Insuficiência cardíaca aguda

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Diretriz confiável

ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Behandeling acuut cardiogeen longoedeem in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2022La prise en charge de l’oedème pulmonaire aigu cardiogénique en situation d'urgence (en attente d'une hospitalisation)Publicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2022

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

hemodinamicamente instável: hipotenso (PA sistólica <90 mmHg) ou outros sinais de choque cardiogênico

1ª linha – tratamento específico de causa subjacente

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1ª linha –

tratamento específico de causa subjacente

Identifique e trate com urgência quaisquer precipitantes/causas subjacentes da insuficiência cardíaca aguda que devam ser tratadas imediatamente para evitar uma deterioração mais rápida (embora reconheça que qualquer insuficiência cardíaca aguda é potencialmente fatal). As causas a serem consideradas incluem:[1]

Síndrome coronariana aguda (SCA).[27] Consulte Angina instável, Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST
Arritmias rápidas ou bradicardia/distúrbio de condução graves. Consulte Avaliação de taquicardia e Bradicardia
Uma causa mecânica aguda (por exemplo, ruptura miocárdica como complicação da SCA, regurgitação valvar aguda, trauma torácico)
Embolia pulmonar aguda. Consulte Embolia pulmonar
Infecções (incluindo miocardite)
Tamponamento.

Dica prática

Você deve iniciar o tratamento da insuficiência cardíaca aguda em conjunto com a investigação e o tratamento dos precipitantes/causas subjacentes. No entanto, dependendo do cenário clínico e das circunstâncias, abordar a causa subjacente pode ter prioridade imediata: por exemplo, se a intervenção coronária percutânea primária (ICP) estiver disponível e for indicada para um paciente com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, isso não deve ser adiado por esforços contínuos para estabilizar o paciente.

Identifique e trate qualquer precipitante relacionado a comorbidades

Considere se fatores relacionados a alguma condição comórbida possam ter desencadeado esse episódio de insuficiência cardíaca aguda, incluindo quaisquer medicamentos associados a uma deterioração da função cardíaca, arritmia ou aumento da retenção de líquidos. Considere a não adesão à medicação cardiovascular, pois isso está fortemente associado a um aumento do risco de hospitalização na insuficiência cardíaca.[88]

A seguir está uma lista não exaustiva dos possíveis precipitantes específicos a serem considerados em seu paciente com uma ou mais comorbidades.

Hipertensão e/ou doença arterial coronariana

Diltiazem ou verapamil, os quais podem ter sido prescritos para hipertensão ou angina, em um paciente com insuficiência cardíaca aguda com fração de ejeção reduzida (ICFER).[89][90][91]
Alfabloqueadores (por exemplo, doxazosina, prazosina) e minoxidil, os quais devem ser evitados nos pacientes com insuficiência cardíaca.[88]

Acidente vascular cerebral (AVC)

Um insulto cerebrovascular, como um novo AVC.
Um AVC anterior pode afetar a deglutição, o que pode causar dificuldade em tomar medicamentos para a insuficiência cardíaca e, portanto, levar a uma descompensação (com base na opinião de especialistas).

Doença renal crônica (DRC)

Ajustes e titulação dos medicamentos
- Em geral, as doses dos medicamentos podem precisar de ajustes e exigir uma titulação particularmente cuidadosa em um paciente com DRC.
- Verifique se isso foi feito.

Diabetes

Medicamentos.
- As tiazolidinedionas(glitazonas) não são recomendadas nos pacientes com insuficiência cardíaca coexistente.[89][92]
- Eles podem levar à retenção de líquidos.[89][88]
- Os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DDP-4) (por exemplo, saxagliptina, sitagliptina) devem ser evitados.[88]
Transtorno metabólico.
- Por exemplo, a cetoacidose diabética pode ser um precipitante.

DPOC e/ou asma

Os corticosteroides orais podem causar retenção de sódio e água.[89][91] Não se acredita que os corticosteroides inalatórios estejam associados ao mesmo efeito adverso.[89]
Use beta-2 agonistas com cautela, especialmente nos pacientes em altas doses e/ou com frequência cardíaca não controlada.[88]
Uma exacerbação aguda ou outra infecção pode desencadear uma descompensação da insuficiência cardíaca e exigir a suspensão temporária dos betabloqueadores se houver broncoespasmo e sibilo contínuos (com base na opinião de especialistas).

Depression

Os antidepressivos tricíclicos podem aumentar o risco de arritmia e não são recomendados nos pacientes com insuficiência cardíaca.[89][88]
Não adesão aos medicamentos ou aos conselhos sobre ingestão de líquidos e sal, o que pode ser mais comum nas pessoas com depressão.[93]

Demência

Não adesão aos medicamentos ou aos conselhos sobre ingestão de líquidos e sal, o que pode ser mais comum nas pessoas com comprometimento cognitivo (por exemplo, com demência).[94]
O comprometimento cognitivo também pode afetar a adesão às regras de doença que são necessárias para os medicamentos para insuficiência cardíaca (inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona [SRAA] e inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 [SGLT2]) (com base na opinião de especialistas).

Fragilidade

Considere encaminhar quaisquer pacientes com níveis mais altos de fragilidade - avaliados, por exemplo, usando-se a escala de fragilidade clínica de Rockwood ou a ferramenta específica para insuficiência cardíaca desenvolvida pela Heart Failure Association da European Society of Cardiology - à equipe especializada em insuficiência cardíaca para monitoramento e acompanhamento mais frequentes.[95][96] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devem ser evitados, pois podem levar à retenção de sódio e líquidos e a um aumento da resistência vascular sistêmica.[88]
A fragilidade pode afetar a adesão à medicação devido à redução da destreza e à dificuldade de abrir as embalagens dos medicamentos.[88]

Dica prática

Considere uma revisão dos medicamentos por um farmacêutico com experiência especializada em prescrição para insuficiência cardíaca para seu paciente com insuficiência cardíaca aguda e uma ou mais comorbidades, à admissão e à alta hospitalar. Os esquemas medicamentosos podem ser complexos.[95]

Considerar – medicamentos vasoativos

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Considerar –

medicamentos vasoativos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Medicamentos vasoativos (um inotrópico e/ou um vasopressor) devem ser considerados nos pacientes com insuficiência cardíaca aguda com choque cardiogênico potencialmente reversível, ou naqueles que forem potenciais candidatos a um transplante cardíaco. Eles só devem ser administrados em uma unidade de cuidados cardíacos ou unidade de alta dependência de cuidados, ou em um ambiente alternativo com nível de atendimento pelo menos 2.[29][58] A seleção dos agentes vasoativos apropriados pode variar de acordo com a preferência do médico e as diretrizes da prática local. Para obter mais informações sobre a avaliação e o tratamento dos pacientes com choque cardiogênico, consulte Choque.

A infusão intravenosa de medicamentos inotrópicos em curto prazo pode ser considerada nos pacientes com hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mmHg) e/ou sinais/sintomas de hipoperfusão, apesar de um status volêmico adequado para aumentar o débito cardíaco aumentar a pressão arterial, melhorar a perfusão periférica e manter a função de órgãos-alvo. Ela deve ser administrada em um ambiente especializado.[1]

Considerar – suporte respiratório

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Considerar –

suporte respiratório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre oxigênio se o paciente tiver saturações de oxigênio <90% ou uma PaO ₂ <8 kPa (<60 mmHg).[1]

Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior para a SpO ₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO ₂ alvo >96%) em adultos agudamente enfermos está associado a uma maior mortalidade que a oxigenoterapia mais conservadora.[47]
Uma SpO ₂ alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[48]
Não use oxigênio rotineiramente nos pacientes não hipoxêmicos com insuficiência cardíaca aguda, pois ele causa vasoconstrição e redução no débito cardíaco.[1]

Considere a ventilação não invasiva com pressão positiva (pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP], ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva [BiPAP]) nos pacientes com dificuldade respiratória (frequência respiratória >25 respirações/minuto, SpO ₂ <90%); comece o mais rapidamente possível para diminuir o desconforto respiratório e reduzir a taxa de intubações endotraqueais mecânicas. Use com cautela nos pacientes com hipotensão, monitorando a pressão arterial regularmente.[1]

Considere a ventilação invasiva se o paciente tiver insuficiência respiratória que leve a uma hipoxemia (PaO ₂ <8 kPa [<60 mmHg]), hipercapnia (PaCO ₂ >6.65 kPa [>50 mmHg]) e acidose (pH <7.35) que não puderem ser tratadas de forma não invasiva.[1]

Oxigenoterapia em seu paciente com asma

Medir a saturação de oxigênio em repouso em todos os pacientes agudamente enfermos.[97]

Se a asma do paciente estiver estável, siga as recomendações das diretrizes para a meta de saturação de oxigênio para a afecção aguda apresentada.
Se a condição aguda apresentada desencadear uma exacerbação aguda da asma do seu paciente, a Global Initiative for Asthma recomenda oxigênio controlado para manter as saturações entre 93% e 95%.[98]
Esteja ciente de que a oximetria de pulso pode superestimar a saturação de oxigênio em pacientes com tons de pele mais escuros.[98]
A hipercapnia na asma é um sinal quase fatal, mostrando que o paciente está fadigando e precisa de suporte ventilatório.[99] O suporte de cuidados intensivos é imediatamente necessário.[99]

Oxigenoterapia em seu paciente com DPOC

Meça as saturações de oxigênio em repouso e esteja ciente dos fatores adicionais a serem considerados ao prescrever oxigenoterapia em um paciente com DPOC hipoxêmico.

Qualquer paciente com DPOC que precise de suplementação de oxigênio precisa de uma medição da gasometria arterial.[100]
Faça uma nova verificação da gasometria arterial após 30 a 60 minutos em todos os pacientes.[100]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver em estado crítico (por exemplo, choque, sepse, traumatismo cranioencefálico grave, estado de mal epiléptico, anafilaxia, trauma maior) e precisar de altos níveis de oxigênio:

A British Thoracic Society (BTS) recomenda uma meta inicial de saturação de oxigênio de acordo com a recomendação para pacientes sem DPOC.[100] Evidências sugerem que atingir um nível de saturação de oxigênio máximo de 96% pode ser preferível, em comparação com um nível mais alto.[101][102]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[100]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver agudamente doente, mas não crítico, e estiver em risco de insuficiência hipercápnica (incluindo qualquer paciente com DPOC moderada ou grave, especialmente se estiver em oxigenoterapia de longo prazo, ou com um cartão de alerta ou com uma história anterior de insuficiência respiratória hipercápnica):[100]

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio de 88% a 92%
Verifique a gasometria arterial, e verifique-a novamente após 30 a 60 minutos.

Se um paciente com DPOC comórbida estiver agudamente doente, mas não crítico e NÃO estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica (por exemplo, DPOC leve e estável com sintomas mínimos):

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio conforme recomendada pelas diretrizes para a condição aguda apresentada
- As evidências sugerem que, para a maioria dos pacientes agudamente enfermos, atingir um nível superior de saturação de oxigênio de 96% pode ser preferencial em comparação com um nível mais alto.[101][102]
Meça a gasometria arterial o mais rapidamente possível[100]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[100]

Se o seu paciente for adequado para uma escalonação completa dos cuidados, consulte a consideração de suporte ventilatório se o paciente estiver:

Gravemente hipoxêmico (PaO₂ <7.3 kPa [<54.8 mmHg]) apesar de oxigenoterapia(com base na opinião de especialistas)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]) com acidose respiratória (pH <7.35)[100]
E/OU
Exibindo alterações de estado mental (confusão, coma).

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Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Verifique a função renal basal como você faria à admissão de qualquer paciente com doença aguda e monitore rigorosamente, especialmente se seu paciente tiver fatores de risco para LRA, incluindo uma história de DRC e/ou diabetes.[103][104]

Uma doença aguda aumenta o risco de deterioração da função renal.[103]
Avalie e monitore a volemia.[103]
Monitore e responda à oligúria.[103]

A European Society of Cardiology recomenda que todos os pacientes internados com insuficiência cardíaca aguda sejam preferencialmente monitorados com medições diárias da ureia, creatinina sérica e eletrólitos após a estabilização inicial.[89]

Monitoramento contínuo da função renal durante tratamentos para insuficiência cardíaca aguda e DRC

Monitore a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e a concentração sérica de potássio em conjunto com a volemia do paciente de forma particularmente cuidadosa durante qualquer aumento no tratamento e/ou deterioração clínica.[105]

Considere entrar em contato com um nefrologista precocemente se o seu paciente com insuficiência cardíaca tiver uma piora da função renal, especialmente se ele tiver outras comorbidades (com base na opinião de especialistas).
Esteja ciente de que ao iniciar inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, antagonistas do receptor mineralocorticoide/aldosterona ou inibidores do receptor da angiotensina e neprilisina) ou inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), é de se esperar uma pequena redução na TFGe.[106] Também pode haver um aumento na creatinina devido à alteração da hemodinâmica renal.[89][106]
- Um aumento transitório da creatinina também pode ser observado quando um paciente inicia o tratamento com diuréticos (orais ou intravenosos). Por si só, isso não deve ser preocupante se a volemia e os sintomas do paciente estiverem melhorando com diuréticos.[89][107]
- Pode ser necessário reduzir ou suspender temporariamente a terapia com inibidores de SRAA durante a descarga intravenosa, devido à hipotensão sintomática ou se uma alteração na função renal for maior que a esperada.[107]

Pese o risco de declínio na função renal em relação aos benefícios prognósticos desses medicamentos para seu paciente com insuficiência cardíaca e DRC.

Os inibidores do SRAA reduzem as hospitalizações e a mortalidade por insuficiência cardíaca em comparação com o placebo nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) e, portanto, têm benefícios prognósticos.[89][107]
O benefício dos inibidores do SRAAS é maior em um paciente com ICFER em comparação com um com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). Consulte um cardiologista para obter conselhos sobre seu paciente com ICFEP, pois o tratamento com inibidores do SRAA será individualizado.[108]
Os inibidores de SGLT2 reduzem as hospitalizações e a mortalidade por insuficiência cardíaca em comparação com o placebo nos pacientes com ICFER e ICFEP e, portanto, têm benefícios prognósticos.[107][109]
Esteja ciente do risco de cetoacidose euglicêmica nos pacientes com diabetes que estiverem recebendo inibidores de SGLT2.[110][111] A maioria das orientações consensuais para pessoas com diabetes que automanejarem uma doença intercorrente recomenda interromper os inibidores de SGLT2 quando estiverem gravemente doentes, incapazes de comer ou tiverem diarreia e/ou vômitos, e monitorar as cetonas no sangue.[112]
Se o seu paciente não tiver diabetes a cetose euglicêmica é rara, mas esteja ciente da possibilidade.[113] Ainda é razoável suspender os inibidores de SGLT2 durante os períodos de jejum prolongado, cirurgia ou doença clínica crítica (quando as pessoas podem ter um maior risco de cetose).[105]
Monitore as cetonas em todas as situações, independentemente de os inibidores de SGLT2 terem sido interrompidos ou continuados (com base na opinião de especialistas).
Os inibidores do SRAA e os inibidores de SGLT2 também podem retardar a progressão da doença renal.[108][114][115]

No contexto de uma condição clínica estável ou em melhora, um declínio na TFGe por si só geralmente não é uma indicação para interromper as terapias modificadoras da doença.[106]

Lembre-se de se comunicar com o médico de atenção primária sobre o monitoramento contínuo necessário após a alta.

associado a – revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

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revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Verifique a glicose sanguínea e HbA1c do seu paciente na internação.

Descarte a hipoglicemia, a cetoacidose diabética e o estado hiperosmolar hiperglicêmico, os quais são emergências médicas.
A HbA1c na admissão pode dar uma indicação do controle prévio do diabetes do paciente e influenciar o tratamento após a alta (com base na opinião de especialistas).

Nunca interrompa a insulina basal (insulina de ação prolongada/de fundo [por exemplo, glargina ou degludec]) em um paciente com diabetes do tipo 1 que se apresentar com uma doença aguda.[116]

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[116]
Encaminhe todos os indivíduos com diabetes internados no hospital usando bomba de insulina à equipe especializada em diabetes.[117]

Geralmente, qualquer paciente com diabetes do tipo 2 que estiver tomando insulina basal deve continuar a recebê-la, mas nem sempre é esse o caso, portanto consulte sua equipe sênior e/ou especializada em diabetes (com base na opinião de especialistas).

Considere se há necessidade de ajustar a dose de insulina quando o paciente for internado no hospital.

Se o pacientes com diabetes do tipo 1 ou 2 estiver tomando insulina, tiver com controle glicêmico e não apresentar hiperglicemia significativa na internação, pode ser adequado reduzir a dose da insulina basal em 20%, particularmente se não estiverem comendo o quanto comeria normalmente em casa. Outro fator a se ter em mente é que as refeições hospitalares geralmente contêm menos carboidratos que as refeições que os pacientes teriam em casa.
Por outro lado, os pacientes com doença aguda com infecção às vezes precisam de mais insulina.
O monitoramento regular da glicose sanguínea (pelo menos quatro vezes ao dia) pode ajudar a orientar os ajustes adequados à dosagem de insulina. Procure orientação de um especialista em caso de dúvidas.

Dica prática

Peça aconselhamento especializado à equipe de pacientes hospitalizados com diabetes desde o início, especialmente se o tratamento for complexo (por exemplo, se houver distúrbio metabólico, hipoglicemia recorrente ou grave, hiperglicemia persistente) ou se o paciente precisar de alimentação enteral por um período de tempo.[118]

As indicações para quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa incluem:[119][120]

Pacientes com diabetes ou hiperglicemia relacionada ao hospital que não podem comer ou beber e quando não é possível ajustar seu esquema de insulina. Por exemplo, quando:
- Vômitos
- Mantido em jejum e o paciente perderá mais de uma refeição
- Há presença de doença grave com necessidade de alcançar bom controle glicêmico (como em caso de sepse).
Pacientes com diabetes que requerem cirurgia de emergência podem precisar de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa. Siga os protocolos locais ou as recomendações do Centro de Cuidados Perioperatórios do Reino Unido.[121]

Obtenha orientações de um especialisa da equipe de diabetes nesses casos.

Se quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa forem iniciadas:

Sempre mantenha a insulina basal[119]
- Isso reduz o risco de cetose se as quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa forem interrompidas acidentalmente (por exemplo, por deslocamento ou bloqueio da cânula) ou desligadas (por exemplo, durante a transferência entre alas).
Interrompa as insulinas mistas e de ação rápida usuais do paciente enquanto ele estiver em uma VRIII[119]
Use a VRIII pelo menor tempo possível [119]
Siga o seu protocolo hospitalar em relação aos processos corretos, inclusive a descontinuação.

Considere interromper ou ajustar a medicação hipoglicêmica oral em um paciente com diabetes hospitalizado com uma doença aguda.

