Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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tumor hipofisário oculto

1ª linha – cirurgia transesfenoidal

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tumor hipofisário oculto
1ª linha – 

cirurgia transesfenoidal

Indicada como abordagem de tratamento primário em casos de microadenomas somatotróficos ocultos (<10 mm de diâmetro) e macroadenomas (>10 mm de diâmetro).

As taxas de remissão cirúrgica com neurocirurgiões experientes estão entre 80% e 90% dos microadenomas e entre 50% e 75% de macroadenomas.​​[13]​

As complicações da cirurgia transesfenoidal incluem as complicações locais (extravasamento de líquido cefalorraquidiano, meningite, hemorragia): 5%; diabetes insípido: 1% a 5%; hipopituitarismo: 10%.

2ª linha – análogos da somatostatina (AS)

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2ª linha – 

análogos da somatostatina (AS)

Se a cirurgia for mal sucedida na remissão da acromegalia, os análogos da somatostatina (ASs, também conhecidos como ligantes do receptor da somatostatina) são o tratamento clínico indicado.​[13][31]​

Os análogos da somatostatina de primeira geração incluem a octreotida (disponível em formulações oral, subcutânea ou de depósito intramuscular) e a lanreotida (disponível como formulação de depósito subcutânea). O análogo da somatostatina de segunda geração pasireotida tem uma afinidade aprimorada para os receptores SST-5. Ela é indicada nos pacientes com resposta inadequada à cirurgia e também é eficaz nos pacientes cuja doença não for totalmente controlada com análogos da somatostatina de primeira geração.

Em relação à eficácia, os análogos da somatostatina de primeira geração mostraram uma remissão bioquímica (cerca de 40% dos pacientes), melhora nos sintomas e redução do volume do tumor (mais de 60% dos pacientes).​​[31]​

As apresentações de ação prolongada de octreotida e lanreotida parecem ter graus similares de eficácia em relação à melhora clínica e ao controle bioquímico da doença.​[32]​​ A preparação subcutânea da octreotida aquosa de ação rápida às vezes é recomendada para melhora da cefaleia.

A octreotida oral é aprovada para o tratamento da acromegalia em pacientes controlados com análogos da somatostatina injetáveis.[33] Em um estudo, a manutenção em longo prazo da resposta em pacientes que recebiam octreotida por via oral foi de 90%.[34]

Foi demonstrado que a pasireotida é eficaz na normalização da concentração de IGF-1 plasmático em aproximadamente 50% de pacientes a mais que a octreotida de ação prolongada.[35] Um efeito adverso comum da pasireotida é um aumento na incidência de hiperglicemia ou diabetes mellitus.[39][40]​ Os fatores preditivos para hiperglicemia são glicemia basal elevada, história de hipertensão e dislipidemia.[41] Octreotida e lanreotida têm um efeito neutro no controle da glicose.[26]​

O tratamento combinado de um análogo da somatostatina (de primeira ou segunda geração) e pegvisomanto pode ser considerado em determinados pacientes.[47]​

Opções primárias

octreotida: 50 microgramas por via subcutânea três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 1500 microgramas/dia; 20 mg por via intramuscular (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas por 3 meses inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40 mg a cada 4 semanas; 20 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

Mais

ou

lanreotida: 90 mg por via subcutânea (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas por 3 meses inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 120 mg a cada 6-8 semanas

Mais

ou

pasireotida: 40 mg por via intramuscular (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas por 3 meses inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 60 mg a cada 4 semanas

Mais

Considerar – agonista dopaminérgico

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Considerar – 

agonista dopaminérgico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cabergolina, um agonista dopaminérgico de segunda geração, é considerada para pacientes com elevações moderadas de fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) (<2.5 o limite superior do normal para a idade) no pós-operatório ou como terapia complementar em pacientes que não alcançam o controle bioquímico com doses máximas do tratamento com análogo da somatostatina (também conhecido como ligante do receptor da somatostatina).[13]​

