Recomendações
Urgente
Avalie o estado hemodinâmico imediatamente, procurando sinais inicias de perda de fluidos.[18][48]
Uma administração precoce de fluidos cristaloides intravenosos é de fundamental importância em todos os pacientes com pancreatite aguda, ainda que leve.
As evidências sugerem que uma ressuscitação fluídica precoce reduz o risco de falência orgânica e morte na pancreatite aguda.
Os pacientes geralmente não recebem fluidos intravenosos suficientes.[18] Isso aumenta o risco de falência orgânica.
Em particular, esteja ciente de que os pacientes que tiverem recebido analgesia adequada podem parecer bem mas ainda precisarem de reposição fluídica urgente.[18]
Cuidado com a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e/ou falência de múltiplos órgãos- esses são o maior risco à vida na primeira semana.[18][29][48][49]
Você deve avaliar quanto a sinais de disfunção orgânica imediatamente após a apresentação, particularmente cardiovasculares, respiratórios ou renais.
Considere a transferência para uma unidade de terapia intensiva (UTI) de qualquer paciente que tenha SIRS ou sinais inciais de falência orgânica.
Principais recomendações
Apresentação
Os pacientes geralmente se apresentam com dor abdominal superior intensa e constante, geralmente de início súbito e frequentemente irradiando para as costas, com náuseas/vômitos associados em 80% dos pacientes.[8][18][48]
Confirmação diagnóstica
Você pode confirmar o diagnóstico se pelo menos dois desses três critérios forem atendidos:[18][48]
Dor na parte superior do abdome (epigástrica ou quadrante superior esquerdo)
Lipase ou amilase séricas elevadas (> 3 vezes o limite superior do normal)
Achados característicos em imagens abdominais (TC, CPRM, ultrassonografia).
Exames de imagem abdominal
Na maioria dos pacientes, o diagnóstico é feito com base em sintomas clínicos e testes laboratoriais.
A imagem abdominal não é necessária para confirmar o diagnóstico.[18]
Solicite imagens abdominais somente se houver dúvida diagnóstica (por exemplo, apresentação atípica ou resultado de lipase/amilase ambíguo).
Uma vez feito o diagnóstico de pancreatite aguda, uma ultrassonografia transabdominal do quadrante superior direito deve ser providenciada para verificar se há colelitíase.[18][29][48]
Estratificação de risco
Estratifique os pacientes em grupos de maior e menor riscos à admissão e nas primeiras 24 horas, usando uma combinação dos critérios para SIRS e avaliação dos fatores de risco para doença grave.[18][48]
A presença de SIRS à admissão é altamente sensível (mas não muito específica) para prever a mortalidade.
Ferramentas de pontuação como a APACHE II, Ranson ou Glasgow são amplamente utilizadas, mas agregam um valor limitado.[49][50][51][52][53] Seu uso não é recomendado pelas diretrizes baseadas em evidências.[18][48]
A pancreatite aguda pode ser fatal, com uma taxa de mortalidade de até 30% nos casos graves. No entanto, 80% dos pacientes têm doença leve e se recuperam totalmente em 5 a 7 dias.[49]
Causas
Cálculos biliares são a causa em 40% a 70% dos pacientes, e o consumo excessivo de álcool em 25% a 35%.[18]
A dor abdominal superior é o sintoma de apresentação mais comum da pancreatite aguda.[5][8][9][17][18]
Normalmente no quadrante epigástrico médio ou no quadrante superior esquerdo.
Geralmente início repentino, aumentando a gravidade em algumas horas antes de uma estabilização.
Frequentemente um início mais agudo na pancreatite biliar do que na pancreatite alcoólica.
Irradia para as costas (geralmente para a região torácica inferior, mas pode ter um padrão envolvente em forma de faixa).[49]
Geralmente constante e grave, mas pode ser variável (em casos raros, é indolor).
Pode ser descrito como “parecida com tomar uma facada”.
Normalmente piora com o movimento; alguns pacientes acham que a dor é aliviada ao se assumir a posição fetal.
Outros sintomas de apresentação comuns:
Náuseas e vômitos podem ocorrer em 70% a 80% dos casos.[12]
Anorexia:[12]
A diminuição do apetite é comum, geralmente secundária às náuseas, dor e mal-estar geral.[49]
A pancreatite aguda grave pode se apresentar com sintomas de disfunção orgânica, como agitação e confusão.