Suspenda metformina em qualquer paciente:[122]
- Com contraindicações como comprometimento renal significativo (TFGe <30 mL/minuto/1.73 m²), sejam crônicas ou secundárias à doença aguda.
- Com acidose metabólica (incluindo acidose láctica ou cetoacidose diabética).
- Com risco de acidose láctica com a metformina. Isso inclui condições associadas a lesão renal aguda ou hipóxia tecidual (incluindo insuficiência cardíaca ou respiratória aguda), desidratação ou comprometimento renal nos pacientes que tiverem que ficar, ou provavelmente ficarão, em jejum por um período prolongado, ou que deverão receber uma injeção de contraste radiopaco como parte de um procedimento de imagem (com base na opinião de especialistas). Siga os protocolos locais para obter orientações sobre os níveis específicos de TFGe que indicam comprometimento renal para que isso seja aplicado.
Esteja ciente de que a suspensão da metformina resulta em hiperglicemia.
- Caso seu paciente esteja tomando outros medicamentos redutores de glicose, eles podem precisar ter sua dose aumentada; caso não estejam tomando esses medicamentos, um medicamento hipoglicêmico pode precisar ser prescrito (com base na opinião de um especialista).
- Alguns pacientes podem precisar de insulina como medida temporária, mas busque orientação da equipe especializada em pacientes hospitalizados com diabetes.
Reduza ou omita a dose de gliclazida se o paciente apresentar função renal recém-comprometida ou agravada, ou se estiver comendo menos que o habitual, para evitar hipoglicemia à noite.
Interrompa os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) prescritos para diabetes e monitore as cetonas no sangue em qualquer paciente com uma afecção clínica aguda grave (incluindo aqueles submetidos a uma cirurgia de grande porte), particularmente se ele estiver desidratado ou com infecção, para reduzir o risco de cetoacidose euglicêmica.[123]
- Os inibidores da SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[124]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).
- Se um inibidor de SGLT2 for mantido durante a doença, por exemplo, quando estiver sendo tomado por seu benefício prognóstico para uma insuficiência cardíaca ou para proteger contra a progressão da DRC para insuficiência renal, esteja ciente do baixo risco de cetoacidose euglicêmica.[113] Monitore os níveis de cetonas diariamente (com base na opinião de especialistas). Ainda é razoável suspender os inibidores de SGLT2 durante períodos de jejum prolongado, cirurgia ou doença clínica crítica (quando as pessoas podem estar em maior risco de cetose).[105] Busque orientação de um especialista.
- Verifique as cetonas sanguíneas, pois as cetonas urinárias podem não ser confiáveis.
- Reinicie os inibidores da SGLT2 quando os valores de cetonas estiverem normais, a condição do seu paciente estiver estabilizada e ele estiver se alimentando e bebendo líquidos.[123]

Trate para cetoacidose diabética (CAD) se a concentração de cetonas capilar ou sanguínea estiver >3 mmol/L ou se houver cetonúria significativa (2+ ou mais em uma tira reagente de urina padrão) e o pH venoso estiver <7.3 e/ou a concentração de bicarbonato <15 mmol/L.[125]

Esteja ciente de que, em um estágio posterior, após a estabilização da insuficiência cardíaca aguda, um inibidor de SGLT2 pode ser recomendado para um paciente com insuficiência cardíaca, independentemente de o paciente ter diabetes ou não (a menos que seja contra-indicado ou não tolerado).[89][109] Consulte o cronograma ONGOING deste algoritmo de tratamento.

No entanto, embora o diabetes do tipo 1 não seja uma contraindicação absoluta aos inibidores de SGLT2 para essa indicação, eles não são recomendados para uso nos pacientes com diabetes do tipo 1 devido ao risco de CAD, e você deve procurar aconselhamento especializado em cardiologia e diabetes.

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Avalie o nível de fragilidade do paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie o nível de fragilidade do paciente para ajudar a identificar se ele precisa de avaliações adicionais e aprimoramento da assistência e para formatar seus planos de tratamento para que estejam em conformidade com o que é importante para o paciente.[126][127]

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[128] Consulte Fragilidade.

Pergunte aos pacientes (com informações dos cuidadores, se relevante) sobre sua capacidade 2 semanas ANTES desse episódio agudo.
Use a Escala Clínica de Fragilidade se o paciente tiver ≥65 anos de idade.[129] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Se o seu paciente obtiver um escore 6 ou superior, encaminhe-o para uma avaliação geriátrica abrangente, se clinicamente apropriado, tão logo quanto possível após a internação.[130][129] Caso não haja avaliação por geriatra disponível, procure orientações de um profissional experiente sobre o encaminhamento local adequado para uma avaliação holística.
- Um escore de fragilidade pré-hospitalar mais alto está associado a um aumento do risco de desfechos adversos, incluindo mortalidade intra-hospitalar e em até 12 meses; nova internação em até 30 dias; maior tempo de internação; alta para uma instituição asilar, cuidados domiciliares, hospital ou um alto nível de cuidados, e declínio funcional.[131]
Procure por queixas inespecíficas, como delirium e quedas.
- O delirium aumenta o risco de quedas.[129]
- Considere sempre a possibilidade de delirium em seu paciente que tiver caído (com base na opinião de especialistas).
Esteja ciente de que a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) com base na creatinina pode superestimar a função renal nos idosos com sarcopenia.[105]

Dica prática

Uma avaliação geriátrica completa é um processo multidisciplinar e multidimensional que identifica as necessidades médicas, sociais e funcionais e o desenvolvimento de um plano de assistência integrado/coordenado para atender a essas necessidades.[132]

Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[133]

associado a – defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

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defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em consulta com seu paciente (e seus familiares e cuidadores, se for o caso), entre em acordo sobre um plano de escalonamento o mais rapidamente possível (com base na opinião especialistas). Isso se aplica a todos os pacientes, mas pode ser particularmente relevante para os pacientes que vivem com fragilidade e/ou com certas comorbidades, como demência, AVC, insuficiência cardíaca, DPOC e DRC em estágio avançado (com base na opinião de especialistas).

Um plano de escalonamento deve incluir:[134]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limitação das intervenções (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Ele deve levar em conta os planos de cuidados antecipados, incluindo diretrizes antecipadas juridicamente vinculativas.[134]
Ele deve ser guiado por suas conversas com o paciente sobre seus desejos individuais, incluindo discussões para ajudá-lo a tomar uma decisão informada sobre o provável equilíbrio entre risco e benefício de intervenções de alta intensidade.
Reveja a decisão sobre RCP periodicamente, especialmente quando a condição de um indivíduo ou os desejos expressos mudarem.[135]

Em algumas situações, um paciente com demência, outras comorbidades significativas ou dificuldades de aprendizagem (particularmente se estiver gravemente enfermo) não terá capacidade mental para tomar decisões sobre o plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar uma decisão específica no momento exato em que a decisão precisa ser tomada).[136] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[137] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[137]
Se for avaliado que seu paciente não tem capacidade mental, consulte seus familiares mais próximos para tomar decisões no seu "melhor interesse, tendo em mente o que se sabe sobre as preferências expressadas anteriormente pelo paciente.[137] De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se um paciente não tiver alguém que o represente (ou seja, não tiver ninguém para representar seu melhor interesse que não seja pago para prestar cuidados) e uma decisão não for urgente, deve-se procurar um defensor independente da capacidade mental (IMAC) para desempenhar esse papel.[138]

Considerar – dispositivo de suporte mecânico

associado a – encaminhamento a especialista

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– avaliação neurológica inicial

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avaliação neurológica inicial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Realize uma avaliação neurológica inicial na primeira oportunidade apropriada em pacientes com história de AVC.

Um paciente com um quadro clínico agudo (por exemplo uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta aumento do risco de AVC.[139][140][141] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade). Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[142]

– avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

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avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Faça uma avaliação cognitiva basal o mais rápido possível em qualquer paciente com demência ou suspeita de fragilidade e obtenha uma história colateral de familiares, amigos ou cuidadores.[143]

Use um escore validado que seja viável no cenário agudo, como oescore do teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[143][144] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Abre em uma nova janela
- Esteja ciente de que, embora altamente específico, o AMTS pode subestimar o grau de comprometimento cognitivo e uma avaliação mais detalhada pode ser necessária em pacientes selecionados.[145]
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.
Embora o escore possa não representar a linha basal usual da pessoa para a cognição devido ao impacto da afecção aguda e do seu tratamento, ainda é uma boa prática registrá-la e repeti-la quando a pessoa se recuperar (com base na opinião de especialistas).

Delirium

O delirium é uma deterioração aguda da função mental que surge ao longo de horas ou dias, desencadeado principalmente por uma doença clínica aguda, cirurgia, trauma ou drogas.[146] Seu paciente também pode ter uma excitação alterada e estar tendo alucinações ou delírios.[146] Consulte Avaliação de delirium.

Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT.[147][146][148][149]
  - Mais informações sobre o cálculo do 4-AT foram produzidas pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 4AT Calculator Abre em uma nova janela
- O Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU, método de avaliação da confusão para a unidade de terapia intensiva) ou a Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC, checklist para rastreamento do delirium na terapia intensiva), caso seu paciente esteja em unidade de cuidados intensivos ou na sala de recuperação pós-cirurgia.[148]
  - Recomendado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, pois foi desenvolvido especificamente para esses cenários; entretanto, é necessário treinamento, o que pode limitar sua implementação.[148]

Avalie quanto a delirium sempre que um paciente com demência apresentar doença aguda.[148] Avalie também se há delirium em seu paciente com fragilidade.[150]

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[146][151]
A fragilidade aumenta em três vezes o risco de delirium durante a internação hospitalar.[150]

Considere as seguintes ações como parte de uma intervenção com múltiplos componentes para reduzir o risco de delirium durante uma internação hospitalar nos indivíduos com demência ou fragilidade:[146]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Monitore e trate as complicações pós-operatórias o mais rápido possível
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a comer de maneira adequada
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes
Considere facilitar que o cuidador habitual do paciente auxilie nos cuidados não médicos, como ajudar nas refeições, se desejar.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional de saúde experiente:[146]

Calcule o escore de carga anticolinérgica (ACB).[152]
Um escore de 3 ou mais pode aumentar o risco de delirium dentro de 24 a 48 horas após a internação.[153]
Considere descontinuar ou substituir os medicamentos anticolinérgicos sempre que possível, mas esteja ciente da necessidade de reduzir gradualmente alguns medicamentos para evitar os efeitos colaterais da abstinência, como náuseas e sudorese.[154]

Dica prática

Demência e fragilidade são fatores de risco para delirium pós-operatório.[151][155][156]

Considere entrar em contato com um anestesista para obter orientações relativas ao manejo da dor.[157]

Evidência: prevenção primária do delirium em ambiente hospitalar usando intervenções não farmacológicas

Há evidências de que uma abordagem não farmacológica reduz o risco de delirium em pacientes não internados em uma unidade de terapia intensiva (fora da UTI) no hospital.

Uma revisão sistemática Cochrane descobriu que intervenções com múltiplos componentes não farmacológicos foram efetivos na prevenção do delirium incidente em adultos em um cenário hospitalar fora da UTI.[158]

Uma metanálise de 14 estudos sobre intervenções com múltiplos componentes encontrou uma redução significativa no delirium incidente em comparação com o tratamento usual (razão de riscos de 0.57, IC de 95%: 0.46 a 0.71).
Há novas evidências de que intervenções com múltiplos componentes podem reduzir o tempo de internação hospitalar (diferença média de -1.3 dias, IC de 95%: -2.56 a -0.04 dias), mas houve heterogeneidade significativa entre os estudos.
Havia pouca informação específica sobre pessoas com demência, pois esse grupo era frequentemente excluído dos ensaios, apesar do aumento do risco de desenvolverem delirium.

Informações adicionais: investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[146]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigações incluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[146]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[148]

Dor (Pain)
Infecção
Má nutrição
Constipação
Desidratação (dehydration)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas.
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.
Ambiente ([Environment]; inclusive imobilidade; má qualidade do sono; comprometimento sensorial, por exemplo, cerume ou perda de óculos).

O mnemônico PINCH ME pode ser útil para ajudar a memorizar as causas subjacentes do delirium sobreposto à demência.[159]

Informações adicionais: tratamento de um paciente com delirium

Inicialmente, trate os pacientes com delirium com tratamento não farmacológico.[148]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e auxilie familiares, amigos e cuidadores a visitarem o paciente.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

Quando os tratamentos não farmacológicos forem ineficazes e o paciente estiver angustiado ou for considerado um risco para si mesmo ou para outras pessoas, os medicamentos antipsicóticos ou sedativos de curta duração (geralmente são necessários apenas por 1-2 dias) podem ser considerados, mas apenas como último recurso. Qualquer novo antipsicótico prescrito para esse fim deve ser revisto regularmente e descontinuado assim que possível (com base no parecer de especialistas).

O NICE recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas isso não é adequado para todos os pacientes e nunca deve ser usado em pacientes com doença de Parkinson ou em pacientes com demência com corpos de Lewy.[148] Verifique todas as contraindicações.
Tenha cautela especial para monitorar rigorosamente e revisar regularmente os idosos com fragilidade ao prescrever haloperidol para o delirium agudo. Eles estão particularmente em risco de efeitos adversos neurológicos e cardíacos deste medicamento.[160]
- Recomenda-se um ECG inicial e correção de anormalidades eletrolíticas antes de se iniciar o haloperidol.
- Prescreva na dose mais baixa e pelo menor período de tempo possíveis.
- Durante o tratamento, recomenda-se o monitoramento cardíaco e eletrolítico, assim como o monitoramento para efeitos adversos extrapiramidais.
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para delirium são inconclusivas e os protocolos hospitalares podem variar.[146] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[148] Use apenas medicação oral ou intramuscular (nunca intravenosa) para esse propósito.

Forneça informações aos familiares/cuidadores para que eles entendam o que está acontecendo e como podem trabalhar em conjunto com a equipe clínica para ajudar o paciente a voltar ao seu normal.[146]

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Às vezes, antipsicóticos em curta duração podem ser necessários nas pessoas com demência sem delirium para permitir uma assistência segura. No entanto, os antipsicóticos têm vários efeitos adversos nos idosos e estão associados a um aumento do risco de morte em pessoas com demência.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza muito baixa de que os antipsicóticos típicos, como o haloperidol, melhoram a agitação e podem melhorar ligeiramente a psicose em pessoas com doença de Alzheimer e demência vascular. Os antipsicóticos atípicos provavelmente reduzem a agitação. Ambos os tipos aumentam o risco de sonolência e de sintomas extrapiramidais.[161]
Uma metanálise em rede descobriu que as pessoas que tomam antipsicóticos atípicos para sintomas comportamentais e psicológicos de demência podem ter uma pequena melhora nos sintomas comportamentais e psicológicos, mas têm maiores riscos de segurança, incluindo eventos adversos cerebrovasculares, em comparação com aquelas que tomam placebo.[162]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[163]

Se o delirium não apresentar resposta ao tratamento inicial em até 48 horas, encaminhe o paciente a um profissional da saúde treinado e habilitado para diagnosticar delirium para confirmar o diagnóstico e o plano de tratamento (com base na opinião de um especialista).

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[146][148]

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

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monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os níveis glicêmicos pelo menos quatro vezes ao dia (a cada 4-6 horas ou, se o paciente estiver se alimentando, antes das refeições e antes de deitar) em qualquer paciente com diabetes mellitus agudamente indisposto.[164]

O risco de hipo e hiperglicemia aumenta quando o indivíduo com diabetes é internado no hospital com quadro agudo ( com base na opinião de um especialista).
O monitoramento ainda mais frequente é necessário após um episódio de hiperglicemia ou hipoglicemia e após uma alteração no medicamento hipoglicêmico (com base na opinião de um especialista).
Caso seu paciente tenha sido submetido a cirurgia, siga o protocolo local ou as recomendações de organizações de diretrizes, como o Centro de Cuidado Perioperatório (CPOC) do Reino Unido, em relação ao controle da glicose sanguínea e a frequência de monitoramento da glicose sanguínea.[121]
Qualquer paciente com quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa precisa de medições de glicose sanguínea capilar (GSC), inicialmente a cada hora.[119][165] Ajustar de acordo com o protocolo de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa do hospital.

Auxilie seu paciente no automanejo do diabetes (inclusive o monitoramento da glicose sanguínea, e o ajuste e administração da dose de insulina naqueles tratados com insulina) durante a internação hospitalar se:[117][166]

For seguro
O paciente estiver disposto e
Isso estiver em conformidade com os protocolos locais.

Decida a meta de nível glicêmico e faça o monitoramento.

Não há consenso entre as organizações de diretrizes sobre a meta de nível glicêmico para pacientes hospitalizados com diabetes.

A Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomenda o seguinte para os pacientes hospitalizados com diabetes:
- Uma faixa ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL)[165]
- Uma faixa de 4 a 12 mmol/L (72-216 mg/dL) é aceitável em algumas circunstâncias.[165] Um nível mais baixo de 4 mmol/L (72 mg/dL) pode ser aceitável nas pessoas com diabetes muito bem controlado no hospital que se automanejam(com base na opinião de especialistas)
- Uma faixa alvo de 7.5 a 10 mmol/L (135-180 mg/dL) para pacientes com diabetes hospitalizados com fragilidade leve e até 12 mmol/L (216 mg/dL) para aqueles com fragilidade moderada ou grave.[167] Um nível superior de 12 mmol/L também pode ser apropriado para qualquer paciente com alto risco de quedas ou com demência (com base na opinião de especialistas).
O CPOC recomenda manter uma faixa de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), com um nível superior aceitável de 12 mmol/L (216 mg/dL) em pacientes no perioperatório.[121]
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda uma meta de nível glicêmico de 5 a 8 mmol/L (90-144 mg/dL) em adultos com diabetes do tipo 1 internados no hospital com doença aguda ou submetidos à cirurgia, embora esse valor esteja abaixo do recomendado nas diretrizes.[166]
A American Diabetes Association recomenda uma faixa-alvo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes gravemente enfermos e 5.6 a 10 mmol/L (100-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes não gravemente enfermos uma vez iniciada a insulina para a hiperglicemia persistente.[164]

Evidência: valores-alvo glicêmicos para pacientes com doença grave com hiperglicemia

Evidências conflitantes levaram a variações nas recomendações sobre quão rigoroso deve ser o controle da glicose sanguínea em pacientes com doença grave (uma população mista com e sem história de diabetes). Siga seu protocolo local.

Ambiente de cuidados intensivos:
- Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) realizado com pacientes com doença grave em ambiente de cuidados intensivos primariamente cirúrgico constatou menor mortalidade de pacientes com controle rigoroso da glicose, 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), em comparação com o controle de glicose "convencional" mais liberal.[168]
- No entanto, um ECRC multicêntrico subsequente realizado com pacientes clínicos e cirúrgicos com doença grave em outros ambientes de cuidados intensivos constatou aumento da mortalidade com o controle mais rigoroso da glicose, possivelmente devido a episódios mais frequentes de hipoglicemia.[169]
- Uma revisão sistemática de 2010 de 6 ECRCs e uma metanálise que investigaram o controle rigoroso da glicose (4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]) versus o controle menos rigoroso da glicose em pacientes com doença grave em ambiente de cuidados intensivos não encontrou melhora significativa na mortalidade com o controle rigoroso da glicose, mas isso foi associado a um número consideravelmente maior de episódios hipoglicêmicos, em comparação com o controle menos rigoroso da glicose.[170]

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

A hiperglicemia em pacientes internados, com ou sem diabetes conhecido, está associada com desfechos adversos no paciente, inclusive aumento da mortalidade.[122]

Aja prontamente para tratar a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências médicas.

Siga o seu protocolo hospitalar local se a glicose sanguínea capilar (GSC) do seu paciente for ≥15 mmol/L (≥270 mg/dL).
- Geralmente, é necessária alguma ação nesse nível de GSC, mas os protocolos locais podem ter níveis de corte levemente diferentes, e podem variar se o paciente tiver diabetes do tipo 1 ou 2.
Descarte a CAD ou EHH, que requerem tratamento urgente e específico.[125][171]
Os pacientes que, geralmente, são tratados com inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) devem realizar medições das cetonas sanguíneas para descartar uma cetoacidose euglicêmica (cetoacidose na presença de concentração normal de glicose sanguínea), mesmo que o inibidor de SGLT2 tenha sido interrompido (com base na opinião de especialistas).

