Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

doença localizada: esporádica

1ª linha – inibidor da bomba de prótons (IBP)

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AGUDA
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doença localizada: esporádica
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candidato à cirurgia
1ª linha – 

inibidor da bomba de prótons (IBP)

Os IBPs se mostraram efetivos na supressão rápida e prolongada do ácido. Eles são os medicamentos antissecretores mais efetivos administrados para tratamento da hipersecreção de ácido gástrico e para promover a cicatrização da úlcera.[1][40][80]

Análises retrospectivas sugerem uma associação entre o uso de IBP e uma maior mortalidade, diabetes mellitus do tipo 2, maior risco de fratura, hipergastrinemia, desenvolvimento de pneumonia, desenvolvimento de infecções entéricas, colite microscópica, demência, má absorção de magnésio, interações medicamentosas e organismos resistentes a múltiplos medicamentos.[46][47][48][49][50]​ Mas esses estudos são incapazes de estabelecer uma relação causal. Em um dos maiores estudos prospectivos randomizados de IBPs para qualquer indicação (n = 17,958 pacientes com doença cardiovascular), nenhuma diferença significativa nos efeitos adversos foi relatada entre pantoprazol e placebo a 3 anos (53,000 pacientes-anos de acompanhamento), além de um possível aumento nas infecções entéricas.[51] Um estudo prospectivo duplo-cego multicêntrico menor, incluindo 115 mulheres saudáveis no pós-menopausa, revelou que 26 semanas de tratamento com um IBP não tem efeitos clinicamente significativos sobre a homeostase óssea.[52] Com base em dados de estudos de casos cumulativos, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido (MHRA) relata que os IBPs estão associados a casos muito pouco frequentes de lúpus eritematoso cutâneo subagudo.[53] Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam os riscos potenciais na maioria dos pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison.

A descontinuação dos IBPs é muito arriscada em pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison, e protocolos adequados devem ser seguidos.[44][54][55]

Geralmente são necessárias doses mais altas para o tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison em comparação com outras indicações. As doses podem diferir entre os países, e podem ser mais baixas que as doses apresentadas neste documento, que se baseiam nas orientações dos EUA. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações adicionais sobre a dosagem.

Opções primárias

omeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia administrados em 1-3 doses fracionadas

ou

rabeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas; 80 mg por via intravenosa a cada 12 horas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 3 doses fracionadas

ou

lansoprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

esomeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

associado a – cirurgia

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doença localizada: esporádica
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candidato à cirurgia
associado a – 

cirurgia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ressecção cirúrgica exploratória visando a cura é recomendada em pacientes com gastrinoma esporádico mesmo que os exames de imagem pré-operatórios falhem na localização do tumor. Foi demonstrado que cirurgiões experientes podem encontrar o gastrinoma na maioria dos pacientes e obter uma taxa de cura e sobrevida livre de doença semelhante às de pacientes com achados de imagem positivos.[56] A ressecção bem-sucedida de gastrinomas esporádicos pode proteger contra a morbidade e morte decorrente de alteração maligna e disseminação metastática.

A cirurgia laparoscópica é controversa na síndrome de Zollinger-Ellison em comparação com outros tumores neuroendócrinos pancreáticos, devido à necessidade de exploração mais extensa para fins de diagnóstico e linfadenectomia. Sua utilidade para gastrinomas é limitada a pacientes nos quais a imagem pré-operatória fornece uma definição precisa da localização do tumor. A maioria dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para síndrome de Zollinger-Ellison necessita da laparotomia.[18]

Gastrinomas no duodeno são tratados com duodenotomia e ultrassom intraoperatório com ressecção local ou enucleação dos tumores e dissecção do linfonodo periduodenal. Gastrinomas na cabeça do pâncreas exofíticos ou periféricos (conforme determinado por imagem) e que não sejam imediatamente adjacentes ao ducto pancreático devem ser enucleados. Os linfonodos periduodenais também devem ser removidos. Os gastrinomas pancreáticos devem ser enucleados se estiverem localizados a 3 mm ou mais do ducto pancreático principal. Gastrinomas da cabeça do pâncreas mais profundos ou invasivos e aqueles próximos ao ducto pancreático principal devem ser tratados com pancreatoduodenectomia. Gastrinomas no pâncreas distal devem ser tratados por pancreatectomia distal e esplenectomia.[24] Os linfonodos regionais devem sempre ser removidos porque as metástases nodais estão presentes em 30% a 70% dos pacientes com gastrinomas duodenais ou pancreáticos e a linfadenectomia tem sido associada a aumentos na sobrevida livre de doença.[57][58]

Diretrizes foram publicadas sobre o manejo das lesões subepiteliais, incluindo os gastrinomas, encontradas durante endoscopias de rotina. A ressecção cirúrgica do gastrinoma primário é recomendada; no entanto, se não for removido, a vigilância e a ressecção endoscópica das lesões gástricas pequenas (<2 cm) podem ser consideradas.[59]

Se o gastrinoma puder ser removido completamente, a taxa de sobrevida a 5 anos é >90%.[60]

Até 40% dos pacientes precisarão de terapia antissecretora prolongada após a ressecção curativa para controlar a hiperacidez, a qual ocorre porque o excesso residual de células parietais gástricas causa níveis de gastrina cronicamente elevados.