A dispneia pode estar presente - causada pela restrição diafragmática secundária à dor ou devida a um derrame pleural ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Practical tip
A intensidade e a localização da dor abdominal não se correlacionam com a gravidade. Uma pequena minoria de pacientes se apresenta sem qualquer dor abdominal.[18]
Uma dor descrita como incômoda, em cólica, ou localizada na parte inferior do abdômen, não é consistente com pancreatite aguda e sugere um diagnóstico alternativo.
Sua história deve incluir:[1][5][17][48][49]
Uso de álcool. A pancreatite relacionada ao álcool é observada com mais frequência nos homens, geralmente em uma idade mais jovem do que a pancreatite por cálculos biliares.
Geralmente se manifesta após 4 a 8 anos de ingestão excessiva de álcool.
O consumo excessivo de álcool em um curto espaço de tempo aumenta o risco.[54]
História médica relevante:
Episódios prévios de pancreatite aguda.
Litíase biliar conhecida ou dor do tipo cólica biliar no passado.
Hipertrigliceridemia - uma causa incomum.
Trauma abdominal ou procedimento invasivo recente, particularmente uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) - uma causa rara.
Medicação (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina).
Sintomas recentes de infecção (por exemplo, caxumba, micoplasma, vírus Epstein-Barr [uma causa rara]).
Uma história familiar detalhada para descartar doenças vasculares do colágeno, câncer ou pancreatite hereditária.
A pancreatite hereditária é muito rara e os pacientes geralmente a apresentam na primeira infância.
Tempo desde o início dos sintomas:
A maioria das pessoas se apresenta dentro de 12 a 24 horas após o início dos sintomas, no máximo.[49]
Os pacientes ocasionalmente se apresentam após vários dias de sintomas; nesse caso, seus níveis séricos de lipase/amilase podem ter voltado ao normal.
Practical tip
Não presuma que a pancreatite aguda de um paciente esteja relacionada ao álcool apenas porque ele bebe álcool.[8]
É improvável que o álcool seja a causa, a menos que o paciente tenha bebido muito (mais de 50 g ou 6 unidades por dia) por pelo menos 5 anos ou seja um bebedor compulsivo frequente.[19]
Os achados físicos variam de acordo com a gravidade da pancreatite aguda e vão desde um paciente que se sente bem de maneira geral até um paciente gravemente doente, com sinais vitais anormais, como taquicardia e febre.[8]
Um exame minucioso é crucial em qualquer paciente com suspeita de pancreatite aguda.
Avalie quanto a sinais de perda fluídica inicial, choque hipovolêmico e sintomas sugestivos de disfunção orgânica (particularmente cardiovascular, respiratória ou renal) que possam requerer medidas de ressuscitação imediatas.[18][48]
Os sinais de hipovolemia podem incluir hipotensão, oligúria, membranas mucosas secas, e diminuição do turgor cutâneo. O paciente pode apresentar taquicardia, taquipneia e sudorese, principalmente nos casos mais graves.
Avalie quanto a sinais da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), a qual é definida por pelo menos duas das seguintes opções e está associada a um pior prognóstico:[8][55]
Frequência cardíaca >90 bpm
Frequência respiratória >20 respirações/minuto (ou PaCO2 <32 mmHg)
Temperatura >38°C ou <36°C
Contagem leucocitária >12 x 109/L ou <4 x 109/L
O exame abdominal pode revelar um abdome dolorido e distendido com ruídos hidroaéreos diminuídos (se um íleo paralítico se desenvolver) e defesa voluntária à palpação da porção superior do abdome.
A oximetria de pulso geralmente mostra hipoxemia e necessidade de oxigênio suplementar.
Os pacientes com pancreatite aguda têm alto risco de hipoxemia devida a um ou mais dos seguintes: redução da mobilidade abdominal, atelectasia, edema pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo.
Os sinais de derrame pleural incluem redução localizada da entrada de ar e macicez à percussão (mais comum à esquerda). Observado em até 50% dos pacientes com pancreatite aguda.[6]
A icterícia pode estar presente na pancreatite biliar grave.