Caso seu paciente tenha CAD ou EHH, procure orientação de uma equipe especializada em pacientes com diabetes hospitalizados e siga as diretrizes hospitalares, ou aquelas da JBDS-IP.[125][171]

É essencial assegurar a avaliação precoce por um profissional experiente de pacientes com EHH, com um médico familiarizado com o manejo dessa doença.[171] Pacientes com comorbidades adicionais podem precisar ficar em uma unidade de alta dependência de cuidados.[171]
Consulte Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar hiperglicêmico.

Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[172]

Corticosteroides
Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
Inibidores da protease (por exemplo, como um componente da terapia antirretroviral, como ritonavir).

Dica prática

Procure orientação de um especialista da equipe de diabetes em caso de pacientes complexos ou quando é difícil controlar a hiperglicemia.

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

Descobriu-se que aproximadamente, 1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales teve um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[173]
As causas incluem:[174]
- Recuperação de uma doença aguda
- Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
- Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
- Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
- Não ingerir um lanche antes de dormir
- Redução do apetite ou vômitos

Considere intervir se a glicose sanguínea cair abaixo de 6 mmol/L (108 mg/dL) (hipoglicemia "aparecendo/iminente"), se estiver usando insulina ou sulfonilureias.

Esses pacientes apresentam alto risco de evoluir para hipoglicemia.
Dê carboidratos conforme recomendado na diretriz de hipoglicemia e siga seu protocolo local (veja abaixo).[174]

Trate a hipoglicemia de maneira ativa, se a glicose sanguínea cair para menos de 4 mmol/L (72 mg/dL).[174] Siga o protocolo do hospital ou o algoritmo de manejo de hipoglicemia da JBDS-IP.[174] As diretrizes da JBDS-IP também recomendam que você:[174]

Realize um novo teste da glicose sanguínea 10-15 minutos depois, para determinar a resposta ao tratamento
Nunca interrompa a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia tiver sido corrigida. Isso pode causar efeito rebote de hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.
- Procure orientação de uma equipe especializada em diabetes sobre se é necessária uma revisão do regime de insulina do paciente hospitalizado.

Adote medidas para reduzir o risco de hipoglicemia à noite. Supondo que o paciente consiga deglutir, é provável que ele faça uma refeição noturna menor no hospital que em casa.[173]

Na ausência de hiperglicemia significativa, considere reduzir a insulina basal no fim do dia em 20% na internação (com base na opinião de um especialista).

Lembre-se de que a hipoglicemia como efeito adverso de um medicamento sulfonilureia (por exemplo, glibenclamida, glicazida, glimepirida, glipizida) é mais provável se o paciente pular refeições ou se as doses forem excessivas.

No contexto hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Dica prática

Os lanches antes de deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[173]

Informações adicionais: manejo de pacientes com diabetes que recebem cuidados no final da vida

Se o paciente com diabetes estiver recebendo cuidados no final da vida:

Reduza o medicamento hipoglicêmico ao mínimo, mas mantenha o paciente livre de hiperglicemia sintomática, que pode causar:[175]
- Desidratação
- Cetose
- Hiperglicemia hiperosmolar.
Não interrompa a insulina basal em indivíduos com diabetes do tipo 1
Consulte os protocolos locais ou as orientações de organizações de diabetes, como a TREND^TM Diabetes do Reino Unido.[175]

– verifique os pés do seu paciente

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–

verifique os pés do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Examine os pés dos adultos diabéticos no momento da internação e sempre que aparentarem alguma piora.[176]

Isso é feito para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente e podem, inclusive, ser a causa da doença aguda (por exemplo, o paciente apresenta sepse ou endocardite, mas o foco original da infecção é a lesão no pé).

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste simples e rápido é o Ipswich Touch Test© , que envolve tocar/colocar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos de cada pé.[177]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas em pessoas com diabetes - não as use se houver doença vascular.

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O agravamento agudo dos sintomas respiratórios pode sugerir que o paciente com asma comórbida está tendo uma exacerbação aguda da asma.

Siga as recomendações das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos.[98][99]
Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.

Considere interromper temporariamente qualquer antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente estiver tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) se você prescrever um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).

Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

Esteja ciente de que o uso em longo prazo de beta-2 agonistas para o controle da asma pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares.

Evidência: dano cardiovascular com beta-2 agonistas

Os beta-2 agonistas podem aumentar o risco de infarto do miocárdio e de outros eventos adversos cardiovasculares.

Beta-2 agonistas elevam a frequência cardíaca e reduzem os níveis de potássio.[178] Eles são absorvidos para a circulação sistêmica, e há evidências de que o uso regular em longo prazo pode estar associado com o aumento do risco de infarto do miocárdio, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias.[178][179]
Entretanto, não é prática de rotina descontinuar os beta-2 agonistas se eles forem necessários para uma asma comórbida.

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O agravamento agudo dos sintomas respiratórios pode sugerir que o paciente com DPOC comórbida está tendo uma exacerbação aguda.[180]

Diferencie de outras doenças, como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia.
Siga as recomendações da diretriz.[180] Consulte Exacerbação aguda da DPOC.

A terapia com broncodilatador via nebulizador só deve ser usada por 24 a 48 horas; em seguida, o paciente deve retornar ao inalador usual (com base no parecer de especialistas).

A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomenda manter o uso dos broncodilatadores inalatórios de ação prolongada durante uma exacerbação, ou iniciá-los o mais rapidamente possível antes da alta hospitalar.[180] Esta é uma decisão clínica individualizada devido à limitação das evidências.

Considere interromper temporariamente qualquer antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente estiver tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) se você prescrever um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).

Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
Certifique-se de que o LAMA seja prescrito novamente assim que o tratamento com nebulizador for interrompido.

Esteja ciente de que o uso em longo prazo dos beta-2 agonistas para o controle da DPOC pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares.

Evidência: dano cardiovascular com beta-2 agonistas

Os beta-2 agonistas podem aumentar o risco de infarto do miocárdio e de outros eventos adversos cardiovasculares.

Os beta-2 agonistas podem elevar a frequência cardíaca e reduzir os níveis de potássio.[178] Eles são absorvidos para a circulação sistêmica, e há evidências de que o uso regular em longo prazo pode estar associado com o aumento do risco de infarto do miocárdio, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias.[179][178]
Entretanto, a diretriz GOLD afirma que não houve nenhuma associação relatada entre o uso de beta-2-agonistas e maior mortalidade em pessoas com DPOC.[180] Não é prática de rotina descontinuar os beta-2 agonistas se eles forem necessários para uma DPOC comórbida.

Evidência: curta duração versus longa duração de corticosteroides para exacerbação aguda da DPOC

Uma revisão sistemática não encontrou diferenças nos desfechos (fracasso do tratamento, tempo até a próxima exacerbação, tempo de internação hospitalar, função pulmonar, efeitos adversos, mortalidade) entre ciclos curtos (7 dias ou menos) versus ciclos mais longos convencionais (acima de 7 dias) de corticosteroides em indivíduos com exacerbação aguda da DPOC.[181]

Os ensaios clínicos randomizados e controlados incluídos nesta revisão Cochrane foram todos realizados em ambientes hospitalares e incluíram apenas indivíduos com DPOC grave a muito grave.[181]
Os autores da revisão concluíram que, devido à adição de um novo ensaio clínico, aumentaram a confiança de que um ciclo de corticosteroide de cerca de 5 dias provavelmente é suficientes para o tratamento de uma exacerbação aguda da DPOC.[181]
De maneira similar, uma revisão das evidências de 2019 resultou na recomendação, pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE), de oferecer prednisolona por 5 dias durante a exacerbação da DPOC.[182]
As diretrizes GOLD também recomendam prednisolona por 5 dias nas exacerbações de DPOC graves.[180]

– continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do seu paciente

– exame do estado mental

– revise o tratamento atual para depressão em seu paciente com doença cardíaca

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revise o tratamento atual para depressão em seu paciente com doença cardíaca

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Obtenha uma lista atualizada dos medicamentos usados para gerenciar a saúde mental de seu paciente, perguntando-lhes diretamente ou recuperando os registros médicos relevantes da atenção primária (se disponível).

Considere que os antidepressivos podem ser usados no tratamento de doenças diferentes da depressão, assim como medicamentos diferentes dos antidepressivos podem ser usados para tratar a depressão. As informações aqui se referem a medicamentos antidepressivos e considerações importantes para pacientes com doença cardíaca aguda.

Procure aconselhamento especializado sobre a revisão de medicamentos existentes e/ou a prescrição de um novo psicotrópico para seu paciente com insuficiência cardíaca aguda ou síndrome coronariana aguda e depressão. Evite interromper abruptamente os antidepressivos devido ao risco potencial de sintomas de descontinuação e prescreva novos com cautela.[185][186]
- O perfil exclusivo de efeitos colaterais dos vários antidepressivos deve ser levado em consideração; isso inclui interações (aditivas ou não) com medicamentos cardíacos.[187]
- Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) são considerados uma boa primeira opção no período pós-infarto do miocárdio (MI), embora deva ser tomada relativa cautela. A sertralina é a droga de escolha.[188]
- Das novas classes de antidepressivos, aagomelatina e a vortioxetina têm um perfil de efeito cardíaco favorável e não têm contraindicações específicas em pacientes que tiveram infarto do miocárdio.[189][190]
- Os antidepressivos tricíclicos são contra-indicados no período imediato após um infarto do miocárdio.Da mesma forma, eles devem ser evitados em pacientes com doença arterial coronariana e/ou insuficiência cardíaca porque estão associados a hipotensão, arritmias e piora da insuficiência cardíaca.[191][192][89]
- Os inibidores da monoamina oxidase não são recomendados em doenças cardiovasculares (ou podem estar contra-indicados em alguns países).
- Os inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina, a reboxetina e a trazodona devem ser evitados em pacientes com doenças cardiovasculares.[191]
Ao avaliar a medicação vigente, observe:
- Efeitos adversos atuais e anteriores
- Alterações recentes na dose
- Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
- Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
- Estratégias de aumento que podem estar em uso no tratamento da depressão resistente (por exemplo, aumento de um SSRI com lítio ou quetiapina).
Considere as interações medicamentosas.
- Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[191][192]
Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.
- Tome especial cuidado ao prescrever anticonvulsivantes, medicamentos antiparkinsonianos e corticosteroides.
Considere os efeitos adversos, os quais podem incluir os seguintes:
- Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do seu paciente.
- Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[193][194] Veja síndrome serotoninérgica.
  - Esteja particularmente ciente do aumento do risco de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com comprometimento renal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
- Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.
- Prolongamento do intervalo QTc, arritmias, aumento da frequência cardíaca, hipotensão postural com os antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente em pessoas com risco de arritmias.
- Hemorragia digestiva. Os ISRSs estão associados a um aumento do risco de hemorragia digestiva.[191] O risco é particularmente aumentado quando há prescrição concomitante com aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou anticoagulantes orais.[195][196] Tente evitar esta combinação de medicamentos.[191] Monitore rigorosamente e considere gastroproteção com inibidores da bomba de prótons se não for possível evitar o uso dos ISRS.[191]

Esta lista de efeitos adversos não é exaustiva - consulte o formulário local para obter mais informações. Consulte colegas psiquiatras e/ou um farmacêutico de referência para aconselhamento.

Pergunte ao seu paciente sobre tratamentos não farmacológicos para a depressão e verifique o nível atual de apoio na comunidade.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

Dica prática

Esteja ciente de que o abandono do hábito de fumar ou mudar do tabagismo para outra alternativa (incluindo terapia de reposição de nicotina) pode resultar em uma alteração na concentração plasmática de qualquer medicamento psicotrópico que o paciente possa estar tomando (por exemplo, para depressão). Isso ocorre porque a terapia de reposição de nicotina não afeta a atividade das enzimas hepáticas como o tabagismo.[197][198][199] Procure orientações para saber se o ajuste da dose da medicação psicotrópica é adequado.

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

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–

considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o encaminhamento à equipe/serviço de psiquiatria de ligação para qualquer paciente com depressão comórbida que seja internado no hospital com uma condição aguda.[200][201]

O encaminhamento pode não ser necessário se não houver preocupação de que a depressão e/ou seu tratamento (por exemplo, medicamentos) possam estar afetando a condição aguda (com base na opinião de um especialista).
Acidentes de circunstâncias pouco claras, comportamentos autolesivos e/ou tentativas de suicídio devem desencadear a suspeita clínica de transtorno mental comórbido (com base na opinião de um especialista).

Evidência: depressão e adesão ao tratamento pós-alta

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[202]

Pode causar piores desfechos clínicos, inclusive maior risco de reinternação.[203][204][205]
Vale ressaltar que sintomas afetivos, inclusive depressão, têm sido associados ao excesso de mortalidade, embora ainda não tenha sido provada nenhuma relação causal.[206][207]

hemodinamicamente instável: crise hipertensiva

1ª linha – tratamento específico de causa subjacente

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1ª linha –

tratamento específico de causa subjacente

Identifique e trate com urgência quaisquer precipitantes/causas subjacentes da insuficiência cardíaca aguda que devem ser tratadas imediatamente para evitar uma maior deterioração rápida (embora reconheça que qualquer insuficiência cardíaca aguda é potencialmente fatal). As causas a considerar incluem:[1]

Síndrome coronariana aguda (SCA).[27] Veja Angina instável, infarto do miocárdio sem elevação do ST e infarto do miocárdio com elevação do ST
Emergência hipertensiva. Consulte emergências hipertensivas
Arritmias rápidas ou bradicardia/distúrbio de condução graves. Consulte Avaliação de taquicardia e Bradicardia
Uma causa mecânica aguda (por exemplo, ruptura miocárdica como complicação da SCA, regurgitação valvar aguda, trauma torácico)
Embolia pulmonar aguda. Consulte Embolia pulmonar.

Dica prática

Identifique e trate qualquer precipitante relacionado a comorbidades

A seguir está uma lista não exaustiva dos possíveis precipitantes específicos a serem considerados em seu paciente com uma ou mais comorbidades.

Hipertensão e/ou doença arterial coronariana

Diltiazem ou verapamil, os quais podem ter sido prescritos para hipertensão ou angina, em um paciente com insuficiência cardíaca aguda com fração de ejeção reduzida (ICFER).[89][90][91]
Alfabloqueadores (por exemplo, doxazosina, prazosina) e minoxidil, os quais devem ser evitados nos pacientes com insuficiência cardíaca.[88]

Acidente vascular cerebral (AVC)

Um insulto cerebrovascular, como um novo AVC.
Um AVC anterior pode afetar a deglutição, o que pode causar dificuldade em tomar medicamentos para a insuficiência cardíaca e, portanto, levar a uma descompensação (com base na opinião de especialistas).

Doença renal crônica (DRC)

Ajustes e titulação dos medicamentos
- Em geral, as doses dos medicamentos podem precisar de ajustes e exigir uma titulação particularmente cuidadosa em um paciente com DRC.
- Verifique se isso foi feito.

Diabetes

Medicamentos.
- As tiazolidinedionas(glitazonas) não são recomendadas nos pacientes com insuficiência cardíaca coexistente.[89][92]
- Eles podem levar à retenção de líquidos.[89][88]
- Os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DDP-4) (por exemplo, saxagliptina, sitagliptina) devem ser evitados.[88]
Transtorno metabólico.
- Por exemplo, a cetoacidose diabética pode ser um precipitante.

DPOC e/ou asma

Os corticosteroides orais podem causar retenção de sódio e água.[89][91] Não se acredita que os corticosteroides inalatórios estejam associados ao mesmo efeito adverso.[89]
Use beta-2 agonistas com cautela, especialmente nos pacientes em altas doses e/ou com frequência cardíaca não controlada.[88]
Uma exacerbação aguda ou outra infecção pode desencadear uma descompensação da insuficiência cardíaca e exigir a suspensão temporária dos betabloqueadores se houver broncoespasmo e sibilo contínuos (com base na opinião de especialistas).

Depression

Os antidepressivos tricíclicos podem aumentar o risco de arritmia e não são recomendados nos pacientes com insuficiência cardíaca.[89][88]
Não adesão aos medicamentos ou aos conselhos sobre ingestão de líquidos e sal, o que pode ser mais comum nas pessoas com depressão.[93]

Demência

Não adesão aos medicamentos ou aos conselhos sobre ingestão de líquidos e sal, o que pode ser mais comum nas pessoas com comprometimento cognitivo (por exemplo, com demência).[94]
O comprometimento cognitivo também pode afetar a adesão às regras de doença que são necessárias para os medicamentos para insuficiência cardíaca (inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona [SRAA] e inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 [SGLT2]) (com base na opinião de especialistas).

Fragilidade

Considere encaminhar quaisquer pacientes com níveis mais altos de fragilidade - avaliados, por exemplo, usando-se a escala de fragilidade clínica de Rockwood ou a ferramenta específica para insuficiência cardíaca desenvolvida pela Heart Failure Association da European Society of Cardiology - à equipe especializada em insuficiência cardíaca para monitoramento e acompanhamento mais frequentes.[95][96] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devem ser evitados, pois podem levar à retenção de sódio e líquidos e a um aumento da resistência vascular sistêmica.[88]
A fragilidade pode afetar a adesão à medicação devido à redução da destreza e à dificuldade de abrir as embalagens dos medicamentos.[88]

Dica prática

Considerar – vasodilatador

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Considerar –

vasodilatador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere administrar um vasodilatador por via intravenosa se houver hipertensão.[1][29] Isso também pode ser usado para alívio da dispneia nesse grupo de pacientes.[1][29]

Monitore os sintomas e a pressão arterial do paciente em um ambiente de cuidados intensivos para garantir que a pressão arterial sistólica permaneça >90 mmHg.[1]
O nitroprussiato de sódio pode ser administrado na prática clínica, mas o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que não seja administrado a pacientes com insuficiência cardíaca aguda.[29] No entanto, ele foi aprovado para uso em insuficiência cardíaca aguda no Reino Unido e é sugerido como uma opção vasodilatadora intravenosa para insuficiência cardíaca aguda pelas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia.[1] Monitore a pressão arterial (incluindo a pressão intra-arterial) e a concentração de cianeto no sangue.
Embora faltem evidências dos benefícios de sobrevida pelo uso de vasodilatadores nos pacientes com insuficiência cardíaca aguda, eles permanecem em uso generalizado para alívio dos sintomas e controle da pressão arterial.[1][29]

Opções primárias

nitroglicerina: Infusão intravenosa de 10 microgramas/minuto inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 microgramas/minuto

nitroglicerina : Infusão intravenosa de 10 microgramas/minuto inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 microgramas/minuto

nitroglicerina: Infusão intravenosa de 10 microgramas/minuto inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 microgramas/minuto

dinitrato de isossorbida: Infusão intravenosa de 2-10 mg/hora inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/hora

dinitrato de isossorbida : Infusão intravenosa de 2-10 mg/hora inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/hora

dinitrato de isossorbida: Infusão intravenosa de 2-10 mg/hora inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/hora

Opções secundárias

nitroprusseto de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

nitroprusseto de sódio : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

nitroprusseto de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

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associado a –

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma doença aguda aumenta o risco de deterioração da função renal.[103]
Avalie e monitore a volemia.[103]
Monitore e responda à oligúria.[103]

Monitoramento contínuo da função renal durante tratamentos para insuficiência cardíaca aguda e DRC

Considere entrar em contato com um nefrologista precocemente se o seu paciente com insuficiência cardíaca tiver uma piora da função renal, especialmente se ele tiver outras comorbidades (com base na opinião de especialistas).
Esteja ciente de que ao iniciar inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, antagonistas do receptor mineralocorticoide/aldosterona ou inibidores do receptor da angiotensina e neprilisina) ou inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), é de se esperar uma pequena redução na TFGe.[106] Também pode haver um aumento na creatinina devido à alteração da hemodinâmica renal.[89][106]
- Um aumento transitório da creatinina também pode ser observado quando um paciente inicia o tratamento com diuréticos (orais ou intravenosos). Por si só, isso não deve ser preocupante se a volemia e os sintomas do paciente estiverem melhorando com diuréticos.[89][107]
- Pode ser necessário reduzir ou suspender temporariamente a terapia com inibidores de SRAA durante a descarga intravenosa, devido à hipotensão sintomática ou se uma alteração na função renal for maior que a esperada.[107]

Pese o risco de declínio na função renal em relação aos benefícios prognósticos desses medicamentos para seu paciente com insuficiência cardíaca e DRC.

Os inibidores do SRAA reduzem as hospitalizações e a mortalidade por insuficiência cardíaca em comparação com o placebo nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) e, portanto, têm benefícios prognósticos.[89][107]
O benefício dos inibidores do SRAAS é maior em um paciente com ICFER em comparação com um com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). Consulte um cardiologista para obter conselhos sobre seu paciente com ICFEP, pois o tratamento com inibidores do SRAA será individualizado.[108]
Os inibidores de SGLT2 reduzem as hospitalizações e a mortalidade por insuficiência cardíaca em comparação com o placebo nos pacientes com ICFER e ICFEP e, portanto, têm benefícios prognósticos.[107][109]
Esteja ciente do risco de cetoacidose euglicêmica nos pacientes com diabetes que estiverem recebendo inibidores de SGLT2.[110][111] A maioria das orientações consensuais para pessoas com diabetes que automanejarem uma doença intercorrente recomenda interromper os inibidores de SGLT2 quando estiverem gravemente doentes, incapazes de comer ou tiverem diarreia e/ou vômitos, e monitorar as cetonas no sangue.[112]
Se o seu paciente não tiver diabetes a cetose euglicêmica é rara, mas esteja ciente da possibilidade.[113] Ainda é razoável suspender os inibidores de SGLT2 durante os períodos de jejum prolongado, cirurgia ou doença clínica crítica (quando as pessoas podem ter um maior risco de cetose).[105]
Monitore as cetonas em todas as situações, independentemente de os inibidores de SGLT2 terem sido interrompidos ou continuados (com base na opinião de especialistas).
Os inibidores do SRAA e os inibidores de SGLT2 também podem retardar a progressão da doença renal.[108][114][115]

No contexto de uma condição clínica estável ou em melhora, um declínio na TFGe por si só geralmente não é uma indicação para interromper as terapias modificadoras da doença.[106]

Lembre-se de se comunicar com o médico de atenção primária sobre o monitoramento contínuo necessário após a alta.

associado a – diurético de alça

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associado a –

diurético de alça

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre um diurético de alça intravenoso a todos os pacientes com insuficiência cardíaca aguda e hipertensão grave.[29]

Se o paciente já estiver em terapia diurética de longo prazo, administre uma dose intravenosa inicial que seja pelo menos igual à dose oral preexistente (alguns especialistas recomendam aproximadamente o dobro da dose oral equivalente), a menos que você tenha preocupações significativas sobre a adesão do paciente à terapia diurética antes da internação.[1][29]
Administre o diurético em bolus intermitentes ou em uma infusão contínua.[1][29][64]
Ajuste a dose de acordo com os sintomas e o estado clínico do paciente.[1]
Monitore rigorosamente o peso, a função renal e o débito urinário do paciente enquanto ele estiver tomando diuréticos.[1][29]
Discuta com o paciente as melhores estratégias para lidar com o aumento do débito urinário.[29]

Procure aconselhamento sênior sobre equilíbrio hídrico e dosagem de diuréticos

Discuta o equilíbrio hídrico e o tratamento diurético de seu paciente com seu superior, pois isso pode ser particularmente difícil de controlar em pacientes com DRC e insuficiência cardíaca.[95]

Doses mais altas de diuréticos podem ser necessárias em um paciente com DRC e congestão de líquidos.[107] Busque orientação de um especialista.
A deterioração transitória da função renal pode ser uma consequência do uso de doses mais altas de diuréticos se eles levarem à depleção de volume intravascular.

Opções primárias

furosemida: 20-50 mg por via intravenosa inicialmente, aumente em 20 mg a cada 2 horas, se necessário, de acordo com a resposta, máximo de 1500 mg/dia

furosemida : 20-50 mg por via intravenosa inicialmente, aumente em 20 mg a cada 2 horas, se necessário, de acordo com a resposta, máximo de 1500 mg/dia

furosemida: 20-50 mg por via intravenosa inicialmente, aumente em 20 mg a cada 2 horas, se necessário, de acordo com a resposta, máximo de 1500 mg/dia

Mais

Considerar – antagonista da aldosterona ou diurético tiazídico

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Considerar –

antagonista da aldosterona ou diurético tiazídico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere adicionar um antagonista da aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona) ou um diurético tiazídico (por exemplo, metolazona) se o paciente apresentar edema resistente ou sintomas ou sinais de congestão, apesar do tratamento com um diurético de alça.[1]

Monitore cuidadosamente o paciente para hipocalemia ou hipercalemia, comprometimento renal e hipovolemia.[1]

Considere o risco de hipercalemia com antagonistas da aldosterona

Esteja ciente de que há um aumento do risco de hipercalemia grave quando os antagonistas da aldosterona são usados em combinação com IECAs ou antagonistas do receptor da angiotensina II (incluindo sacubitril/valsartana), particularmente em pacientes com insuficiência renal.[208]

Monitore isso com cuidado.

Opções primárias

espironolactona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

espironolactona : 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

espironolactona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

Mais

eplerenona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

eplerenona : 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

eplerenona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

metolazona: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

metolazona : 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

metolazona: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

espironolactona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

eplerenona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

metolazona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Considerar – suporte respiratório

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Considerar –

suporte respiratório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre oxigênio se o paciente tiver saturações de oxigênio <90% ou uma PaO ₂ <8 kPa (<60 mmHg).[1]

Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior para a SpO ₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO ₂ alvo >96%) em adultos agudamente enfermos está associado a uma maior mortalidade que a oxigenoterapia mais conservadora.[47]
Uma SpO ₂ alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[48]
Não use oxigênio rotineiramente nos pacientes não hipoxêmicos com insuficiência cardíaca aguda, pois ele causa vasoconstrição e redução no débito cardíaco.[1]

Considere a ventilação não invasiva com pressão positiva (pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP], pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas [BiPAP]) em pacientes com dificuldade respiratória (frequência respiratória > 25 respirações/minuto, SpO ₂ < 90%); comece o mais rápido possível para diminuir o desconforto respiratório e reduzir a taxa de intubação endotraqueal mecânica.[1]

Oxigenoterapia em seu paciente com asma

Medir a saturação de oxigênio em repouso em todos os pacientes agudamente enfermos.[97]

Se a asma do paciente estiver estável, siga as recomendações das diretrizes para a meta de saturação de oxigênio para a afecção aguda apresentada.
Se a condição aguda apresentada desencadear uma exacerbação aguda da asma do seu paciente, a Global Initiative for Asthma recomenda oxigênio controlado para manter as saturações entre 93% e 95%.[98]
Esteja ciente de que a oximetria de pulso pode superestimar a saturação de oxigênio em pacientes com tons de pele mais escuros.[98]
A hipercapnia na asma é um sinal quase fatal, mostrando que o paciente está fadigando e precisa de suporte ventilatório.[99] O suporte de cuidados intensivos é imediatamente necessário.[99]

Oxigenoterapia em seu paciente com DPOC

Meça as saturações de oxigênio em repouso e esteja ciente dos fatores adicionais a serem considerados ao prescrever oxigenoterapia em um paciente com DPOC hipoxêmico.

Qualquer paciente com DPOC que precise de suplementação de oxigênio precisa de uma medição da gasometria arterial.[100]
Faça uma nova verificação da gasometria arterial após 30 a 60 minutos em todos os pacientes.[100]

A British Thoracic Society (BTS) recomenda uma meta inicial de saturação de oxigênio de acordo com a recomendação para pacientes sem DPOC.[100] Evidências sugerem que atingir um nível de saturação de oxigênio máximo de 96% pode ser preferível, em comparação com um nível mais alto.[101][102]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[100]

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio de 88% a 92%
Verifique a gasometria arterial, e verifique-a novamente após 30 a 60 minutos.

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio conforme recomendada pelas diretrizes para a condição aguda apresentada
- As evidências sugerem que, para a maioria dos pacientes agudamente enfermos, atingir um nível superior de saturação de oxigênio de 96% pode ser preferencial em comparação com um nível mais alto.[101][102]
Meça a gasometria arterial o mais rapidamente possível[100]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[100]

Se o seu paciente for adequado para uma escalonação completa dos cuidados, consulte a consideração de suporte ventilatório se o paciente estiver:

Gravemente hipoxêmico (PaO₂ <7.3 kPa [<54.8 mmHg]) apesar de oxigenoterapia(com base na opinião de especialistas)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]) com acidose respiratória (pH <7.35)[100]
E/OU
Exibindo alterações de estado mental (confusão, coma).

associado a – revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

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associado a –

revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Verifique a glicose sanguínea e HbA1c do seu paciente na internação.

Descarte a hipoglicemia, a cetoacidose diabética e o estado hiperosmolar hiperglicêmico, os quais são emergências médicas.
A HbA1c na admissão pode dar uma indicação do controle prévio do diabetes do paciente e influenciar o tratamento após a alta (com base na opinião de especialistas).

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[116]
Encaminhe todos os indivíduos com diabetes internados no hospital usando bomba de insulina à equipe especializada em diabetes.[117]

Considere se há necessidade de ajustar a dose de insulina quando o paciente for internado no hospital.

Se o pacientes com diabetes do tipo 1 ou 2 estiver tomando insulina, tiver com controle glicêmico e não apresentar hiperglicemia significativa na internação, pode ser adequado reduzir a dose da insulina basal em 20%, particularmente se não estiverem comendo o quanto comeria normalmente em casa. Outro fator a se ter em mente é que as refeições hospitalares geralmente contêm menos carboidratos que as refeições que os pacientes teriam em casa.
Por outro lado, os pacientes com doença aguda com infecção às vezes precisam de mais insulina.
O monitoramento regular da glicose sanguínea (pelo menos quatro vezes ao dia) pode ajudar a orientar os ajustes adequados à dosagem de insulina. Procure orientação de um especialista em caso de dúvidas.

Dica prática

As indicações para quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa incluem:[119][120]

Pacientes com diabetes ou hiperglicemia relacionada ao hospital que não podem comer ou beber e quando não é possível ajustar seu esquema de insulina. Por exemplo, quando:
- Vômitos
- Mantido em jejum e o paciente perderá mais de uma refeição
- Há presença de doença grave com necessidade de alcançar bom controle glicêmico (como em caso de sepse).
Pacientes com diabetes que requerem cirurgia de emergência podem precisar de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa. Siga os protocolos locais ou as recomendações do Centro de Cuidados Perioperatórios do Reino Unido.[121]

Obtenha orientações de um especialisa da equipe de diabetes nesses casos.

Se quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa forem iniciadas:

Sempre mantenha a insulina basal[119]
- Isso reduz o risco de cetose se as quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa forem interrompidas acidentalmente (por exemplo, por deslocamento ou bloqueio da cânula) ou desligadas (por exemplo, durante a transferência entre alas).
Interrompa as insulinas mistas e de ação rápida usuais do paciente enquanto ele estiver em uma VRIII[119]
Use a VRIII pelo menor tempo possível [119]
Siga o seu protocolo hospitalar em relação aos processos corretos, inclusive a descontinuação.

Considere interromper ou ajustar a medicação hipoglicêmica oral em um paciente com diabetes hospitalizado com uma doença aguda.

Suspenda metformina em qualquer paciente:[122]
- Com contraindicações como comprometimento renal significativo (TFGe <30 mL/minuto/1.73 m²), sejam crônicas ou secundárias à doença aguda.
- Com acidose metabólica (incluindo acidose láctica ou cetoacidose diabética).
- Com risco de acidose láctica com a metformina. Isso inclui condições associadas a lesão renal aguda ou hipóxia tecidual (incluindo insuficiência cardíaca ou respiratória aguda), desidratação ou comprometimento renal nos pacientes que tiverem que ficar, ou provavelmente ficarão, em jejum por um período prolongado, ou que deverão receber uma injeção de contraste radiopaco como parte de um procedimento de imagem (com base na opinião de especialistas). Siga os protocolos locais para obter orientações sobre os níveis específicos de TFGe que indicam comprometimento renal para que isso seja aplicado.
Esteja ciente de que a suspensão da metformina resulta em hiperglicemia.
- Caso seu paciente esteja tomando outros medicamentos redutores de glicose, eles podem precisar ter sua dose aumentada; caso não estejam tomando esses medicamentos, um medicamento hipoglicêmico pode precisar ser prescrito (com base na opinião de um especialista).
- Alguns pacientes podem precisar de insulina como medida temporária, mas busque orientação da equipe especializada em pacientes hospitalizados com diabetes.
Reduza ou omita a dose de gliclazida se o paciente apresentar função renal recém-comprometida ou agravada, ou se estiver comendo menos que o habitual, para evitar hipoglicemia à noite.
Interrompa os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) prescritos para diabetes e monitore as cetonas no sangue em qualquer paciente com uma afecção clínica aguda grave (incluindo aqueles submetidos a uma cirurgia de grande porte), particularmente se ele estiver desidratado ou com infecção, para reduzir o risco de cetoacidose euglicêmica.[123]
- Os inibidores da SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[124]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).
- Se um inibidor de SGLT2 for mantido durante a doença, por exemplo, quando estiver sendo tomado por seu benefício prognóstico para uma insuficiência cardíaca ou para proteger contra a progressão da DRC para insuficiência renal, esteja ciente do baixo risco de cetoacidose euglicêmica.[113] Monitore os níveis de cetonas diariamente (com base na opinião de especialistas). Ainda é razoável suspender os inibidores de SGLT2 durante períodos de jejum prolongado, cirurgia ou doença clínica crítica (quando as pessoas podem estar em maior risco de cetose).[105] Busque orientação de um especialista.
- Verifique as cetonas sanguíneas, pois as cetonas urinárias podem não ser confiáveis.
- Reinicie os inibidores da SGLT2 quando os valores de cetonas estiverem normais, a condição do seu paciente estiver estabilizada e ele estiver se alimentando e bebendo líquidos.[123]

No entanto, embora o diabetes do tipo 1 não seja uma contraindicação absoluta aos inibidores de SGLT2 para essa indicação, eles não são recomendados para uso nos pacientes com diabetes do tipo 1 devido ao risco de CAD, e você deve procurar aconselhamento especializado em cardiologia e diabetes.

associado a – Avalie o nível de fragilidade do paciente

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associado a –

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[128] Consulte Fragilidade.

Pergunte aos pacientes (com informações dos cuidadores, se relevante) sobre sua capacidade 2 semanas ANTES desse episódio agudo.
Use a Escala Clínica de Fragilidade se o paciente tiver ≥65 anos de idade.[129] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Se o seu paciente obtiver um escore 6 ou superior, encaminhe-o para uma avaliação geriátrica abrangente, se clinicamente apropriado, tão logo quanto possível após a internação.[130][129] Caso não haja avaliação por geriatra disponível, procure orientações de um profissional experiente sobre o encaminhamento local adequado para uma avaliação holística.
- Um escore de fragilidade pré-hospitalar mais alto está associado a um aumento do risco de desfechos adversos, incluindo mortalidade intra-hospitalar e em até 12 meses; nova internação em até 30 dias; maior tempo de internação; alta para uma instituição asilar, cuidados domiciliares, hospital ou um alto nível de cuidados, e declínio funcional.[131]
Procure por queixas inespecíficas, como delirium e quedas.
- O delirium aumenta o risco de quedas.[129]
- Considere sempre a possibilidade de delirium em seu paciente que tiver caído (com base na opinião de especialistas).
Esteja ciente de que a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) com base na creatinina pode superestimar a função renal nos idosos com sarcopenia.[105]

Dica prática

Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[133]

associado a – defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

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defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um plano de escalonamento deve incluir:[134]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limitação das intervenções (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Ele deve levar em conta os planos de cuidados antecipados, incluindo diretrizes antecipadas juridicamente vinculativas.[134]
Ele deve ser guiado por suas conversas com o paciente sobre seus desejos individuais, incluindo discussões para ajudá-lo a tomar uma decisão informada sobre o provável equilíbrio entre risco e benefício de intervenções de alta intensidade.
Reveja a decisão sobre RCP periodicamente, especialmente quando a condição de um indivíduo ou os desejos expressos mudarem.[135]

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar uma decisão específica no momento exato em que a decisão precisa ser tomada).[136] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[137] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[137]
Se for avaliado que seu paciente não tem capacidade mental, consulte seus familiares mais próximos para tomar decisões no seu "melhor interesse, tendo em mente o que se sabe sobre as preferências expressadas anteriormente pelo paciente.[137] De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se um paciente não tiver alguém que o represente (ou seja, não tiver ninguém para representar seu melhor interesse que não seja pago para prestar cuidados) e uma decisão não for urgente, deve-se procurar um defensor independente da capacidade mental (IMAC) para desempenhar esse papel.[138]

associado a – encaminhamento a especialista

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– avaliação neurológica inicial

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–

avaliação neurológica inicial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Realize uma avaliação neurológica inicial na primeira oportunidade apropriada em pacientes com história de AVC.

Um paciente com um quadro clínico agudo (por exemplo uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta aumento do risco de AVC.[139][140][141] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade). Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[142]

– avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

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–

avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Use um escore validado que seja viável no cenário agudo, como oescore do teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[143][144] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Abre em uma nova janela
- Esteja ciente de que, embora altamente específico, o AMTS pode subestimar o grau de comprometimento cognitivo e uma avaliação mais detalhada pode ser necessária em pacientes selecionados.[145]
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.
Embora o escore possa não representar a linha basal usual da pessoa para a cognição devido ao impacto da afecção aguda e do seu tratamento, ainda é uma boa prática registrá-la e repeti-la quando a pessoa se recuperar (com base na opinião de especialistas).

