[8]
- Se a alimentação por sonda nasogástrica for usada, o paciente deve ser colocado em posição ereta e colocado sob precauções de aspiração.[18]

Nutrição parenteral

Use apenas nutrição parenteral para pacientes nos quais a alimentação enteral não é viável, não é tolerada ou não atende às necessidades calóricas.[18][48]

A nutrição parenteral está associada a maior mortalidade e um maior risco de insuficiência orgânica e/ou necrose pancreática do que a alimentação enteral.[97][115]
A nutrição parenteral deve ser reservada para pacientes que não toleram a alimentação enteral ou não toleram as necessidades nutricionais específicas, ou se houver contraindicações à alimentação enteral. As contraindicações à alimentação enteral podem incluir obstrução intestinal, síndrome do compartimento abdominal, íleo paralítico prolongado e isquemia mesentérica.[120]

Considerar – aspiração com agulha fina (AAF) e cultura

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Considerar –

aspiração com agulha fina (AAF) e cultura

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não use a AAF percutânea e cultura como rotina para confirmar ou descartar a presença de infecção. Considere-a apenas se um paciente com necrose pancreática, mas sem sinais clínicos ou de imagem claros de infecção, não melhorar após várias semanas.[48]

A AAF com cultura pode ser usada para confirmar a infecção, mas tem baixa sensibilidade para diagnostica-la. Taxas de falsos negativos de até 25% foram relatadas na necrose pancreática infectada.[48][142]

Debate: AAF

As diretrizes diferem quanto ao papel da AAF em distinguir a necrose infectada da estéril.

Há um debate contínuo sobre o papel apropriado da AAF para distinguir a necrose infectada da estéril e as diretrizes diferem sobre isso.

A diretriz do IAP/APA 2013 recomenda que, devido à alta taxa de falsos negativos, a AAF só deve ser realizada em pacientes que não melhoram clinicamente após várias semanas de pancreatite necrosante, onde não há sinais clínicos ou de imagem claros de infecção.[48]
A diretriz do ACG 2013 recomenda considerar a AAF sempre que houver suspeita de infecção, com base no fato de que pacientes com necrose estéril e infectada podem parecer semelhantes em termos de leucocitose, febre e marcadores de falência orgânica.[18]

necrose pancreática infecciosa

associado a – antibióticos intravenosos

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associado a –

antibióticos intravenosos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre antibióticos intravenosos imediatos a qualquer paciente com necrose infectada confirmada ou altamente suspeitada.[48]

Na maioria dos casos, antibióticos são usados junto com cuidados de suporte para retardar a necessidade de mais intervenções com drenagem por cateter ou necrosectomia/desbridamento até que a necrose seja interrompida.[48][96]

Suspeite de necrose infectada com base nos sinais clínicos e/ou de imagem.[48]

Sinais clínicos (febre persistente, aumento de marcadores inflamatórios, insuficiência de orgânica nova/persistente) e/ou sinais de imagem (a presença de gás dentro da necrose à TC helicoidal com contraste) são indicadores acurados de que a necrose pancreática foi infectada.[48]

Escolha um antibiótico que tenha boa penetração pancreática, como um carbapeném (por exemplo, imipeném/cilastatina), uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino) ou metronidazol.[18]

Geralmente, recomenda-se imipeném/cilastatina como opção de primeira linha, em virtude de sua boa penetração pancreática.
Verifique as orientações locais sobre administração de antibióticos.
As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[171]

Muitos pacientes com necrose pancreática infecciosa precisarão de intervenção com drenagem ou necrosectomia/desbridamento.[96]

No entanto, alguns estudos tiveram altas taxas de sucesso no tratamento da necrose pancreática infectada apenas com antibióticos.[81][143][144] Uma metanálise de 8 estudos envolvendo 409 pacientes descobriu que 64% poderiam ser controlados por tratamento conservador com antibióticos com 12% de mortalidade.[145]

O risco de morte em pacientes com necrose infectada chega a 30%.[18][48][140]

A necrose infectada tende a se desenvolver na fase tardia da doença (> 14 dias), embora uma revisão tenha constatado que 27% dos casos ocorreram nos primeiros 14 dias.[18][141]

Opções primárias

imipeném/cilastatina: 500-1000 mg por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

Opções secundárias

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Considerar – drenagem por cateter (percutânea ou endoscópica)