Practical tip
Devido à localização anatômica do pâncreas, qualquer rigidez à palpação abdominal pode ser menos intensa que o esperado para o grau de dor que o paciente estiver sentindo.
Os sinais raros podem incluir:
Espasmo muscular facial quando o nervo facial é tocado (sinal de Chvostek).
Embora previamente associado à hipocalcemia, o sinal de Chvostek parece ter baixas sensibilidade e especificidade.[56]
A pancreatite hemorrágica complicada é muito rara e pode apresentar hematomas equimóticos e descoloração de várias áreas devido aos exsudatos da necrose pancreática.
Essas manifestações cutâneas são vistas apenas em cerca de 1% dos casos, podem não ser vistas até 24 a 48 horas do início dos sintomas e não são específicas da pancreatite aguda.[57]
As áreas que podem ser afetadas incluem:[9][12]
A pele periumbilical (sinal de Cullen)
Ambos os flancos (sinal de Grey-Turner)
Ao longo do ligamento inguinal (sinal de Fox).
Demonstração do sinal de Chvostek: contração dos músculos faciais ipsilaterais em resposta a um toque no rosto anteriormente à orelha e abaixo do osso zigomático.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sinal de Grey-Turner: descoloração do flanco em paciente com pancreatite agudaDe BMJ 2001; 322:595; usado com permissão [Citation ends].
Investigações laboratoriais
Qualquer paciente com abdome agudo deve fazer um hemograma completo com diferencial e uma bioquímica sérica, incluindo testes de função renal, hepática e pancreática.
Confirmação diagnóstica
Lipase e amilase séricas
Um nível elevado de qualquer uma dessas duas enzimas pancreáticas (>3 vezes o limite superior do normal) confirma o diagnóstico de pancreatite aguda em um paciente com dor na porção superior do abdome.[29][48]
Os pacientes com diabetes têm níveis medianos de lipase mais altos e podem precisar de um limiar diagnóstico mais alto (>3-5 vezes o limite superior do normal).[18]
A acurácia desses testes diminui com o tempo desde o início dos sintomas. Solicite investigações adicionais se você ainda suspeitar de pancreatite aguda, independentemente do resultado do teste.[58]
A lipase sérica (se estiver disponível) deve ser usada preferencialmente em vez da amilase sérica.[18]
A lipase e a amilase séricas têm sensibilidade e especificidade parecidas, mas os níveis de lipase continuam elevados por mais tempo (até 14 dias após o início dos sintomas vs. 5 dias para a amilase), fornecendo uma maior probabilidade de se pegar o diagnóstico nos pacientes com uma apresentação tardia.[58]
Practical tip
Cuidado com os resultados falso positivos e falso negativos. Sempre leve em consideração o quadro clínico completo.
Sensibilidade dos resultados de lipase/amilase:
Até um quarto das pessoas com pancreatite aguda apresentam níveis de lipase/amilase que permanecem dentro da faixa normal, o que leva a um risco de não se fazer o diagnóstico.[58] Adote um limiar baixo para internar os pacientes cujos sintomas sejam sugestivos de pancreatite aguda, mesmo que os testes de lipase e/ou amilase séricas estejam normais. A imagem abdominal, como a tomografia computadorizada helicoidal com contraste, é recomendada para os pacientes nos quais houver dúvida diagnóstica.[18][48]
Os níveis séricos de enzimas pancreáticas podem permanecer na faixa normal na pancreatite aguda relacionada ao álcool (particularmente nos casos de pancreatite crônica agudizada) e nos pacientes com hipertrigliceridemia (uma causa rara).[18]
Especificidade dos resultados de lipase/amilase:
Cerca de 1 em cada 10 pacientes com dor abdominal de início agudo devido a outra doença terá níveis de lipase/amilase acima do limiar diagnóstico para pancreatite aguda. Sempre considere outras possíveis emergências cirúrgicas agudas.
Os níveis séricos de enzimas pancreáticas podem estar aumentados em uma variedade de afecções cirúrgicas agudas e outras (por exemplo, comprometimento da função renal, apendicite aguda, colecistite, obstrução intestinal, úlcera péptica, doença de glândulas salivares).[18] Portanto, é importante considerar diagnósticos alternativos, mesmo se o nível de lipase/amilase estiver elevado.[58]
Evidência: Sensibilidade e especificidade da lipase/amilase
A lipase e a amilase têm sensibilidades e especificidades semelhantes.