Delirium

Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT.[147][146][148][149]
  - Mais informações sobre o cálculo do 4-AT foram produzidas pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 4AT Calculator Abre em uma nova janela
- O Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU, método de avaliação da confusão para a unidade de terapia intensiva) ou a Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC, checklist para rastreamento do delirium na terapia intensiva), caso seu paciente esteja em unidade de cuidados intensivos ou na sala de recuperação pós-cirurgia.[148]
  - Recomendado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, pois foi desenvolvido especificamente para esses cenários; entretanto, é necessário treinamento, o que pode limitar sua implementação.[148]

Avalie quanto a delirium sempre que um paciente com demência apresentar doença aguda.[148] Avalie também se há delirium em seu paciente com fragilidade.[150]

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[146][151]
A fragilidade aumenta em três vezes o risco de delirium durante a internação hospitalar.[150]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Monitore e trate as complicações pós-operatórias o mais rápido possível
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a comer de maneira adequada
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes
Considere facilitar que o cuidador habitual do paciente auxilie nos cuidados não médicos, como ajudar nas refeições, se desejar.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional de saúde experiente:[146]

Calcule o escore de carga anticolinérgica (ACB).[152]
Um escore de 3 ou mais pode aumentar o risco de delirium dentro de 24 a 48 horas após a internação.[153]
Considere descontinuar ou substituir os medicamentos anticolinérgicos sempre que possível, mas esteja ciente da necessidade de reduzir gradualmente alguns medicamentos para evitar os efeitos colaterais da abstinência, como náuseas e sudorese.[154]

Dica prática

Demência e fragilidade são fatores de risco para delirium pós-operatório.[151][155][156]

Considere entrar em contato com um anestesista para obter orientações relativas ao manejo da dor.[157]

Evidência: prevenção primária do delirium em ambiente hospitalar usando intervenções não farmacológicas

Há evidências de que uma abordagem não farmacológica reduz o risco de delirium em pacientes não internados em uma unidade de terapia intensiva (fora da UTI) no hospital.

Uma metanálise de 14 estudos sobre intervenções com múltiplos componentes encontrou uma redução significativa no delirium incidente em comparação com o tratamento usual (razão de riscos de 0.57, IC de 95%: 0.46 a 0.71).
Há novas evidências de que intervenções com múltiplos componentes podem reduzir o tempo de internação hospitalar (diferença média de -1.3 dias, IC de 95%: -2.56 a -0.04 dias), mas houve heterogeneidade significativa entre os estudos.
Havia pouca informação específica sobre pessoas com demência, pois esse grupo era frequentemente excluído dos ensaios, apesar do aumento do risco de desenvolverem delirium.

Informações adicionais: investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[146]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigações incluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[146]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[148]

Dor (Pain)
Infecção
Má nutrição
Constipação
Desidratação (dehydration)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas.
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.
Ambiente ([Environment]; inclusive imobilidade; má qualidade do sono; comprometimento sensorial, por exemplo, cerume ou perda de óculos).

O mnemônico PINCH ME pode ser útil para ajudar a memorizar as causas subjacentes do delirium sobreposto à demência.[159]

Informações adicionais: tratamento de um paciente com delirium

Inicialmente, trate os pacientes com delirium com tratamento não farmacológico.[148]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e auxilie familiares, amigos e cuidadores a visitarem o paciente.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

O NICE recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas isso não é adequado para todos os pacientes e nunca deve ser usado em pacientes com doença de Parkinson ou em pacientes com demência com corpos de Lewy.[148] Verifique todas as contraindicações.
Tenha cautela especial para monitorar rigorosamente e revisar regularmente os idosos com fragilidade ao prescrever haloperidol para o delirium agudo. Eles estão particularmente em risco de efeitos adversos neurológicos e cardíacos deste medicamento.[160]
- Recomenda-se um ECG inicial e correção de anormalidades eletrolíticas antes de se iniciar o haloperidol.
- Prescreva na dose mais baixa e pelo menor período de tempo possíveis.
- Durante o tratamento, recomenda-se o monitoramento cardíaco e eletrolítico, assim como o monitoramento para efeitos adversos extrapiramidais.
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para delirium são inconclusivas e os protocolos hospitalares podem variar.[146] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[148] Use apenas medicação oral ou intramuscular (nunca intravenosa) para esse propósito.

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza muito baixa de que os antipsicóticos típicos, como o haloperidol, melhoram a agitação e podem melhorar ligeiramente a psicose em pessoas com doença de Alzheimer e demência vascular. Os antipsicóticos atípicos provavelmente reduzem a agitação. Ambos os tipos aumentam o risco de sonolência e de sintomas extrapiramidais.[161]
Uma metanálise em rede descobriu que as pessoas que tomam antipsicóticos atípicos para sintomas comportamentais e psicológicos de demência podem ter uma pequena melhora nos sintomas comportamentais e psicológicos, mas têm maiores riscos de segurança, incluindo eventos adversos cerebrovasculares, em comparação com aquelas que tomam placebo.[162]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[163]

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[146][148]

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

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monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de hipo e hiperglicemia aumenta quando o indivíduo com diabetes é internado no hospital com quadro agudo ( com base na opinião de um especialista).
O monitoramento ainda mais frequente é necessário após um episódio de hiperglicemia ou hipoglicemia e após uma alteração no medicamento hipoglicêmico (com base na opinião de um especialista).
Caso seu paciente tenha sido submetido a cirurgia, siga o protocolo local ou as recomendações de organizações de diretrizes, como o Centro de Cuidado Perioperatório (CPOC) do Reino Unido, em relação ao controle da glicose sanguínea e a frequência de monitoramento da glicose sanguínea.[121]
Qualquer paciente com quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa precisa de medições de glicose sanguínea capilar (GSC), inicialmente a cada hora.[119][165] Ajustar de acordo com o protocolo de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa do hospital.

For seguro
O paciente estiver disposto e
Isso estiver em conformidade com os protocolos locais.

Decida a meta de nível glicêmico e faça o monitoramento.

Não há consenso entre as organizações de diretrizes sobre a meta de nível glicêmico para pacientes hospitalizados com diabetes.

A Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomenda o seguinte para os pacientes hospitalizados com diabetes:
- Uma faixa ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL)[165]
- Uma faixa de 4 a 12 mmol/L (72-216 mg/dL) é aceitável em algumas circunstâncias.[165] Um nível mais baixo de 4 mmol/L (72 mg/dL) pode ser aceitável nas pessoas com diabetes muito bem controlado no hospital que se automanejam(com base na opinião de especialistas)
- Uma faixa alvo de 7.5 a 10 mmol/L (135-180 mg/dL) para pacientes com diabetes hospitalizados com fragilidade leve e até 12 mmol/L (216 mg/dL) para aqueles com fragilidade moderada ou grave.[167] Um nível superior de 12 mmol/L também pode ser apropriado para qualquer paciente com alto risco de quedas ou com demência (com base na opinião de especialistas).
O CPOC recomenda manter uma faixa de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), com um nível superior aceitável de 12 mmol/L (216 mg/dL) em pacientes no perioperatório.[121]
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda uma meta de nível glicêmico de 5 a 8 mmol/L (90-144 mg/dL) em adultos com diabetes do tipo 1 internados no hospital com doença aguda ou submetidos à cirurgia, embora esse valor esteja abaixo do recomendado nas diretrizes.[166]
A American Diabetes Association recomenda uma faixa-alvo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes gravemente enfermos e 5.6 a 10 mmol/L (100-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes não gravemente enfermos uma vez iniciada a insulina para a hiperglicemia persistente.[164]

Evidência: valores-alvo glicêmicos para pacientes com doença grave com hiperglicemia

Ambiente de cuidados intensivos:
- Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) realizado com pacientes com doença grave em ambiente de cuidados intensivos primariamente cirúrgico constatou menor mortalidade de pacientes com controle rigoroso da glicose, 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), em comparação com o controle de glicose "convencional" mais liberal.[168]
- No entanto, um ECRC multicêntrico subsequente realizado com pacientes clínicos e cirúrgicos com doença grave em outros ambientes de cuidados intensivos constatou aumento da mortalidade com o controle mais rigoroso da glicose, possivelmente devido a episódios mais frequentes de hipoglicemia.[169]
- Uma revisão sistemática de 2010 de 6 ECRCs e uma metanálise que investigaram o controle rigoroso da glicose (4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]) versus o controle menos rigoroso da glicose em pacientes com doença grave em ambiente de cuidados intensivos não encontrou melhora significativa na mortalidade com o controle rigoroso da glicose, mas isso foi associado a um número consideravelmente maior de episódios hipoglicêmicos, em comparação com o controle menos rigoroso da glicose.[170]

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

A hiperglicemia em pacientes internados, com ou sem diabetes conhecido, está associada com desfechos adversos no paciente, inclusive aumento da mortalidade.[122]

Aja prontamente para tratar a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências médicas.

Siga o seu protocolo hospitalar local se a glicose sanguínea capilar (GSC) do seu paciente for ≥15 mmol/L (≥270 mg/dL).
- Geralmente, é necessária alguma ação nesse nível de GSC, mas os protocolos locais podem ter níveis de corte levemente diferentes, e podem variar se o paciente tiver diabetes do tipo 1 ou 2.
Descarte a CAD ou EHH, que requerem tratamento urgente e específico.[125][171]
Os pacientes que, geralmente, são tratados com inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) devem realizar medições das cetonas sanguíneas para descartar uma cetoacidose euglicêmica (cetoacidose na presença de concentração normal de glicose sanguínea), mesmo que o inibidor de SGLT2 tenha sido interrompido (com base na opinião de especialistas).

Caso seu paciente tenha CAD ou EHH, procure orientação de uma equipe especializada em pacientes com diabetes hospitalizados e siga as diretrizes hospitalares, ou aquelas da JBDS-IP.[125][171]

É essencial assegurar a avaliação precoce por um profissional experiente de pacientes com EHH, com um médico familiarizado com o manejo dessa doença.[171] Pacientes com comorbidades adicionais podem precisar ficar em uma unidade de alta dependência de cuidados.[171]
Consulte Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar hiperglicêmico.

Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[172]

Corticosteroides
Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
Inibidores da protease (por exemplo, como um componente da terapia antirretroviral, como ritonavir).

Dica prática

Procure orientação de um especialista da equipe de diabetes em caso de pacientes complexos ou quando é difícil controlar a hiperglicemia.

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

Descobriu-se que aproximadamente, 1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales teve um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[173]
As causas incluem:[174]
- Recuperação de uma doença aguda
- Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
- Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
- Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
- Não ingerir um lanche antes de dormir
- Redução do apetite ou vômitos

Considere intervir se a glicose sanguínea cair abaixo de 6 mmol/L (108 mg/dL) (hipoglicemia "aparecendo/iminente"), se estiver usando insulina ou sulfonilureias.

Esses pacientes apresentam alto risco de evoluir para hipoglicemia.
Dê carboidratos conforme recomendado na diretriz de hipoglicemia e siga seu protocolo local (veja abaixo).[174]

Realize um novo teste da glicose sanguínea 10-15 minutos depois, para determinar a resposta ao tratamento
Nunca interrompa a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia tiver sido corrigida. Isso pode causar efeito rebote de hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.
- Procure orientação de uma equipe especializada em diabetes sobre se é necessária uma revisão do regime de insulina do paciente hospitalizado.

Adote medidas para reduzir o risco de hipoglicemia à noite. Supondo que o paciente consiga deglutir, é provável que ele faça uma refeição noturna menor no hospital que em casa.[173]

Na ausência de hiperglicemia significativa, considere reduzir a insulina basal no fim do dia em 20% na internação (com base na opinião de um especialista).

No contexto hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Dica prática

Os lanches antes de deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[173]

Informações adicionais: manejo de pacientes com diabetes que recebem cuidados no final da vida

Se o paciente com diabetes estiver recebendo cuidados no final da vida:

Reduza o medicamento hipoglicêmico ao mínimo, mas mantenha o paciente livre de hiperglicemia sintomática, que pode causar:[175]
- Desidratação
- Cetose
- Hiperglicemia hiperosmolar.
Não interrompa a insulina basal em indivíduos com diabetes do tipo 1
Consulte os protocolos locais ou as orientações de organizações de diabetes, como a TREND^TM Diabetes do Reino Unido.[175]

– verifique os pés do seu paciente

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O agravamento agudo dos sintomas respiratórios pode sugerir que o paciente com asma comórbida está tendo uma exacerbação aguda da asma.

Siga as recomendações das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos.[98][99]
Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.

Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

Esteja ciente de que o uso em longo prazo de beta-2 agonistas para o controle da asma pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares.

Evidência: dano cardiovascular com beta-2 agonistas

Os beta-2 agonistas podem aumentar o risco de infarto do miocárdio e de outros eventos adversos cardiovasculares.

Beta-2 agonistas elevam a frequência cardíaca e reduzem os níveis de potássio.[178] Eles são absorvidos para a circulação sistêmica, e há evidências de que o uso regular em longo prazo pode estar associado com o aumento do risco de infarto do miocárdio, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias.[178][179]
Entretanto, não é prática de rotina descontinuar os beta-2 agonistas se eles forem necessários para uma asma comórbida.

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O agravamento agudo dos sintomas respiratórios pode sugerir que o paciente com DPOC comórbida está tendo uma exacerbação aguda.[180]

Diferencie de outras doenças, como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia.
Siga as recomendações da diretriz.[180] Consulte Exacerbação aguda da DPOC.

A terapia com broncodilatador via nebulizador só deve ser usada por 24 a 48 horas; em seguida, o paciente deve retornar ao inalador usual (com base no parecer de especialistas).

Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
Certifique-se de que o LAMA seja prescrito novamente assim que o tratamento com nebulizador for interrompido.

Esteja ciente de que o uso em longo prazo dos beta-2 agonistas para o controle da DPOC pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares.

Evidência: dano cardiovascular com beta-2 agonistas

Os beta-2 agonistas podem aumentar o risco de infarto do miocárdio e de outros eventos adversos cardiovasculares.

Os beta-2 agonistas podem elevar a frequência cardíaca e reduzir os níveis de potássio.[178] Eles são absorvidos para a circulação sistêmica, e há evidências de que o uso regular em longo prazo pode estar associado com o aumento do risco de infarto do miocárdio, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias.[179][178]
Entretanto, a diretriz GOLD afirma que não houve nenhuma associação relatada entre o uso de beta-2-agonistas e maior mortalidade em pessoas com DPOC.[180] Não é prática de rotina descontinuar os beta-2 agonistas se eles forem necessários para uma DPOC comórbida.

Evidência: curta duração versus longa duração de corticosteroides para exacerbação aguda da DPOC

Os ensaios clínicos randomizados e controlados incluídos nesta revisão Cochrane foram todos realizados em ambientes hospitalares e incluíram apenas indivíduos com DPOC grave a muito grave.[181]
Os autores da revisão concluíram que, devido à adição de um novo ensaio clínico, aumentaram a confiança de que um ciclo de corticosteroide de cerca de 5 dias provavelmente é suficientes para o tratamento de uma exacerbação aguda da DPOC.[181]
De maneira similar, uma revisão das evidências de 2019 resultou na recomendação, pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE), de oferecer prednisolona por 5 dias durante a exacerbação da DPOC.[182]
As diretrizes GOLD também recomendam prednisolona por 5 dias nas exacerbações de DPOC graves.[180]

– continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do seu paciente

– exame do estado mental

– revise o tratamento atual para depressão em seu paciente com doença cardíaca

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revise o tratamento atual para depressão em seu paciente com doença cardíaca

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Procure aconselhamento especializado sobre a revisão de medicamentos existentes e/ou a prescrição de um novo psicotrópico para seu paciente com insuficiência cardíaca aguda ou síndrome coronariana aguda e depressão. Evite interromper abruptamente os antidepressivos devido ao risco potencial de sintomas de descontinuação e prescreva novos com cautela.[185][186]
- O perfil exclusivo de efeitos colaterais dos vários antidepressivos deve ser levado em consideração; isso inclui interações (aditivas ou não) com medicamentos cardíacos.[187]
- Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) são considerados uma boa primeira opção no período pós-infarto do miocárdio (MI), embora deva ser tomada relativa cautela. A sertralina é a droga de escolha.[188]
- Das novas classes de antidepressivos, aagomelatina e a vortioxetina têm um perfil de efeito cardíaco favorável e não têm contraindicações específicas em pacientes que tiveram infarto do miocárdio.[189][190]
- Os antidepressivos tricíclicos são contra-indicados no período imediato após um infarto do miocárdio.Da mesma forma, eles devem ser evitados em pacientes com doença arterial coronariana e/ou insuficiência cardíaca porque estão associados a hipotensão, arritmias e piora da insuficiência cardíaca.[191][192][89]
- Os inibidores da monoamina oxidase não são recomendados em doenças cardiovasculares (ou podem estar contra-indicados em alguns países).
- Os inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina, a reboxetina e a trazodona devem ser evitados em pacientes com doenças cardiovasculares.[191]
Ao avaliar a medicação vigente, observe:
- Efeitos adversos atuais e anteriores
- Alterações recentes na dose
- Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
- Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
- Estratégias de aumento que podem estar em uso no tratamento da depressão resistente (por exemplo, aumento de um SSRI com lítio ou quetiapina).
Considere as interações medicamentosas.
- Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[191][192]
Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.
- Tome especial cuidado ao prescrever anticonvulsivantes, medicamentos antiparkinsonianos e corticosteroides.
Considere os efeitos adversos, os quais podem incluir os seguintes:
- Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do seu paciente.
- Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[193][194] Veja síndrome serotoninérgica.
  - Esteja particularmente ciente do aumento do risco de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com comprometimento renal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
- Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.
- Prolongamento do intervalo QTc, arritmias, aumento da frequência cardíaca, hipotensão postural com os antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente em pessoas com risco de arritmias.
- Hemorragia digestiva. Os ISRSs estão associados a um aumento do risco de hemorragia digestiva.[191] O risco é particularmente aumentado quando há prescrição concomitante com aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou anticoagulantes orais.[195][196] Tente evitar esta combinação de medicamentos.[191] Monitore rigorosamente e considere gastroproteção com inibidores da bomba de prótons se não for possível evitar o uso dos ISRS.[191]

Esta lista de efeitos adversos não é exaustiva - consulte o formulário local para obter mais informações. Consulte colegas psiquiatras e/ou um farmacêutico de referência para aconselhamento.

Pergunte ao seu paciente sobre tratamentos não farmacológicos para a depressão e verifique o nível atual de apoio na comunidade.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

Dica prática

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

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–

considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o encaminhamento à equipe/serviço de psiquiatria de ligação para qualquer paciente com depressão comórbida que seja internado no hospital com uma condição aguda.[200][201]

O encaminhamento pode não ser necessário se não houver preocupação de que a depressão e/ou seu tratamento (por exemplo, medicamentos) possam estar afetando a condição aguda (com base na opinião de um especialista).
Acidentes de circunstâncias pouco claras, comportamentos autolesivos e/ou tentativas de suicídio devem desencadear a suspeita clínica de transtorno mental comórbido (com base na opinião de um especialista).

Evidência: depressão e adesão ao tratamento pós-alta

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[202]

Pode causar piores desfechos clínicos, inclusive maior risco de reinternação.[203][204][205]
Vale ressaltar que sintomas afetivos, inclusive depressão, têm sido associados ao excesso de mortalidade, embora ainda não tenha sido provada nenhuma relação causal.[206][207]

pacientes hemodinamicamente estáveis

1ª linha – tratamento específico de causa subjacente

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1ª linha –

tratamento específico de causa subjacente

Síndrome coronariana aguda (SCA).[27] Consulte Angina instável, infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST
Emergência hipertensiva. Consulte Emergências hipertensivas
Arritmias rápidas ou bradicardia/distúrbio de condução grave. Consulte Avaliação de taquicardia e bradicardia
Uma causa mecânica aguda (por exemplo, ruptura miocárdica como complicação da SCA, regurgitação valvar aguda, trauma torácico)
Embolia pulmonar aguda. Consulte Embolia pulmonar
Infecção (incluindo miocardite)
Tamponamento.

Dica prática

Identifique e trate qualquer precipitante relacionado a comorbidades

A seguir está uma lista não exaustiva dos possíveis precipitantes específicos a serem considerados em seu paciente com uma ou mais comorbidades.

