Abordagem
Os princípios da terapia para herpes oral e genital são similares. A terapia é dividida em dois grupos: supressiva e episódica. A terapia antiviral supressiva é administrada diariamente para prevenir recorrências e eliminação de partículas virais, e a terapia episódica é usada conforme necessário para tratar as recorrências. O tratamento episódico deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico clínico da doença ativa, especialmente durante o primeiro episódio clínico. Em caso de suspeita de um primeiro episódio de herpes genital, o tratamento deverá ser iniciado antes da confirmação laboratorial.
Antivirais orais
Os antivirais orais são o tratamento primário. Eles são indicados para a terapia supressiva ou episódica. O objetivo do tratamento supressivo diário é diminuir o número de surtos (redução de 70% a 80%) e/ou reduzir o risco de transmissão do herpes genital (redução de 48%).[49][50] O objetivo do tratamento episódico é diminuir a duração do surto. Os pacientes com herpes genital recorrente devem ser informados de que a terapia supressiva é uma opção de tratamento para herpes genital.[51]
[ 
]
Os análogos de purina acíclicos sintéticos (ou análogos de guanina) são substratos altamente específicos para a timidina quinase viral e inibem a polimerase do ácido desoxirribonucleico (DNA) viral. Os três medicamentos licenciados (valaciclovir, fanciclovir e aciclovir) são eficazes para diminuir o tempo de duração e a gravidade de um episódio. A escolha do medicamento depende da preferência do paciente, em relação ao custo e à frequência de dosagem. O valaciclovir é um pró-fármaco do aciclovir e tem maior biodisponibilidade, resultando em dosagens menos frequentes. O fanciclovir é a forma oral do penciclovir. Um ajuste na dose pode ser necessário para o aciclovir, fanciclovir e valaciclovir em pacientes com comprometimento renal.
Tratamento tópico
O tratamento do herpes genital com medicamentos antivirais tópicos oferece um benefício clínico mínimo e não é recomendado.[37][52]
O uso de terapia tópica para herpes labial não é recomendado. A terapia oral é preferível para o tratamento do herpes simples labial recorrente, em vez dos cremes antivirais tópicos. Alguns pacientes podem preferir o uso de cremes antivirais uma vez que estes não precisam de prescrição médica e para evitar medicamento por via oral. Os cremes antivirais têm um efeito baixo, porém estatisticamente significativo na duração do herpes labial.
O docosanol em creme pode reduzir o tempo de cicatrização do herpes labial desde 18 horas a 3 dias, em comparação com o placebo, quando aplicado no início da recorrência do herpes oral (sensação de formigamento ou vermelhidão).[53][54]
O penciclovir em creme diminui a duração das recorrências do herpes simples labial até 0.7 dia quando aplicado a cada 2 horas durante o dia, em comparação com o placebo.[55] A duração da dor e da eliminação de partículas virais também foi significativamente reduzida com o uso do creme de penciclovir.
A administração de aciclovir em creme abrevia os surtos de herpes simples labial em 0.5 dia[56]
Terapia antiviral supressiva
A terapia supressiva diária deve ser oferecida a pacientes com recorrências frequentes ou graves e pode ser considerada para pacientes não infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) com herpes genital que desejam diminuir o risco de transmissão aos parceiros sexuais.[31][50][57] A terapia supressiva oferece um benefício especial para pacientes imunossuprimidos com surtos graves e prolongados. Em pacientes imunocomprometidos, a terapia supressiva previne o desenvolvimento de vírus do herpes simples (HSV) resistentes ao aciclovir.[58][59] A necessidade de terapia de supressão deve ser reavaliada anualmente.
Tratamento episódico
O tratamento do primeiro episódio de herpes genital é o mais crítico e deve ser fornecido a todos os pacientes. O tratamento reduz o risco de complicações neurológicas, limita a gravidade e a duração da doença e fornece alívio sintomático.[60] O valaciclovir, o fanciclovir e o aciclovir estão aprovados para doença ativa.[37]
Na doença oral pelo vírus do herpes simples (HSV), foi demonstrado que o aciclovir diminui o número de lesões orais e novas lesões extraorais e as dificuldades para ingerir alimentos e líquidos em crianças de 1 a 6 anos de idade.[61] O tratamento deve ser oferecido a pacientes com gengivoestomatite herpética sintomática para diminuir os sintomas e as partículas virais. A terapia é mais eficaz quando iniciada nas 48 a 72 horas após o início dos sinais ou sintomas. As posologias e a duração da terapia diferem dependendo do medicamento e do estado imune do hospedeiro, e da orientação.[37][40] A duração da terapia deve ser prolongada até que as lesões se resolvam, especialmente na população imunocomprometida. A resistência a esses medicamentos é muito rara em pessoas imunocompetentes.[62]
O tratamento episódico de HSV genital recorrente deve ser iniciado o mais rápido possível após o aparecimento dos sintomas. Diversos esquemas estão disponíveis para o tratamento de recorrências.
