Prevenção primária
As únicas intervenções comprovadas de prevenção primária para a doença renal diabética são os controles da glicose sanguínea e da pressão arterial.[1] O tratamento intensivo da hiperglicemia previne o desenvolvimento de albuminúria moderadamente aumentada (anteriormente conhecida como microalbuminúria), bem como a progressão para albuminúria gravemente aumentada (anteriormente conhecida como macroalbuminúria), embora haja pouca evidência de que isso desacelere a progressão da doença renal crônica (DRC) estabelecida.[31]
Não há evidências de que os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) previnam o desenvolvimento de doença renal diabética na ausência de hipertensão ou albuminúria. Portanto, a American Diabetes Association não recomenda o uso rotineiro desses medicamentos apenas com o propósito de prevenir o desenvolvimento da doença renal diabética.[1]
A perda de peso nos pacientes com sobrepeso ou obesidade pode desempenhar um papel na redução do risco de desenvolvimento de doença renal diabética. O estudo Look AHEAD, um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico que comparou o efeito de uma intervenção intensiva no estilo de vida de 12 anos com apoio e educação sobre a relação entre diabetes e doença cardiovascular (DCV) e outros problemas de saúde em longo prazo descobriu que os participantes com diabetes do tipo 2 com evidências de qualquer remissão durante o acompanhamento tiveram uma taxa 33% menor de DRC e 40% menor de DCV em comparação com os participantes que não atingiram a remissão.[32] Evidências robustas de ensaios clínicos randomizados demonstram que a perda de peso intencional pode levar à remissão do diabetes do tipo 2, com uma incidência de remissão de aproximadamente 5% nos primeiros 1-2 anos para cada 1% de perda de peso em pessoas com duração do diabetes <6 anos.[33]
Prevenção secundária
Manejo da glicemia
O manejo glicêmico intensivo reduz o risco de desenvolvimento de albuminúria moderadamente elevada.[31]
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Tratamento da hipertensão
O tratamento da hipertensão retarda a progressão da doença renal diabética.[1]
Inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II
Além do seu efeito benéfico sobre a pressão arterial (PA), o uso dos IECAs ou antagonistas do receptor de angiotensina II nos pacientes com PA normal (<130/80 mmHg) que apresentam albuminúria moderadamente ou gravemente elevada estabiliza a albuminúria e pode reduzir a progressão da doença renal diabética, a doença renal em estágio terminal e o óbito.[238][239] As diretrizes do National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam que todos os pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC com relação albumina/creatinina (RAC) ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) devem receber um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, ajustado para a dose mais alta licenciada que a pessoa puder tolerar (desde que atendam aos critérios da autorização de comercialização, incluindo os limiares relevantes da taxa de filtração glomerular estimada [TFGe]).[83][138] As diretrizes da KDIGO recomendam que, para os pacientes com diabetes, albuminúria e PA normal, o tratamento com um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II pode ser considerado.[47] A ADA observa que, embora os inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II sejam frequentemente prescritos para a albuminúria moderadamente elevada (RAC de 3-29 mg/mmol [30-299 mg/g]; anteriormente conhecida como microalbuminúria) sem hipertensão, não foram realizados ensaios neste cenário para determinar se eles melhoram os desfechos renais.[1] Além disso, dois estudos duplo-cegos de longo prazo não demonstraram efeito renoprotetor dos inibidores da ECA ou dos antagonistas do receptor de angiotensina II entre pessoas com diabetes dos tipos 1 e 2 que eram normotensas, com ou sem albuminúria moderadamente elevada.[1][149][150]
Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1)