Hipertensão e/ou doença arterial coronariana

Diltiazem ou verapamil, os quais podem ter sido prescritos para hipertensão ou angina, em um paciente com insuficiência cardíaca aguda com fração de ejeção reduzida (ICFER).[89][90][91]
Alfabloqueadores (por exemplo, doxazosina, prazosina) e minoxidil, os quais devem ser evitados nos pacientes com insuficiência cardíaca.[88]

Acidente vascular cerebral (AVC)

Um insulto cerebrovascular, como um novo AVC.
Um AVC anterior pode afetar a deglutição, o que pode causar dificuldade em tomar medicamentos para a insuficiência cardíaca e, portanto, levar a uma descompensação (com base na opinião de especialistas).

Doença renal crônica (DRC)

Ajustes e titulação dos medicamentos
- Em geral, as doses dos medicamentos podem precisar de ajustes e exigir uma titulação particularmente cuidadosa em um paciente com DRC.
- Verifique se isso foi feito.

Diabetes

Medicamentos.
- As tiazolidinedionas(glitazonas) não são recomendadas nos pacientes com insuficiência cardíaca coexistente.[89][92]
- Eles podem levar à retenção de líquidos.[89][88]
- Os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DDP-4) (por exemplo, saxagliptina, sitagliptina) devem ser evitados.[88]
Transtorno metabólico.
- Por exemplo, a cetoacidose diabética pode ser um precipitante.

DPOC e/ou asma

Os corticosteroides orais podem causar retenção de sódio e água.[89][91] Não se acredita que os corticosteroides inalatórios estejam associados ao mesmo efeito adverso.[89]
Use beta-2 agonistas com cautela, especialmente nos pacientes em altas doses e/ou com frequência cardíaca não controlada.[88]
Uma exacerbação aguda ou outra infecção pode desencadear uma descompensação da insuficiência cardíaca e exigir a suspensão temporária dos betabloqueadores se houver broncoespasmo e sibilo contínuos (com base na opinião de especialistas).

Depression

Os antidepressivos tricíclicos podem aumentar o risco de arritmia e não são recomendados nos pacientes com insuficiência cardíaca.[89][88]
Não adesão aos medicamentos ou aos conselhos sobre ingestão de líquidos e sal, o que pode ser mais comum nas pessoas com depressão.[93]

Demência

Não adesão aos medicamentos ou aos conselhos sobre ingestão de líquidos e sal, o que pode ser mais comum nas pessoas com comprometimento cognitivo (por exemplo, com demência).[94]
O comprometimento cognitivo também pode afetar a adesão às regras de doença que são necessárias para os medicamentos para insuficiência cardíaca (inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona [SRAA] e inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 [SGLT2]) (com base na opinião de especialistas).

Fragilidade

Considere encaminhar quaisquer pacientes com níveis mais altos de fragilidade - avaliados, por exemplo, usando-se a escala de fragilidade clínica de Rockwood ou a ferramenta específica para insuficiência cardíaca desenvolvida pela Heart Failure Association da European Society of Cardiology - à equipe especializada em insuficiência cardíaca para monitoramento e acompanhamento mais frequentes.[95][96] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devem ser evitados, pois podem levar à retenção de sódio e líquidos e a um aumento da resistência vascular sistêmica.[88]
A fragilidade pode afetar a adesão à medicação devido à redução da destreza e à dificuldade de abrir as embalagens dos medicamentos.[88]

Dica prática

associado a – diurético de alça

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associado a –

diurético de alça

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre um diurético de alça intravenoso se houver sintomas ou sinais de congestão.[1]

Se o paciente já estiver em terapia diurética de longo prazo, administre uma dose intravenosa inicial que seja pelo menos igual à dose oral preexistente (alguns especialistas recomendam aproximadamente o dobro da dose oral equivalente), a menos que você tenha preocupações significativas sobre a adesão do paciente à terapia diurética antes da internação.[1][29]
Administre o diurético em bolus intermitentes ou em uma infusão contínua.[1][29][64]
Ajuste a dose de acordo com os sintomas e o estado clínico do paciente.[1]
Monitore cuidadosamente o peso, a função renal e o débito urinário do paciente enquanto ele estiver tomando diuréticos.[1][29]
- Procure obter diurese positiva com uma redução do peso corporal de 0.75 a 1.0 kg/dia.[1]

Procure aconselhamento sênior sobre equilíbrio hídrico e dosagem de diuréticos

Doses mais altas de diuréticos podem ser necessárias em um paciente com DRC e congestão de líquidos.[107] Busque orientação de um especialista.
A deterioração transitória da função renal pode ser uma consequência do uso de doses mais altas de diuréticos se eles levarem à depleção de volume intravascular.

Opções primárias

furosemida: 20-50 mg por via intravenosa inicialmente, aumente em 20 mg a cada 2 horas, se necessário, de acordo com a resposta, máximo de 1500 mg/dia

furosemida : 20-50 mg por via intravenosa inicialmente, aumente em 20 mg a cada 2 horas, se necessário, de acordo com a resposta, máximo de 1500 mg/dia

furosemida: 20-50 mg por via intravenosa inicialmente, aumente em 20 mg a cada 2 horas, se necessário, de acordo com a resposta, máximo de 1500 mg/dia

Mais

associado a – Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

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associado a –

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma doença aguda aumenta o risco de deterioração da função renal.[103]
Avalie e monitore a volemia.[103]
Monitore e responda à oligúria.[103]

Monitoramento contínuo da função renal durante tratamentos para insuficiência cardíaca aguda e DRC

Considere entrar em contato com um nefrologista precocemente se o seu paciente com insuficiência cardíaca tiver uma piora da função renal, especialmente se ele tiver outras comorbidades (com base na opinião de especialistas).
Esteja ciente de que ao iniciar inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, antagonistas do receptor mineralocorticoide/aldosterona ou inibidores do receptor da angiotensina e neprilisina) ou inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), é de se esperar uma pequena redução na TFGe.[106] Também pode haver um aumento na creatinina devido à alteração da hemodinâmica renal.[89][106]
- Um aumento transitório da creatinina também pode ser observado quando um paciente inicia o tratamento com diuréticos (orais ou intravenosos). Por si só, isso não deve ser preocupante se a volemia e os sintomas do paciente estiverem melhorando com diuréticos.[89][107]
- Pode ser necessário reduzir ou suspender temporariamente a terapia com inibidores de SRAA durante a descarga intravenosa, devido à hipotensão sintomática ou se uma alteração na função renal for maior que a esperada.[107]

Pese o risco de declínio na função renal em relação aos benefícios prognósticos desses medicamentos para seu paciente com insuficiência cardíaca e DRC.

Os inibidores do SRAA reduzem as hospitalizações e a mortalidade por insuficiência cardíaca em comparação com o placebo nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) e, portanto, têm benefícios prognósticos.[89][107]
O benefício dos inibidores do SRAAS é maior em um paciente com ICFER em comparação com um com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). Consulte um cardiologista para obter conselhos sobre seu paciente com ICFEP, pois o tratamento com inibidores do SRAA será individualizado.[108]
Os inibidores de SGLT2 reduzem as hospitalizações e a mortalidade por insuficiência cardíaca em comparação com o placebo nos pacientes com ICFER e ICFEP e, portanto, têm benefícios prognósticos.[107][109]
Esteja ciente do risco de cetoacidose euglicêmica nos pacientes com diabetes que estiverem recebendo inibidores de SGLT2.[110][111] A maioria das orientações consensuais para pessoas com diabetes que automanejarem uma doença intercorrente recomenda interromper os inibidores de SGLT2 quando estiverem gravemente doentes, incapazes de comer ou tiverem diarreia e/ou vômitos, e monitorar as cetonas no sangue.[112]
Se o seu paciente não tiver diabetes a cetose euglicêmica é rara, mas esteja ciente da possibilidade.[113] Ainda é razoável suspender os inibidores de SGLT2 durante os períodos de jejum prolongado, cirurgia ou doença clínica crítica (quando as pessoas podem ter um maior risco de cetose).[105]
Monitore as cetonas em todas as situações, independentemente de os inibidores de SGLT2 terem sido interrompidos ou continuados (com base na opinião de especialistas).
Os inibidores do SRAA e os inibidores de SGLT2 também podem retardar a progressão da doença renal.[108][114][115]

No contexto de uma condição clínica estável ou em melhora, um declínio na TFGe por si só geralmente não é uma indicação para interromper as terapias modificadoras da doença.[106]

Lembre-se de se comunicar com o médico de atenção primária sobre o monitoramento contínuo necessário após a alta.

Considerar – vasodilatador

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Considerar –

vasodilatador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não administre vasodilatadores intravenosos rotineiramente nos pacientes com uma pressão arterial normal. Considere-os em circunstâncias específicas: por exemplo, para uma isquemia miocárdica ou regurgitação aórtica/mitral concomitante.[1][27][29]

Se forem administrados vasodilatadores, monitore os sintomas e a pressão arterial do paciente em um ambiente de cuidados intensivos para garantir que a pressão arterial sistólica permaneça > 90 mmHg.[1][29]
O nitroprussiato de sódio pode ser administrado na prática clínica, mas o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que não seja administrado a pacientes com insuficiência cardíaca aguda.[29] No entanto, ele foi aprovado para uso em insuficiência cardíaca aguda no Reino Unido e é sugerido como uma opção vasodilatadora intravenosa para insuficiência cardíaca aguda pelas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia.[1] Monitore a pressão arterial (incluindo a pressão intra-arterial) e a concentração de cianeto no sangue.
Embora faltem evidências dos benefícios de sobrevida pelo uso de vasodilatadores nos pacientes com insuficiência cardíaca aguda, eles permanecem em uso generalizado para alívio dos sintomas e controle da pressão arterial.[1][29]

Opções primárias

nitroglicerina: Infusão intravenosa de 10 microgramas/minuto inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 microgramas/minuto

nitroglicerina : Infusão intravenosa de 10 microgramas/minuto inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 microgramas/minuto

nitroglicerina: Infusão intravenosa de 10 microgramas/minuto inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 microgramas/minuto

dinitrato de isossorbida: Infusão intravenosa de 2-10 mg/hora inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/hora

dinitrato de isossorbida : Infusão intravenosa de 2-10 mg/hora inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/hora

dinitrato de isossorbida: Infusão intravenosa de 2-10 mg/hora inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/hora

Opções secundárias

nitroprusseto de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

nitroprusseto de sódio : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

nitroprusseto de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – antagonista da aldosterona ou diurético tiazídico

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Considerar –

antagonista da aldosterona ou diurético tiazídico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore cuidadosamente o paciente para hipocalemia ou hipercalemia, comprometimento renal e hipovolemia.[1]

Considere o risco de hipercalemia com antagonistas da aldosterona

Monitore isso com cuidado.

Opções primárias

espironolactona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

espironolactona : 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

espironolactona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

Mais

eplerenona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

eplerenona : 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

eplerenona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

metolazona: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

metolazona : 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

metolazona: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

espironolactona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

eplerenona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

metolazona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Considerar – betabloqueador

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Considerar –

betabloqueador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Continue com um betabloqueador se o paciente já o estiver tomando, a menos que ele tenha:[29]

Frequência cardíaca <50 bpm
Bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus
Choque.

Leve em consideração a DPOC ao escolher um betabloqueador e inicie com cautela

Considere um betabloqueador cardiosseletivo para um paciente com DPOC comórbida que precise de tratamento para uma indicação cardiovascular aprovada (por exemplo, insuficiência cardíaca).[180][90][209] Exemplos de betabloqueadores cardiosseletivos incluem bisoprolol, metoprolol e nebivolol; consulte a orientação local para a melhor escolha de betabloqueador para a indicação dada.

A diretriz da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomenda que os betabloqueadores cardiosseletivos sejam usados somente em indicações cardiovasculares aprovadas e não apenas para prevenir exacerbações da DPOC.[180]
O National Institute for Health and Care Excellence recomenda especificamente que os betabloqueadores não sejam negados às pessoas em tratamento de insuficiência cardíaca crônica porque elas têm DPOC comórbida.[90]
Use um betabloqueador cardiosseletivo em vez de um betabloqueador não cardiosseletivo em pacientes com DPOC de acordo com as diretrizes.[180] Use a menor dose necessária inicialmente, monitore a deterioração dos sintomas respiratórios e aumente conforme os sintomas permitirem (com base na opinião de um especialista).

Evite betabloqueadores se o paciente tiver uma exacerbação aguda simultânea da DPOC (com base na opinião de um especialista).

Subutilização de betabloqueadores cardiosseletivos

Evidências observacionais sugerem que os betabloqueadores cardiosseletivos são pouco prescritos em pessoas com insuficiência cardíaca e DPOC comórbida.

Dados de um banco de dados de pesquisa durante um período de 1 ano foram usados para identificar pessoas com DPOC, insuficiência cardíaca ou ambas as condições.[210]
Isso mostrou que 2.416 (22%) pessoas com insuficiência cardíaca e DPOC estavam tomando um betabloqueador, além de um IECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, em comparação com 10.002 (41%) pessoas que tinham insuficiência cardíaca como uma única condição (razão de chances ajustada 0.54; IC 95% 0.51 a 0.58; P < 0.001).[210]
Uma análise de banco de dados separada descobriu que pessoas com DPOC comórbida (ou asma) tiveram uma diminuição significativa na prescrição de medicamentos para insuficiência cardíaca com prognóstico pós-alta em comparação com pessoas com insuficiência cardíaca isolada, após a internação com insuficiência cardíaca aguda com fração de ejeção reduzida. Esse foi particularmente o caso dos betabloqueadores.[211]

Use betabloqueadores com cautela em pessoas com asma, mas não é necessário evitá-los sempre

Não use betabloqueadores se o paciente estiver tendo uma exacerbação aguda da asma.

Tradicionalmente, os betabloqueadores eram evitados em pessoas com asma estável.

Os betabloqueadores podem causar obstrução das vias aéreas e podem precipitar ou piorar uma exacerbação grave da asma.

No entanto, as diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) recomendam que os betabloqueadores cardiosseletivos possam ser considerados caso a caso, sob supervisão rigorosa de um especialista, se um paciente tiver asma estável e outra condição em que os betabloqueadores estejam claramente indicados (por exemplo, eventos coronarianos agudos).[98] Exemplos de betabloqueadores cardiosseletivos incluem bisoprolol, metoprolol e nebivolol; consulte a orientação local para a melhor escolha de betabloqueador para a indicação dada. Os riscos e benefícios da prescrição de um betabloqueador cardiosseletivo devem ser considerados.[98]

Não use betabloqueadores não seletivos em pacientes com asma.[212]

Dica prática

Deixe claro para o paciente a possibilidade de piora dos sintomas e a necessidade de interromper os betabloqueadores caso isso ocorra.

Evidências: betabloqueadores cardiosseletivos e seus efeitos na função respiratória em pessoas com asma

Em geral, descobriu-se que os betabloqueadores cardiosseletivos não têm efeito sério na função respiratória em pessoas com asma quando usados em curto prazo, embora possa haver um risco substancial de efeitos adversos em uma minoria de indivíduos. As evidências são limitadas.

Uma revisão sistemática Cochrane de 2002 sobre o efeito dos betabloqueadores cardiosseletivos na doença reversível das vias aéreas encontrou 29 estudos, 19 dos quais foram de intervenções de dose única.[213]

Em comparação com o placebo, nos estudos de dose única, os betabloqueadores cardiosseletivos foram associados a:[213]
- Diminuição do VEF₁ (diferença média -7.46; IC 95% -9.32 a -5.59)
- Aumento do VEF₁ após o agonista beta-2 (diferença média 4.63; IC 95% 2.47 a 6.78)
- Nenhum aumento nos sintomas respiratórios (diferença de risco 0.01; IC 95% -0.02 a 0.03).
Nos ensaios em que o tratamento foi continuado (intervalo de 3 dias a 4 semanas), não houve diferenças significativas entre betabloqueadores cardiosseletivos e placebo em termos de efeito no VEF₁, uso de inaladores ou sintomas.[213]

Outra revisão sistemática e metanálise em pacientes com asma constatou que o uso de betabloqueadores cardiosseletivos estava associado a:[214]

Uma variação percentual absoluta média no VEF₁ em relação à linha basal original de -6.9% (IC 95% -8.5 a -5.2) em comparação com -10.2% (IC 95% -14.7 a -5.6) com o uso não seletivo de betabloqueadores
Uma redução do FEV₁ de ≥ 20% em relação à linha basal original em 1 em 8 pacientes em comparação com 1 em 9 pacientes com uso não seletivo de betabloqueadores
Sintomas em 1 em 33 pacientes em comparação com 1 em 13 pacientes com betabloqueadores não seletivos
Atenuação da resposta do agonista beta-2 de -10.2% (IC 95% -14.0 a -6.4) em comparação com -20.0% (IC 95% -29.4 a -10.7) com betabloqueadores não seletivos.

Os autores da revisão concluíram que os betabloqueadores cardiosseletivos são mais bem tolerados do que os betabloqueadores não seletivos em pessoas com asma, mas não estão isentos de riscos.[214]

Considerar – suporte respiratório

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Considerar –

suporte respiratório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre oxigênio se o paciente tiver saturações de oxigênio <90% ou uma PaO ₂ <8 kPa (<60 mmHg).[1]

Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior para a SpO ₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO ₂ alvo >96%) em adultos agudamente enfermos está associado a uma maior mortalidade que a oxigenoterapia mais conservadora.[47]
Uma SpO ₂ alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[48]
Não use oxigênio rotineiramente nos pacientes não hipoxêmicos com insuficiência cardíaca aguda, pois ele causa vasoconstrição e redução no débito cardíaco.[1]

Oxigenoterapia em seu paciente com asma

Medir a saturação de oxigênio em repouso em todos os pacientes agudamente enfermos.[97]

Se a asma do paciente estiver estável, siga as recomendações das diretrizes para a meta de saturação de oxigênio para a afecção aguda apresentada.
Se a condição aguda apresentada desencadear uma exacerbação aguda da asma do seu paciente, a Global Initiative for Asthma recomenda oxigênio controlado para manter as saturações entre 93% e 95%.[98]
Esteja ciente de que a oximetria de pulso pode superestimar a saturação de oxigênio em pacientes com tons de pele mais escuros.[98]
A hipercapnia na asma é um sinal quase fatal, mostrando que o paciente está fadigando e precisa de suporte ventilatório.[99] O suporte de cuidados intensivos é imediatamente necessário.[99]

Oxigenoterapia em seu paciente com DPOC

Meça as saturações de oxigênio em repouso e esteja ciente dos fatores adicionais a serem considerados ao prescrever oxigenoterapia em um paciente com DPOC hipoxêmico.

Qualquer paciente com DPOC que precise de suplementação de oxigênio precisa de uma medição da gasometria arterial.[100]
Faça uma nova verificação da gasometria arterial após 30 a 60 minutos em todos os pacientes.[100]

A British Thoracic Society (BTS) recomenda uma meta inicial de saturação de oxigênio de acordo com a recomendação para pacientes sem DPOC.[100] Evidências sugerem que atingir um nível de saturação de oxigênio máximo de 96% pode ser preferível, em comparação com um nível mais alto.[101][102]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[100]

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio de 88% a 92%
Verifique a gasometria arterial, e verifique-a novamente após 30 a 60 minutos.

