Epidemiologia
A pancreatite aguda é uma das doenças do trato gastrointestinal que levam à internação hospitalar mais comuns.[7] A incidência varia de 4.5 a 79.8 por 100.000 por ano em diferentes países, com a incidência no Reino Unido relatada em aproximadamente 56 por 100.000 por ano.[8] A variação na incidência entre diferentes países se deve a diferentes critérios diagnósticos, fatores geográficos e mudanças ao longo do tempo.[9][10] A incidência global padronizada por idade foi estimada em 20.6 por 100,000 em 2017.[11] Um aumento de 10 vezes na incidência desta doença foi observado de 1960 a 1980, com uma taxa de mortalidade de 1% a 9%.[12] A taxa de mortalidade geral no Reino Unido é relatada em torno de 5%, aumentando para 25% para os pacientes com doença grave.[8] No Reino Unido, cerca de 50% dos casos são causados por cálculos biliares, 25% por álcool e 25% por outros fatores.[8] A pancreatite biliar é mais comum em mulheres >60 anos de idade, principalmente entre pacientes com microlitíase. A pancreatite alcoólica é observada com mais frequência em homens.[13]
Fatores de risco
Mulheres entre 50 e 70 anos de idade são mais propensas a apresentar doença calculosa da vesícula biliar e podem apresentar pancreatite com idade mais avançada que os homens com pancreatite alcoólica (40 a 55 anos de idade).
A maioria está associada com a alta ingestão de bebidas alcoólicas.
A pancreatite biliar responde por 45% a 50% da pancreatite aguda nos EUA.[27] É observada com mais frequência em mulheres mais velhas com história de litíase biliar. A impactação de um cálculo com o ducto colédoco causa o refluxo das secreções hepatobiliares e a ativação enzimática intrapancreática. Os cálculos podem causar inflamação e edema dos ductos, causando algum grau de restrição do fluxo e o refluxo das enzimas ativadas no pâncreas.[27]
O álcool é a causa mais comum de pancreatite aguda em muitas regiões. Embora os pacientes com pancreatite induzida por bebidas alcoólicas apresentem a forma aguda, a patologia subjacente é causada pela exposição crônica ao álcool. Uma destruição dose-dependente do parênquima pancreático foi descrita. Esta forma da pancreatite é mais comum nos homens que nas mulheres e, geralmente, é observada após períodos de consumo esporádico intenso de álcool (binge drinking), em comparação com um histórico de abuso de álcool crônico. A quantidade média de ingestão de bebidas alcoólicas em pacientes com pancreatite aguda é 150 a 175 g por dia.[12][27] Não existe um limiar para o desenvolvimento da pancreatite aguda. Indivíduos sem história pregressa longa de ingestão excessiva de bebidas alcoólicas têm pouca probabilidade de apresentar pancreatite aguda induzida por bebidas alcoólicas.
O mecanismo da hipertrigliceridemia causadora de pancreatite aguda não foi esclarecido. Foi sugerido que a lipase pancreática pode produzir ácidos graxos tóxicos que são secretados na microcirculação pancreática, causando lesão endotelial e lesão isquêmica da célula acinar.[17] Muitos pacientes com pancreatite aguda demonstram um aumento agudo nos níveis de triglicerídeos circulantes na faixa de 5 ou 6 mmol/L (algumas centenas de mg/dL). No entanto, pacientes com pancreatite aguda induzida por hipertrigliceridemia verdadeira manifestam um aumento substancial nos triglicerídeos circulantes, geralmente acima de 12 mmol/L (1000 mg/dL) e até 100 mmol/L (9000 mg/dL).[28][29] A pancreatite aguda causada por hipertrigliceridemia pode ser mais grave que a doença por outras causas.[30]
Há evidências de estudos randomizados de que a mercaptopurina e a azatioprina podem causar pancreatite aguda. Existem dados limitados para apoiar um papel causal de outras drogas que foram implicadas (por exemplo, furosemida, estrogênios, diuréticos tiazídicos, sulfonamidas, tetraciclinas, sulindaco, valproato e L-asparaginase). Antes de rotular um medicamento como causa, exclua as outras causas comuns ou considere a possibilidade de pancreatite idiopática.[25]
Os pacientes submetidos a CPRE apresentam risco de pancreatite aguda de até aproximadamente 15%, dependendo do perfil subjacente do paciente e do uso prévio de profilaxia.[31] Estudos mostram uma redução do risco com o uso de um agente anti-inflamatório não esteroidal peri-CPRE, como indometacina retal, hidratação agressiva com solução de Ringer com lactato, e stents pancreáticos para pacientes selecionados.[31][32][33][34][35][36]