Para reduzir a progressão da doença renal diabética e os eventos cardiovasculares (incluindo hospitalização por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular), as diretrizes recomendam o uso dos inibidores de SGLT2 nas pessoas com doença renal diabética que tiverem uma TFGe ≥20 mL/minuto/1.73 m², particularmente (mas não restrito a) naqueles com albuminúria.[1][47][48] Embora os efeitos hipoglicemiantes desses medicamentos sejam atenuados com uma TFGe <45 mL/minuto/1.73 m², os benefícios renais e cardiovasculares ainda são observados com níveis de TFGe tão baixos quanto 20 mL/minuto/1.73 m², mesmo sem alteração significativa na glicemia.[1] Um agonista do receptor de GLP-1 com benefício demonstrado nos desfechos cardiovasculares e renais (isto é, semaglutida) pode ser uma opção alternativa de primeira linha para alguns pacientes. Se as metas glicêmicas individualizadas não forem alcançadas com um inibidor de SGLT2 ou agonista do receptor de GLP-1, a terapia combinada com ambas as classes de medicamentos pode ser considerada.[1] As diretrizes do NICE do Reino Unido diferem e recomendam um inibidor de SGLT2 para os pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC com RAC >30 mg/mmol que já estiverem tomando um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, ajustado para a dose mais alta licenciada que eles puderem tolerar (desde que atendam aos critérios da autorização de comercialização, incluindo limites de TFGe relevantes). A terapia com inibidor de SGLT2 pode ser considerada para aqueles com RAC mais baixa (3-30 mg/mmol); no entanto, as diretrizes comentam que há mais incerteza em torno da custo-efetividade clínica neste grupo do que nas pessoas com RAC basal >30 mg/mmol.[83]
Finerenona
Nos pacientes com doença renal diabética com albuminúria persistente (≥3 mg/mmol [≥30 mg/g]), apesar das doses máximas toleradas de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, a finerenona deve ser iniciada para reduzir o risco de eventos cardiovasculares (incluindo hospitalização por insuficiência cardíaca) e a progressão da doença renal diabética.[1][47][168][240] A finerenona deve ser usada como terapia adjuvante nos pacientes otimizados já em terapia com IECA/antagonista do receptor de angiotensina II, e pode ser usada de maneira simultânea com os inibidores de SGLT2.
Terapia antiagregante plaquetária
Embora o risco de eventos trombóticos e embólicos seja alto, a terapia antiagregante plaquetária e antitrombótica ideal na doença renal diabética não foi bem estudada.[47] A aspirina pode ser considerada para prevenção primária da DCV nos indivíduos de alto risco, mas deve-se analisar o equilíbrio em relação ao aumento do risco de sangramentos, incluindo trombocitopatia com uma TFGe baixa.[1][47]
Tratamento para dislipidemia
As diretrizes de consenso da ADA/KDIGO recomendam uma estatina para todos os pacientes com diabetes do tipo 1 ou diabetes do tipo 2 e DRC; terapia com estatina de intensidade moderada para prevenção primária de DCV aterosclerótica (DCVA); ou terapia com estatina de alta intensidade para os pacientes com DCVA conhecida e alguns pacientes com múltiplos fatores de risco para DCVA.[48] A Endocrine Society recomenda que todos os adultos com diabetes com DRC em estágios 1-4, bem como aqueles pós-transplante renal, devem receber terapia com estatinas, independentemente de seu escore de risco cardiovascular.[178] As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association recomendam que o tratamento lipídico seja orientado pelo risco de DCVA.[179]
Evitação de agentes nefrotóxicos
É necessário evitar o uso dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e ter cautela ao usar meios de contraste radiológico ou outros medicamentos nefrotóxicos. Os agentes de contraste para ressonância nuclear magnética à base de gadolínio devem ser evitados devido ao risco de esclerose sistêmica nos pacientes com doença renal diabética, especialmente quando a TFGe estiver abaixo de 30 mL/minuto/1.73 m².[241] Em um ensaio randomizado, a hidratação com bicarbonato de sódio não foi superior à hidratação com cloreto de sódio na prevenção de nefropatias induzidas por contraste em pacientes com doença renal diabética submetidos a angiografia ou intervenção coronária ou endovascular.[242] Em outro estudo randomizado, a rosuvastatina reduziu significativamente o risco de nefrotoxicidade em pacientes com diabetes mellitus e DRC submetidos a injeção de meio de contraste arterial.[243]
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