Uma revisão Cochrane de 10 estudos abrangendo 5.056 pacientes que compareceram a um pronto-socorro com dor abdominal aguda constatou:[58]
Uma sensibilidade à admissão de 72% para a amilase (IC de 95%: 59% a 82%) e de 79% para a lipase (IC de 95%: 54% a 92%), com base no limiar diagnóstico aceito (>3 vezes o limite superior do normal).
Uma especificidade à admissão de 93% para a amilase (IC de 95%: 66% a 99%) e de 89% para a lipase (IC de 95%: 46% a 99%), com base no limiar diagnóstico aceito para pancreatite aguda (>3 vezes o limite superior do normal).[58]
Marcadores de gravidade/prognóstico da doença
Hemograma completo
A leucocitose com desvio para a esquerda (aumento na proporção entre neutrófilos e macrófagos imaturos e maduros) é frequentemente observada na pancreatite aguda.
Uma contagem leucocitária >12 x 109/L ou <4 x 109/L é um dos quatro critérios para identificar a SRIS (dois ou mais devem estar presentes).[55]
O hematócrito pode estar elevado (como resultado da desidratação/hipovolemia) ou abaixo do normal.
O hematócrito elevado (>44%) resultante da hemoconcentração devido à perda de fluido para o terceiro espaço é um preditor independente da gravidade da pancreatite aguda e do risco de evolução para pancreatite necrosante.[18][29][59][60]
proteína C-reativa
Às vezes usado como um indicador precoce de gravidade e para monitorar a progressão da inflamação.[61]
Uma proteína C-reativa >200 mg/L indica um alto risco de desenvolvimento de necrose pancreática.[62]
A acurácia diagnóstica do teste da proteína C-reativa para a necrose pancreática não foi determinada de forma confiável.[62] Pode levar 72 horas após o início dos sintomas para que ele se torne acurado como um marcador inflamatório.[18][63] Uma proteína C-reativa ≥150 mg/L no terceiro dia de apresentação pode ser usada como um fator prognóstico para pancreatite aguda grave.[29]
Ureia/creatinina
Creatinina e ureia elevadas sugerem desidratação/hipovolemia e aumento do risco de desenvolvimento de doença grave.[18]
Uma ureia >7.14 mmol/L (ou crescente) ou uma creatinina ≥2 mg/dL indicam insuficiência renal.
Gasometria arterial
Uma PaO2 <60 mmHg é um sinal de falência orgânica.[18]
Os pacientes podem estar hipoxêmicos, necessitando de oxigênio suplementar. Se o paciente apresentar sinais de deterioração, considere a necessidade de análise gasométrica (arterial ou venosa) para avaliar a oxigenação e o status ácido-básico.[5]
Outros testes séricos para determinar a etiologia[48]
Testes da função hepática
Uma ALT elevada (> 3 vezes o limite superior do normal) prediz cálculos biliares como a causa da pancreatite aguda em mais de 85% dos pacientes.[48][49]
No entanto, a especificidade para pancreatite é baixa.[2] Na ausência de coledocolitíase, os TFHs geralmente estão normais, mas um ligeiro aumento na fosfatase alcalina e na bilirrubina pode ser observado.
Cálcio
A hipercalcemia, uma causa rara de pancreatite aguda, pode ser identificada.