Considerar – análogo da somatostatina

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doença localizada: esporádica
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candidato à cirurgia
Considerar – 

análogo da somatostatina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Octreotida ou lanreotida podem ser administradas se os sintomas permanecerem descontrolados com a terapia com IBP. A hipersecreção de ácido gástrico deve ser controlada com IBPs em altas doses.[24]

Opções primárias

octreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lanreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – inibidor da bomba de prótons (IBP)

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doença localizada: esporádica
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não candidato à cirurgia
1ª linha – 

inibidor da bomba de prótons (IBP)

Os IBPs se mostraram efetivos na supressão rápida e prolongada do ácido. Eles são os medicamentos antissecretores mais efetivos administrados para tratamento da hipersecreção de ácido gástrico e para promover a cicatrização da úlcera.[1][40][80]

Análises retrospectivas sugerem uma associação entre o uso de IBP e uma maior mortalidade, diabetes mellitus do tipo 2, maior risco de fratura, hipergastrinemia, desenvolvimento de pneumonia, desenvolvimento de infecções entéricas, colite microscópica, demência, má absorção de magnésio, interações medicamentosas e organismos resistentes a múltiplos medicamentos.[46][47][48][49][50]​ Mas esses estudos são incapazes de estabelecer uma relação causal. Em um dos maiores estudos prospectivos randomizados de IBPs para qualquer indicação (n = 17,958 pacientes com doença cardiovascular), nenhuma diferença significativa nos efeitos adversos foi relatada entre pantoprazol e placebo a 3 anos (53,000 pacientes-anos de acompanhamento), além de um possível aumento nas infecções entéricas.[51] Um estudo prospectivo duplo-cego multicêntrico menor, incluindo 115 mulheres saudáveis no pós-menopausa, revelou que 26 semanas de tratamento com um IBP não tem efeitos clinicamente significativos sobre a homeostase óssea.[52] Com base em dados de estudos de casos cumulativos, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido (MHRA) relata que os IBPs estão associados a casos muito pouco frequentes de lúpus eritematoso cutâneo subagudo.[53] Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam os riscos potenciais na maioria dos pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison.

Os pacientes que não desejarem ser submetidos à cirurgia ou que não forem candidatos à cirurgia podem ser mantidos em uso de IBPs enquanto os IBPs conseguirem controlar seus sintomas.

A descontinuação dos IBPs é muito arriscada em pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison, e protocolos adequados devem ser seguidos.[44][54][55]

Geralmente são necessárias doses mais altas para o tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison em comparação com outras indicações. As doses podem diferir entre os países, e podem ser mais baixas que as doses apresentadas neste documento, que se baseiam nas orientações dos EUA. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações adicionais sobre a dosagem.

Opções primárias

omeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia administrados em 1-3 doses fracionadas

ou

rabeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas; 80 mg por via intravenosa a cada 12 horas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 3 doses fracionadas

ou

lansoprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

esomeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

Considerar – vigilância endoscópica ± ressecção

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doença localizada: esporádica
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não candidato à cirurgia
Considerar – 

vigilância endoscópica ± ressecção

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quanto aos pacientes que recusam a cirurgia ou nos quais o tumor primário não puder ser removido, deve-se considerar a vigilância endoscópica e a ressecção endoscópica dos tumores proeminentes. A hipersecreção de ácido gástrico deve ser controlada com IBPs em altas doses.[24]

Considerar – análogo da somatostatina

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doença localizada: esporádica
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não candidato à cirurgia
Considerar – 

análogo da somatostatina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A octreotida ou a lanreotida podem ser administradas se os sintomas permanecerem descontrolados com a terapia com IBP. A hipersecreção de ácido gástrico deve ser controlada com IBPs em altas doses.[24]

Opções primárias

octreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lanreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Doença localizada: NEM1

1ª linha – inibidor da bomba de prótons (IBP)

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Doença localizada: NEM1
1ª linha – 

inibidor da bomba de prótons (IBP)

Os IBPs se mostraram efetivos na supressão rápida e prolongada do ácido. Eles são os medicamentos antissecretores mais efetivos administrados para tratamento da hipersecreção de ácido gástrico e para promover a cicatrização da úlcera.[1][40][80]