Opções primárias

cabergolina: inicialmente 0.25 mg por via oral duas vezes por semana, aumentando em incrementos de 0.25 mg duas vezes por semana a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/semana

2ª linha – antagonista do receptor do hormônio do crescimento (GH)

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2ª linha – 

antagonista do receptor do hormônio do crescimento (GH)

O tratamento com antagonista do receptor de GH pode ser considerado em pacientes que não responderam adequadamente à cirurgia, à radioterapia ou aos análogos da somatostatina, ou quando essas terapias não são adequadas ou não toleradas.[42]​ O único antagonista do receptor de GH disponível é o pegvisomanto, um análogo de GH humano recombinante que foi alterado estruturalmente para agir como um antagonista de GH.

É usado como terapia adjuvante após a cirurgia, como monoterapia ou em combinação com outras terapias clínicas.​​[12][13]​​ O pegvisomanto também pode ser usado como tratamento de mesma linha dos análogos da somatostatina em determinados pacientes.

A terapia com pegvisomanto tem alta eficácia no controle bioquímico da acromegalia com normalização do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) em cerca de 73% dos pacientes, mas não induz ao encolhimento do tumor.​​[24]​

Em pacientes com diabetes mellitus, o tratamento com pegvisomanto melhora o metabolismo da glicose.[26]

Opções primárias

pegvisomanto: 40 mg por via subcutânea, como dose de ataque, seguidos de 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia, em seguida aumentar em incrementos de 5 mg a cada 4-6 semanas de acordo com a resposta e os níveis séricos de IGF-1, máximo de 30 mg/dia

3ª linha – radioterapia

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3ª linha – 

radioterapia

A radioterapia é indicada para pacientes com adenomas agressivos não curados pela cirurgia e resistentes ao tratamento clínico, ou para pacientes que não podem ou recusaram a cirurgia e/ou terapia medicamentosa.[13]​ A radioterapia estereotáxica, como em dose única (radiocirurgia por gamma knife) ou administrada em um número pequeno de frações, é sugerida em vez da radioterapia convencional para pacientes com acromegalia, a menos que haja carga tumoral residual significativa, ou que o tumor esteja muito próximo do quiasma óptico.[12]​ A complicação mais comum após a administração de radioterapia (independente do tipo) é o hipopituitarismo, que se desenvolve lentamente com o tempo, em paralelo com a obtenção de controle dos níveis de GH e IGF-I.[43]​ Os níveis de hipopituitarismo parecem ser menores com a radiocirurgia estereotáxica (RE); entretanto, o acompanhamento médio relatado para os indivíduos submetidos à RE é menor que o período de acompanhamento documentado para a radiação fracionada.[44][45]​

tumor hipofisário irressecável (com pinçamento/invasão vascular ou neural)

1ª linha – análogos da somatostatina (AS)

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tumor hipofisário irressecável (com pinçamento/invasão vascular ou neural)
1ª linha – 

análogos da somatostatina (AS)

Nos casos de tumores (macroadenomas), que provavelmente não seriam completamente removidos (os que invadem o seio cavernoso ou o assoalho da sela túrcica), a terapia medicamentosa com análogos da somatostatina (também conhecidos como ligantes do receptor da somatostatina) pode ser indicada.​[31]​​ Entretanto, mesmo a citorredução parcial do tumor, que causa declínio substancial das concentrações de GH, melhora a eficácia da terapia medicamentosa subsequente e das modalidades de radiação.[30]

Os análogos da somatostatina de primeira geração incluem a octreotida (disponível em formulações oral, subcutânea ou de depósito intramuscular) e a lanreotida (disponível como formulação de depósito subcutânea). A pasireotida é um análogo da somatostatina de segunda geração com uma maior afinidade para os receptores SST-5.