Triglicerídeos
Verifique os níveis de triglicérides se uma causa relacionada a cálculos biliares ou ao álcool não estiver aparente.[18]
A hipertrigliceridemia primária ou secundária é uma causa incomum de pancreatite aguda (responsável por 1% a 4% dos episódios). Você só deve considerá-la como uma possível etiologia em um paciente com níveis de triglicérides acima de 11,3 mmol/L.[18][29]
Exames por imagem
Não use imagens abdominais para confirmar o diagnóstico de pancreatite aguda, a menos que haja incerteza diagnóstica ou falha na resposta ao tratamento.[18]
Todos os pacientes com pancreatite aguda precisam de uma ultrassonografia transabdominal para confirmar ou descartar colelitíase.[18][29][48]
Investigações de imagem recomendadas para todos os pacientes
Ultrassonografia abdominal
Solicite uma ultrassonografia abdominal do quadrante superior direito à admissão para qualquer paciente com um diagnóstico de pancreatite aguda, para procurar a etiologia biliar.[18][29][48]
A detecção precoce de cálculos biliares garantirá que um plano seja estabelecido para seu tratamento definitivo, geralmente por uma colecistectomia, para evitar novos ataques de pancreatite e uma potencial sepse biliar.[18]
A ultrassonografia é barata, fácil de realizar à beira do leito e permite o exame da vesícula biliar e do sistema ductal biliar. Sua sensibilidade na detecção da pancreatite é de 62% a 95%. No entanto, ela é limitada pela obesidade e pelos gases intestinais, e depende do operador.[67][68] Ela também tem baixa sensibilidade, com um alto risco de falsos-negativos durante a fase aguda.[69]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia transabdominal revelando cálculos biliares (com sombreamento acústico característico) em um paciente com pancreatite aguda)De BMJ 1998; 316:44; usado com permissão [Citation ends].
Radiografias torácicas simples
Os estudos radiográficos não são usados para o diagnóstico da pancreatite aguda, mas podem identificar possíveis fatores causais e/ou excluir outros diagnósticos.
Uma radiografia torácica pode mostrar derrame pleural e atelectasia basal e, às vezes, uma cúpula diafragmática elevada.[67]
Investigações de imagem que devem ser reservadas para circunstâncias específicas
TC abdominal (tomografia computadorizada helicoidal com contraste) para o diagnóstico inicial
A maioria dos pacientes não precisa de uma tomografia computadorizada helicoidal com contraste, pois o diagnóstico geralmente é baseado na apresentação clínica e na lipase/amilase séricas.[48]
A tomografia computadorizada helicoidal com contraste tem uma sensibilidade de 87% a 90% e uma especificidade de 90% a 92% para confirmar a pancreatite aguda.[52]
Uma tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce é indicada quando há dúvida diagnóstica, por exemplo:[18][29][48][49]
Uma apresentação clínica atípica.
Resultados equívocos da lipase/amilase séricas (mais prováveis nos pacientes que se apresentam tardiamente).
Para descartar isquemia intestinal ou perfurações intra-abdominais em um paciente que se apresentar tanto com pancreatite aguda como com abdome agudo.
Observe que uma tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce feita para diagnóstico nunca deve ser usada para avaliar a gravidade da doença porque a necrose geralmente leva cerca de 5 dias para se desenvolver.
Evidência: tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce
O uso rotineiro da tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce pode ser prejudicial.
Não há evidências que sugiram que a tomografia computadorizada precoce de rotina melhore os desfechos clínicos na pancreatite aguda. Por outro lado, há algumas evidências que sugerem que a tomografia computadorizada precoce (inadequada) tem baixo rendimento diagnóstico sem influenciar as contínuas decisões de manejo e pode resultar em uma internação hospitalar mais longa.[29][48][70][71]
Practical tip
Você deve considerar a possibilidade de um tumor pancreático em qualquer paciente com mais de 40 anos se outra causa de pancreatite aguda não puder ser encontrada após os exames laboratoriais e imagens abdominais iniciais.[18]
Tomografia computadorizada helicoidal com contraste para avaliação pós-internação da gravidade da doença
A tomografia computadorizada helicoidal com contraste também é indicada para avaliar a gravidade da doença e detectar complicações em qualquer paciente com suposta pancreatite aguda que não melhorar, ou se houver deterioração clínica.[48]
Na prática do Reino Unido, de acordo com as recomendações da Association of Pancreatology/American Pancreatic Association e da World Society of Emergency Surgery, a tomografia computadorizada helicoidal com contraste com o objetivo de avaliar a gravidade da doença não é realizada até 72 a 96 horas após o início dos sintomas, quando a extensão completa da necrose deve ser visível.[29][48] Uma tomografia computadorizada helicoidal com contraste precoce para avaliar a gravidade da doença pode ser apropriada se houver preocupação clínica. Siga seus protocolos locais.