Análises retrospectivas sugerem uma associação entre o uso de IBP e uma maior mortalidade, diabetes mellitus do tipo 2, maior risco de fratura, hipergastrinemia, desenvolvimento de pneumonia, desenvolvimento de infecções entéricas, colite microscópica, demência, má absorção de magnésio, interações medicamentosas e organismos resistentes a múltiplos medicamentos.[46][47][48][49][50]​ Mas esses estudos são incapazes de estabelecer uma relação causal. Em um dos maiores estudos prospectivos randomizados de IBPs para qualquer indicação (n = 17,958 pacientes com doença cardiovascular), nenhuma diferença significativa nos efeitos adversos foi relatada entre pantoprazol e placebo a 3 anos (53,000 pacientes-anos de acompanhamento), além de um possível aumento nas infecções entéricas.[51] Um estudo prospectivo duplo-cego multicêntrico menor, incluindo 115 mulheres saudáveis no pós-menopausa, revelou que 26 semanas de tratamento com um IBP não tem efeitos clinicamente significativos sobre a homeostase óssea.[52] Com base em dados de estudos de casos cumulativos, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido (MHRA) relata que os IBPs estão associados a casos muito pouco frequentes de lúpus eritematoso cutâneo subagudo.[53] Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam os riscos potenciais na maioria dos pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison.

Os pacientes que não desejarem ser submetidos à cirurgia ou que não forem candidatos à cirurgia podem ser mantidos em uso de IBPs enquanto os IBPs conseguirem controlar seus sintomas.

A descontinuação dos IBPs é muito arriscada em pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison, e protocolos adequados devem ser seguidos.[44][54][55]

Geralmente são necessárias doses mais altas para o tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison em comparação com outras indicações. As doses podem diferir entre os países, e podem ser mais baixas que as doses apresentadas neste documento, que se baseiam nas orientações dos EUA. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações adicionais sobre a dosagem.

Opções primárias

omeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia administrados em 1-3 doses fracionadas

ou

rabeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas; 80 mg por via intravenosa a cada 12 horas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 3 doses fracionadas

ou

lansoprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

esomeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

Considerar – cirurgia

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Doença localizada: NEM1
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na literatura, há muita controvérsia relacionada ao papel da cirurgia no manejo da síndrome de Zollinger-Ellison em pacientes com neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM1). A ressecção cirúrgica geralmente não é recomendada porque a natureza multifocal dos tumores na NEM1 quase sempre descarta a cura bioquímica da hipersecreção de gastrina. Isso pode estar relacionado ao fato de que os pacientes com NEM1 geralmente apresentam tumores multifocais pequenos no duodeno ou pâncreas.[24] Esses pacientes, portanto, têm sido tradicionalmente mantidos apenas com IBPs. No entanto, vários estudos pequenos demonstraram sucesso na cura em longo prazo da hipersecreção de gastrina e na prevenção de metástases à distância com ressecção cirúrgica precoce e agressiva do gastrinoma nos pacientes com NEM1.[61][62]​ No caso de tumores neuroendócrinos pancreáticos na NEM1, as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam a ressecção cirúrgica nos casos de: 1) tumores funcionais sintomáticos refratários ao tratamento clínico; 2) um tumor maior que 2 cm; ou 3) um tumor com uma taxa de crescimento relativamente rápida ao longo de 6-12 meses. A observação pode ser considerada para tumores não funcionais e indolentes. A endoscopia com ultrassonografia endoscópica deve ser realizada antes da cirurgia pancreática para avaliar e localizar os tumores.[24]

Considerar – análogo da somatostatina

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AGUDA
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Doença localizada: NEM1
Considerar – 

análogo da somatostatina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A octreotida ou a lanreotida podem ser administradas se os sintomas permanecerem descontrolados com a terapia com IBP. A hipersecreção de ácido gástrico deve ser controlada com IBPs em altas doses.[24]

Opções primárias

octreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lanreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

doença metastática: predominantemente hepática

1ª linha – análogo da somatostatina

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AGUDA
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doença metastática: predominantemente hepática
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metástases hepáticas limitadas (adequadas para ressecção)
1ª linha – 

análogo da somatostatina

A inibição do crescimento tumoral e dos sintomas pode ser obtida com análogos da somatostatina, pois muitos desses tumores expressam receptores da somatostatina dos subtipos 2 e 5.[63]

Opções primárias

octreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lanreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – inibidor da bomba de prótons (IBP)

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AGUDA
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doença metastática: predominantemente hepática
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metástases hepáticas limitadas (adequadas para ressecção)
associado a – 

inibidor da bomba de prótons (IBP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os IBPs se mostraram efetivos na supressão rápida e prolongada do ácido. Eles são os medicamentos antissecretores mais efetivos administrados para tratamento da hipersecreção de ácido gástrico e para promover a cicatrização da úlcera.[1][40][80]

Análises retrospectivas sugerem uma associação entre o uso de IBP e uma maior mortalidade, diabetes mellitus do tipo 2, maior risco de fratura, hipergastrinemia, desenvolvimento de pneumonia, desenvolvimento de infecções entéricas, colite microscópica, demência, má absorção de magnésio, interações medicamentosas e organismos resistentes a múltiplos medicamentos.[46][47][48][49][50]​ Mas esses estudos são incapazes de estabelecer uma relação causal. Em um dos maiores estudos prospectivos randomizados de IBPs para qualquer indicação (n = 17,958 pacientes com doença cardiovascular), nenhuma diferença significativa nos efeitos adversos foi relatada entre pantoprazol e placebo a 3 anos (53,000 pacientes-anos de acompanhamento), além de um possível aumento nas infecções entéricas.[51] Um estudo prospectivo duplo-cego multicêntrico menor, incluindo 115 mulheres saudáveis no pós-menopausa, revelou que 26 semanas de tratamento com um IBP não tem efeitos clinicamente significativos sobre a homeostase óssea.[52] Com base em dados de estudos de casos cumulativos, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido (MHRA) relata que os IBPs estão associados a casos muito pouco frequentes de lúpus eritematoso cutâneo subagudo.[53] Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam os riscos potenciais na maioria dos pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison.

