Abordagem

A principal meta do tratamento é aliviar os sinais e sintomas clínicos, reduzir os anticorpos anticoccidioidais e retornar a função do órgão ao normal.[5] A prevenção da recidiva também é uma meta, mas nem sempre é possível com o tratamento atual.[5] O tratamento depende da apresentação e da categoria do hospedeiro. Muitas infecções coccidioidais são autolimitadas, leves ou assintomáticas, e não exigirão tratamento.[5][46]​ No entanto, algumas infecções pulmonares e quase todas as extrapulmonares exigirão tratamento.[5][46]​ Sintomas progressivos, graves ou que não remitem também justificam o tratamento.[5][46]

Se os pacientes estiverem assintomáticos ou tiverem infecção leve, mas correrem risco de infecção disseminada (como os afro-americanos, filipinos, pessoas imunocomprometidas, gestantes ou pacientes com diabetes mellitus), eles devem ser rigorosamente monitorados ou tratados com terapia antifúngica.[5] O paciente geralmente é envolvido no processo de tomada de decisão. Se o paciente tiver infecção sintomática e estiver em risco de infecção disseminada, o tratamento deve ser considerado.[5]

Pneumonia coccidioidal aguda: sintomas leves a moderados

Para pacientes sem fatores de risco de disseminação, nenhum tratamento é necessário.[5][46]​ Com frequência, no momento em que o diagnóstico for feito os sintomas terão melhorado ou remitido. O acompanhamento clínico, sorológico e radiográfico rigoroso é indicado, e o tratamento na forma de um antifúngico azólico (por exemplo, fluconazol ou itraconazol) deve ser considerado se os sintomas se agravarem com o tempo.[5]

Os pacientes com fatores de risco para disseminação (afro-americanos, filipinos, indivíduos imunocomprometidos, gestantes ou portadores de diabetes mellitus) são monitorados de maneira estrita ou podem ser tratados profilaticamente com fluconazol ou itraconazol.[5][46]​

Pneumonia coccidioidal aguda: sintomas graves e/ou difusos

Indicadores de infecção grave incluem:[5]

  • Sintomas com duração >2 meses

  • Perda de peso >10%

  • Sudorese noturna com duração >3 semanas

  • Infiltrados pulmonares extensos (doença bilateral, adenopatia hilar persistente)

  • Incapacidade de trabalhar

  • Idade >55 anos

  • Título da sorologia >1:16

A meta do tratamento é obter o controle da infecção o mais rapidamente possível e, idealmente, evitar o estabelecimento de um foco extrapulmonar de infecção.[5] Os riscos de não tratar incluem infecção pulmonar progressiva e extrapulmonar que podem resultar em morbidade grave ou morte.

Os pacientes são tratados diariamente com fluconazol ou itraconazol por 3 a 6 meses.[5][46] Se os sintomas de um paciente não estiverem melhorando com um antifúngico azólico, o tratamento pode ser trocado para anfotericina B.[5] A terapia com antifúngico azólico é recomendada para o tratamento de manutenção e, portanto, se a anfotericina B foi usada inicialmente, o tratamento pode ser trocado para fluconazol ou itraconazol após várias semanas ou quando o paciente estiver estável.

Nódulo pulmonar

Um nódulo radiograficamente estável (que não aumenta com o tempo) decorrente de coccidioidomicose (conforme determinado por meios não invasivos ou invasivos, como biópsia por agulha fina ou ressecção de nódulo) em uma pessoa saudável nos demais aspectos (não imunossuprimida) que esteja assintomática, não requer tratamento.[5][46]

Um paciente com um nódulo pulmonar coccidioidal que comece a aumentar deve ser avaliado por sorologia e cultura de escarro para avaliar se a infecção está ativa. Se a infecção estiver ativa, é recomendado o tratamento com fluconazol ou itraconazol.[5]

Um diferencial comum para um nódulo pulmonar é uma lesão maligna e, portanto, o nódulo é frequentemente removido por uma cunha local ou, se necessário, ressecção lobar. Se um nódulo for determinado como decorrente da coccidioidomicose, uma avaliação clínica subsequente deve ser realizada. Os pacientes com fatores de risco para disseminação (como imunossupressão) devem fazer uma avaliação direcionada para a evidência dessa disseminação pela revisão dos sintomas, exame físico e sorologia. Caso não haja evidências de outro foco de coccidioidomicose, nenhum tratamento é indicado.

Cavidade pulmonar coccidioidal

Cavidades sintomáticas podem ser acompanhadas pela dor ou o desconforto local, hemoptise, infecção bacteriana ou fúngica secundária ou ruptura da cavidade. Fluconazol ou itraconazol podem aliviar os sintomas, mas não é provável que resultem no fechamento da cavidade e os sintomas podem apresentar recorrência com a interrupção do tratamento.[5] A ressecção cirúrgica pode ser considerada para aliviar os sintomas.[41]​

Para uma cavidade assintomática, nenhum tratamento é indicado, mas o acompanhamento periódico deve ser realizado para garantir estabilidade ao longo de um período indefinido.[5][46]​ Algumas cavidades fecharão ao longo do tempo, sem necessidade de tratamento.

Para cavidades assintomáticas que persistirem por mais de 2 anos, forem adjacentes à pleura ou estiverem aumentando, a ressecção pode ser considerada para evitar as complicações associadas com a cavidade.[41]

Coccidioidomicose fibrocavitária crônica progressiva

O tratamento inicial consiste em fluconazol ou itraconazol para aliviar os sintomas e prevenir infecção e fibrose adicionais e a perda da função pulmonar. O tratamento é continuado por 12 meses ou até que uma resposta seja observada.[5][46]

Se não houver resposta ao tratamento inicial, as opções incluem aumentar a dose, trocar para um azólico alternativo, como voriconazol ou posaconazol (ambos relatados como tendo eficácia em pacientes selecionados cujo tratamento tradicional falhou) ou trocar para anfotericina B.[5][46][47][48][49][50][51][52]

Coccidioidomicose cutânea e dos tecidos moles

O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas, controlar a infecção e limitar a destruição de tecidos e danos à função de órgãos.[5] O tratamento de infecções cutâneas e dos tecidos moles é comumente associado a taxas de resposta que variam de 25% a 91%, com recidivas de até 50%.[53]

O tratamento inicial deve incluir fluconazol ou itraconazol.[5][46] Excisão cirúrgica ou desbridamento são frequentemente necessários como medida adjuvante, principalmente se as lesões forem grandes, destrutivas ou causarem o pinçamento de estruturas críticas.[5][53] O tratamento é continuado até que uma resposta seja observada clínica e sorologicamente, o que pode demorar de meses a anos. Depois que o tratamento é descontinuado, é necessário acompanhamento rigoroso para monitorar recidiva.

Se não houver resposta ao tratamento inicial, as opções incluem aumentar a dose, trocar para um azólico alternativo, como voriconazol ou posaconazol (ambos relatados como tendo eficácia em pacientes selecionados cujo tratamento tradicional falhou) ou trocar para anfotericina B.[5][46][47][48][49][50][51][52]​ Excisão cirúrgica ou desbridamento também podem ser indicados caso as lesões não respondam ao tratamento medicamentoso isoladamente ou se houver recorrência após o término da terapia antifúngica.

Coccidioidomicose óssea

A coccidioidomicose óssea é uma infecção crônica e progressiva.[54] O tratamento tem como meta limitar a destruição dos ossos comprometidos e das estruturas adjacentes (músculos, articulações, estruturas de suporte) e limitar a perda da função.

Uma comparação entre o fluconazol e o itraconazol no tratamento da coccidioidomicose óssea demonstrou uma leve superioridade do itraconazol.[55] Portanto, o tratamento inicial deve incluir itraconazol, se o paciente o tolerar.[46] O fluconazol é uma alternativa.

Excisão cirúrgica ou desbridamento são frequentemente necessários como medida adjuvante.[5][54] O tratamento é continuado até que uma resposta seja observada clínica e sorologicamente, o que pode demorar de meses a anos. Depois que o tratamento é descontinuado, é necessário acompanhamento rigoroso para monitorar recidiva.[5][54]

Se não houver resposta ao tratamento inicial, as opções incluem aumentar a dose, trocar para um azólico alternativo, como voriconazol ou posaconazol (ambos relatados como tendo eficácia em pacientes selecionados cujo tratamento tradicional falhou) ou trocar para anfotericina B.[5][46][47][48][49][50][51][52]

Meningite coccidioidal

O tratamento é necessário para aliviar os sintomas, controlar a infecção, limitar a destruição do tecido e da função neurológica e prevenir a hidrocefalia.[5]​ Recomenda-se consultar um especialista experiente.

O fluconazol é o tratamento de escolha, mas o itraconazol também mostrou eficácia.[5][46][56]​ Se o tratamento não estiver funcionando com qualquer um desses, recomenda-se posaconazol, voriconazol ou isavuconazol. O tratamento com o azol continua indefinidamente.[5][23]​​[46]​

A anfotericina B intravenosa por si só é ineficaz como tratamento para meningite coccidioidal. No entanto, ela pode ser usada como adjuvante à terapia oral com antifúngico azólico em pacientes em estado crítico ou com evidências de disseminação extrameníngea generalizada.[23][57]

A anfotericina B intratecal deve ser considerada se o paciente não apresentar resposta ao tratamento com o azol.[5][56]​​ A administração intratecal de anfotericina B pode ser complicada pela neurotoxicidade associada à formulação anfotericina B desoxicolato e pelas complicações da aplicação do tratamento (como sangramento cisternal ou infecção bacteriana de um reservatório de Ommaya).[56]

Gestação

Gestantes com doença leve ou em remissão podem ser observadas atentamente, sem tratamento. Avaliações seriais são necessárias para reavaliar a decisão de tratar ou não tratar.

O tratamento destina-se a aliviar os sintomas graves, controlar a infecção e prevenir a disseminação extrapulmonar. Desfecho desfavorável é correlacionado ao diagnóstico tardio na gestação.[12]

As gestantes apresentam um risco aumentado de infecção disseminada. No entanto, diferentemente do tratamento em todos os outros grupos de pacientes, os azóis não são considerados como primeira linha porque foram descritas anomalias fetais.[12] Em vez disso, caso seja decidido que os potenciais benefícios do tratamento da coccidioidomicose em gestantes superam os riscos, a anfotericina B é administrada como primeira linha.[5] Após o parto, o tratamento pode ser trocado para fluconazol ou outro azol, combinado a métodos eficazes de controle de natalidade.

Indivíduos com HIV

As pessoas com HIV e coccidioidomicose clinicamente ativa devem receber terapia antifúngica, pois apresentam aumento do risco de complicações. A recidiva é comum em todos os indivíduos com coccidioidomicose, independentemente do estado imunológico, e todos os indivíduos devem ser tratados por um infectologista experiente.

  • Coccidioidomicose pulmonar leve a moderada (por exemplo, pneumonia coccidioidal focal): fluconazol ou itraconazol oral são as opções preferenciais.[23] Os azóis alternativos incluem voriconazol, posaconazol e isavuconazol, embora os dados sejam limitados.[23]

  • Coccidioidomicose pulmonar grave (por exemplo, infiltrados pulmonares difusos) ou coccidioidomicose extrapulmonar não meníngea: deve-se considerar anfotericina B desoxicolato ou anfotericina B lipossomal. A terapia deve ser trocada para um azol oral (por exemplo, fluconazol, itraconazol) após melhora clínica e deve ser mantida por pelo menos 12 meses. A decisão de descontinuar a terapia deve ser tomada por um infectologista, com base na resposta clínica e sorológica.[23]

  • Nódulos pulmonares, cavidades pulmonares, coccidioidomicose fibrocavitária progressiva crônica, infecção de pele/tecidos moles e doença esquelética: o tratamento em pessoas com HIV é o mesmo que para aquelas sem HIV.

  • Meningite coccidioide: o tratamento em pessoas com HIV é o mesmo que para aquelas sem HIV. Recomenda-se consultar um especialista experiente.[23]

  • Gestantes vivendo com HIV: anfotericina B desoxicolato ou uma formulação lipídica de anfotericina B é o tratamento de escolha para coccidioidomicose não meníngea durante o primeiro trimestre. Para meningite coccidioide, um infectologista deve ser consultado para obter orientação sobre o tratamento de gestantes com HIV.[23]

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