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Behandeling acuut cardiogeen longoedeem in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2022La prise en charge de l’oedème pulmonaire aigu cardiogénique en situation d'urgence (en attente d'une hospitalisation)Publicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2022Urgente
Organize ecocardiografia imediata à beira do leito (requer experiência especializada) e ECG para qualquer paciente hemodinamicamente instável (hipotensão arterial ou choque) ou com insuficiência respiratória com suspeita de insuficiência cardíaca aguda, como parte da busca de causas de risco de vida. As causas de risco de vida incluem:[1][27]
Síndrome coronariana aguda (SCA)
Emergência hipertensiva
Arritmias rápidas ou bradicardia/distúrbio de condução grave
Uma causa mecânica aguda (por exemplo, ruptura miocárdica como complicação da SCA, trauma torácico)
Embolia pulmonar aguda
Infecção (incluindo miocardite)
Tamponamento
Solicite suporte urgente de cuidados intensivos/cardiologia para qualquer paciente com:[1]
Dificuldade respiratória/insuficiência respiratória[28]
nível de consciência reduzido
Frequência cardíaca <40 or >130 bpm[28]
Pressão arterial sistólica persistentemente <90 mmHg[28]
A menos que se saiba que geralmente é hipotenso (com base na opinião de nosso consultor especialista)
Sinais ou sintomas de hipoperfusão - veja Choque
Instabilidade hemodinâmica
Insuficiência cardíaca aguda devido a SCA[27]
Arritmia persistente com risco de vida
Solicite a medição sérica do peptídeo natriurético do tipo B (PNB) no primeiro conjunto de exames de sangue para todos os pacientes com dispneia aguda que possam ter uma nova insuficiência cardíaca aguda.[27][29]
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o uso do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proPNB).[30]
A medição do PNB é útil para diferenciar a insuficiência cardíaca aguda das causas não cardíacas da dispneia aguda.[1]
Organize a transferência rápida para o hospital (de preferência para um local com um departamento de cardiologia e/ou uma unidade de terapia coronariana/unidade de terapia intensiva) para qualquer paciente da comunidade com suspeita de insuficiência cardíaca aguda.[1]
A insuficiência cardíaca aguda é de risco de vida e requer avaliação e tratamento urgentes.
Principais recomendações
Avalie os sintomas e sinais comuns de insuficiência cardíaca aguda. Eles incluem:[1]
Dispneia
ortopneia
dispneia paroxística noturna
edema maleolar
tolerância reduzida ao esforço
Fadiga
Pressão venosa jugular elevada
Terceira bulha cardíaca (ritmo de galope)
crepitações pulmonares
Pergunte sobre os fatores de risco para insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca estabelecida é incomum em um paciente sem história médica relevante.[1]
Estabeleça o estado hemodinâmico do paciente, pois isso determinará o tratamento adicional. A maioria dos pacientes apresenta pressão arterial sistólica (PAS) normal (90-140 mmHg) ou hipertensa (>140 mmHg).
A hipotensão (PAS <90 mmHg) está associada a um prognóstico desfavorável, particularmente quando a hipoperfusão está presente.
Sempre solicite as seguintes investigações para um paciente com nova suspeita de insuficiência cardíaca aguda para estabelecer a presença ou ausência de anormalidades cardíacas:[1][29]
eletrocardiograma (ECG)
Radiografia torácica
Fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proPNB) ou PNB e outros exames de sangue padrão
Ecocardiografia[3]
Uma vez estabilizado, use a fração de ejeção do ventrículo esquerdo do paciente para orientar o tratamento modificador da doença. Aborde a etiologia causadora e as comorbidades relevantes.[1]
Suspeite de insuficiência cardíaca aguda em qualquer paciente com:
Falta de ar[1]
Pode ser aguda, mas também inclui ortopneia e dispneia paroxística noturna[31]
edema maleolar[1]
Geralmente diminui quando as pernas do paciente ficam elevadas por um longo período de tempo (por exemplo, na cama durante a noite).
Tolerância reduzida ao exercício.[1]
Fadiga, cansaço, aumento do tempo de recuperação após o exercício.[1]
Sintomas menos comuns, incluindo: sibilância, tontura, confusão (especialmente em pacientes idosos), perda de apetite, dor isquêmica noturna, tosse noturna (o escarro espumoso sugere que é de origem alveolar e não brônquica).[1][31]
Avalie urgentemente quaisquer sinais ou sintomas relacionados à causa subjacente da insuficiência cardíaca aguda.[1][31]
É importante rastrear uma causa subjacente da insuficiência cardíaca, pois ela pode ser tratável.[1]
Os precipitantes/causas subjacentes da insuficiência cardíaca aguda que devem ser controlados imediatamente para evitar uma maior deterioração rápida (embora se reconheça que qualquer insuficiência cardíaca aguda é de risco de vida) incluem:[1]
Síndrome coronariana aguda (SCA).[27] Veja Angina instável, Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST
Emergência hipertensiva. Consulte Emergências hipertensivas
Arritmias rápidas ou bradicardia/distúrbio de condução grave. Consulte Avaliação de taquicardia e Bradicardia
Uma causa mecânica aguda (por exemplo, ruptura miocárdica como complicação da SCA [como ruptura da parede livre], defeito do septo ventricular ou regurgitação mitral aguda, trauma torácico)
Embolia pulmonar aguda. Consulte Embolia pulmonar
Valvopatia
Miocardite. Consulte Miocardite
Tamponamento
Solicite suporte urgente de cuidados intensivos/cardiologia para qualquer paciente com:[1]
Dificuldade respiratória/insuficiência respiratória[28]
nível de consciência reduzido
Frequência cardíaca <40 or >130 bpm[28]
Pressão arterial sistólica persistentemente <90 mmHg[28]
A menos que se saiba que geralmente é hipotenso (com base na opinião de nosso consultor especialista)
Sinais ou sintomas de hipoperfusão. Consulte Avaliação do choque
Instabilidade hemodinâmica
Insuficiência cardíaca aguda devido a SCA[27]
Arritmia persistente com risco de vida
Verifique se o paciente já foi diagnosticado e tratado para insuficiência cardíaca. Em caso afirmativo, pergunte sobre:
Tratamento atual da insuficiência cardíaca e adesão do paciente.
Pergunte sobre os fatores de risco para insuficiência cardíaca se o paciente não tiver sido diagnosticado anteriormente, incluindo:
Doença cardiovascular prévia; a doença coronariana é a causa mais comum de insuficiência cardíaca[9]
Idade avançada[1]
A prevalência de insuficiência cardíaca é ≥10% em pessoas com idade igual ou superior a 70 anos[1]
Diabetes[9]
História familiar de cardiopatia isquêmica ou cardiomiopatia[9]
Consumo excessivo de álcool ou tabagismo[9]
Arritmias cardíacas, incluindo taquiarritmia ou bradiarritmia
História de condições sistêmicas associadas à insuficiência cardíaca (por exemplo, sarcoidose e hemocromatose)
Quimioterapia anterior
Pergunte sobre o história recente de medicamentos. Os medicamentos que podem exacerbar a insuficiência cardíaca incluem anti-inflamatórios não esteroidais, corticosteroides, diltiazem e verapamil.[9]
Practical tip
A insuficiência cardíaca é incomum em pacientes sem história médica relevante.[1]
Avalie o grau de dispneia, incluindo:
Procure sinais de má perfusão, como:
Membros frios[1]
Pressão de pulso estreita[1]
Confusão (especialmente em idosos)[1]
Oligúria[1]
Tontura[1]
Cianose central
Tempo de enchimento capilar protelado
Verifique se há sinais de congestão, como:
O edema de membros inferiores geralmente é bilateral e depressível
crepitações pulmonares
Macicez à percussão e expansibilidade diminuída na base dos pulmões
Sibilância[32]
Pressão venosa jugular elevada
Meça a pressão arterial do paciente; o estado hemodinâmico determinará o tratamento adicional.
A maioria dos pacientes apresenta pressão arterial sistólica (PAS) normal (90-140 mmHg) ou hipertensa (>140 mmHg).[1]
A hipotensão (PAS <90 mmHg) nem sempre está associada à hipoperfusão, pois a PA pode ser preservada pela vasoconstrição compensatória.[1] Consulte Choque
Ouça os sons cardíacos do paciente. Os sinais de insuficiência cardíaca aguda incluem:
Ouça também possíveis causas valvares, como estenose aórtica ou regurgitação mitral.
Practical tip
O som dos estertores ouvidos na ausculta torácica na insuficiência cardíaca é descrito como “úmido” e soa como "velcro". Os estertores na insuficiência cardíaca geralmente são finos e silenciosos, em vez dos sons grosseiros que são mais comumente ouvidos nas doenças pulmonares. Eles podem ser confundidos com os estertores bilaterais da fibrose pulmonar, mas pacientes com pulmões fibróticos têm maior probabilidade de serem hipóxicos com a dessaturação por esforço.
Sempre verifique se há uma pressão venosa jugular elevada acima do nível dos lóbulos das orelhas do paciente, pois isso é facilmente esquecido. No entanto, um aumento da pressão venosa jugular pode ser difícil de detectar, mesmo para um especialista em insuficiência cardíaca.
Sempre solicite
eletrocardiograma (ECG)
Registre e interprete um ECG de 12 derivações para todos os pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca; monitore isso continuamente.[1]
Providencie isso imediatamente se o paciente estiver hemodinamicamente instável ou com insuficiência respiratória para procurar qualquer causa de risco de vida de insuficiência cardíaca aguda (por exemplo, síndrome coronariana aguda, particularmente infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST). Consulte Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.[1]
Verifique o ritmo cardíaco, a frequência cardíaca, a morfologia do QRS e a duração do QRS, bem como procure anormalidades específicas, como arritmias, bloqueio atrioventricular (bloqueio de ramo esquerdo e bloqueio de ramo direito), evidências de um infarto do miocárdio anterior (por exemplo, ondas Q) e evidências de hipertrofia ventricular esquerda.[1]
O ECG geralmente é anormal na insuficiência cardíaca aguda.[1]
Practical tip
A presença de QRS amplo ou bloqueio de ramo está associada a um pior prognóstico. Evidências de uma metanálise mostraram que o bloqueio de ramo de qualquer tipo (direito ou esquerdo) estava associado a um aumento modesto no risco de mortalidade por todas as causas em pacientes com insuficiência cardíaca aguda.[33]
Investigações
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que mostra hipertrofia ventricular esquerda com taquicardia sinusalDos acervos particulares de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, e Daniel Lenihan, MD [Citation ends].
Radiografia torácica
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda uma radiografia torácica para todos os pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca.[29] Procure por:[34]
Congestão pulmonar
Derrame pleural
Líquido intersticial ou alveolar na fissura horizontal
Cardiomegalia
Practical tip
Esteja ciente de que uma disfunção ventricular esquerda significativa pode estar presente sem cardiomegalia na radiografia torácica.[34]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica de edema pulmonar agudo mostrando aumento dos marcadores alveolares, fluido na fissura horizontal e redução dos ângulos costofrênicosDos acervos particulares de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, e Daniel Lenihan, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando edema pulmonar agudo com marcadores alveolares aumentados e derrames pleurais bilateraisDos acervos particulares de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, e Daniel Lenihan, MD [Citation ends].
Exames de sangue
Peptídeos natriuréticos
Solicite o fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proPNB), se disponível. O peptídeo natriurético cerebral (PNB) ou o peptídeo natriurético pró-atrial da região média (MR-ProANP) (em alguns países) são alternativas.[1][27][29]
Níveis normais tornam improvável o diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda (níveis normais: NT-proPNB <300 ng/L (<300 picogramas [pg]/mL); PNB <100 ng/L (<100 pg/mL); MR-ProANP <120 ng/L (<120 pg/mL).[1][29] No entanto, níveis elevados de peptídeos natriuréticos não confirmam automaticamente o diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda, pois podem estar associados a uma ampla variedade de causas cardíacas e não cardíacas. Níveis baixos de peptídeos natriuréticos podem ocorrer na insuficiência cardíaca em estágio terminal, edema pulmonar repentino ou insuficiência cardíaca aguda do lado direito.[1]
A maioria dos pacientes idosos que chegam ao hospital com dispneia aguda tem um NT-proPNB elevado, portanto, limites diagnósticos separados de “regra” são úteis nesse cenário.
Se o NT-proPNB estiver significativamente elevado (>1800 ng/L [>1800 pg/mL] em pacientes >75 anos; veja a tabela abaixo), a insuficiência cardíaca aguda é provável e deve ser confirmada por ecocardiografia hospitalar. Se o NT-proPNB for intermediário (>300 ng/L [>300 pg/mL], mas <1800 ng/L [<1800 pg/mL]), considere outras possíveis causas de dispneia, mas se elas forem descartadas e a suspeita diagnóstica de insuficiência cardíaca persistir, solicite uma ecocardiografia.[29]
Idade (anos) | <50 | 50-75 | >75 |
Nível de NT-proPNB (ng/L ou pg/mL) acima do qual é provável insuficiência cardíaca aguda[27] | >450 | >900 | >1800 |
O sexo feminino também está associado a uma elevação modesta no NT-proPNB.[35]
Practical tip
Esteja ciente de que os peptídeos natriuréticos podem aumentar devido a outras causas (por exemplo, síndrome coronariana aguda, miocardite, embolia pulmonar, idade avançada e insuficiência renal ou hepática), daí a necessidade de limites práticos de “regra”.[1]
troponina
Meça a troponina em todos os pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca aguda.[28]
A maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca aguda tem um nível elevado de troponina. Além do diagnóstico, a troponina pode ser útil para o prognóstico; níveis elevados estão associados a desfechos piores.[28]
Esteja ciente de que a interpretação não é simples; infarto do miocárdio do tipo 2 e lesão miocárdica são comuns.
Hemograma completo
Identifique a anemia, que pode piorar a insuficiência cardíaca e também sugerir uma causa alternativa dos sintomas, e verifique o estado do ferro (transferrina, ferritina) antes da alta.[1]
eletrólitos, ureia e creatinina
Solicite como base um teste para informar as decisões sobre o tratamento medicamentoso que pode afetar a função renal (por exemplo, diuréticos, inibidores da ECA) e para descartar insuficiência renal concomitante ou causal.
Glicose
Meça a glicose sanguínea em todos os pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca aguda para rastrear diabetes.[28]
Na prática, solicite também a HbA1c (com base na opinião do nosso especialista).
Testes de função hepática
Solicite-os para qualquer paciente com suspeita de insuficiência cardíaca aguda.
Os testes da função hepática geralmente estão elevados devido à redução de débito cardíaco e ao aumento da congestão venosa. Testes anormais da função hepática (incluindo albumina) estão associados a um pior prognóstico.[1][36]
testes da função tireoidiana
Solicite hormônio estimulante da tireoide em qualquer paciente com insuficiência cardíaca aguda recém-diagnosticada. Tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem causar insuficiência cardíaca aguda.[1] ConsulteVisão geral da disfunção tireoidiana.
proteína C-reativa
Considere pedir proteína C-reativa (com base na opinião de nosso especialista).
A inflamação está associada à progressão da insuficiência cardíaca crônica.
Os níveis de proteína C-reativa de alta sensibilidade estão elevados em pacientes com insuficiência cardíaca aguda.[37]
dímero D
Indicado em pacientes com suspeita de embolia pulmonar aguda.[28] Consulte Embolia pulmonar.
Ecocardiografia
Organize uma ecocardiografia imediata à beira do leito para qualquer paciente com suspeita de insuficiência cardíaca aguda que seja hemodinamicamente instável ou com insuficiência respiratória.[27] É necessária experiência especializada.
Se um paciente estiver hemodinamicamente estável, organize a ecocardiografia dentro de 48 horas.[29][38]
A ecocardiografia é usada para avaliar a função sistólica e diastólica miocárdica dos ventrículos esquerdo e direito, avaliar a função valvar, detectar desvios intracardíacos e medir a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).[29]
A avaliação da FEVE do paciente tem um papel fundamental na avaliação da gravidade de qualquer diminuição na função sistólica e é essencial para determinar o manejo em longo prazo do paciente.[1]
Practical tip
O diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) requer uma FEVE ≤40%. Pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) apresentam sinais clínicos de insuficiência cardíaca com FEVE normal ou quase normal e evidências de anormalidades cardíacas estruturais e/ou funcionais (incluindo aumento de peptídeos natriuréticos) na ausência de valvopatia significativa. Há um grupo emergente de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida (ICFELR) (41% a 49%). Os benefícios das terapias padrão de ICFER são menos certos para essa população; os inibidores de SGLT2 são recomendados junto com diuréticos para retenção de líquidos, mas as diretrizes não oferecem recomendações fortes sobre outras terapias de ICFER.[1]
Considere solicitar
Considere a ressonância nuclear magnética cardíaca (RNMC) quando os testes não invasivos e as imagens ecocardiográficas estiverem abaixo do ideal ou quando houver suspeita de uma causa incomum de insuficiência cardíaca e para o diagnóstico de cardiomiopatias específicas.[1][2]
Gasometria arterial ou venosa
Faça uma gasometria arterial se for necessária uma medição precisa da pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2) e da pressão parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2).[1]
Considere a medição do pH sanguíneo e da PaCO2 mesmo que o paciente não tenha choque cardiogênico, especialmente se houver suspeita de insuficiência respiratória.[1]
Não faça uma gasometria arterial rotineiramente. A gasometria venosa pode indicar de forma aceitável pH e PaCO2.
Uma gasometria pode mostrar:
Hipoxemia
PaO2 <10.67 kPa (<80 mmHg) na gasometria arterial)
Acidose metabólica com lactato elevado em paciente com hipoperfusão
pH <7.35, lactato >2 mmol/L (>18 mg/dL)
Insuficiência respiratória tipo I ou tipo II
Insuficiência respiratória tipo I: PaO2 <8 kPa (<60 mmHg)
Insuficiência respiratória tipo II: PaCO2 >6.65 kPa (>50 mmHg).
Exames de sangue de rastreamento para miocardite
Considere fazer exames de sangue para detectar miocardite aguda se você suspeitar de miocardite como causa de insuficiência cardíaca aguda. Isso inclui o rastreamento de vírus que causam miocardite aguda, incluindo vírus Coxsackie do grupo B, HIV, citomegalovírus, vírus Ebstein-Barr, hepatite, ecovírus, adenovírus, enterovírus, herpes vírus humano 6, parvovírus B19 e vírus influenza. Consulte Miocardite.
Ultrassonografia torácica à beira do leito
A ultrassonografia torácica à beira do leito é útil em países sem acesso ao teste PNB/NT-proPNB para detectar sinais de edema intersticial e derrame pleural na insuficiência cardíaca, se houver experiência especializada disponível.[1][27] Pode ser usado como uma alternativa à radiografia torácica no ambiente de emergência em conjunto com a história médica e o exame físico.[39][40]
ressonância nuclear magnética cardíaca (RNMC)
Considere a ressonância nuclear magnética cardíaca (RNMC) quando os testes não invasivos e as imagens ecocardiográficas estiverem abaixo do ideal ou quando houver suspeita de uma causa incomum de insuficiência cardíaca e para o diagnóstico de cardiomiopatias específicas.[1][2]
imagem por medicina nuclear
A TC por emissão de fóton único (SPECT) ou a tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ser úteis na avaliação da isquemia e da viabilidade miocárdica. Uma cintilografia com 3,3-difosfono-1,2-ácido propanodicarboxílico (DPD) pode ser útil para a detecção da amiloidose de transtirretina cardíaca.[1][2]
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