A descontinuação dos IBPs é muito arriscada em pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison, e protocolos adequados devem ser seguidos.[44][54][55]

Geralmente são necessárias doses mais altas para o tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison em comparação com outras indicações. As doses podem diferir entre os países, e podem ser mais baixas que as doses apresentadas neste documento, que se baseiam nas orientações dos EUA. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações adicionais sobre a dosagem.

Opções primárias

omeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia administrados em 1-3 doses fracionadas

ou

rabeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas; 80 mg por via intravenosa a cada 12 horas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 3 doses fracionadas

ou

lansoprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

esomeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

Considerar – ressecção de metástases com intenção curativa

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doença metastática: predominantemente hepática
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metástases hepáticas limitadas (adequadas para ressecção)
Considerar – 

ressecção de metástases com intenção curativa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em alguns pacientes com metástases hepáticas limitadas pode ser realizada a ressecção cirúrgica completa do tumor primário e das metástases com intenção curativa.[24][65]​ A maioria dos pacientes com doença metastática submetidos à ressecção, no entanto, eventualmente apresentará recorrência.[81]

1ª linha – análogo da somatostatina

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doença metastática: predominantemente hepática
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metástases hepáticas extensas (inadequadas para ressecção)
1ª linha – 

análogo da somatostatina

A inibição do crescimento tumoral e dos sintomas pode ser obtida com análogos da somatostatina, pois muitos desses tumores expressam receptores da somatostatina dos subtipos 2 e 5.[63]

Opções primárias

octreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lanreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – inibidor da bomba de prótons (IBP)

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AGUDA
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doença metastática: predominantemente hepática
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metástases hepáticas extensas (inadequadas para ressecção)
associado a – 

inibidor da bomba de prótons (IBP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os IBPs se mostraram efetivos na supressão rápida e prolongada do ácido. Eles são os medicamentos antissecretores mais efetivos administrados para tratamento da hipersecreção de ácido gástrico e para promover a cicatrização da úlcera.[1][40][80]

Análises retrospectivas sugerem uma associação entre o uso de IBP e uma maior mortalidade, diabetes mellitus do tipo 2, maior risco de fratura, hipergastrinemia, desenvolvimento de pneumonia, desenvolvimento de infecções entéricas, colite microscópica, demência, má absorção de magnésio, interações medicamentosas e organismos resistentes a múltiplos medicamentos.[46][47][48][49][50]​ Mas esses estudos são incapazes de estabelecer uma relação causal. Em um dos maiores estudos prospectivos randomizados de IBPs para qualquer indicação (n = 17,958 pacientes com doença cardiovascular), nenhuma diferença significativa nos efeitos adversos foi relatada entre pantoprazol e placebo a 3 anos (53,000 pacientes-anos de acompanhamento), além de um possível aumento nas infecções entéricas.[51] Um estudo prospectivo duplo-cego multicêntrico menor, incluindo 115 mulheres saudáveis no pós-menopausa, revelou que 26 semanas de tratamento com um IBP não tem efeitos clinicamente significativos sobre a homeostase óssea.[52] Com base em dados de estudos de casos cumulativos, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido (MHRA) relata que os IBPs estão associados a casos muito pouco frequentes de lúpus eritematoso cutâneo subagudo.[53] Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam os riscos potenciais na maioria dos pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison.

Os pacientes que não desejarem ser submetidos à cirurgia ou que não forem candidatos à cirurgia podem ser mantidos em uso de IBPs enquanto os IBPs conseguirem controlar seus sintomas.

A descontinuação dos IBPs é muito arriscada em pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison, e protocolos adequados devem ser seguidos.[44][54][55]

Geralmente são necessárias doses mais altas para o tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison em comparação com outras indicações. As doses podem diferir entre os países, e podem ser mais baixas que as doses apresentadas neste documento, que se baseiam nas orientações dos EUA. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações adicionais sobre a dosagem.