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio conforme recomendada pelas diretrizes para a condição aguda apresentada
- As evidências sugerem que, para a maioria dos pacientes agudamente enfermos, atingir um nível superior de saturação de oxigênio de 96% pode ser preferencial em comparação com um nível mais alto.[101][102]
Meça a gasometria arterial o mais rapidamente possível[100]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[100]

Se o seu paciente for adequado para uma escalonação completa dos cuidados, consulte a consideração de suporte ventilatório se o paciente estiver:

Gravemente hipoxêmico (PaO₂ <7.3 kPa [<54.8 mmHg]) apesar de oxigenoterapia(com base na opinião de especialistas)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]) com acidose respiratória (pH <7.35)[100]
E/OU
Exibindo alterações de estado mental (confusão, coma).

associado a – revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

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associado a –

revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Verifique a glicose sanguínea e HbA1c do seu paciente na internação.

Descarte a hipoglicemia, a cetoacidose diabética e o estado hiperosmolar hiperglicêmico, os quais são emergências médicas.
A HbA1c na admissão pode dar uma indicação do controle prévio do diabetes do paciente e influenciar o tratamento após a alta (com base na opinião de especialistas).

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[116]
Encaminhe todos os indivíduos com diabetes internados no hospital usando bomba de insulina à equipe especializada em diabetes.[117]

Considere se há necessidade de ajustar a dose de insulina quando o paciente for internado no hospital.

Se o pacientes com diabetes do tipo 1 ou 2 estiver tomando insulina, tiver com controle glicêmico e não apresentar hiperglicemia significativa na internação, pode ser adequado reduzir a dose da insulina basal em 20%, particularmente se não estiverem comendo o quanto comeria normalmente em casa. Outro fator a se ter em mente é que as refeições hospitalares geralmente contêm menos carboidratos que as refeições que os pacientes teriam em casa.
Por outro lado, os pacientes com doença aguda com infecção às vezes precisam de mais insulina.
O monitoramento regular da glicose sanguínea (pelo menos quatro vezes ao dia) pode ajudar a orientar os ajustes adequados à dosagem de insulina. Procure orientação de um especialista em caso de dúvidas.

Dica prática

As indicações para quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa incluem:[119][120]

Pacientes com diabetes ou hiperglicemia relacionada ao hospital que não podem comer ou beber e quando não é possível ajustar seu esquema de insulina. Por exemplo, quando:
- Vômitos
- Mantido em jejum e o paciente perderá mais de uma refeição
- Há presença de doença grave com necessidade de alcançar bom controle glicêmico (como em caso de sepse).
Pacientes com diabetes que requerem cirurgia de emergência podem precisar de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa. Siga os protocolos locais ou as recomendações do Centro de Cuidados Perioperatórios do Reino Unido.[121]

Obtenha orientações de um especialisa da equipe de diabetes nesses casos.

Se quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa forem iniciadas:

Sempre mantenha a insulina basal[119]
- Isso reduz o risco de cetose se as quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa forem interrompidas acidentalmente (por exemplo, por deslocamento ou bloqueio da cânula) ou desligadas (por exemplo, durante a transferência entre alas).
Interrompa as insulinas mistas e de ação rápida usuais do paciente enquanto ele estiver em uma VRIII[119]
Use a VRIII pelo menor tempo possível [119]
Siga o seu protocolo hospitalar em relação aos processos corretos, inclusive a descontinuação.

Considere interromper ou ajustar a medicação hipoglicêmica oral em um paciente com diabetes hospitalizado com uma doença aguda.

Suspenda metformina em qualquer paciente:[122]
- Com contraindicações como comprometimento renal significativo (TFGe <30 mL/minuto/1.73 m²), sejam crônicas ou secundárias à doença aguda.
- Com acidose metabólica (incluindo acidose láctica ou cetoacidose diabética).
- Com risco de acidose láctica com a metformina. Isso inclui condições associadas a lesão renal aguda ou hipóxia tecidual (incluindo insuficiência cardíaca ou respiratória aguda), desidratação ou comprometimento renal nos pacientes que tiverem que ficar, ou provavelmente ficarão, em jejum por um período prolongado, ou que deverão receber uma injeção de contraste radiopaco como parte de um procedimento de imagem (com base na opinião de especialistas). Siga os protocolos locais para obter orientações sobre os níveis específicos de TFGe que indicam comprometimento renal para que isso seja aplicado.
Esteja ciente de que a suspensão da metformina resulta em hiperglicemia.
- Caso seu paciente esteja tomando outros medicamentos redutores de glicose, eles podem precisar ter sua dose aumentada; caso não estejam tomando esses medicamentos, um medicamento hipoglicêmico pode precisar ser prescrito (com base na opinião de um especialista).
- Alguns pacientes podem precisar de insulina como medida temporária, mas busque orientação da equipe especializada em pacientes hospitalizados com diabetes.
Reduza ou omita a dose de gliclazida se o paciente apresentar função renal recém-comprometida ou agravada, ou se estiver comendo menos que o habitual, para evitar hipoglicemia à noite.
Interrompa os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) prescritos para diabetes e monitore as cetonas no sangue em qualquer paciente com uma afecção clínica aguda grave (incluindo aqueles submetidos a uma cirurgia de grande porte), particularmente se ele estiver desidratado ou com infecção, para reduzir o risco de cetoacidose euglicêmica.[123]
- Os inibidores da SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[124]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).
- Se um inibidor de SGLT2 for mantido durante a doença, por exemplo, quando estiver sendo tomado por seu benefício prognóstico para uma insuficiência cardíaca ou para proteger contra a progressão da DRC para insuficiência renal, esteja ciente do baixo risco de cetoacidose euglicêmica.[113] Monitore os níveis de cetonas diariamente (com base na opinião de especialistas). Ainda é razoável suspender os inibidores de SGLT2 durante períodos de jejum prolongado, cirurgia ou doença clínica crítica (quando as pessoas podem estar em maior risco de cetose).[105] Busque orientação de um especialista.
- Verifique as cetonas sanguíneas, pois as cetonas urinárias podem não ser confiáveis.
- Reinicie os inibidores da SGLT2 quando os valores de cetonas estiverem normais, a condição do seu paciente estiver estabilizada e ele estiver se alimentando e bebendo líquidos.[123]

No entanto, embora o diabetes do tipo 1 não seja uma contraindicação absoluta aos inibidores de SGLT2 para essa indicação, eles não são recomendados para uso nos pacientes com diabetes do tipo 1 devido ao risco de CAD, e você deve procurar aconselhamento especializado em cardiologia e diabetes.

associado a – Avalie o nível de fragilidade do paciente

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Avalie o nível de fragilidade do paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[128] Consulte Fragilidade.

Pergunte aos pacientes (com informações dos cuidadores, se relevante) sobre sua capacidade 2 semanas ANTES desse episódio agudo.
Use a Escala Clínica de Fragilidade se o paciente tiver ≥65 anos de idade.[129] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Se o seu paciente obtiver um escore 6 ou superior, encaminhe-o para uma avaliação geriátrica abrangente, se clinicamente apropriado, tão logo quanto possível após a internação.[130][129] Caso não haja avaliação por geriatra disponível, procure orientações de um profissional experiente sobre o encaminhamento local adequado para uma avaliação holística.
- Um escore de fragilidade pré-hospitalar mais alto está associado a um aumento do risco de desfechos adversos, incluindo mortalidade intra-hospitalar e em até 12 meses; nova internação em até 30 dias; maior tempo de internação; alta para uma instituição asilar, cuidados domiciliares, hospital ou um alto nível de cuidados, e declínio funcional.[131]
Procure por queixas inespecíficas, como delirium e quedas.
- O delirium aumenta o risco de quedas.[129]
- Considere sempre a possibilidade de delirium em seu paciente que tiver caído (com base na opinião de especialistas).
Esteja ciente de que a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) com base na creatinina pode superestimar a função renal nos idosos com sarcopenia.[105]

Dica prática

Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[133]

associado a – defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

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defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um plano de escalonamento deve incluir:[134]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limitação das intervenções (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Ele deve levar em conta os planos de cuidados antecipados, incluindo diretrizes antecipadas juridicamente vinculativas.[134]
Ele deve ser guiado por suas conversas com o paciente sobre seus desejos individuais, incluindo discussões para ajudá-lo a tomar uma decisão informada sobre o provável equilíbrio entre risco e benefício de intervenções de alta intensidade.
Reveja a decisão sobre RCP periodicamente, especialmente quando a condição de um indivíduo ou os desejos expressos mudarem.[135]

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar uma decisão específica no momento exato em que a decisão precisa ser tomada).[136] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[137] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[137]
Se for avaliado que seu paciente não tem capacidade mental, consulte seus familiares mais próximos para tomar decisões no seu "melhor interesse, tendo em mente o que se sabe sobre as preferências expressadas anteriormente pelo paciente.[137] De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se um paciente não tiver alguém que o represente (ou seja, não tiver ninguém para representar seu melhor interesse que não seja pago para prestar cuidados) e uma decisão não for urgente, deve-se procurar um defensor independente da capacidade mental (IMAC) para desempenhar esse papel.[138]

associado a – encaminhamento a especialista

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– avaliação neurológica inicial

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avaliação neurológica inicial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Realize uma avaliação neurológica inicial na primeira oportunidade apropriada em pacientes com história de AVC.

Um paciente com um quadro clínico agudo (por exemplo uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta aumento do risco de AVC.[139][140][141] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade). Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[142]

– avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

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avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Use um escore validado que seja viável no cenário agudo, como oescore do teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[143][144] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Abre em uma nova janela
- Esteja ciente de que, embora altamente específico, o AMTS pode subestimar o grau de comprometimento cognitivo e uma avaliação mais detalhada pode ser necessária em pacientes selecionados.[145]
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.
Embora o escore possa não representar a linha basal usual da pessoa para a cognição devido ao impacto da afecção aguda e do seu tratamento, ainda é uma boa prática registrá-la e repeti-la quando a pessoa se recuperar (com base na opinião de especialistas).

Delirium

Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT.[147][146][148][149]
  - Mais informações sobre o cálculo do 4-AT foram produzidas pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 4AT Calculator Abre em uma nova janela
- O Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU, método de avaliação da confusão para a unidade de terapia intensiva) ou a Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC, checklist para rastreamento do delirium na terapia intensiva), caso seu paciente esteja em unidade de cuidados intensivos ou na sala de recuperação pós-cirurgia.[148]
  - Recomendado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, pois foi desenvolvido especificamente para esses cenários; entretanto, é necessário treinamento, o que pode limitar sua implementação.[148]

Avalie quanto a delirium sempre que um paciente com demência apresentar doença aguda.[148] Avalie também se há delirium em seu paciente com fragilidade.[150]

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[146][151]
A fragilidade aumenta em três vezes o risco de delirium durante a internação hospitalar.[150]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Monitore e trate as complicações pós-operatórias o mais rápido possível
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a comer de maneira adequada
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes
Considere facilitar que o cuidador habitual do paciente auxilie nos cuidados não médicos, como ajudar nas refeições, se desejar.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional de saúde experiente:[146]

Calcule o escore de carga anticolinérgica (ACB).[152]
Um escore de 3 ou mais pode aumentar o risco de delirium dentro de 24 a 48 horas após a internação.[153]
Considere descontinuar ou substituir os medicamentos anticolinérgicos sempre que possível, mas esteja ciente da necessidade de reduzir gradualmente alguns medicamentos para evitar os efeitos colaterais da abstinência, como náuseas e sudorese.[154]

Dica prática

Demência e fragilidade são fatores de risco para delirium pós-operatório.[151][155][156]

Considere entrar em contato com um anestesista para obter orientações relativas ao manejo da dor.[157]

Evidência: prevenção primária do delirium em ambiente hospitalar usando intervenções não farmacológicas

Há evidências de que uma abordagem não farmacológica reduz o risco de delirium em pacientes não internados em uma unidade de terapia intensiva (fora da UTI) no hospital.

Uma metanálise de 14 estudos sobre intervenções com múltiplos componentes encontrou uma redução significativa no delirium incidente em comparação com o tratamento usual (razão de riscos de 0.57, IC de 95%: 0.46 a 0.71).
Há novas evidências de que intervenções com múltiplos componentes podem reduzir o tempo de internação hospitalar (diferença média de -1.3 dias, IC de 95%: -2.56 a -0.04 dias), mas houve heterogeneidade significativa entre os estudos.
Havia pouca informação específica sobre pessoas com demência, pois esse grupo era frequentemente excluído dos ensaios, apesar do aumento do risco de desenvolverem delirium.

Informações adicionais: investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[146]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigações incluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[146]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[148]

Dor (Pain)
Infecção
Má nutrição
Constipação
Desidratação (dehydration)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas.
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.
Ambiente ([Environment]; inclusive imobilidade; má qualidade do sono; comprometimento sensorial, por exemplo, cerume ou perda de óculos).

O mnemônico PINCH ME pode ser útil para ajudar a memorizar as causas subjacentes do delirium sobreposto à demência.[159]

Informações adicionais: tratamento de um paciente com delirium

Inicialmente, trate os pacientes com delirium com tratamento não farmacológico.[148]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e auxilie familiares, amigos e cuidadores a visitarem o paciente.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

O NICE recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas isso não é adequado para todos os pacientes e nunca deve ser usado em pacientes com doença de Parkinson ou em pacientes com demência com corpos de Lewy.[148] Verifique todas as contraindicações.
Tenha cautela especial para monitorar rigorosamente e revisar regularmente os idosos com fragilidade ao prescrever haloperidol para o delirium agudo. Eles estão particularmente em risco de efeitos adversos neurológicos e cardíacos deste medicamento.[160]
- Recomenda-se um ECG inicial e correção de anormalidades eletrolíticas antes de se iniciar o haloperidol.
- Prescreva na dose mais baixa e pelo menor período de tempo possíveis.
- Durante o tratamento, recomenda-se o monitoramento cardíaco e eletrolítico, assim como o monitoramento para efeitos adversos extrapiramidais.
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para delirium são inconclusivas e os protocolos hospitalares podem variar.[146] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[148] Use apenas medicação oral ou intramuscular (nunca intravenosa) para esse propósito.

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza muito baixa de que os antipsicóticos típicos, como o haloperidol, melhoram a agitação e podem melhorar ligeiramente a psicose em pessoas com doença de Alzheimer e demência vascular. Os antipsicóticos atípicos provavelmente reduzem a agitação. Ambos os tipos aumentam o risco de sonolência e de sintomas extrapiramidais.[161]
Uma metanálise em rede descobriu que as pessoas que tomam antipsicóticos atípicos para sintomas comportamentais e psicológicos de demência podem ter uma pequena melhora nos sintomas comportamentais e psicológicos, mas têm maiores riscos de segurança, incluindo eventos adversos cerebrovasculares, em comparação com aquelas que tomam placebo.[162]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[163]

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[146][148]

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

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–

monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de hipo e hiperglicemia aumenta quando o indivíduo com diabetes é internado no hospital com quadro agudo ( com base na opinião de um especialista).
O monitoramento ainda mais frequente é necessário após um episódio de hiperglicemia ou hipoglicemia e após uma alteração no medicamento hipoglicêmico (com base na opinião de um especialista).
Caso seu paciente tenha sido submetido a cirurgia, siga o protocolo local ou as recomendações de organizações de diretrizes, como o Centro de Cuidado Perioperatório (CPOC) do Reino Unido, em relação ao controle da glicose sanguínea e a frequência de monitoramento da glicose sanguínea.[121]
Qualquer paciente com quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa precisa de medições de glicose sanguínea capilar (GSC), inicialmente a cada hora.[119][165] Ajustar de acordo com o protocolo de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa do hospital.

For seguro
O paciente estiver disposto e
Isso estiver em conformidade com os protocolos locais.

Decida a meta de nível glicêmico e faça o monitoramento.

Não há consenso entre as organizações de diretrizes sobre a meta de nível glicêmico para pacientes hospitalizados com diabetes.

A Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomenda o seguinte para os pacientes hospitalizados com diabetes:
- Uma faixa ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL)[165]
- Uma faixa de 4 a 12 mmol/L (72-216 mg/dL) é aceitável em algumas circunstâncias.[165] Um nível mais baixo de 4 mmol/L (72 mg/dL) pode ser aceitável nas pessoas com diabetes muito bem controlado no hospital que se automanejam(com base na opinião de especialistas)
- Uma faixa alvo de 7.5 a 10 mmol/L (135-180 mg/dL) para pacientes com diabetes hospitalizados com fragilidade leve e até 12 mmol/L (216 mg/dL) para aqueles com fragilidade moderada ou grave.[167] Um nível superior de 12 mmol/L também pode ser apropriado para qualquer paciente com alto risco de quedas ou com demência (com base na opinião de especialistas).
O CPOC recomenda manter uma faixa de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), com um nível superior aceitável de 12 mmol/L (216 mg/dL) em pacientes no perioperatório.[121]
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda uma meta de nível glicêmico de 5 a 8 mmol/L (90-144 mg/dL) em adultos com diabetes do tipo 1 internados no hospital com doença aguda ou submetidos à cirurgia, embora esse valor esteja abaixo do recomendado nas diretrizes.[166]
A American Diabetes Association recomenda uma faixa-alvo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes gravemente enfermos e 5.6 a 10 mmol/L (100-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes não gravemente enfermos uma vez iniciada a insulina para a hiperglicemia persistente.[164]

Evidência: valores-alvo glicêmicos para pacientes com doença grave com hiperglicemia

Ambiente de cuidados intensivos:
- Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) realizado com pacientes com doença grave em ambiente de cuidados intensivos primariamente cirúrgico constatou menor mortalidade de pacientes com controle rigoroso da glicose, 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), em comparação com o controle de glicose "convencional" mais liberal.[168]
- No entanto, um ECRC multicêntrico subsequente realizado com pacientes clínicos e cirúrgicos com doença grave em outros ambientes de cuidados intensivos constatou aumento da mortalidade com o controle mais rigoroso da glicose, possivelmente devido a episódios mais frequentes de hipoglicemia.[169]
- Uma revisão sistemática de 2010 de 6 ECRCs e uma metanálise que investigaram o controle rigoroso da glicose (4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]) versus o controle menos rigoroso da glicose em pacientes com doença grave em ambiente de cuidados intensivos não encontrou melhora significativa na mortalidade com o controle rigoroso da glicose, mas isso foi associado a um número consideravelmente maior de episódios hipoglicêmicos, em comparação com o controle menos rigoroso da glicose.[170]

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

A hiperglicemia em pacientes internados, com ou sem diabetes conhecido, está associada com desfechos adversos no paciente, inclusive aumento da mortalidade.[122]

Aja prontamente para tratar a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências médicas.

Siga o seu protocolo hospitalar local se a glicose sanguínea capilar (GSC) do seu paciente for ≥15 mmol/L (≥270 mg/dL).
- Geralmente, é necessária alguma ação nesse nível de GSC, mas os protocolos locais podem ter níveis de corte levemente diferentes, e podem variar se o paciente tiver diabetes do tipo 1 ou 2.
Descarte a CAD ou EHH, que requerem tratamento urgente e específico.[125][171]
Os pacientes que, geralmente, são tratados com inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) devem realizar medições das cetonas sanguíneas para descartar uma cetoacidose euglicêmica (cetoacidose na presença de concentração normal de glicose sanguínea), mesmo que o inibidor de SGLT2 tenha sido interrompido (com base na opinião de especialistas).

Caso seu paciente tenha CAD ou EHH, procure orientação de uma equipe especializada em pacientes com diabetes hospitalizados e siga as diretrizes hospitalares, ou aquelas da JBDS-IP.[125][171]

É essencial assegurar a avaliação precoce por um profissional experiente de pacientes com EHH, com um médico familiarizado com o manejo dessa doença.[171] Pacientes com comorbidades adicionais podem precisar ficar em uma unidade de alta dependência de cuidados.[171]
Consulte Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar hiperglicêmico.

Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[172]

Corticosteroides
Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
Inibidores da protease (por exemplo, como um componente da terapia antirretroviral, como ritonavir).

Dica prática

Procure orientação de um especialista da equipe de diabetes em caso de pacientes complexos ou quando é difícil controlar a hiperglicemia.

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

Descobriu-se que aproximadamente, 1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales teve um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[173]
As causas incluem:[174]
- Recuperação de uma doença aguda
- Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
- Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
- Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
- Não ingerir um lanche antes de dormir
- Redução do apetite ou vômitos

Considere intervir se a glicose sanguínea cair abaixo de 6 mmol/L (108 mg/dL) (hipoglicemia "aparecendo/iminente"), se estiver usando insulina ou sulfonilureias.

Esses pacientes apresentam alto risco de evoluir para hipoglicemia.
Dê carboidratos conforme recomendado na diretriz de hipoglicemia e siga seu protocolo local (veja abaixo).[174]

Realize um novo teste da glicose sanguínea 10-15 minutos depois, para determinar a resposta ao tratamento
Nunca interrompa a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia tiver sido corrigida. Isso pode causar efeito rebote de hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.
- Procure orientação de uma equipe especializada em diabetes sobre se é necessária uma revisão do regime de insulina do paciente hospitalizado.

Adote medidas para reduzir o risco de hipoglicemia à noite. Supondo que o paciente consiga deglutir, é provável que ele faça uma refeição noturna menor no hospital que em casa.[173]

Na ausência de hiperglicemia significativa, considere reduzir a insulina basal no fim do dia em 20% na internação (com base na opinião de um especialista).

No contexto hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Dica prática

Os lanches antes de deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[173]

Informações adicionais: manejo de pacientes com diabetes que recebem cuidados no final da vida

Se o paciente com diabetes estiver recebendo cuidados no final da vida:

Reduza o medicamento hipoglicêmico ao mínimo, mas mantenha o paciente livre de hiperglicemia sintomática, que pode causar:[175]
- Desidratação
- Cetose
- Hiperglicemia hiperosmolar.
Não interrompa a insulina basal em indivíduos com diabetes do tipo 1
Consulte os protocolos locais ou as orientações de organizações de diabetes, como a TREND^TM Diabetes do Reino Unido.[175]

– verifique os pés do seu paciente

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O agravamento agudo dos sintomas respiratórios pode sugerir que o paciente com asma comórbida está tendo uma exacerbação aguda da asma.

Siga as recomendações das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos.[98][99]
Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.

Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

Esteja ciente de que o uso em longo prazo de beta-2 agonistas para o controle da asma pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares.

Evidência: dano cardiovascular com beta-2 agonistas

Os beta-2 agonistas podem aumentar o risco de infarto do miocárdio e de outros eventos adversos cardiovasculares.

Beta-2 agonistas elevam a frequência cardíaca e reduzem os níveis de potássio.[178] Eles são absorvidos para a circulação sistêmica, e há evidências de que o uso regular em longo prazo pode estar associado com o aumento do risco de infarto do miocárdio, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias.[178][179]
Entretanto, não é prática de rotina descontinuar os beta-2 agonistas se eles forem necessários para uma asma comórbida.

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O agravamento agudo dos sintomas respiratórios pode sugerir que o paciente com DPOC comórbida está tendo uma exacerbação aguda.[180]

Diferencie de outras doenças, como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia.
Siga as recomendações da diretriz.[180] Consulte Exacerbação aguda da DPOC.

A terapia com broncodilatador via nebulizador só deve ser usada por 24 a 48 horas; em seguida, o paciente deve retornar ao inalador usual (com base no parecer de especialistas).

Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
Certifique-se de que o LAMA seja prescrito novamente assim que o tratamento com nebulizador for interrompido.

Esteja ciente de que o uso em longo prazo dos beta-2 agonistas para o controle da DPOC pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares.

Evidência: dano cardiovascular com beta-2 agonistas

Os beta-2 agonistas podem aumentar o risco de infarto do miocárdio e de outros eventos adversos cardiovasculares.

Os beta-2 agonistas podem elevar a frequência cardíaca e reduzir os níveis de potássio.[178] Eles são absorvidos para a circulação sistêmica, e há evidências de que o uso regular em longo prazo pode estar associado com o aumento do risco de infarto do miocárdio, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias.[179][178]
Entretanto, a diretriz GOLD afirma que não houve nenhuma associação relatada entre o uso de beta-2-agonistas e maior mortalidade em pessoas com DPOC.[180] Não é prática de rotina descontinuar os beta-2 agonistas se eles forem necessários para uma DPOC comórbida.

Evidência: curta duração versus longa duração de corticosteroides para exacerbação aguda da DPOC

Os ensaios clínicos randomizados e controlados incluídos nesta revisão Cochrane foram todos realizados em ambientes hospitalares e incluíram apenas indivíduos com DPOC grave a muito grave.[181]
Os autores da revisão concluíram que, devido à adição de um novo ensaio clínico, aumentaram a confiança de que um ciclo de corticosteroide de cerca de 5 dias provavelmente é suficientes para o tratamento de uma exacerbação aguda da DPOC.[181]
De maneira similar, uma revisão das evidências de 2019 resultou na recomendação, pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE), de oferecer prednisolona por 5 dias durante a exacerbação da DPOC.[182]
As diretrizes GOLD também recomendam prednisolona por 5 dias nas exacerbações de DPOC graves.[180]

– continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do seu paciente

– exame do estado mental

– revise o tratamento atual para depressão em seu paciente com doença cardíaca

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–

revise o tratamento atual para depressão em seu paciente com doença cardíaca

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Procure aconselhamento especializado sobre a revisão de medicamentos existentes e/ou a prescrição de um novo psicotrópico para seu paciente com insuficiência cardíaca aguda ou síndrome coronariana aguda e depressão. Evite interromper abruptamente os antidepressivos devido ao risco potencial de sintomas de descontinuação e prescreva novos com cautela.[185][186]
- O perfil exclusivo de efeitos colaterais dos vários antidepressivos deve ser levado em consideração; isso inclui interações (aditivas ou não) com medicamentos cardíacos.[187]
- Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) são considerados uma boa primeira opção no período pós-infarto do miocárdio (MI), embora deva ser tomada relativa cautela. A sertralina é a droga de escolha.[188]
- Das novas classes de antidepressivos, aagomelatina e a vortioxetina têm um perfil de efeito cardíaco favorável e não têm contraindicações específicas em pacientes que tiveram infarto do miocárdio.[189][190]
- Os antidepressivos tricíclicos são contra-indicados no período imediato após um infarto do miocárdio.Da mesma forma, eles devem ser evitados em pacientes com doença arterial coronariana e/ou insuficiência cardíaca porque estão associados a hipotensão, arritmias e piora da insuficiência cardíaca.[191][192][89]
- Os inibidores da monoamina oxidase não são recomendados em doenças cardiovasculares (ou podem estar contra-indicados em alguns países).
- Os inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina, a reboxetina e a trazodona devem ser evitados em pacientes com doenças cardiovasculares.[191]
Ao avaliar a medicação vigente, observe:
- Efeitos adversos atuais e anteriores
- Alterações recentes na dose
- Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
- Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
- Estratégias de aumento que podem estar em uso no tratamento da depressão resistente (por exemplo, aumento de um SSRI com lítio ou quetiapina).
Considere as interações medicamentosas.
- Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[191][192]
Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.
- Tome especial cuidado ao prescrever anticonvulsivantes, medicamentos antiparkinsonianos e corticosteroides.
Considere os efeitos adversos, os quais podem incluir os seguintes:
- Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do seu paciente.
- Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[193][194] Veja síndrome serotoninérgica.
  - Esteja particularmente ciente do aumento do risco de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com comprometimento renal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
- Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.
- Prolongamento do intervalo QTc, arritmias, aumento da frequência cardíaca, hipotensão postural com os antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente em pessoas com risco de arritmias.
- Hemorragia digestiva. Os ISRSs estão associados a um aumento do risco de hemorragia digestiva.[191] O risco é particularmente aumentado quando há prescrição concomitante com aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou anticoagulantes orais.[195][196] Tente evitar esta combinação de medicamentos.[191] Monitore rigorosamente e considere gastroproteção com inibidores da bomba de prótons se não for possível evitar o uso dos ISRS.[191]

Esta lista de efeitos adversos não é exaustiva - consulte o formulário local para obter mais informações. Consulte colegas psiquiatras e/ou um farmacêutico de referência para aconselhamento.

Pergunte ao seu paciente sobre tratamentos não farmacológicos para a depressão e verifique o nível atual de apoio na comunidade.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

Dica prática

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

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–

considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o encaminhamento à equipe/serviço de psiquiatria de ligação para qualquer paciente com depressão comórbida que seja internado no hospital com uma condição aguda.[200][201]

O encaminhamento pode não ser necessário se não houver preocupação de que a depressão e/ou seu tratamento (por exemplo, medicamentos) possam estar afetando a condição aguda (com base na opinião de um especialista).
Acidentes de circunstâncias pouco claras, comportamentos autolesivos e/ou tentativas de suicídio devem desencadear a suspeita clínica de transtorno mental comórbido (com base na opinião de um especialista).

Evidência: depressão e adesão ao tratamento pós-alta

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[202]

Pode causar piores desfechos clínicos, inclusive maior risco de reinternação.[203][204][205]
Vale ressaltar que sintomas afetivos, inclusive depressão, têm sido associados ao excesso de mortalidade, embora ainda não tenha sido provada nenhuma relação causal.[206][207]

– controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

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–

controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso seu paciente seja fumante no presente, forneça acesso a apoio para abandonar o hábito de fumar.[215] O momento adequado para isso depende da situação clínica. Em geral, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda que isso seja oferecido de maneira imediata ou em até 24 horas.[215]

Ofereça terapia de reposição de nicotina (TRN) e outras farmacoterapias para o abandono do hábito de fumar para todos os pacientes hospitalizados que fumem, se não houver contraindicação.[215]

Oriente que:[215]

A nicotina é altamente aditiva, mas não é a causa dos danos relacionados ao tabagismo
A NRT evita a abstinência rápida durante a internação, a qual pode ser angustiante e desconfortável
Há várias opções de tratamento altamente efetivas que oferecem a melhor chance de abandonar o tabagismo quando combinadas com suporte especializado.

A TRN deve combinar formulações de ação prolongada (por exemplo, adesivos transdérmicos) com formulações de ação curta (por exemplo, goma de mascar, pastilha, comprimidos sublinguais, inalador, spray nasal ou de aplicação oromucosa), pois a TRN combinada é mais efetiva que a TRN isolada.[216][215][217][218][219]

Pergunte sobre o tempo entre o despertar e o primeiro cigarro. Uma resposta de <30 minutos pode indicar quais pacientes podem ter mais problemas com dependência de nicotina e orientar a escolha da dosagem do adesivo transdérmico de nicotina.
Consulte o formulário local para obter informações sobre precauções, particularmente se seu paciente tiver uma ou mais comorbidades e/ou estiver hemodinamicamente instável.
Assegure-se de que uma dose suficiente de NRT seja prescrita para tratar de maneira adequada os sintomas de abstinência.[218]

Para qualquer paciente que tiver intenção de abandonar o hábito de fumar, considere o uso de um medicamento análogo à nicotina (vareniclina, citisiniclina [também conhecida como citisina]) e TRN em associação, pois essa é uma combinação altamente efetiva para o abandono do hábito de fumar em adultos.[220][218] A terapia combinada para a dependência do tabaco é mais efetiva que o uso de um agente único.[217]

Consulte o formulário local para obter uma lista completa de contraindicações/precauções ou busque a orientação de um farmacêutico.
Um transtorno de saúde mental NÃO é uma contraindicação para a prescrição da vareniclina. No entanto, a vareniclina deve ser usada com precaução nos indivíduos com transtorno psiquiátrico preexistente, pois pode agravar os sintomas.
A bupropiona é uma opção alternativa para o abandono do hábito de fumar, mas é menos provável que resulte em abandono bem-sucedido.[215][221] Considere o potencial para interações medicamentosas.

Conclua o encaminhamento para um serviço/profissional especializado em dependência do tabaco. A taxa de abandono para os pacientes hospitalizados é maior quando o aconselhamento sobre o abandono do hábito de fumar começa no hospital e continua por mais de um mês após a alta.[222]

Os cigarros eletrônicos de nicotina (também conhecidos como e-cigarettes ou produtos de vaping) vaporizam a formulação do líquido de nicotina com uma sensação que se aproxima do fumo regular. Em alguns locais, como o Reino Unido, os produtos de vaping contendo nicotina podem ser considerados uma opção adicional ou alternativa à TRN convencional em adultos e fornecidos a pacientes hospitalizados em serviços especializados em tabaco localizados, quando apropriado para o ambiente clínico.[218]

Pergunte sobre o tipo de produto de tabaco usado, incluindo cigarros eletrônicos, uso de narguilé e outros produtos de tabaco sem fumaça (rapé, tabaco moído ou para mascar), pois o uso desses produtos também resulta em dependência de nicotina.

Embora os produtos de vaping contendo nicotina possam ser preferíveis a fumar cigarros, eles ainda podem causar danos.
Uma revisão Cochrane descobriu que a vareniclina, a TRN, a terapia e o aconselhamento breve são provavelmente eficazes para ajudar as pessoas a parar de usar produtos de tabaco sem fumaça.[223]

CONTÍNUA

episódio agudo estabilizado: LVEF ≤ 40%

1ª linha – inibidor da enzima conversora de angiotensina ou antagonista do receptor da angiotensina II ou sacubitrila/valsartana

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1ª linha –

inibidor da enzima conversora de angiotensina ou antagonista do receptor da angiotensina II ou sacubitrila/valsartana

Inicie o paciente com um IECA (ou um antagonista do receptor da angiotensina II se um IECA não for tolerado).[27][38][29] Comece com doses baixas e aumente até as doses máximas toleradas após levar em consideração quaisquer contra-indicações.[1]

O sacubitril/valsartana é recomendado como substituto de um IECA (ou antagonista do receptor da angiotensina II) em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida que permanecem sintomáticos apesar do tratamento ideal com um IECA (ou um antagonista do receptor da angiotensina II), um betabloqueador e um antagonista da aldosterona; no entanto, também pode ser considerado para terapia de primeira linha em vez de um IECA.[1] O tratamento com sacubitril/valsartana deve ser iniciado por um especialista em insuficiência cardíaca.[30]

Opções primárias

lisinopril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 35 mg/dia

lisinopril : 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 35 mg/dia

lisinopril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 35 mg/dia

ramipril: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia administrados em 1-2 doses divididas

ramipril : 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia administrados em 1-2 doses divididas

ramipril: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia administrados em 1-2 doses divididas

enalapril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses divididas

enalapril : 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses divididas

enalapril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 2 doses divididas

Opções secundárias

candesartana: 4 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 32 mg/dia

candesartana : 4 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 32 mg/dia

candesartana: 4 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 32 mg/dia

losartana: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

losartana : 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

losartana: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

valsartana: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 320 mg/dia

valsartana : 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 320 mg/dia

valsartana: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 320 mg/dia

Opções terciárias

sacubitrila/valsartana: a dose depende se o doente está atualmente estabilizado com um IECA (ou antagonista do receptor da angiotensina II); consulte um especialista para obter orientação sobre a dose

sacubitrila/valsartana : a dose depende se o doente está atualmente estabilizado com um IECA (ou antagonista do receptor da angiotensina II); consulte um especialista para obter orientação sobre a dose

associado a – betabloqueador

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associado a –

betabloqueador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie um betabloqueador até as doses máximas toleradas, uma vez que a condição do paciente tenha sido estabilizada.[29][38]

Se o paciente já estiver tomando um betabloqueador para uma comorbidade (por exemplo, angina, hipertensão), mude para um betabloqueador licenciado para insuficiência cardíaca.[30]

Em geral, comece com doses baixas e aumente.[1]

Certifique-se de que o paciente tenha permanecido estável por pelo menos 48 horas após iniciar ou reiniciar um betabloqueador antes de dar alta.[29]

Opções primárias

bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia, inicialmente por 1 semana, aumente gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

bisoprolol : 1.25 mg por via oral uma vez ao dia, inicialmente por 1 semana, aumente gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia, inicialmente por 1 semana, aumente gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

carvedilol: 3.125 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumente gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal < 85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal > 85 kg)

carvedilol : 3.125 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumente gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal < 85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal > 85 kg)

carvedilol: 3.125 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumente gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal < 85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal > 85 kg)

nebivolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

nebivolol : 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

nebivolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

associado a – antagonistas da aldosterona

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associado a –

antagonistas da aldosterona

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre um antagonista da aldosterona, além de um IECA e um betabloqueador em pacientes com insuficiência cardíaca aguda e fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida.[29][38]

Em geral, comece com doses baixas e aumente até as doses máximas toleradas após levar em consideração quaisquer contraindicações.[1][29][27]

Opções primárias

espironolactona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

espironolactona : 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

espironolactona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

Mais

eplerenona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

eplerenona : 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

eplerenona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

associado a – inibidor do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2)

Considerar – diuréticos

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Considerar –

diuréticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie um diurético oral se o paciente apresentar sintomas ou sinais de congestão ou mude de um diurético intravenoso para um oral quando um paciente que começou a tomar um diurético intravenoso na fase aguda estiver euvolêmico.[1]

A maioria dos pacientes necessitará de um diurético de alça (por exemplo, furosemida, torasemida) devido a sintomas graves de congestão e piora da função renal. Use uma combinação de uma alça e um diurético do tipo tiazídico se o paciente tiver edema resistente.[1]
Ajuste a dose de acordo com os sintomas e o estado clínico do paciente.[1]
Monitore cuidadosamente o peso, a função renal e o débito urinário do paciente enquanto ele estiver tomando um diurético.[1][29]
- Procure obter diurese positiva com uma redução do peso corporal de 0.75 a 1.0 kg/dia.[1]

Dica prática

Evite a diurese excessiva; ela é mais perigosa que o edema.[1]

Na prática, converta o paciente de um diurético intravenoso para um diurético oral quando houver uma redução significativa no edema periférico (isto é, edema nos tornozelos apenas).

Opções primárias

furosemida: 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

furosemida : 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

furosemida: 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

torasemida: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

torasemida : 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

torasemida: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

furosemida: 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

furosemida : 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

furosemida: 40 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

torasemida: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

torasemida : 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

torasemida: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

--E--

metolazona: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

metolazona : 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

metolazona: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

Considerar – suplementação intravenosa de ferro

associado a – encaminhamento a especialista

associado a – reabilitação cardíaca

episódio agudo estabilizado: FEVE 41% a 49%

1ª linha – encaminhamento a especialista

associado a – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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associado a –

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há evidências crescentes de que o tratamento com um inibidor de SGLT2 é benéfico para os pacientes desse grupo, independentemente de terem diabetes (a menos que sejam contraindicados ou não tolerados).[2][41][68]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

dapagliflozina : 10 mg por via oral uma vez ao dia

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

empagliflozina : 10 mg por via oral uma vez ao dia

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – reabilitação cardíaca

Considerar – diuréticos

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Considerar –

diuréticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um diurético para alívio dos sintomas devido à congestão em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida.[2]