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drenagem por cateter (percutânea ou endoscópica)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A drenagem é indicada na necrose infectada quando há deterioração clínica continuada ou quando o paciente não melhora apesar dos antibióticos e dos cuidados de suporte.[18][48][96]

A abordagem gradualmente intensificada da intervenção é a melhor opção, mesmo para os pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos.[48] Ela começa com a drenagem por cateter (retroperitoneal percutânea ou transluminal endoscópica), com a necrosectomia reservada para os pacientes que não responderem.
A drenagem percutânea por cateter é tecnicamente viável em >95% dos pacientes.[48]
A redução no tamanho da coleta de ≥75% após os primeiros 10 a 14 dias de drenagem percutânea prediz corretamente o sucesso do tratamento com essa técnica.[48][147]

Evidências: abordagem intensificada da necrose infectada

Uma abordagem progressiva reduz o risco de complicações de curto e longo prazo.

Um ECRC multicêntrico de 88 pacientes com necrose infectada mostrou que uma abordagem acelerada começando com a drenagem percutânea por cateter reduziu as complicações de curto prazo (falência de múltiplos órgãos) e as complicações de longo prazo (insuficiência endócrina) em comparação com a necrosectomia aberta.[81]

35% dos pacientes com necrose infectada foram tratados com sucesso com drenagem por cateter somente e não necessitaram de necrosectomia.
A abordagem progressiva reduziu o desfecho composto de morte ou complicações maiores de 69% para 40% (RR 0.57, IC de 95% 0.38 a 0.87).

A análise da gravidade de subgrupos em um ECRC multicêntrico constatou que a abordagem intensificada foi benéfica, independentemente de os pacientes apresentarem ou não falência de múltiplos órgãos.[81]

Idealmente, a intervenção deve ser adiada até que a coleção necrótica esteja totalmente isolada (geralmente de 4 a 5 semanas).[18][48]

As diretrizes atuais recomendam adiar a intervenção com drenagem por cateter (ou necrosectomia/desbridamento) até que a necrose fique totalmente isolada (geralmente 4-5 semanas após o início da pancreatite aguda).[18][48][49]
A justificativa para isso é que se presume que intervir depois que a necrose é interrompida acarreta menor risco de sangramento e menor probabilidade de precisar de uma segunda intervenção.[96]

Evidência: momento da intervenção

A necrosectomia precoce está associada a piores desfechos, mas as evidências sobre o momento da drenagem do cateter são menos claras.

As evidências sugerem que a necrosectomia aberta está associada a piores desfechos (incluindo maiores taxas de mortalidade) se realizada precocemente.[143][147][152][153][154] No entanto, alguns comentaristas questionaram o caso de um atraso no caso da drenagem do cateter.[155]

Aguardam-se os resultados do estudo multicêntrico POINTER, um ECRC que compara a drenagem imediata versus a adiada em pacientes com necrose pancreática infecciosa.

A intervenção não deve ser adiada em um subgrupo de pacientes com catástrofe intra-abdominal(por exemplo, sangramento agudo contínuo, perfuração, síndrome do compartimento abdominal).[48]

Nos casos em que a drenagem percutânea com cateter não pode ser adiada com segurança até >4 semanas, o ideal é que a necrosectomia ainda não seja realizada até que a coleta seja interrompida.[48]

Sempre consulte uma equipe especializada em pâncreas sobre qualquer paciente que esteja sendo considerado para intervenção.[48][49]

A decisão sobre o momento da(s) intervenção(ões) e a escolha da abordagem requerem a contribuição de um centro pancreático especializado.[48]

Considerar – necrosectomia/desbridamento

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necrosectomia/desbridamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A necrosectomia minimamente invasiva ou aberta só é indicada para pacientes que não respondem à drenagem com cateter.[48] A necrosectomia minimamente invasiva é provavelmente mais segura que a cirurgia aberta .[8][48][148]

Não há ECRC comparando técnicas minimamente invasivas versus técnicas abertas para necrosectomia/desbridamento.[96]
No entanto, estudos retrospectivos sugerem um menor risco de complicações e morte com técnicas minimamente invasivas.[149][150]
As abordagens minimamente invasivas incluem técnicas retroperitoneais percutâneas, laparoscópicas, endoscópicas e videoassistidas.[151]
Para cerca de 60% a 70% dos pacientes com necrose pancreática infecciosa, a intervenção preferida dependerá se a necrose está associada à parede posterior do estômago (abordagem endoscópica) ou à parede abdominal posterolateral (abordagem percutânea).[8]
A diretriz do NICE do Reino Unido recomenda uma abordagem endoscópica como a opção de primeira linha preferencial quando for anatomicamente possível. Isso se baseia em evidências que sugerem que a abordagem endoscópica é mais aceitável para os pacientes que a drenagem percutânea por cateter, e está associada a menores taxas de complicações e menor permanência hospitalar. No entanto, os procedimentos endoscópicos são de alto risco e requerem encaminhamento a um centro pancreático especializado.[8]

Protele a intervenção até que a necrose esteja isolada, se possível.

As diretrizes atuais recomendam adiar a intervenção com drenagem por cateter ou necrosectomia/desbridamento até que a necrose esteja totalmente isolada (geralmente 4-5 semanas após o início da pancreatite aguda).[18][48][49]
A justificativa para isso é que se presume que intervir depois que a necrose é interrompida acarreta menor risco de sangramento e menor probabilidade de precisar de uma segunda intervenção.[96]
Nos casos em que a drenagem percutânea por cateter não puder ser adiada com segurança até > 4 semanas (por exemplo, devido a uma catástrofe intra-abdominal), o ideal é que a necrosectomia ainda não seja realizada até que a coleta seja interrompida.[48]

Evidência: momento da intervenção

A necrosectomia precoce leva a resultados piores.

As evidências sugerem que a necrosectomia aberta está associada a piores desfechos (incluindo maiores taxas de mortalidade) se realizada precocemente.[143][147][152][153][154]

Sempre consulte uma equipe especializada em pâncreas sobre qualquer paciente que esteja sendo considerado para intervenção.[48][49]

A decisão sobre o momento da(s) intervenção(ões) e a escolha da abordagem requerem a contribuição de um centro pancreático especializado.[48]

necrose pancreática estéril

Considerar – drenagem com cateter ou necrosectomia

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Considerar –

drenagem com cateter ou necrosectomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria dos pacientes com necrose estéril pode ser tratada de forma conservadora.[48]

A necrose estéril assintomática geralmente se resolve com o tempo sem drenagem/necrosectomia por cateter, independentemente do tamanho, localização ou extensão.[18][48][63]

Monitore de perto os pacientes com necrose estéril, pois eles podem desenvolver falência orgânica.[18]

Embora a presença de infecção na necrose aumente o risco de falência orgânica, pacientes com necrose estéril também podem desenvolver falência orgânica.[18]

Não administre antibióticos profiláticos aos pacientes com necrose que não tiverem infecção comprovada ou clinicamente suspeitada.[8][18][48][96][97]

Não há evidências que apoiem antibióticos profiláticos para necrose estéril.[8][18][48][96][97]

Evidência: antibióticos profiláticos

Antibióticos profiláticos não reduzem o risco de necrose infectada ou morte.

Os antibióticos profiláticos também não têm impacto nas taxas de falência orgânica ou no tempo de internação hospitalar.[97]
Essa falta de benefício dos antibióticos profiláticos é válida para pacientes com doença grave prevista e aqueles com pancreatite necrosante estéril, bem como para aqueles com doença mais leve, de acordo com uma metanálise realizada para o grupo de diretrizes do Instituto AGA de 2018.[97]

As indicações para intervenção radiológica, cirúrgica ou endoscópica na necrose estéril incluem:[18][48]

Obstrução continuada das saídas gástrica, intestinal ou biliar devido ao efeito de massa de uma necrose isolada (normalmente 4 a 8 semanas após o início da pancreatite aguda).
Sintomas (por exemplo, dor, “mal-estar persistente”) que continuam além de 8 semanas após o início da pancreatite aguda.
Síndrome do ducto desconectado com coleções sintomáticas persistentes além de 8 semanas após o início da pancreatite aguda.

Protele a intervenção até que a necrose esteja isolada, se possível.