Opções primárias

omeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia administrados em 1-3 doses fracionadas

ou

rabeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas; 80 mg por via intravenosa a cada 12 horas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 3 doses fracionadas

ou

lansoprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

esomeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

Considerar – terapias direcionadas ao fígado

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doença metastática: predominantemente hepática
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metástases hepáticas extensas (inadequadas para ressecção)
Considerar – 

terapias direcionadas ao fígado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia citorredutora de >90% da doença metastática pode fornecer alívio sintomático, prevenir sintomas futuros e melhorar a sobrevida livre de progressão nos pacientes com tumores funcionais. Essa estratégia é particularmente apropriada para os pacientes com tumores neuroendócrinos do intestino delgado metastáticos relativamente indolentes, e menos apropriada para os pacientes nos quais a progressão rápida da doença é esperada após a cirurgia.[24]

A cirurgia citorredutora não curativa também pode ser considerada em casos selecionados, especialmente se o paciente estiver sintomático devido ao volume tumoral ou à produção hormonal.[24]

A ablação térmica percutânea - que, normalmente, utiliza energia de micro-ondas - pode ser considerada para a doença hepática oligometastática, geralmente até quatro lesões não maiores que 3 cm. A radiofrequência e a crioablação também podem ser consideradas.[24]

A embolização arterial hepática na maioria das vezes só é aplicada como tratamento paliativo nos pacientes com metástases hepáticas sintomáticas que não são candidatos à ressecção cirúrgica. Ela pode ser realizada com ou sem infusão de quimioterapia na artéria hepática. No entanto, a embolização raramente é realizada e não é recomendada como parte do tratamento de rotina desses pacientes. A radioembolização com radioterapia interna seletiva usando microesferas de ítrio também é usada. Estudos prospectivos comparando um tipo de embolização com outro não foram concluídos.[66]

Em pacientes altamente selecionados com metástases exclusivamente hepáticas e que preencham critérios de inclusão rígidos, o transplante de fígado pode ser considerado.[67]​ No entanto, seu uso ainda é controverso, e o risco de recorrência do tumor é um problema.[68][69]​ A European Society of Medical Oncology (ESMO) recomenda que o transplante de fígado pode ser uma opção válida em pacientes muito selecionados com metástases hepáticas irressecáveis quando os seguintes critérios forem atendidos: ausência de doença extra-hepática, confirmação histológica de um tumor neuroendócrino bem diferenciado, remoção prévia do tumor primário, difusão metastática <50% do volume total do fígado, doença estável em resposta à terapia por pelo menos 6 meses antes da consideração do transplante e idade <60 anos. Nestes pacientes selecionados com bons fatores prognósticos basais foi relatada uma sobrevida global a 5 anos de 69% a 97.2%.[68]

2ª linha – análogo da somatostatina

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doença metastática: predominantemente hepática
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metástases hepáticas extensas (inadequadas para ressecção)
2ª linha – 

análogo da somatostatina

A inibição do crescimento tumoral e dos sintomas pode ser obtida com análogos da somatostatina, pois muitos desses tumores expressam receptores da somatostatina dos subtipos 2 e 5.[63]

Opções primárias

octreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lanreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – inibidor da bomba de prótons (IBP)

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AGUDA
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doença metastática: predominantemente hepática
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metástases hepáticas extensas (inadequadas para ressecção)
associado a – 

inibidor da bomba de prótons (IBP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os IBPs se mostraram efetivos na supressão rápida e prolongada do ácido. Eles são os medicamentos antissecretores mais efetivos administrados para tratamento da hipersecreção de ácido gástrico e para promover a cicatrização da úlcera.[1][40][80]

Análises retrospectivas sugerem uma associação entre o uso de IBP e uma maior mortalidade, diabetes mellitus do tipo 2, maior risco de fratura, hipergastrinemia, desenvolvimento de pneumonia, desenvolvimento de infecções entéricas, colite microscópica, demência, má absorção de magnésio, interações medicamentosas e organismos resistentes a múltiplos medicamentos.[46][47][48][49][50]​ Mas esses estudos são incapazes de estabelecer uma relação causal. Em um dos maiores estudos prospectivos randomizados de IBPs para qualquer indicação (n = 17,958 pacientes com doença cardiovascular), nenhuma diferença significativa nos efeitos adversos foi relatada entre pantoprazol e placebo a 3 anos (53,000 pacientes-anos de acompanhamento), além de um possível aumento nas infecções entéricas.[51] Um estudo prospectivo duplo-cego multicêntrico menor, incluindo 115 mulheres saudáveis no pós-menopausa, revelou que 26 semanas de tratamento com um IBP não tem efeitos clinicamente significativos sobre a homeostase óssea.[52] Com base em dados de estudos de casos cumulativos, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido (MHRA) relata que os IBPs estão associados a casos muito pouco frequentes de lúpus eritematoso cutâneo subagudo.[53] Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam os riscos potenciais na maioria dos pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison.

Os pacientes que não desejarem ser submetidos à cirurgia ou que não forem candidatos à cirurgia podem ser mantidos em uso de IBPs enquanto os IBPs conseguirem controlar seus sintomas.

A descontinuação dos IBPs é muito arriscada em pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison, e protocolos adequados devem ser seguidos.[44][54][55]

Geralmente são necessárias doses mais altas para o tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison em comparação com outras indicações. As doses podem diferir entre os países, e podem ser mais baixas que as doses apresentadas neste documento, que se baseiam nas orientações dos EUA. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações adicionais sobre a dosagem.