Tomografia computadorizada helicoidal com contraste para identificar complicações
A tomografia computadorizada helicoidal com contraste também é recomendada na fase tardia da pancreatite aguda (>1 semana após o início dos sintomas) para se procurarem complicações locais, particularmente nos pacientes com sinais ou sintomas de distúrbio sistêmico ou disfunção orgânica.[48][49]
Ultrassonografia endoscópica (USE)
Use a ultrassonografia endoscópica a ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) em vez da TC helicoidal com contraste para rastrear a coledocolitíase se houver uma alta suspeita na ausência de colangite e/ou icterícia.[18]
A ultrassonografia endoscópica é indicada nos pacientes considerados portadores de pancreatite aguda idiopática para descartar estenose, microlitíase biliar oculta, neoplasias e pancreatite crônica.[48]
Considera-se que um paciente tem pancreatite aguda idiopática após uma investigação de rotina negativa, incluindo exames laboratoriais (incluindo níveis de lipídios e cálcio) e imagens (ultrassonografia transabdominal e TC helicoidal com contraste).[48]
Evidência: ultrassonografia endoscópica para o diagnóstico de pancreatite aguda idiopática
A ultrassonografia endoscópica tem um bom desempenho no estabelecimento da etiologia dos casos idiopáticos.
Uma meta-análise de 2018 comparando a ultrassonografia endoscópica com a CPRM na pancreatite aguda idiopática descobriu que ambas tiveram um papel no estabelecimento da etiologia, mas a ultrassonografia endoscópica teve maior acurácia diagnóstica que a CPRM (64% versus 34%), e deve ser preferencial para estabelecer uma possível doença biliar ou pancreatite crônica.[72]
Uma revisão sistemática de cinco estudos (416 pacientes) com pancreatite aguda idiopática relatou um rendimento diagnóstico de 32% a 88% para a ultrassonografia endoscópica na detecção de sedimento biliar, cálculos no ducto colédoco ou pancreatite crônica.[73]
As diretrizes diferem quanto ao papel das investigações endoscópicas nos pacientes com pancreatite aguda idiopática para os quais a etiologia permanecer obscura após os exames laboratoriais e de imagem iniciais. A diretriz da Associação Internacional de Pancreatologia/Associação Pancreática Americana (IAP/APA) de 2013 recomenda a EUS neste cenário.[48] No entanto, a diretriz do American College of Gastroenterology (ACG) de 2013 recomenda limitar o uso das investigações endoscópicas neste grupo de pacientes com base no fato de que o equilíbrio entre riscos e benefícios permanece obscuro. Quando tais investigações forem realizadas, o ACG recomenda que elas ocorram apenas em centros de excelência em doenças pancreáticas.[18]
colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
Use a CPRM se a TC helicoidal com contraste for contraindicada(por exemplo, insuficiência renal, alergia a contraste).
A CPRM e a TC helicoidal com contraste são comparáveis na avaliação inicial da pancreatite aguda.[74]
A CPRM também está ganhando popularidade em relação à TC helicoidal com contraste em alguns centros, devido à melhor imagem dos cálculos biliares e pancreáticos (até 3 mm de diâmetro), bem como à melhor caracterização das lesões sólidas versus císticas.[75]
A ultrassonografia endoscópica ou a CPRM são preferíveis à TC helicoidal com contraste para rastrear a coledocolitíase se houver uma alta suspeita na ausência de colangite e/ou icterícia.[18]
Nos pacientes com pancreatite aguda idiopática que tiverem tido uma avaliação de rotina negativa (exames laboratoriais, ultrassonografia abdominal repetida e TC helicoidal com contraste, se realizada) e ultrassonografia endoscópica negativa, a CPRM estimulada por secretina é recomendada para identificar anormalidades morfológicas raras ou tumor pancreatobiliar. Isso geralmente é feito após o paciente ter se recuperado totalmente da fase aguda.[18][48]
Evidência: CPRM para o diagnóstico de pancreatite aguda idiopática
A CPRM estimulada por secretina é útil no diagnóstico de causas anatômicas.
Uma metanálise de 2018 comparando a ultrassonografia endoscópica com a CPRM na pancreatite aguda idiopática descobriu que, embora a ultrassonografia endoscópica tivesse maior precisão diagnóstica que a CPRM em geral (64% versus 34%), a CPRM estimulada por secretina foi superior à ultrassonografia endoscópica e à CPRM padrão no diagnóstico de alterações anatômicas no sistema ductal biliopancreático (por exemplo, divismo pancreático).[72]
Novos exames
O tripsinogênio-2 urinário (>50 nanogramas/mL) parece ser pelo menos tão sensível e específico quanto a lipase e a amilase séricas (ambas no limite padrão de 3 vezes o limite superior do normal) para o diagnóstico de pancreatite aguda.[48][58]
Ele é um teste rápido e não invasivo à beira do leito, mas ainda não está amplamente disponível para uso clínico.
Uma metanálise relatou uma sensibilidade combinada de 82% e uma especificidade de 94% para o diagnóstico de pancreatite aguda.[76]
A interleucina-6, a interleucina-8 e a interleucina-10 podem ser marcadores séricos preditivos para o desenvolvimento de pancreatite aguda grave.[77][78]
Um estudo relatou uma sensibilidade de 81% a 88% e uma especificidade de 75% a 85% para a IL-6, e uma sensibilidade de 65% a 70% e uma especificidade de 69% a 91% para a IL-8, para a predição de pancreatite aguda grave.[77]
Uso da SRIS para a identificação precoce de pacientes de alto risco
Realize a estratificação de risco à admissão e nas primeiras 24 horas usando uma combinação dos critérios para SRIS e dos fatores de risco do paciente.[18][48]
Critérios para SRIS.[55] A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) é definida pela presença de dois ou mais dos quatro critérios a seguir:
Frequência cardíaca >90 bpm
Frequência respiratória >20 respirações/minuto (ou PaCO2 <32 mmHg)
Temperatura >38°C ou <36°C
Contagem leucocitária >12 x 109/L or <4 x 109/L.
Características do paciente associadas a maior risco de doença grave:[79][80][81][82][83]
Idade >55 anos
Obesidade (índice de massa corporal [IMC] >30)
Estado mental alterado
Comorbidade.
A previsão precoce de quais pacientes com pancreatite aguda desenvolverão uma doença grave é muito difícil. No entanto, a estratificação do risco deve ser realizada para que as decisões relativos ao cenário e ao manejo do tratamento possam ser adaptadas ao nível de risco.[18][48]
O risco mais significativo na fase inicial da pancreatite aguda (<1 semana) é o de falência orgânica relacionado à SRIS.
Já se demonstrou que uma reversão precoce da falência orgânica reduz a morbidade e a mortalidade.[18][84][85] Portanto, procurar marcadores de SRIS é fundamental para determinar a gravidade da doença.
A presença de SRIS à admissão tem uma alta sensibilidade para predizer falência orgânica e risco de mortalidade na pancreatite aguda (foi observada sensibilidade de 100% para predizer mortalidade em um estudo).[86]
Evidência: Especificidade da SRIS para predizer doença grave
A presença da SRIS é menos importante que a sua persistência.
A SRIS carece de especificidade para predizer doença grave (31% em um estudo) e mortalidade porque a presença da SRIS não é tão importante quanto sua persistência.[86] Em um estudo com 759 pacientes com pancreatite aguda, os pacientes sem SRIS tiveram uma mortalidade de 0.7%, enquanto uma SRIS transitória (<48 horas) foi associada a uma mortalidade de 8% e SRIS persistente (>48 horas) a uma mortalidade de 25%.[87]
Os critérios para SRIS são bem conhecidos e fáceis de usar, por isso são preferidos para a prática clínica diária em vez das ferramentas de pontuação específicas, como os escores APACHE II ou Glasgow.[48]
As diretrizes recomendam que você também esteja ciente das características do paciente que estão associadas a um maior risco de desenvolvimento de doença grave.[18][48]
Aproximadamente 80% dos pacientes com pancreatite aguda terão um episódio leve que requer apenas uma internação breve e se recuperarão em 3 a 7 dias.[49]
A pancreatite aguda leve é definida como ausência de falência orgânica e de complicações locais.[2]
Aproximadamente 20% dos pacientes desenvolverão uma pancreatite aguda moderadamente grave ou grave.
