Investigações
Diretriz confiável
ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:
Behandeling acuut cardiogeen longoedeem in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2022La prise en charge de l’oedème pulmonaire aigu cardiogénique en situation d'urgence (en attente d'une hospitalisation)Publicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2022Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Registre e interprete um ECG de 12 derivações para qualquer paciente com suspeita de insuficiência cardíaca; monitore isso continuamente.[1]
Providencie isso imediatamente se o paciente estiver hemodinamicamente instável ou com insuficiência respiratória para procurar qualquer causa de risco de vida de insuficiência cardíaca aguda, como síndrome coronariana aguda. ConsulteInfarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.[1]
Verifique o ritmo cardíaco, a frequência cardíaca, a morfologia do QRS e a duração do QRS, bem como procure anormalidades específicas, como arritmias, bloqueio atrioventricular (bloqueio de ramo esquerdo e bloqueio de ramo direito), evidências de um infarto do miocárdio anterior (por exemplo, ondas Q) e evidências de hipertrofia ventricular esquerda.[1]
Practical tip
A presença de QRS amplo ou bloqueio de ramo está associada a um pior prognóstico. Evidências de uma metanálise mostraram que o bloqueio de ramo de qualquer tipo (direito ou esquerdo) estava associado a um aumento modesto no risco de mortalidade por todas as causas em pacientes com insuficiência cardíaca aguda.[33]
O ECG geralmente é anormal na insuficiência cardíaca aguda.[1]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que mostra hipertrofia ventricular esquerda com taquicardia sinusalDos acervos particulares de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, e Daniel Lenihan, MD [Citation ends].
Resultado
arritmias, alterações isquêmicas das ondas ST e T
radiografia torácica
Exame
Congestão pulmonar
Derrame pleural
Edema intersticial ou alveolar
Cardiomegalia.
Practical tip
Esteja ciente de que uma disfunção ventricular esquerda significativa pode estar presente sem cardiomegalia na radiografia torácica.[34]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica de edema pulmonar agudo mostrando aumento dos marcadores alveolares, fluido na fissura horizontal e redução dos ângulos costofrênicosDos acervos particulares de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, e Daniel Lenihan, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando edema pulmonar agudo com marcadores alveolares aumentados e derrames pleurais bilateraisDos acervos particulares de Syed W. Yusuf, MBBS, MRCPI, e Daniel Lenihan, MD [Citation ends].
Resultado
congestão pulmonar, derrame pleural, edema pulmonar, cardiomegalia
peptídeos natriuréticos
Exame
Solicite o fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proPNB), se disponível. O peptídeo natriurético cerebral (PNB) ou o peptídeo natriurético pró-atrial da região média (MR-ProANP) (em alguns países) são alternativas.[1][27][29]
Níveis normais tornam improvável o diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda.[1][29] No entanto, níveis elevados de peptídeos natriuréticos não confirmam automaticamente o diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda, pois podem estar associados a uma ampla variedade de causas cardíacas e não cardíacas. Níveis baixos de peptídeos natriuréticos podem ocorrer na insuficiência cardíaca em estágio terminal, edema pulmonar repentino ou insuficiência cardíaca aguda do lado direito.[1]
A maioria dos pacientes idosos que chegam ao hospital com dispneia aguda tem um NT-proPNB elevado, portanto, limites diagnósticos separados de “regra” são úteis nesse cenário.
Se o NT-proPNB estiver significativamente elevado (>1800 ng/L [>1800 pg/mL] em pacientes >75 anos; veja a tabela abaixo), a insuficiência cardíaca aguda é provável e deve ser confirmada por ecocardiografia hospitalar. Se o NT-proPNB for intermediário (>300 ng/L [>300 pg/mL], mas <1800 ng/L [<1800 pg/mL]), considere outras possíveis causas de dispneia, mas se elas forem descartadas e a suspeita diagnóstica de insuficiência cardíaca persistir, solicite uma ecocardiografia.[29]
Idade (anos) | <50 | 50-75 | >75 |
Nível de NT-proPNB (ng/L ou pg/mL) acima do qual é provável insuficiência cardíaca aguda[27] | >450 | >900 | >1800 |
O sexo feminino também está associado a uma elevação modesta no NT-proPNB.[35]
Practical tip
Esteja ciente de que os peptídeos natriuréticos podem aumentar devido a outras causas (por exemplo, síndrome coronariana aguda, miocardite, embolia pulmonar, idade avançada e insuficiência renal ou hepática), daí a necessidade de limites práticos de “regra”.[1]
Resultado
NT-proPNB >300 ng/L (>300 picogramas [pg] /mL), PNB >100 ng/L (>100 pg/mL), MR-proANP >120 ng/L (>120 pg/mL)
troponina
Exame
Meça a troponina em todos os pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca aguda.[28]
A troponina pode ser útil para o prognóstico; níveis elevados estão associados a desfechos piores.[28]
Esteja ciente de que a interpretação não é simples; infarto do miocárdio tipo 2 e lesão miocárdica são comuns.
Resultado
a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca aguda tem um nível elevado de troponina
hemograma completo
Exame
Solicite um hemograma completo para identificar a anemia, que pode piorar a insuficiência cardíaca e também sugerir uma causa alternativa dos sintomas.[1]
Resultado
pode apresentar anemia
ureia, eletrólitos e creatinina
Exame
Solicite como base um teste para informar as decisões sobre o tratamento medicamentoso que pode afetar a função renal (por exemplo, diuréticos, inibidores da ECA) e para descartar insuficiência renal concomitante ou causal.
Resultado
níveis basais
glicose e HbA1c
Exame
Meça a glicose sanguínea em todos os pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca aguda para rastrear diabetes.[28] Na prática, solicite também a HbA1c (com base na opinião do nosso especialista).
Resultado
pode estar elevada
testes da função hepática
Exame
Solicite-os para qualquer paciente com suspeita de insuficiência cardíaca aguda.
Os testes da função hepática (incluindo albumina) geralmente estão elevados devido à redução de débito cardíaco e ao aumento da congestão venosa. Testes anormais da função hepática estão associados a um pior prognóstico.[1][36]
Resultado
pode estar elevada
testes da função tireoidiana
Exame
Solicite hormônio estimulante da tireoide em qualquer paciente com insuficiência cardíaca aguda recém-diagnosticada. Tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem causar insuficiência cardíaca aguda.[1] Consulte Visão geral da disfunção tireoidiana.
Resultado
pode mostrar hipotireoidismo ou hipertireoidismo
proteína C-reativa
Exame
Considere pedir proteína C-reativa (com base na opinião de nosso especialista).
A inflamação está associada à progressão da insuficiência cardíaca crônica.
Os níveis de proteína C-reativa de alta sensibilidade estão elevados em pacientes com insuficiência cardíaca aguda.[37]
Resultado
aumentada na insuficiência cardíaca aguda
dímero D
Exame
Indicado em pacientes com suspeita de embolia pulmonar aguda.[28]
Resultado
aumentado em embolia pulmonar aguda; consulte Embolia pulmonar
ecocardiografia
Exame
Organize uma ecocardiografia imediata à beira do leito para qualquer paciente com suspeita de insuficiência cardíaca que seja hemodinamicamente instável ou com insuficiência respiratória.[27] É necessária experiência especializada.
Se um paciente estiver hemodinamicamente estável, organize a ecocardiografia dentro de 48 horas.[29][38]
A ecocardiografia é usada para avaliar a função sistólica e diastólica miocárdica dos ventrículos esquerdo e direito, avaliar a função valvar, detectar desvios intracardíacos e medir a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).[29]
A avaliação da FEVE do paciente tem um papel fundamental na avaliação da gravidade de qualquer diminuição na função sistólica e é essencial para determinar o manejo em longo prazo do paciente.[1]
Practical tip
O diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) requer uma FEVE ≤40%. Pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) apresentam sinais clínicos de insuficiência cardíaca com FEVE normal ou quase normal e evidências de anormalidades cardíacas estruturais e/ou funcionais (incluindo aumento de peptídeos natriuréticos) na ausência de valvopatia significativa. Há um grupo emergente de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida (ICFELR) (41% a 49%). Os benefícios das terapias padrão de ICFER são menos certos para essa população; os inibidores de SGLT2 são recomendados junto com diuréticos para retenção de líquidos, mas as diretrizes não oferecem recomendações fortes sobre outras terapias de ICFER.[1]
Resultado
disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, constrição, hipertrofia ventricular esquerda, valvopatia, cardiopatia restritiva, disfunção ventricular direita, hipertensão pulmonar, podem detectar a causa subjacente
Investigações a serem consideradas
gasometria arterial ou venosa
Exame
Faça uma gasometria arterial se for necessária uma medição precisa da pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2) e da pressão parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2).[1]
Considere a medição do pH sanguíneo e da PaCO2 mesmo que o paciente não tenha choque cardiogênico, especialmente se houver suspeita de insuficiência respiratória.[1]
Não faça uma gasometria arterial rotineiramente. A gasometria venosa pode indicar de forma aceitável pH e PaCO2.[1]
Uma gasometria pode mostrar:
Hipoxemia
Acidose metabólica com lactato elevado em paciente com hipoperfusão
Insuficiência respiratória tipo I ou tipo II.
Resultado
hipoxemia: PaO2 <10.67 kPa (<80 mmHg) na gasometria arterial; acidose metabólica com lactato elevado: pH <7.35, lactato >2 mmol/L (>18 mg/dL); insuficiência respiratória tipo I: PaO2 <8 kPa (<60 mmHg); insuficiência respiratória tipo II: PaCO2 >6.65 kPa (>50 mmHg)
exames de sangue de rastreamento para miocardite
Exame
Considere fazer exames de sangue para detectar miocardite aguda se você suspeitar de miocardite como causa de insuficiência cardíaca aguda. Isso inclui o rastreamento de vírus que causam miocardite aguda, incluindo vírus Coxsackie do grupo B, HIV, citomegalovírus, vírus Ebstein-Barr, hepatite, ecovírus, adenovírus, enterovírus, herpes vírus humano 6, parvovírus B19 e vírus influenza. Consulte Miocardite.
Resultado
pode mostrar a presença de vírus
ultrassonografia torácica à beira do leito
Exame
A ultrassonografia torácica à beira do leito é útil em países sem acesso ao teste PNB/NT-proPNB para detectar sinais de edema intersticial e derrame pleural na insuficiência cardíaca, se houver experiência especializada disponível.[1][27] Pode ser usada como uma alternativa à radiografia torácica no ambiente de emergência em conjunto com a história médica e o exame físico.[39][40]
Resultado
edema intersticial, derrame pleural
ressonância nuclear magnética cardíaca (RNMC)
Exame
Considere a ressonância nuclear magnética cardíaca (RNMC) quando os testes não invasivos e as imagens ecocardiográficas estiverem abaixo do ideal ou quando houver suspeita de uma causa incomum de insuficiência cardíaca e para o diagnóstico de cardiomiopatias específicas.[1][2]
Resultado
realce tardio com gadolínio no miocárdio afetado (cardiomiopatia)
imagem por medicina nuclear
Exame
A TC por emissão de fóton único (SPECT) ou a tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ser úteis na avaliação da isquemia e da viabilidade miocárdica. Uma cintilografia com 3,3-difosfono-1,2-ácido propanodicarboxílico (DPD) pode ser útil para a detecção da amiloidose de transtirretina cardíaca.[1][2]
Resultado
isquemia, isquemia mista/cicatriz ou tecido cicatricial; em pacientes com amiloidose de transtirretina, uma cintilografia com DPD pode mostrar captação miocárdica do traçador
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