Opções primárias

omeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia administrados em 1-3 doses fracionadas

ou

rabeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas; 80 mg por via intravenosa a cada 12 horas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 3 doses fracionadas

ou

lansoprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

esomeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

Considerar – everolimo ou sunitinibe

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AGUDA
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doença metastática: predominantemente hepática
|
metástases hepáticas extensas (inadequadas para ressecção)
Considerar – 

everolimo ou sunitinibe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O everolimo é um inibidor do sinal de proliferação mTOR com propriedades antiproliferativas e imunossupressoras. Ele inibe a proliferação celular estimulada por fator de crescimento, provocando a interrupção do ciclo celular no final da fase G1. Além de inibir a proliferação impulsionada por fator de crescimento das células musculares lisas vasculares, o everolimo previne a expansão clonal das células T ativadas. Foi demonstrado que ele inibe o remodelamento vascular e o espessamento da camada íntima. Até hoje o everolimo tem sido bem tolerado em combinação com a octreotida. Ensaios clínicos mostraram atividades antitumorais promissoras e ensaios clínicos adicionais estão sendo realizados para avaliar esse composto em grupos maiores de pacientes.[70] O everolimo é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento do tumor neuroendócrino pancreático que evoluiu e não pode ser tratado com cirurgia.[24]

O sunitinibe é aprovado pela FDA para o tratamento do tumor neuroendócrino pancreático que se agravou e não pode ser tratado com cirurgia. O sunitinibe é um inibidor de tirosina quinase com múltiplos alvos que inibe a sinalização celular. Isso ajuda a deter ou lentificar a disseminação das células cancerosas e pode ajudar a reduzir os tumores Em ensaios clínicos, esse agente foi bem tolerado com pouca toxicidade hematológica grave.[71]

Opções primárias

everolimo: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

sunitinibe: 37.5 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (PRRT)

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AGUDA
|
doença metastática: predominantemente hepática
|
metástases hepáticas extensas (inadequadas para ressecção)
Considerar – 

terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (PRRT)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

a PRRT combina a octreotida com um radionuclídeo (lutécio Lu 177 dotatate). O lutécio Lu 177 dotatate é um análogo da somatostatina radiomarcado, direcionado especificamente para os tumores neuroendócrinos e destrói as células tumorais por emissão radioativa com radiação gama e/ou beta. Uma infusão intravenosa de aminoácidos é administrada concomitantemente para nefroproteção.[24] Em dados de estudos, a PRRT com 177Lu foi associada a uma redução no tamanho do tumor, uma redução nos sintomas e a interrupção da progressão do tumor.[72] No momento não há dados randomizados. Os efeitos colaterais comuns da PRRT incluem náuseas, vômitos e dor abdominal; também foram relatados efeitos adversos mais graves, incluindo insuficiência renal, toxicidade hepática, infertilidade e doença da medula óssea (por exemplo, leucemia mielogênica aguda, síndrome mielodisplásica).[73][74]​​ O status quanto a gravidez deve ser verificado nas mulheres em idade reprodutiva e todas as pacientes devem ser aconselhadas sobre o uso de contracepção efetiva por até 7 meses (mulheres) e 4 meses (homens) após a última dose. Geralmente, pacientes com tumores hormonalmente funcionais devem continuar com octreotida ou lanreotida de ação prolongada junto com 177Lu-dotatate. No entanto, o análogo de somatostatina de ação prolongada deve ser descontinuado por 4 semanas antes de cada tratamento com 177Lu-dotatate, pois há preocupação com a competição teórica pela ligação ao receptor de somatostatina.[24]

PRRT com Lu 177 dotatate está aprovada pela FDA para o tratamento de pacientes com tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos positivos para receptores de somatostatina, inclusive tumores neuroendócrinos do intestino anterior, intestino médio e intestino posterior em adultos.[24]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

lutécio Lu 177 dotatate

Considerar – quimioterapia sistêmica

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AGUDA
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doença metastática: predominantemente hepática
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metástases hepáticas extensas (inadequadas para ressecção)
Considerar – 

quimioterapia sistêmica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A experiência com quimioterapia sistêmica para o gastrinoma metastático é limitada. O esquema tradicional escolhido foi estreptozocina, fluoruracila e doxorrubicina em combinação com radioterapia.[75][76][77] No entanto, esses tratamentos têm poucos benefícios em muitos pacientes e os efeitos adversos, os quais podem incluir mielossupressão prolongada e insuficiência renal, têm limitado a aceitação disseminada da quimioterapia como terapia de primeira linha padrão para os pacientes com gastrinomas metastáticos.

As diretrizes da NCCN listam o fluorouracil, a capecitabina, a dacarbazina, a oxaliplatina e a temozolomida como opções para quimioterapia citotóxica para gastrinomas avançados, mas observe que as taxas de resposta tumoral são geralmente baixas e nenhum benefício para a sobrevida livre de progressão foi claramente demonstrado.[24]

Dados de estudos retrospectivos mostraram que a quimioterapia à base de temozolomida é efetiva no tratamento de tumores neuroendócrinos pancreáticos, isoladamente ou em combinação com capecitabina.[78] A temozolomida é um agente alquilante ativo por via oral. Um estudo prospectivo multicêntrico randomizado de fase 2 (ECOG2211) comparando temozolomida versus capecitabina/temozolomida em pacientes com tumores neuroendócrinos pancreáticos avançados relatou taxas de resposta semelhantes em ambos os grupos (aproximadamente 30%), mas houve uma melhora significativa na sobrevida livre de progressão de 14.4 meses com a temozolomida isoladamente para 22.7 meses com capecitabina/temozolomida concomitantes (razão de risco 0.58, P=0.022). Uma melhora clinicamente significativa, mas não estatisticamente significativa, foi observada na sobrevida global. Como resultado deste estudo, o uso de capecitabina mais temozolomida tornou-se rotina para tumores neuroendócrinos pancreáticos avançados.[79]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

fluorouracil

ou

capecitabina

ou

dacarbazina

ou

oxaliplatina

ou

temozolomida

doença metastática: extra-hepática

1ª linha – análogo da somatostatina

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doença metastática: extra-hepática
1ª linha – 

análogo da somatostatina

A inibição do crescimento tumoral e dos sintomas pode ser obtida com análogos da somatostatina, pois muitos desses tumores expressam receptores da somatostatina dos subtipos 2 e 5.[63]

Opções primárias

octreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lanreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – inibidor da bomba de prótons (IBP)

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doença metastática: extra-hepática
associado a – 

inibidor da bomba de prótons (IBP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os IBPs se mostraram efetivos na supressão rápida e prolongada do ácido. Eles são os medicamentos antissecretores mais efetivos administrados para tratamento da hipersecreção de ácido gástrico e para promover a cicatrização da úlcera.[1][40][80]

Análises retrospectivas sugerem uma associação entre o uso de IBP e uma maior mortalidade, diabetes mellitus do tipo 2, maior risco de fratura, hipergastrinemia, desenvolvimento de pneumonia, desenvolvimento de infecções entéricas, colite microscópica, demência, má absorção de magnésio, interações medicamentosas e organismos resistentes a múltiplos medicamentos.[46][47][48][49][50]​ Mas esses estudos são incapazes de estabelecer uma relação causal. Em um dos maiores estudos prospectivos randomizados de IBPs para qualquer indicação (n = 17,958 pacientes com doença cardiovascular), nenhuma diferença significativa nos efeitos adversos foi relatada entre pantoprazol e placebo a 3 anos (53,000 pacientes-anos de acompanhamento), além de um possível aumento nas infecções entéricas.[51] Um estudo prospectivo duplo-cego multicêntrico menor, incluindo 115 mulheres saudáveis no pós-menopausa, revelou que 26 semanas de tratamento com um IBP não tem efeitos clinicamente significativos sobre a homeostase óssea.[52] Com base em dados de estudos de casos cumulativos, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido (MHRA) relata que os IBPs estão associados a casos muito pouco frequentes de lúpus eritematoso cutâneo subagudo.[53] Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam os riscos potenciais na maioria dos pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison.

Os pacientes que não desejarem ser submetidos à cirurgia ou que não forem candidatos à cirurgia podem ser mantidos em uso de IBPs enquanto os IBPs conseguirem controlar seus sintomas.

A descontinuação dos IBPs é muito arriscada em pacientes com síndrome de Zollinger-Ellison, e protocolos adequados devem ser seguidos.[44][54][55]

Geralmente são necessárias doses mais altas para o tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison em comparação com outras indicações. As doses podem diferir entre os países, e podem ser mais baixas que as doses apresentadas neste documento, que se baseiam nas orientações dos EUA. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações adicionais sobre a dosagem.

Opções primárias

omeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia administrados em 1-3 doses fracionadas

ou

rabeprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas; 80 mg por via intravenosa a cada 12 horas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 3 doses fracionadas

ou

lansoprazol: 60 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

esomeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 240 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

Considerar – everolimo ou sunitinibe

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doença metastática: extra-hepática
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everolimo ou sunitinibe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O everolimo é um inibidor do sinal de proliferação mTOR com propriedades antiproliferativas e imunossupressoras. Ele inibe a proliferação celular estimulada por fator de crescimento, provocando a interrupção do ciclo celular no final da fase G1. Além de inibir a proliferação impulsionada por fator de crescimento das células musculares lisas vasculares, o everolimo previne a expansão clonal das células T ativadas. Foi demonstrado que ele inibe o remodelamento vascular e o espessamento da camada íntima. Até hoje o everolimo tem sido bem tolerado em combinação com a octreotida. Ensaios clínicos mostraram atividades antitumorais promissoras e ensaios clínicos adicionais estão sendo realizados para avaliar esse composto em grupos maiores de pacientes.[70] O everolimo é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento do tumor neuroendócrino pancreático que evoluiu e não pode ser tratado com cirurgia.[24]

O sunitinibe é aprovado pela FDA para o tratamento do tumor neuroendócrino pancreático que se agravou e não pode ser tratado com cirurgia. O sunitinibe é um inibidor de tirosina quinase com múltiplos alvos que inibe a sinalização celular. Isso ajuda a deter ou lentificar a disseminação das células cancerosas e pode ajudar a reduzir os tumores Em ensaios clínicos, esse agente foi bem tolerado com pouca toxicidade hematológica grave.[71]

Opções primárias

everolimo: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

sunitinibe: 37.5 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (PRRT)

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doença metastática: extra-hepática
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terapia com radionuclídeo para receptor de peptídeo (PRRT)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

a PRRT combina octreotida com um radionuclídeo (lutécio Lu 177 dotatate). O lutécio Lu 177 dotatate é um análogo da somatostatina radiomarcado, direcionado especificamente para os tumores neuroendócrinos e destrói as células tumorais por emissão radioativa com radiação gama e/ou beta. É administrado por via intravenosa a cada 8 semanas para um total de 4 tratamentos. Uma infusão intravenosa de aminoácidos é administrada concomitantemente para nefroproteção.[24] Em dados de estudos, a PRRT com 177Lu foi associada a uma redução no tamanho do tumor, uma redução nos sintomas e a interrupção da progressão do tumor.[72] No momento não há dados randomizados. Os efeitos colaterais comuns da PRRT incluem náuseas, vômitos e dor abdominal; também foram relatados efeitos adversos mais graves, incluindo insuficiência renal, toxicidade hepática, infertilidade e doença da medula óssea (por exemplo, leucemia mielogênica aguda, síndrome mielodisplásica).[73][74]​​ O status quanto a gravidez deve ser verificado nas mulheres em idade reprodutiva e todas as pacientes devem ser aconselhadas sobre o uso de contracepção efetiva por até 7 meses (mulheres) e 4 meses (homens) após a última dose. Geralmente, pacientes com tumores hormonalmente funcionais devem continuar com octreotida ou lanreotida de ação prolongada junto com 177Lu-dotatate. No entanto, o análogo de somatostatina de ação prolongada deve ser descontinuado por 4 semanas antes de cada tratamento com 177Lu-dotatate, pois há preocupação com a competição teórica pela ligação ao receptor de somatostatina.[24]

PRRT com Lu 177 dotatate está aprovada pela FDA para o tratamento de pacientes com tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos positivos para receptores de somatostatina, inclusive tumores neuroendócrinos do intestino anterior, intestino médio e intestino posterior em adultos.[24]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

lutécio Lu 177 dotatate

Considerar – quimioterapia sistêmica

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doença metastática: extra-hepática
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quimioterapia sistêmica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A experiência com quimioterapia sistêmica para o gastrinoma metastático é limitada. O esquema tradicional escolhido foi estreptozocina, fluoruracila e doxorrubicina em combinação com radioterapia.[75][76][77] No entanto, esses tratamentos têm poucos benefícios em muitos pacientes e os efeitos adversos, os quais podem incluir mielossupressão prolongada e insuficiência renal, têm limitado a aceitação disseminada da quimioterapia como terapia de primeira linha padrão para os pacientes com gastrinomas metastáticos.

As diretrizes da NCCN listam o fluorouracil, a capecitabina, a dacarbazina, a oxaliplatina e a temozolomida como opções para quimioterapia citotóxica para gastrinomas avançados, mas observe que as taxas de resposta tumoral são geralmente baixas e nenhum benefício para a sobrevida livre de progressão foi claramente demonstrado.[24]

Dados de estudos retrospectivos mostraram que a quimioterapia à base de temozolomida é efetiva no tratamento de tumores neuroendócrinos pancreáticos, isoladamente ou em combinação com capecitabina.[78] A temozolomida é um agente alquilante ativo por via oral. Um estudo prospectivo multicêntrico randomizado de fase 2 (ECOG2211) comparando temozolomida versus capecitabina/temozolomida em pacientes com tumores neuroendócrinos pancreáticos avançados relatou taxas de resposta semelhantes em ambos os grupos (aproximadamente 30%), mas houve uma melhora significativa na sobrevida livre de progressão de 14.4 meses com a temozolomida isoladamente para 22.7 meses com capecitabina/temozolomida concomitantes (razão de risco 0.58, P=0.022). Uma melhora clinicamente significativa, mas não estatisticamente significativa, foi observada na sobrevida global. Como resultado deste estudo, o uso de capecitabina mais temozolomida tornou-se rotina para tumores neuroendócrinos pancreáticos avançados.[79]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

fluorouracil

ou

capecitabina

ou

dacarbazina

ou

oxaliplatina

ou

temozolomida

Considerar – radioterapia paliativa

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doença metastática: extra-hepática
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radioterapia paliativa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser considerada para doença oligometastática e/ou metástases sintomáticas (exceto massas mesentéricas).[24]

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