A pancreatite moderadamente grave é definida como a ocorrência de falência orgânica transitória (<48 horas) e/ou complicações locais.[2]
A pancreatite aguda grave é definida como a ocorrência de falência orgânica persistente (>48 horas). Esses pacientes têm uma taxa de mortalidade de até 30%.[8][49]
De acordo com os critérios revisados de Atlanta para pancreatite aguda, a falência orgânica é definida como uma pontuação de Marshall modificada ≥2 em qualquer um dos três sistemas orgânicos (cardiovascular, renal, respiratório).
Na prática clínica diária, é mais prático continuar usando os Critérios de Atlanta originais para falência de orgânica:[18]
Choque: SBP ≤90 mmHg
Insuficiência pulmonar: PaO2 ≤60%
Insuficiência renal: creatinina ≥2 mg/dL
Hemorragia digestiva: sangramento de >500 mL em 24 horas.
Você deve transferir imediatamente para a UTI qualquer paciente que atenda aos Critérios de Atlanta originais ou revisados para falência orgânica ou que atenda a um ou mais dos critérios abaixo:[48]
Frequência cardíaca <40 bpm or >150 bpm
Pressão arterial sistólica <80 mmHg ou pressão arterial média <60 mmHg, ou pressão arterial diastólica >120 mmHg
Frequência respiratória >35 respirações/minuto
Sódio sérico <110 mmol/L ou >170 mmol/L
Potássio sérico <2 mmol/L ou >7 mmol/L; ou um pH <7.1 ou >7.7
Glicose sérica >44.4 mmol/L
Cálcio sérico >3.75 mmol/L
Anúria
Coma.
Sistemas de pontuação para o prognóstico e suas limitações
É melhor evitar os sistemas de pontuação clínica para a gravidade/prognóstico, pois eles fornecem poucas informações adicionais e podem atrasar o tratamento adequado.[18][48][51]
Esses sistemas de pontuação normalmente requerem 48 horas para serem acurados, momento em que a doença grave se tornará clinicamente óbvia, independentemente da pontuação.[18]
Existem vários desses sistemas de pontuação em uso generalizado (os mais comuns são APACHE II, Ranson e Glasgow), portanto verifique as orientações locais. Nenhuma dessas pontuações demonstrou ser claramente superior ou inferior à SRIS para predizer doença grave.[48][49]
Pontuações que podem ser usadas no Pronto-Socorro ou nas primeiras 24 horas
Escore APACHE II[50] [ Sistema de escore APACHE II Opens in new window ]
Pode ser avaliado dentro de 24 horas após a internação.
Uma pontuação de 8 ou mais prediz doença grave e maior risco de mortalidade.
O desempenho não é melhor que uma pontuação padrão de alerta precoce na previsão da pancreatite aguda grave.[49]
Harmless Acute Pancreatitis Score[88] MDCalc: Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) Opens in new window
Pode ser usada para identificação precoce dos pacientes com baixo risco de progressão para doença grave.
Com base em três fatores: nível de creatinina na faixa normal; hematócrito na faixa normal; ausência de dor abdominal à descompressão ou sinal de defesa.
Índice de gravidade à beira do leito na pancreatite aguda (BISAP, Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) [ Escore do Índice de Gravidade na Pancreatite Aguda (BISAP) à beira do leito Opens in new window ]
Para uso nas primeiras 24 horas.
Sistema de pontuação de cinco fatores baseado no nível de ureia >25 mg/dL; estado mental comprometido; presença de SRIS; idade >60 anos; derrame pleural à radiografia do tórax. Uma pontuação de 2 ou mais está associada a um risco significativamente maior de falência orgânica e morte.[88]
Demonstrou-se que ele não é mais acurado que os outros escores.[29][52][53]
Pontuações para uso a 48 horas ou mais
Critérios de Ranson MDCalc: Ranson's criteria for pancreatitis mortality Opens in new window
Escore de Glasgow (Imrie) MDCalc: Glasgow-Imrie criteria for severity of acute pancreatitis Opens in new window
Veja Tratamento.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Como obter uma amostra de sangue arterial da artéria radial.
Como realizar uma punção da artéria femoral para coletar uma amostra de sangue arterial.
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