Tratamento sintomático
O início imediato da terapia antiviral oral é o tratamento sintomático mais eficaz e seguro disponível. Se for necessário alívio sintomático adicional, a lidocaína tópica pode ser usada para controlar a dor, especialmente se associada ao primeiro episódio de herpes genital. Os pacientes devem ser informados de que a lidocaína está associada a reações alérgicas.
Analgésicos e banhos de assento, nos quais a área genital afetada é imersa em água morna por 10 a 20 minutos conforme necessário como medida de conforto, também podem diminuir a dor associada a recorrências graves ou prolongadas.[9] A disúria também é aliviada ao urinar com a uretra mergulhada em água.
Doença disseminada ou do sistema nervoso central (SNC)
A infecção pelo HSV disseminada, suspeita ou confirmada, incluindo esofagite, hepatite, pneumonite ou doença do sistema nervoso central (SNC) (encefalite ou meningite), deve ser tratada com aciclovir intravenoso em doses altas. A duração da terapia depende da gravidade e do local da doença: na maior parte dos casos, a terapia deve continuar pelo menos durante 21 dias. Os pacientes com a doença no SNC ou disseminada devem ser tratados sob orientação de um infectologista. Consulte Encefalite.
Tratamento do herpes genital na gravidez
A terapia supressiva deve ser oferecida a gestantes com um primeiro episódio de infecção por herpes genital durante o início da gravidez ou mulheres com história clínica prévia de HSV-2. A profilaxia deve começar na idade gestacional estimada de 36 semanas até o parto para reduzir o risco de eliminação do HSV, recorrência do herpes genital no parto e a necessidade de cesariana para herpes genital.[37] Não há evidências suficientes para determinar se essa abordagem reduz a incidência de herpes neonatal.
Para pacientes com infecção genital por HSV primária ou não primária, o tratamento antiviral deve ser administrado no momento do surto inicial para reduzir a duração dos sintomas, a gravidade e a eliminação de partículas virais. O tratamento pode ser prolongado se a cicatrização não for completa após 10 dias. Para pacientes com episódios recorrentes de HSV genital durante a gravidez, a terapia antiviral deve ser iniciada dentro de 48-72 horas do início dos sintomas, ou antes, se possível, no início do pródromo.
Nos casos em que a infecção genital primária ou não primária por HSV ocorre durante o terceiro trimestre da gravidez, a cesárea pode ser oferecida devido à possibilidade de eliminação de partículas virais prolongada.[48][63][64][65]
Falha do tratamento
A falha no tratamento é rara na população imunocompetente e, quando ocorre, deve levar à reavaliação do diagnóstico. Nos indivíduos imunossuprimidos, o prejuízo da eliminação imune é um fator predisponente importante para infecção grave e desenvolvimento de resistência antiviral.[66] A falha do tratamento devido à resistência deve ser considerada sempre que as lesões persistirem em tamanho por mais de uma semana, quando desenvolverem uma aparência atípica (por exemplo, ulceração profunda, características hiperceratóticas ou verrucosas ou envolvimento em áreas atípicas, como o sacro); ou quando novas lesões satélites se desenvolverem após três a quatro dias de terapia. A documentação laboratorial de resistência ao aciclovir com cultura viral é recomendada, e o paciente deve ser manejado de acordo com as orientações de um infectologista.[37] Os isolados de HSV resistentes ao aciclovir também são resistentes ao valaciclovir, e a maioria é resistente ao fanciclovir.[37] Nesses casos, pode ser apropriado uma tentativa com foscarnete.[37][67] Entretanto, em virtude das toxicidades associadas ao foscarnete, ele só deve ser usado na doença grave refratária a aciclovir ou valaciclovir por via intravenosa ou oral em altas doses. Embora os mutantes do HSV resistentes ao aciclovir geralmente sejam menos adequados e menos prováveis a se tornarem latentes, a repetição do teste de resistência também é recomendada caso haja episódios recorrentes.
Um ajuste na dose pode ser necessário em pacientes com comprometimento renal.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal