Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
tomografia computadorizada (TC) do crânio
Exame
Este é o teste diagnóstico padrão para a hemorragia subaracnoide (HSA) e deve ser solicitado quando há suspeita de HSA.[52]
Os aparelhos de imagem modernos e de terceira geração melhoraram acentuadamente a sensibilidade da detecção de sangramentos subaracnoides, alcançando 100% quando o exame é realizado em até 6 horas após o início da cefaleia e lido por neurorradiologistas experientes.[55][56][57] Em pacientes que se apresentam <6 horas após início dos sintomas de cefaleia intensa de início agudo, uma TC de crânio sem contraste realizada em um scanner de alta qualidade e interpretada por um neurorradiologista credenciado é razoável para diagnosticar/descartar a HSA aneurismática.[37] Em pacientes com início agudo de cefaleia intensa que se apresentam >6 horas após o início dos sintomas ou que apresentam um novo deficit neurológico, uma TC de crânio sem contraste negativa deve elicitar uma punção lombar para diagnosticar/descartar HSA aneurismática.[37] A TC também pode mostrar hematoma subdural ou parenquimatoso, hipodensidades, hidrocefalia e, algumas vezes, aneurismas, se estes forem grandes ou estiverem trombosados.[54]
Resultado
áreas hiperdensas nas cisternas basais, fissuras principais e sulcos
Hemograma completo
Exame
Este é um exame inespecífico. Leucocitose após HSA é um fator de risco independente para vasoespasmo cerebral.[89]
Resultado
pode mostrar leucocitose
coagulograma
Exame
Coagulopatia pode estar presente.
Resultado
pode mostrar coagulopatia: INR elevada, TTP prolongado
eletrólitos séricos
Exame
A hiponatremia geralmente está associada à síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD).[7] Também pode ocorrer devido à perda de sal.[7][48] A hiponatremia ocorre em até 50% dos pacientes.[90] Está associada ao aumento da morbidade, incluindo vasoespasmo.[91]
Resultado
podem mostrar anormalidades eletrolíticas
troponina I
Exame
Elevada em 20% a 28% dos casos durante as primeiras 24 horas, na ausência de doença arterial coronariana.[44][50] Esta elevação na troponina I é uma ordem de grandeza menor do que a geralmente observada no cenário de um infarto do miocárdio e parece estar associada a um aumento do risco de isquemia cerebral tardia, desfecho desfavorável e morte após HSA.[51][92]
Resultado
pode estar elevada
glicose sérica
Exame
A hiperglicemia se desenvolve em um terço dos pacientes com HSA e é uma característica de qualquer lesão cerebral aguda. Está associada a más condições clínicas na internação e independentemente associada a desfechos desfavoráveis.[39]
Resultado
pode estar elevada
eletrocardiograma (ECG)
Investigações a serem consideradas
punção lombar (PL)
Exame
Em pacientes com início agudo de cefaleia intensa que se apresentam >6 horas após o início dos sintomas ou que apresentam um novo deficit neurológico, uma TC de crânio sem contraste negativa deve elicitar uma punção lombar para diagnosticar/descartar HSA aneurismática.
A pressão de abertura do líquido cefalorraquidiano (LCR) deve ser medida. Quatro tubos de LCR devem ser coletados e examinados macroscopicamente para se detectar a presença de sangue. Uma contagem seriada de eritrócitos nos tubos 1 a 4 não é suficientemente precisa para distinguir a HSA de uma PL traumática. A inspeção visual para detectar xantocromia não é confiável. A análise por espectrofotometria dos produtos de degradação da hemoglobina é mais confiável.[59]
A xantocromia é um indicador da presença de sangue no espaço subaracnoide.
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Resultado
líquido cefalorraquidiano (LCR) sanguinolento (xantocromia)
angiografia digital por subtração (ADS)
Exame
A ADS é considerada a modalidade padrão-ouro para avaliação da anatomia cerebrovascular e da geometria do aneurisma e pode auxiliar na decisão sobre a escolha da modalidade de tratamento ideal.[37] A AHA/ASA recomenda que em pacientes com HSA espontânea com alto nível de preocupação quanto a origem aneurismática e angiotomografia computadorizada (ATG) negativa ou inconclusiva, a angiografia digital por subtração (ADS) seja realizada para diagnosticar/descartar aneurisma(s) cerebral(is).[37] Para a HSA difusa, a ADS é indicada para avaliação independentemente dos resultados da ATG, porque pequenos aneurismas ou outras lesões vasculares podem não ser totalmente apreciados ou definidos na imagem da ATG devido a limitações na resolução espacial.[74][76][77][78][79]
Resultado
aneurisma
angiotomografia (ATG)
Exame
A ATG está amplamente disponível e muitas vezes é o próximo exame diagnóstico realizado quando a HSA é diagnosticada com uma TC sem contraste.[37] Uma metanálise relatou que a ATG tem uma sensibilidade de 92.7% e uma especificidade de 77.2%, embora outra tenha relatado sensibilidade e especificidade que ultrapassam 95%, especialmente quando foram usados scanners multidetectores de geração mais nova.[68][69][72][73]
A sensibilidade da ATG de crânio para detectar aneurismas diminui para os aneurismas <3 mm de tamanho no cenário de uma HSA difusa, e para aneurismas que ocorrem adjacentes a uma estrutura óssea.[67] A ATG de crânio pode ser suficiente para descartar uma causa vascular da HSA quando a localização da hemorragia é isolada à região perimesencefálica, sendo indicada uma angiografia por cateter como acompanhamento nas HSAs periféricas ou difusas com ATGs negativas.[67][74] No entanto, permanece um equilíbrio em relação à via diagnóstica apropriada para uma distribuição perimesencefálica da HSA apenas com ATG versus ADS por cateter.[37]
Resultado
aneurisma
angiografia por ressonância magnética (ARM)
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