As diretrizes atuais recomendam adiar a intervenção com drenagem por cateter ou necrosectomia/desbridamento até que a necrose esteja totalmente isolada (geralmente 4-5 semanas após o início da pancreatite aguda).[18][48][49]
A justificativa para isso é que se presume que intervir depois que a necrose é interrompida acarreta menor risco de sangramento e menor probabilidade de precisar de uma segunda intervenção.[96]

pseudocisto infectado (abscesso)

associado a – drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica) e antibióticos intravenosos

Back

associado a –

drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica) e antibióticos intravenosos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pseudocistos não aparecem até pelo menos 2 semanas (geralmente mais de 4 semanas) após o início de um episódio de pancreatite aguda.

Trate um pseudocisto infectado como um abscesso, com antibióticos e drenagem por cateter.

Geralmente, recomenda-se imipeném/cilastatina como opção de primeira linha, em virtude de sua boa penetração pancreática.[29][50] As opções alternativas incluem o metronidazol ou uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino).
Verifique as orientações locais sobre administração de antibióticos.
As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[171]

Os pseudocistos podem ser drenados pelas vias percutânea, cirúrgica ou endoscópica. As técnicas endoscópicas substituíram amplamente as abordagens cirúrgicas e percutâneas.[19][157]

Opções primárias

imipeném/cilastatina: 500-1000 mg por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

Opções secundárias

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas

pseudocisto estéril sintomático

associado a – drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica)

Back

associado a –

drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pseudocistos não aparecem até pelo menos 2 semanas (geralmente mais de 4 semanas) após o início de um episódio de pancreatite aguda.

Maneje os pseudocistos estéreis e assintomáticos de forma conservadora, independentemente do tamanho. Muitos pseudocistos se resolvem espontaneamente.[19][156]

Providencie a drenagem por cateter de pseudocistos sintomáticos.

Os pseudocistos podem se tornar dolorosos ou causar saciedade precoce e perda de peso quando seu tamanho afeta o estômago e o intestino.
Recomenda-se a drenagem desses pseudocistos para alívio dos sintomas.[19][50]
Os pseudocistos podem ser drenados pelas vias percutânea, cirúrgica ou endoscópica. As técnicas endoscópicas substituíram amplamente as abordagens cirúrgicas e percutâneas.[19][157]
- O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda a drenagem endoscópica guiada por ultrassom ou a drenagem endoscópica transpapilar como a intervenção preferencial para os pseudocistos sintomáticos da cabeça pancreatica.[8]

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Pancreatite aguda

Algoritmo de tratamento

todos os pacientes

ressuscitação fluídica

Practical tip

Practical tip

Evidência: Escolha do fluido

Evidência: volume e duração do fluido

analgesia

Practical tip

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

oxigênio suplementar

antiemético

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

antibioticoterapia empírica intravenosa (se a infecção for confirmada ou houver forte suspeita)

Evidência: antibióticos profiláticos

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

suporte nutricional

Evidência: Alimentação oral

Nutrição enteral

Evidências: benefícios da alimentação enteral

Debate: momento da nutrição enteral

Evidências: alimentação nasojejunal versus alimentação por sonda nasogástrica

Nutrição parenteral

avaliação da gravidade

terapia de reposição de cálcio

terapia de reposição de magnésio

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

colecistectomia

Evidência: momento da colecistectomia

Evidência: CPRE na pancreatite biliar grave

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com esfincterotomia

Evidências: estratégia que prioriza a USE

Evidência: momento da CPRE

reposição de vitaminas

programa para abstinência do álcool

Evidências: aconselhamento sobre abstinência de álcool

deteriorando ou não melhorando após 5-7 dias

tomografia computadorizada com contraste (TC helicoidal com contraste)

tratamento de suporte contínuo

suporte nutricional contínuo

Nutrição enteral

Evidências: benefícios da alimentação enteral

Debate: momento da nutrição enteral

Evidências: alimentação nasojejunal versus alimentação por sonda nasogástrica

Nutrição parenteral

aspiração com agulha fina (AAF) e cultura

Debate: AAF

antibióticos intravenosos

Opções primárias

Opções secundárias

drenagem por cateter (percutânea ou endoscópica)

Evidências: abordagem intensificada da necrose infectada

Evidência: momento da intervenção

necrosectomia/desbridamento

Evidência: momento da intervenção

drenagem com cateter ou necrosectomia

Evidência: antibióticos profiláticos

drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica) e antibióticos intravenosos

Opções primárias

Opções secundárias

drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica)