Recomendações
Urgente
Avalie o paciente usando a abordagem Airway (vias aéreas), Breathing (respiração), Circulation (circulação), Disability (incapacidade), Exposure (exposição) (ABCDE).[44]
Avalie a dor do paciente imediatamente e novamente dentro de 30 minutos após a administração da analgesia inicial.[45]
Solicite uma opinião ortopédica com urgência.
Envolva a equipe multidisciplinar (incluindo informações ortopédicas e ortogeriátricas se o paciente for idoso e/ou frágil).
Estabeleça se houve uma queda e, em caso afirmativo, a causa.
Verifique se há outras lesões, incluindo traumatismo cranioencefálico significativo ou fraturas nas costelas.
Garanta um atendimento completo, incluindo comorbidades (por exemplo, anemia, diabetes, arritmia, demência ou infecções), medicamentos e estado funcional.
Solicite radiografias simples em todos os pacientes com história de queda ou trauma que apresentem dor no quadril.[45]
Solicite imagens adicionais se não houver fratura óbvia nas radiografias simples e o paciente tiver dores contínuas no quadril ou não conseguir suportar o peso.
Principais recomendações
Apresentação
Os pacientes geralmente apresentam dor no quadril após uma queda ou trauma, com movimento substancialmente reduzido ao redor da articulação e incapacidade de suportar peso.
Uma perna encurtada e rotacionada externamente pode indicar uma fratura deslocada.[1][48]
A fratura do quadril pode ser facilmente ignorada em pacientes com comprometimento cognitivo grave que apresentam incapacidade de suportar peso. Uma abordagem multidisciplinar de avaliação envolvendo equipe de enfermagem, fisioterapeuta e geriatra pode ser necessária para chegar ao diagnóstico.
Solicite uma avaliação ortogeriátrica para dar suporte à otimização pré-operatória.
Analgesia
Forneça analgesia imediata, mesmo antes das investigações.[45]Ofereça analgesia a pacientes com comprometimento cognitivo, mesmo que não relatem dor.[45]
Use o protocolo de prescrição do seu hospital ou as recomendações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (consulte a seção Manejo - recomendações para obter detalhes adicionais).[45]
História
A história geralmente é específica para uma queda em pé ou trauma.Considere uma fratura patológica se não houver queda.[49]
Investigações
Solicite um hemograma completo, ureia e eletrólitos, glicose, coagulação e tipagem e reserva de sangue, e um ECG para avaliar o estado cardíaco.[46] Considere uma radiografia torácica em pessoas com história de doença cardiorrespiratória.
Exames por imagem
Solicite radiografias simples comvistas anteroposterior pélvicae lateral.
A radiografia é o exame definitivo para confirmar o diagnóstico.[1]
Considere solicitar qualquer outra radiografia necessária ao mesmo tempo para evitar que o paciente seja movido duas vezes (por exemplo, tórax, procurando outras lesões ósseas).
Se a radiografia não mostrar uma fratura, mas você suspeitar fortemente de uma fratura do quadril (devido à dor na virilha/quadril/fêmur e à falta de peso), solicite uma RNM.[45]
Solicite uma tomografia computadorizada se a ressonância magnética não estiver disponível em 24 horas ou for contraindicada.[45] Verifique o protocolo do seu hospital local.
A cintilografia óssea com tecnécio também pode ser usada se não houver acesso a uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada; no entanto, a cintilografia óssea pode ser falsamente negativa por até 72 horas a partir do momento da lesão.[50]
Classifique as fraturas radiograficamente em intracapsulares e extracapsulares para determinar o tratamento cirúrgico.[1]
Elas podem ser subdivididas ainda mais, dependendo do nível da fratura e da presença ou ausência de deslocamento e trituração.[1]
Avalie o estado mental
Use uma medida padronizada e validada paraverificar se há comprometimento cognitivo. [51][52]
Os pacientes geralmente se apresentam após uma queda com dor no quadril, virilha ou fêmur; movimento substancialmente reduzido ao redor da articulação; e incapacidade de suportar peso. A perna geralmente está encurtada e rotacionada externamente.[1][48]
Avalie o paciente usando a abordagem ABCDE e envolva a equipe multidisciplinar.[44]
História de queda ou trauma
Pergunte sobre uma queda ou trauma recente. O mecanismo predominante da lesão é a queda.[1][48]
Em pacientes idosos, cair da altura em pé pode causar fratura do quadril.
Dor no quadril, virilha ou coxa afetados
A dor global é normalmente relatada ao redor da virilha e da região do trocânter maior.[1]
Pode irradiar distalmente para baixo do fêmur ou até a pelve.[53]
A dor geralmente aumenta com a rotação interna ou externa da perna ou a flexão do quadril.
Pacientes com comprometimento cognitivo grave podem se apresentar sem dor óbvia, mas com incapacidade de suportar peso.[54]
Incapacidade de suportar peso ou mover o quadril
A sustentação de peso é impossível ou causa dor na virilha, quadril ou fêmur.[1][48]
A perna não consegue suportar o peso corporal se a fratura tiver desvio.[53]
É improvável que a elevação da perna reta seja possível (embora possa ser possível em um paciente com uma fratura sem desvio).
Perna encurtada e rotacionada externamente
Uma perna encurtada e rotacionada externamente pode indicar uma fratura com desvio.[1][48]
Avalie e trate a dor do paciente imediatamente e reavalie 30 minutos após a administração da analgesia.[45]
Use uma pontuação de avaliação da dor.
Continue avaliando a dor de hora em hora até que o paciente se acomode na enfermaria e, a partir de então, regularmente.[45]
Forneça analgesia imediata, mesmo antes do diagnóstico, para tornar as investigações mais confortáveis para o paciente (por exemplo, para transferir o paciente do carrinho para a mesa de radiografia).[45]
Use o protocolo de prescrição do seu hospital ou as recomendações do NICE (consulte as recomendações de gerenciamento para obter mais detalhes).[45]
Ofereça analgesia a todos os pacientes, independentemente do estado mental.[45]
Considere adicionar bloqueios nervosos à analgesia se não houver alívio suficiente da dor ou para limitar a dosagem de opioides.[45] A analgesia opioide pode exacerbar o delirium e o bloqueio da fáscia ilíaca pode reduzir as necessidades de analgesia pós-operatória e total.[55]
Faça um histórico detalhado. Você deve estabelecer se houve uma queda e, em caso afirmativo, a causa (por exemplo, perda acidental de equilíbrio, síncope, doença intercorrente).A fratura do quadril pode ser a queixa inicial de um problema médico não diagnosticado anteriormente.
Clínico
Pergunte sobre:
Dor na virilha, quadril ou coxa
Incapacidade de suportar peso ou mover o quadril
Queda ou trauma recente
A maioria das fraturas em pacientes idosos é causada por quedas em pé.[1][48]
Avalie a causa da queda (por exemplo, se foi um simples tropeço mecânico ou uma queda resultante de uma condição médica). Problemas da marcha e de equilíbrio, fraqueza muscular, comprometimento visual, comprometimento cognitivo, depressão, declínio funcional e medicamentos específicos são as causas subjacentes e fatores de risco mais comuns para quedas.[29][30] As causas das quedas podem ser inter-relacionadas e multifatoriais. Veja Avaliação de quedas em idosos.
Pacientes com baixa densidade mineral óssea, como na osteoporose, raramente podem não ter histórico de trauma.
Traumas de alta energia (por exemplo, acidente com veículo automotor) são mais comuns em pacientes mais jovens.[17]
Qualquer perda de consciência com a lesão
Quedas ou fraturas anteriores
Osteoporose ou deficiência devitamina D
A osteoporose é um forte fator de risco
A baixa densidade mineral óssea do quadril enfraquece o fêmur proximal e aumenta o risco de fratura do quadril.[27]
Distúrbios cardiovasculares, renais ou endócrinos
Estado mental, especialmentedemência
Continência
Neoplasia maligna
As fraturas patológicas podem ser causadas por câncer metastático ou, raramente, por um tumor ósseo primário.[49]
Dor prodrômica, história de neoplasia maligna ou dor noturna levantam a suspeita de doença óssea metastática e devem ser documentadas junto com quaisquer circunstâncias de lesão.[9]
Pacientes com câncer de mama ou câncer de próstata podem estar particularmente em risco devido à perda da densidade mineral óssea após quimioterapia ou terapia hormonal.[56][57]
Social
Pergunte sobre:
Quedas
Idade
Tabagismo
Consumo de bebidas alcoólicas
Pergunte sobre o consumo recente ou regular de álcool. Pode aumentar o risco de quedas e osteoporose.
Níveis usuais de mobilidade e atividade
Pergunte sobre a capacidade de caminhar em ambientes fechados e ao ar livre (acompanhado ou desacompanhado).[59]
Pergunte sobre o uso de auxiliares de caminhada (bengalas ou andadores).
Pergunte se o paciente tem escadas em seu local de residência habitual.
Circunstâncias sociais
Pergunte se o paciente vive de forma independente ou tem um cuidador.
Medicação
Considere medicamentos que possam precisar ser revisados ou revertidos antes da cirurgia, como:
Anticoagulantes — aumentam o risco de sangramento após uma queda e podem precisar ser revertidos antes da cirurgia.[60] Pergunte especificamente sobre anticoagulantes orais diretos e varfarina
Hipoglicêmicos orais e/ou insulina de ação curta
Medicamentos que podem causar hipotensão perioperatória, como anti-hipertensivos ou alfabloqueadores, ou aumentar o risco de lesão renal aguda, como inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina.
Pergunte sobre medicamentos que aumentam o risco de fraturas ou quedas.
Medicamentos que aumentam o risco de fratura:
Levotiroxina — diminui a densidade óssea[61]
Diuréticos de alça — prejudicam a absorção de cálcio nos rins[62]
Inibidores da bomba de prótons — reduzem a absorção de cálcio[63][64]
Corticosteróides — o uso a longo prazo pode levar à osteoporose.[33] Se o paciente estiver tomando corticosteroides por um longo período, ele pode ter supressão adrenal, exigindo um aumento da dose de corticosteroide na época da cirurgia[34][63][64]
Bifosfonatos de longo prazo — raramente associados a fraturas atípicas do quadril.[65] Identifique se um paciente já está tomando um medicamento de proteção óssea e, em caso afirmativo, há quanto tempo o está tomando.
Medicamentos queaumentam o risco de quedas:
Medicamentos que causam sedação (por exemplo, antidepressivos, sedativos) — aumentam o risco de quedas devido à sedação[29]
Anti-hipertensivos — podem aumentar o risco devido a efeitos adversos, como hipotensão postural e tontura[35]
Analgésicos opioides — podem aumentar o risco por meio de seus efeitos sedativos.[29][66]
Família
Pergunte se háhistórico familiar de fraturas ou osteoporose.
Colateral
Pergunte sobre:
O mecanismo da queda e se houve perda de consciência
Um parente ou testemunha pode dar respostas diferentes das do paciente.
O nível basal de funcionamento do paciente:
Como o paciente geralmente se comporta em casa?
Com que independência eles podem andar, se despir ou ir ao banheiro?
Existe algum comprometimento cognitivo?
Sempre avalie pacientes com trauma com uma abordagem ABCDE.[44]
Verifique se há outras lesões que possam ter ocorrido como resultado do trauma (por exemplo, hemorragia intracraniana ou fraturas faciais).
Avalie o paciente usando um escore de alerta precoce, como o National Early Warning Score (NEWS2).[67] Consulte a seção Estratificação de risco nas recomendações de gerenciamento para obter mais detalhes.
Exame do quadril
Faça um exame do quadril.
Procure uma perna encurtada e rotacionada externamente, o que indica uma fratura com desvio.[48]
Verifique se há deformidades no membro.
Procure equimose — raramente presente.
Faça palpação para sentir sensibilidade sobre e ao redor da virilha.
Avalie (se possível sem causar dor):
Rotação externa e abdução do membro afetado
Dor provocada pela rotação do membro
Pulsos e sensações distais.
Peça ao paciente que faça uma elevação ativa da perna reta.[68] É improvável que pacientes com fratura de quadril consigam realizar essa manobra (embora isso possa ser possível em um paciente com fratura sem desvio).
Exame de sistemas
Além do exame do quadril, realize um exame físico completo dos sistemas cardíaco, respiratório e neurológico e da pele.
Solicite radiografias simples em todos os pacientes com história de queda ou trauma que apresentem dor no quadril.[45]
Pelo menos 90% das fraturas femorais proximais serão identificadas na radiografia.[50][69]
Solicite radiografia pélvica ântero-posterior (AP) e vistas laterais do quadril afetado.
Procure uma fratura do fêmur proximal.
Na visão AP, observe a interrupção da curva suave conhecida como linha de Shenton (da borda inferomedial do colo do fêmur até a borda inferior do ramo púbico superior), aumento da densidade óssea devido à impactação no local da fratura e qualquer brecha no córtex medial ou lateralmente.
Na vista lateral, observe o deslocamento anterior da haste femoral/pescoço em relação à cabeça, aumento da densidade óssea devido à impactação e qualquer brecha no córtex.
Solicite uma radiografia do fêmur se suspeitar de extensão distal da fratura.
Considere solicitar qualquer outra radiografia necessária ao mesmo tempo para evitar que o paciente seja movido duas vezes (por exemplo, tórax, procurando outras lesões ósseas).
Se o paciente tiver histórico de neoplasia maligna, solicite uma radiografia completa do fêmur para identificar metástases ósseas.[70]
Solicite uma ressonância magnética se tiver uma alta suspeita clínica de fratura de quadril, apesar de uma radiografia simples negativa (ou seja, dor intensa e/ou perna encurtada e rotacionada externamente).[45]
A ressonância magnética tem maior sensibilidade para fraturas ocultas do quadril e não depende do tempo entre a lesão e a imagem.[71][72]
Solicite uma tomografia computadorizada da pelve ou cintilografia óssea com tecnécio se a ressonância magnética não estiver imediatamente disponível ou estiver contraindicada.[45]
A tomografia computadorizada é útil para detectar causas alternativas de dor no quadril, como fraturas dos ramos púbicos, fraturas do acetábulo e hematoma do iliopsoas.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia anteroposterior inicial mostrando uma fratura intracapsular do quadril esquerdo com desvioDo acervo de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC e Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fratura intertrocantérica instável na radiografiaDo acervo de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC e Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância magnética mostrando imagem coronal confirmando uma fratura intracapsular do quadril esquerdoDo acervo de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC e Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia pélvica anteroposterior mostrando uma possível fratura intracapsular do quadril esquerdoDo acervo de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC e Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia anteroposterior mostrando fratura no colo do fêmurDo acervo de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC e Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia pélvica anteroposterior mostrando uma fratura intracapsular esquerda fixada com uma estrutura com parafusos deslizantes de quadrilDo acervo de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC e Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Haste intramedular (cefalomedular) para o tratamento de uma fratura intertrocantérica instávelDo acervo de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC e Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
A cintilografia óssea com tecnécio também pode ser usada se não houver acesso a uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada; no entanto, a cintilografia óssea pode ser falsamente negativa por até 72 horas a partir do momento da lesão.[50] Falsos positivos também podem surgir com a cintilografia óssea, relacionados à osteoartrite, lesão de tecidos moles ou qualquer outro processo que possa aumentar a renovação óssea.[50]
Exames laboratoriais
Procure outras condições médicas que precisem de tratamento urgente antes da cirurgia: por exemplo,anemia, diabetes ou eletrólitos anormais. [45]
Organize os seguintes exames de sangue:[46]
Hemograma completo
A anemia é comum em pacientes com fratura de quadril.[45][46] A anemia está presente em 50% dos pacientes no pré-operatório.[73]
A anemia sintomática pode causar tontura ao ficar em pé e fadiga geral que leva a quedas.
Considere a causa da anemia e a possibilidade de neoplasia maligna subjacente.[49] Se a fratura não for explicada, considere o diagnóstico de mieloma e organize um hemograma completo e exames de sangue para verificar o cálcio e a viscosidade do plasma ou a velocidade de hemossedimentação.[49] Se o teste de cadeia leve livre de soro não estiver disponível, use um teste de Bence-Jones para verificar se há cadeias leves livres contidas na urina.[49]
Pode exigir correção para otimizar a aptidão para a cirurgia.[45][60][74]
Uma concentração de hemoglobina < 80 g/L (< 8 g/dL) pode ser um motivo para adiar a cirurgia.[60] Os níveis aceitáveis dependerão dos fatores do paciente. Consulte as diretrizes locais sobre quando fazer a transfusão.
Practical tip
A transfusão pré-operatória pode ser necessária quando o paciente tem doenças cardiorrespiratórias ou fragilidade, ou é provável que perca uma quantidade significativa de sangue durante o procedimento.
Ureia/eletrólitos
Anormalidades eletrolíticas são comuns e podem contribuir para o risco de quedas (por exemplo, hiponatremia, hipocalemia).[45][46]
Pode exigir correção para otimizar a aptidão para a cirurgia.[74]
Os níveis aceitáveis dependerão dos fatores do paciente.
Concentração plasmática de sódio <120 or > 150 mmol/L (<120 or >150 mEq/L) e concentração de potássio <2.8 or > 6.0 mmol/L (<2.8 or >6.0 mEq/l) pode ser um motivo para atrasar a cirurgia.[60]
Glicose
A hipoglicemia pode causar quedas e redução do nível de consciência.
A hiperglicemia pode estar relacionada ao estresse ou doenças intercorrentes.
A hiperglicemia não é motivo para adiar a cirurgia, a menos que o paciente esteja cetótico e/ou desidratado.[60]
O diabetes não controlado pode ser um motivo para atrasar a cirurgia.[60]
Tipagem e reserva de sangue
É provável que o paciente precise de cirurgia.
Considere os níveis basais do paciente.
Consulte as diretrizes do seu hospital sobre quando uma transfusão é necessária.
Coagulograma
Pode ser anormal na doença hepática crônica ou se o paciente tiver sepse grave ou insuficiência de múltiplos órgãos.
Siga as diretrizes locais para reverter qualquer coagulopatia antes da cirurgia.
Faça uma coagulopatia reversível para que ela não cause um atraso desnecessário na cirurgia.[60]
eletrocardiograma (ECG)
Faça um ECG.[46]
As quedas sincopais podem resultar de uma arritmia cardíaca.
Revise o ECG em busca de sinais de síncope cardíaca, como bloqueio cardíaco, anormalidades da condução intraventricular ou bradicardia sinusal inapropriada (40-50 bpm) ou fibrilação atrial lenta (40-50 bpm) na ausência de medicamentos cronotrópicos negativos.[75]
Raramente, a síncope cardíaca é devido a taquicardia, como a taquicardia ventricular.[75]
Procure evidências de doença cardíaca isquêmica, como alterações do ST ou novo bloqueio do ramo esquerdo, e de intervalo QT prolongado.[75]
Os pacientes podem ter um risco aumentado de arritmias devido a anormalidades eletrolíticas subjacentes ou anemia.[45][46] É importante tratá-los precocemente para evitar atrasos na cirurgia.
Uma arritmia cardíaca corrigível com uma frequência ventricular > 120/minuto pode ser um motivo para atrasar a cirurgia.[60]
Use uma medida padronizada e validada para verificar se há comprometimento cognitivo.[51][52] O comprometimento cognitivo está associado a um alto risco de quedas. [42]
Delirium
Use a avaliação 4AT para delirium.[52] Em cuidados intensivos ou na sala de recuperação após a cirurgia, use o Método de Avaliação da Confusão para a Unidade de Terapia Intensiva (CAM-ICU) ou a Checklist para triagem de delirium em terapia intensiva (ICDSC) em vez do 4AT.[52]
O 4AT pontua o paciente em:
Estado de alerta
Pontuação abreviada do teste mental
Atenção
Mudança aguda ou flutuação na cognição ou na função mental.
Os sinais de delirium incluem:[52]
Confusão e desorientação
Respostas lentas
Alucinações visuais ou auditivas
Agitação
Perturbação do sono
Falta de cooperação
Coito interrompido
Mudanças na comunicação, humor e/ou atitude.
A fratura do quadril é um importante fator de risco para o delirium.
Identifique quaisquer outros fatores de risco para o delirium no pré-operatório, como:[52]
65 anos de idade ou mais
Comprometimento cognitivo e/ou demência
Uma condição clínica existente que está se deteriorando ou em risco de se deteriorar.
Procure causas reversíveis de delirium, como:
Doença intercorrente
Retenção urinária
Constipação.
Pergunte aos parentes/cuidadores sobre o estado mental habitual do paciente e a presença de qualquer um desses indicadores.
Practical tip
O delirium afeta a capacidade do paciente de dar consentimento informado. Envolva parentes/cuidadores e incentive os visitantes a ajudar a reorientar o paciente.
Classifique as fraturas radiograficamente em intracapsulares e extracapsulares para orientar o tratamento cirúrgico.
Fraturas intracapsulares
Os vasos retinaculares que passam pela cápsula femoral podem ser danificados, especialmente se a fratura for deslocada, resultando em suprimento insuficiente de sangue para a cabeça do fêmur, muitas vezes levando à necrose avascular.[1]
Fraturas extracapsulares
Inclua trocantérica ou subtrocantérica, que normalmente cicatrizam bem.
As fraturas podem ser subdivididas ainda mais, dependendo do nível da fratura e da presença ou ausência de deslocamento e trituração.[1]
A classificação de Garden categoriza as fraturas intracapsulares do quadril em quatro tipos, com base nas radiografias anteroposteriores do quadril. Ele incorpora deslocamento, completude da fratura e relação das trabéculas ósseas na cabeça e pescoço do fêmur.[3][4]
As fraturas intracapsulares (colo do fêmur) podem ser classificadas da seguinte forma:[5]
Tipo 1: impactadas em valgo
Tipo 2: sem desvio
Tipo 3: com desvio <50% e em varo
Tipo 4: com desvio total.
Estudos de confiabilidade sugeriram que há pouco acordo de confiabilidade intraobservador e interobservador na categorização de fraturas com essa classificação.[6]
As fraturas extracapsulares são classificadas amplamente em tipos trocantéricas e subtrocantéricas.
A classificação AO é útil para orientar ainda mais o tratamento cirúrgico.[7] Isso categoriza as fraturas de acordo com a localização, envolvimento articular, padrão de fratura e geometria.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Classificação das fraturas do quadril. As fraturas na área azul são intracapsulares e as nas áreas vermelha e laranja são extracapsularesBMJ. 2006 Jul 1;333(7557):27-30 [Citation ends].
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