A pancreatite traumática pode ser causada por procedimentos terapêuticos ou diagnósticos ou durante um trauma externo. O traumatismo contuso é a causa mais comum de lesão pancreática e pode ser associado com inflamação do parênquima e hiperamilasemia. Dado que o pâncreas é um órgão retroperitoneal, o trauma não é um fator etiológico comum, mas sua incidência pode ser sub-relatada, porque os pacientes podem não apresentar uma clara manifestação clínica.[17]
Os mecanismos causais ainda não estão completamente compreendidos. Estudos em animais mostraram que o cálcio tem um efeito tóxico direto sobre a célula acinar pancreática. Os outros mecanismos fisiopatológicos propostos incluem o acúmulo de grânulos de zimogênio no citoplasma, vacuolização citoplasmática, despolarização acinar focal, necrose acinar, aumento da secreção de amilase e formação de cálculos calcificados intraductalmente.[17][37][38]
O pancreas divisum é a anomalia anatômica mais comum do trato gastrointestinal. Durante a organogênese, o pâncreas deriva do intestino anterior após a fusão do botão dorsal maior e do botão ventral menor. O acessório menor, ducto de Santorini, drena as estruturas pancreáticas que derivam do botão dorsal (metade superior da cabeça, pescoço, corpo e cauda), ao passo que o ducto maior de Wirsung drena o botão ventral (parte inferior da cabeça e processo uncinado). Foi proposto que a insuficiência na rotação do botão ventral previne a fusão de ambos os ductos, causando a drenagem insuficiente do derivado do botão dorsal, o que pode levar à pancreatite aguda.[27] A esfincterotomia endoscópica da papila menor e a colocação de endoprótese no ducto dorsal podem reduzir a recorrência da pancreatite, mas seu papel no controle da dor não foi demonstrado.[41]
Embora não pareça haver aumento do risco de pancreatite aguda em grandes estudos observacionais realizados com pacientes com pancreas divisum, outros fatores podem explicar por que alguns pacientes com pancreas divisum são suscetíveis. Anomalias genéticas no gene CFTR nesses pacientes podem causar a sedimentação das secreções pancreáticas, similar ao que ocorre em pacientes com fibrose cística, o que contribui para o aumento do risco de pancreatite aguda em alguns indivíduos.[23]
A malignidade primária mais comum do pâncreas é o adenocarcinoma. O câncer foi implicado como fator de risco potencial para o desenvolvimento da pancreatite se causar a obstrução ductal. Foi relatado que 1% a 2% da pancreatite aguda pode ser atribuída aos tumores periampulares.[17] A pancreatite crônica aumenta significativamente o risco de câncer de pâncreas.[8]
A disfunção do esfíncter de Oddi pode ser primária (idiopática) ou secundária (trauma durante uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada [CPRE]), e pode levar a obstrução da bile e um fluxo retrógrado para o parênquima pancreático, causando inflamação.[42] A disfunção de Oddi pode causar dor recorrente, pancreatite, alteração da árvore pancreaticobiliar em exames de imagem e/ou testes de função hepática anormais (aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, fosfatase alcalina e bilirrubina). Embora a CPRE com uma esfincterotomia possa aliviar a obstrução mecânica responsável pela dor e pancreatite, por outro lado ela pode precipitar uma pancreatite aguda, e seu uso em indivíduos com pancreatite idiopática (e/ou dor crônica) deve ser limitado àqueles com alta probabilidade de disfunção do esfíncter de Oddi (por exemplo, exames de imagem anormais e testes de função hepática anormais).[43]
Os pacientes com a forma familiar de pancreatite apresentam uma variedade de doenças do pâncreas, inclusive pancreatites crônica e aguda, e câncer de pâncreas. Alguns pacientes apresentam dor abdominal no início da infância. Os defeitos genéticos variam. O mais comum parece ser transmitido como um dominante não ligado ao cromossomo X com penetrância variável e progressão para pancreatite crônica. Outras afecções podem estar associadas, como o diabetes mellitus ou aminoacidúria.[5] A pancreatite hereditária responde por 1% de todos os casos, e diversas mutações foram descritas como possíveis indutores da doença. As correlações mais fortes são com o gene do tripsinogênio catiônico (PRSS1) no cromossomo 7q35 e mutações nos genes SPINK1 e CRTF.[44][45][46] As mutações na PRSS1 e na CTRC (quimotripsina C) estão fortemente associadas a pancreatite de início precoce.[47]
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