Em relação à eficácia, os análogos da somatostatina de primeira geração mostraram uma remissão bioquímica (cerca de 40% dos pacientes), melhora nos sintomas e redução do volume do tumor (mais de 60% dos pacientes).​​[31]​

As apresentações de ação prolongada de octreotida e lanreotida parecem ter graus similares de eficácia em relação à melhora clínica e ao controle bioquímico da doença.​[32]​​ A preparação subcutânea da octreotida aquosa de ação rápida às vezes é recomendada para melhora da cefaleia.

A octreotida oral é aprovada para o tratamento da acromegalia em pacientes controlados com análogos da somatostatina injetáveis.[33] Foi demonstrado que uma cápsula oral de octreotida facilita a absorção intestinal da octreotida por sua nova formulação com intensificação transitória da permeabilidade. Em um estudo, a manutenção em longo prazo da resposta em pacientes que recebiam octreotida por via oral foi de 90%.[34]

Foi demonstrado que a pasireotida é eficaz na normalização da concentração de IGF-1 plasmático em aproximadamente 50% de pacientes a mais que a octreotida de ação prolongada.[35] Um efeito adverso comum da pasireotida é um aumento na incidência de hiperglicemia ou diabetes mellitus.[39][40]​ Os fatores preditivos para hiperglicemia são glicemia basal elevada, história de hipertensão e dislipidemia.[41] Octreotida e lanreotida têm um efeito neutro no controle da glicose.[26]

O tratamento combinado de um análogo da somatostatina (de primeira ou segunda geração) e pegvisomanto pode ser considerado em determinados pacientes.[47]​

Opções primárias

octreotida: 50 microgramas por via subcutânea três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 1500 microgramas/dia; 20 mg por via intramuscular (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas por 3 meses inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40 mg a cada 4 semanas; 20 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

Mais

ou

lanreotida: 90 mg por via subcutânea (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas por 3 meses inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 120 mg a cada 6-8 semanas

Mais

ou

pasireotida: 40 mg por via intramuscular (depósito de ação prolongada) a cada 4 semanas por 3 meses inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 60 mg a cada 4 semanas

Mais

Considerar – agonista dopaminérgico

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tumor hipofisário irressecável (com pinçamento/invasão vascular ou neural)
Considerar – 

agonista dopaminérgico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cabergolina, um agonista dopaminérgico de segunda geração, é considerada para pacientes com elevações moderadas de fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) (<2.5 o limite superior do normal para a idade) no pós-operatório ou como terapia complementar em pacientes que não alcançam o controle bioquímico com doses máximas do tratamento com análogo da somatostatina (também conhecido como ligante do receptor da somatostatina).[13]

Opções primárias

cabergolina: inicialmente 0.25 mg por via oral duas vezes por semana, aumentando em incrementos de 0.25 mg duas vezes por semana a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/semana

Considerar – cirurgia de citorredução

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Considerar – 

cirurgia de citorredução

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para tumores (macroadenomas), que não serão completamente removidos, a cirurgia de citorredução está indicada em casos de compressão de estruturas neurais, como os tratos ópticos. Ela também pode auxiliar no controle bioquímico, quando combinada com radioterapia ou tratamentos clínicos adjuvantes.[30]

2ª linha – antagonista do receptor do hormônio do crescimento (GH)

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tumor hipofisário irressecável (com pinçamento/invasão vascular ou neural)
2ª linha – 

antagonista do receptor do hormônio do crescimento (GH)

O tratamento com antagonista do receptor de GH pode ser considerado em pacientes que não responderam adequadamente à cirurgia, à radioterapia ou aos análogos da somatostatina, ou quando essas terapias não são adequadas ou não toleradas.[42]​ O único antagonista do receptor de GH disponível é o pegvisomanto, um análogo de GH humano recombinante que foi alterado estruturalmente para agir como um antagonista de GH.

É usado como terapia adjuvante após a cirurgia, como monoterapia ou em combinação com outras terapias clínicas.​​[12][13]​​​ O pegvisomanto também pode ser usado como tratamento de mesma linha dos análogos da somatostatina em determinados pacientes.

A terapia com pegvisomanto tem alta eficácia no controle bioquímico da acromegalia com normalização do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) em cerca de 73%, mas não induz ao encolhimento do tumor.​​[24]​

Em pacientes com diabetes mellitus, o tratamento com pegvisomanto melhora o metabolismo da glicose.[26]

Opções primárias

pegvisomanto: 40 mg por via subcutânea, como dose de ataque, seguidos de 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia, em seguida aumentar em incrementos de 5 mg a cada 4-6 semanas de acordo com a resposta e os níveis séricos de IGF-1, máximo de 30 mg/dia

3ª linha – radioterapia

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tumor hipofisário irressecável (com pinçamento/invasão vascular ou neural)
3ª linha – 

radioterapia

A radioterapia é indicada para pacientes com adenomas agressivos não curados pela cirurgia e resistentes ao tratamento clínico, ou para pacientes que não podem ou recusaram a cirurgia e/ou terapia medicamentosa.[13]​ A radioterapia estereotáxica, como em dose única (gamma knife) ou administrada em um número pequeno de frações, é sugerida em vez da radioterapia convencional para pacientes com acromegalia, a menos que haja carga tumoral residual significativa, ou que o tumor esteja muito próximo do quiasma óptico.[12] A complicação mais comum após a administração de radioterapia (independente do tipo) é o hipopituitarismo, que se desenvolve lentamente com o tempo, em paralelo com a obtenção de controle dos níveis de GH e IGF-I.[43] Os níveis de hipopituitarismo parecem ser menores com a radiocirurgia estereotáxica (RE); entretanto, o acompanhamento médio relatado para os indivíduos submetidos à RE é menor que o período de acompanhamento documentado para a radiação fracionada.[44][45]​ 

etiologia do adenoma não hipofisário

1ª linha – intervenções clínicas e cirúrgicas

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etiologia do adenoma não hipofisário
1ª linha – 

intervenções clínicas e cirúrgicas

Nos raros casos em que a acromegalia é causada por produção ectópica (por exemplo, tumores hipotalâmicos, brônquicos, pancreáticos ou adrenais) de hormônio do crescimento (GH) ou de hormônio liberador de GH, o tratamento consiste em intervenções cirúrgicas (ressecção do tumor) e clínicas (análogo da somatostatina) para abordar a lesão específica (por exemplo, tumor de ilhota pancreática ou carcinoide brônquico).

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progressão ou recorrência do adenoma hipofisário

1ª linha – repetição da cirurgia

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progressão ou recorrência do adenoma hipofisário
1ª linha – 

repetição da cirurgia

A repetição da cirurgia hipofisária (por citorredução ou remoção da massa tumoral, dependendo das características tumorais) pode ser indicada em pacientes que não se beneficiaram (isto é, não apresentaram medições bioquímicas melhoradas e redução do tamanho do tumor) por intervenções iniciais cirúrgicas (ressecção do adenoma ou citorredução) ou intervenções radioterápicas e clínicas, mas sua eficácia é geralmente menor que a obtida após a primeira intervenção.[48]

2ª linha – repetir a radiação

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progressão ou recorrência do adenoma hipofisário
2ª linha – 

repetir a radiação

A repetição da radiocirurgia estereotáxica pode aumentar ainda mais as complicações tardias relacionadas à radiação. No entanto, alguns pacientes têm um tumor que aumenta de tamanho, apesar de cirurgia, radiação e tratamento clínico anteriores e precisam de terapia adicional, incluindo radiação. Uma grande série multi-institucional mostrou que a repetição da radiocirurgia com gamma knife para pacientes com acromegalia foi bem tolerada, com 81.0% dos pacientes não relatando nenhuma toxicidade induzida por radiocirurgia.[46] Todas as toxicidades relatadas foram relacionadas a disfunção endócrina ou de nervos cranianos. A taxa de controle endócrino foi de 42.9%, com acompanhamento mediano de 3.8 anos e controle tumoral de 83.3%.

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