Abordagem

O diagnóstico da coccidioidomicose frequentemente depende de se manter um alto grau de suspeita clínica, pois os sintomas e exames laboratoriais podem ser inespecíficos. A investigação inicial de todos os pacientes deve incluir uma radiografia torácica, cultura de escarro, sorologia para coccidioide, hemograma completo e velocidade de hemossedimentação (VHS). As avaliações adicionais dependerão do sítio e da gravidade da doença.

Avaliação clínica: coccidioidomicose aguda

Na coccidioidomicose aguda, os sintomas começam 7 a 21 dias após a exposição. O início pode ser abrupto ou subagudo e os sintomas incluem um ou mais dos seguintes: febre, cefaleia, tosse não produtiva, falta de ar, dor torácica inspiratória, fadiga, dispneia, mialgia ou artralgia e erupção cutânea.[24] Esses sintomas podem ser leves ou graves.

Os sinais e sintomas graves (além dos resultados da investigação) incluem:

  • Sintomas múltiplos com duração >2 meses

  • Perda de peso >10%

  • Sudorese noturna com duração >3 semanas

  • Infiltrados pulmonares extensos (doença bilateral, adenopatia hilar persistente)

  • Incapacidade de trabalhar

  • Idade >55 anos

  • Título da sorologia >1:16

Frequentemente, os sintomas se assemelham aos da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e, dentro das áreas endêmicas, a coccidioidomicose pulmonar aguda é responsável por quase 30% de todos os casos de PAC.[25] As características que podem ajudar a diferenciar a coccidioidomicose da PAC bacteriana incluem adenopatia hilar ou mediastinal, infiltrados no lobo superior, nódulos e eosinofilia sérica.[23]

Os sintomas podem ser autolimitados ou prolongados, durando semanas a meses.

O exame físico é notável pela presença ou ausência de rash e sinais de condensação pulmonar.

Avaliação clínica: coccidioidomicose difusa

Esses pacientes têm infiltrados reticulonodulares bilaterais ou miliares nas imagens, um padrão que sugere fungemia. Frequentemente os pacientes têm imunossupressão subjacente ou um alto inóculo de artroconídios (esporos) inspirados.

Avaliação clínica: coccidioidomicose fibrocavitária crônica.

Alguns pacientes desenvolvem infiltrados crônicos e cavidades, frequentemente em mais de um lobo. Nódulos podem se desenvolver após um infiltrado pulmonar e as cavidades podem se formar dentro desses nódulos. Os nódulos e as cavidades podem ser assintomáticos ou associados à tosse, hemoptise e dor pleurítica. Raramente, uma cavidade pode se romper, causando um piopneumotórax.[24]

Pessoas com pneumonia fibrocavitária crônica podem ter perda de peso e sudorese noturna em associação com os sintomas pulmonares.

O exame físico do pulmão pode identificar estertores, roncos, sibilos ou atrito.

Avaliação clínica: coccidioidomicose disseminada

Os sítios mais comuns de infecção extrapulmonar (disseminada) incluem linfonodos, pele e tecidos moles, ossos e articulações e meninges. A localização da infecção determina os sintomas e achados físicos; a maioria dos pacientes também apresentará febre, sudorese noturna e calafrios.[24] Menos de 5% das pessoas com coccidioidomicose apresentam disseminação extrapulmonar da infecção.[24]

Avaliação laboratorial

A investigação inicial de todos os pacientes deve incluir uma cultura de escarro, sorologia para coccidioide, hemograma completo e VHS. Como nenhum teste em particular tem sensibilidade e especificidade perfeitas, vários testes diagnósticos devem ser considerados.[26]​

Cultura de escarro

Uma cultura de escarro positiva proporciona um diagnóstico de coccidioidomicose, porque não há estado colonizado; no entanto, pode ser difícil obter escarro para a cultura, pois a tosse dos pacientes geralmente não é produtiva.[27]​

Sorologia coccidioidal

O teste sorológico é o método mais utilizado para diagnosticar a coccidioidomicose.[28][29][30]​​ Tanto métodos qualitativos quanto quantitativos para detecção de anticorpos estão disponíveis:

1) Sorologia qualitativa

  • O ensaio imunoenzimático (EIE) está amplamente disponível e tem a sensibilidade inicial (em até 1 a 2 meses após a apresentação) mais alta do que qualquer método; por isso, com frequência ele é usado para o rastreamento inicial.[5][28]​​ Esse método detecta anticorpos IgM e IgG específicos contra Coccidioides. Normalmente, o teste de EIE para IgM é positivo no início do ciclo da doença, enquanto a IgG surge mais tarde. Embora a detecção de anticorpos por EIE seja mais sensível que em outros testes disponíveis para detectar a doença em estágio inicial (imunodifusão de precipitinas de tubo [IDTP], títulos de fixação de complemento), ela é menos específica.[28]​ Além disso, uma IgM positiva isolada requer confirmação com outro teste sorológico (EIE para IgG positivo, imunodifusão ou fixação de complemento), pois são possíveis resultados falso-positivos.[23][24][26][31] A sensibilidade do EIE é de 87% em pacientes imunocompetentes, mas de apenas 67% em pacientes imunossuprimidos.[32]​​​​​

  • Os testes de imunodifusão (ID) são menos sensíveis, mas mais específicos que o EIE.[33]​ Devido a sua especificidade, são realizados para confirmar o EIE positivo e os resultados da fixação de complemento.[1][23]​

    • O ensaio de imunodifusão de precipitinas em tubo (IDTP) examina a presença de anticorpos IgM contra o antígeno de precipitina em tubo (TP), um antígeno de carboidrato termoestável da parede celular fúngica. Esses anticorpos se formam no início da infecção, e cerca de 90% dos pacientes os desenvolvem nas primeiras 3 semanas de doença sintomática.[34]​

    • O ensaio de imunodifusão de fixação de complemento (IDCF) detecta anticorpos IgG contra o antígeno quitinase (uma enzima da parede celular fúngica), o qual normalmente é detectável enquanto a doença está ativa.[35]​ Esses anticorpos surgem posteriormente na doença (normalmente 8-10 semanas após o início dos sintomas) e continuam positivos por mais tempo que os anticorpos IgM.[36] Se a IDCF for positiva, deve-se solicitar a quantificação; um título pode ser obtido por teste de ID quantitativo ou usando-se um ensaio de fixação de complemento convencional.[35]​

2) Sorologia quantitativa

  • O ensaio de fixação do complemento detecta anticorpos IgG de fixação do complemento e pode ser realizado em fluidos corporais diferentes do soro. O título de fixação de complemento deve ser solicitado em todos os casos de coccidioidomicose, e é importante para avaliar a carga da infecção fúngica e monitorar as respostas aos tratamentos.[28]​ Os anticorpos IgG aumentam nos primeiros 2 meses de infecção e diminuem ao longo do tempo, refletindo a evolução da convalescença. O título é proporcional à gravidade da infecção.[1]​ Um título >1:16 deve alertar para a possibilidade de infecção disseminada (extrapulmonar).[1]​ A sensibilidade nos hospedeiros imunocompetentes é de 75%.[32]​ Os níveis de fixação de complemento de 1:2 a 1:4 podem decorrer de um anticorpo em reação cruzada; portanto, os resultados sorológicos devem ser confirmados com outra modalidade (geralmente a imunodifusão, mas o EIE também seria indicativo).[1]​​​ Ao se fazer o acompanhamento de um paciente com coccidioidomicose, o exame da fixação de complemento é repetido a intervalos de alguns meses para assegurar o declínio do título.

Altos títulos de anticorpos em pessoas assintomáticas com HIV avançado podem ser preditivos de doença sintomática subsequente.[23] ​Nenhum desses exames sorológicos é considerado definitivo no diagnóstico da coccidioidomicose.[23] Recomenda-se que todos os três métodos sorológicos sejam realizados na avaliação inicial, porque a realização de vários métodos aumenta a sensibilidade do ensaio sorológico.[32] A repetição da sorologia a cada 1 a 2 semanas deve ser considerada nos pacientes sintomáticos com resultados negativos até que o diagnóstico esteja estabelecido.[23] A sensibilidade dos exames é mais alta nos hospedeiros imunocompetentes que nos hospedeiros imunossuprimidos.[32]

Qualquer resultado de teste positivo para anticorpos anticoccidioidais geralmente está associado com uma infecção coccidioidal recente ou ativa (em vez de passada). Isso é verdadeiro para testes que detectam anticorpos IgG e IgM, pois na maioria dos pacientes esses exames voltam a ser negativos à medida que a infecção remite. Essa interpretação difere da interpretação de testes sorológicos para muitos outros tipos de infecção, em que os anticorpos IgG normalmente são detectados durante a vida toda.[5]​

Teste de antígeno coccidioidal

​O teste de antígeno coccidioidal foi considerado útil para pacientes imunossuprimidos com infecção disseminada ou como um exame adjuvante do líquido cefalorraquidiano (LCR) na suspeita de meningite por Coccidioides.​[23][26]​​ Ele pode ser realizado em amostras de fluidos corporais, incluindo a urina, o soro e o LCR.[23]​

Teste de reação em cadeia da polimerase (PCR)

A reação em cadeia da polimerase em tempo real para a detecção de Coccidioides diretamente de amostras do trato respiratório inferior foi aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA.[27] Ele pode fornecer resultados a partir de uma amostra extraída em aproximadamente 1.5 hora (em comparação com a cultura fúngica tradicional, que pode levar até 3 semanas para apresentar resultados). Em comparação com a cultura fúngica, o ensaio demonstrou uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 93.8% a 100%.[37]​​

Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR)

Para qualquer paciente com sintomas ou sinais de meningite, é recomendada uma punção lombar para análise do LCR.[4] A leucocitose no LCR com sorologia positiva identifica a meningite por coccidioide. Os outros achados no LCR podem incluir níveis baixos de glicose e elevados de proteína.

Exames de sangue

Os achados inespecíficos podem incluir eosinofilia no hemograma completo ou uma velocidade de hemossedimentação elevada.[31]

Exames por imagem

A investigação inicial de todos os pacientes deve incluir uma radiografia torácica. Isso pode mostrar uma variedade de achados, incluindo a condensação de um único lobo ou multilobar, massa, nódulos ou, menos frequentemente, infiltrados miliares com ou sem cavidades.[24] A adenopatia hilar, paratraqueal e mediastinal pode ser identificada.[24] Infiltrados pulmonares extensos (doença bilateral, adenopatia hilar persistente) são indicativos de doença grave.

A TC do tórax pode ser mais sensível para identificar anormalidades, e é indicada quando a radiografia torácica não fornecer detalhes adequados (por exemplo, para acompanhar um tamanho de nódulo ou cavidade que não pode ser observado na radiografia torácica, ou para procurar características que possam diferenciar entre infecção e tumores).

As cintilografias ósseas podem identificar anormalidades nas infecções esqueléticas. A ressonância nuclear magnética (RNM) pode definir as anormalidades ósseas e de tecidos moles nas infecções de tecidos moles.

Histopatologia

Este é um exame definitivo. Uma biópsia pulmonar é indicada quando o quadro clínico, junto com os resultados radiográficos e sorológicos, é inconclusivo; ou quando o tratamento ou a observação para um diagnóstico presuntivo (por exemplo, pacientes soropositivos) não estiver resultando na melhora esperada. Uma histopatologia positiva proporciona um diagnóstico definitivo de coccidioidomicose porque não existe um estado colonizado. As esférulas são identificadas pelo uso da microscopia.

Novos exames

Ensaio de fluxo lateral

O ensaio de fluxo lateral (EFL) para detectar a presença de anticorpos totais contra espécies de Coccidioides (IgM ou IgG) no soro se tornou comercialmente disponível em 2018, mas ainda não é amplamente usado.[8]​ Embora o ensaio de fluxo lateral possa produzir resultados rápidos no local de atendimento, a baixa sensibilidade é um fator limitante para seu uso; em um estudo prospectivo, o ensaio de fluxo lateral mostrou uma sensibilidade de apenas 31%, em comparação com o EIE.[38]

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