Recomendações
Urgente
Use a abordagem de Vias Aéreas, Respiração, Circulação, Deficiência, Exposição (ABCDE).[44]
Considere fazer uma chamada de trauma se o paciente estiver instável ou tiver vários ferimentos. Tenha um limiar baixo em pacientes com lesões faciais, suspeita de traumatismo cranioencefálico ou fraturas de costela, principalmente se estiverem anticoagulados.
Ofereça analgesia imediatamente e reavalie após 30 minutos. Use o protocolo de prescrição do seu hospital ou as recomendações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE):[45]
Administre paracetamol no pré-operatório se não for contra-indicado
Adicione um opioide se o paracetamol e o bloqueio (se usado) não forem suficientes
Os idosos podem precisar de doses reduzidas de opioides. Comece com a menor dose possível e aumente conforme necessário
Dê oralmente, se possível
Ofereça paracetamol com ou sem opioide no pós-operatório
Evite medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais, pois eles podem estar associados a efeitos adversos graves
Considere organizar um bloqueio do nervo femoral ou do compartimento da fáscia ilíaca por um profissional treinado.[45][55]
Solicite uma opiniãoortopédica com urgência.
As diretrizes recomendam a cirurgia no dia ou no dia seguinte à admissão para evitar o aumento do risco de mortalidade.[45][46][47]
Avalie o estado do fluido e ressuscite com fluidos intravenosos.[46]
Principais recomendações
Tratamento inicial
Pacientes idosos devem receber atendimento multidisciplinar em uma enfermaria ortogeriátrica para reduzir o risco de complicações após a cirurgia para fratura de quadril.[45] Isso inclui delirium.
Certifique-se de que haja avaliação por um ortogeriatra sênior o mais rápido possível e dentro de 72 horas.[46][47]
Continue avaliando a dor de hora em hora até que o paciente se acomode em uma enfermaria e regularmente a partir de então.[45]
Ofereça analgesia a pacientes com comprometimento cognitivo, mesmo que não relatem dor.
Garanta uma investigação completa, incluindo comorbidades, medicamentos e status funcional, para orientar o plano de manejo.
Revise a medicação
Considere medicamentos essenciais que devem ser continuados
Considere a reversão da anticoagulação
Considere suspender medicamentos que possam causar hipotensão perioperatória ou lesão renal aguda.
Avalie o estado nutricional do paciente nas primeiras 24 horas após a internação.[46] Prescreva suplementos alimentares para pessoas desnutridas ou em risco.
Avaliação pré-cirúrgica
Organize uma tipagem e reserva de sangue, prova cruzada se for provável que o paciente precise de transfusão de sangue.
Avalie o risco de sangramento e tromboembolismo venoso do paciente antes da cirurgia.[77]
Administre antibióticos profiláticos. [78][79]
Normalmente na indução da anestesia.
Baseie a escolha do medicamento no protocolo local de prescrição de antibióticos.
Discuta e documente os limites máximos de atendimento.
Envolva o paciente e quaisquer membros da família ou cuidadores nessas discussões, conforme apropriado.
Considere quaisquer diretrizes avançadas, procurações duradouras e questões de proteção.[80]
Estratificação de risco
Avalie qualquer risco imediato para o paciente usando um escore de alerta precoce como o National Early Warning Score (NEWS2).[67] Use uma pontuação de risco de mortalidadecomo o Nottingham Hip Fracture Score ou o sistema de classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists, para planejar o tratamento e comunicar o risco aos pacientes e cuidadores.[81][82]
Avalie o estado mental
Use uma medida padronizada e validada.[51][52] Use a avaliação 4AT para delirium.[52] Em cuidados intensivos ou na sala de recuperação após a cirurgia, use o Método de Avaliação da Confusão para a Unidade de Terapia Intensiva (CAM-ICU) ou a Checklist para triagem de delirium em terapia intensiva (ICDSC) em vez do 4AT.[52]
Cirurgia
A cirurgia deve ser realizada no dia ou no dia seguinte à admissão para evitar aumento do risco de mortalidade.[45][46][47]
A escolha do procedimento depende da localização da fratura, do grau de deslocamento e da presença ou ausência de instabilidade.
Se atualmente inadequado para cirurgia, reavalie diariamente para obter uma melhora suficiente para reconsiderar a cirurgia.
Cuidados pós-operatórios
Revise a analgesia e outros medicamentos do paciente.
Pode haver medicamentos de rotina que você possa reintroduzir agora.
Revise a ferida e a função intestinal e da bexiga do paciente.
Planejamento de reabilitação e alta
Revise a data estimada de alta diariamentecom a equipe multidisciplinar. Procure a reabilitação no local de residência habitual do paciente, sempre que possível.[46]
Faça contato ou acompanhe a avaliação de quedas, fisioterapia e terapia ocupacional para compreender o estado funcional e as necessidades de cuidados do paciente e o impacto no planejamento da alta.
Dê alta a pacientes com fragilidade severa com cuidados adequados e forneça um plano de cuidados avançado o mais rápido possível.
Os principais objetivos do tratamento são:
Aliviar a dor
Restaure a mobilidade
Gerencie qualquer doença intercorrente
Evite novas quedas e fraturas.
Gerencie o paciente usando a abordagem ABCDE.[44]
Certifique-se de que o paciente esteja estável.
Considere fazer uma chamada de trauma, se necessário.
Se o paciente for mais velho e/ou frágil, envolva a equipe multidisciplinar. O ideal é tratar o paciente em uma enfermaria ortogeriátrica para reduzir o risco de complicações, como delirium, de acordo com as diretrizes do NICE, dos Padrões da Associação Ortopédica Britânica para Trauma e Ortopedia (BOAST) e do National Hip Fracture Database.[45][47][83]
Obtenha uma opinião ortopédica com urgência.
Trate qualquer doença médica aguda concomitante, como sepse, pois isso pode afetar a adequação do paciente para a cirurgia.
Se atualmente inadequado para cirurgia, reavalie diariamente para obter uma melhora suficiente para reconsiderar a cirurgia.
Avalie o estado do fluido e ressuscite com fluidos intravenosos, conforme apropriado.[46]
Os pacientes geralmente precisam de ressuscitação com fluidos e fluidos de manutenção no pré-operatório.
Perda de sangue, dor, confusão e jejum na sala de cirurgia contribuem para uma ingestão oral reduzida durante a admissão.[46]
Pacientes idosos com fragilidade podem não apresentar os sinais usuais de desidratação, como taquicardia ou hipotensão.[46]
Garanta uma investigação completa, incluindo comorbidades, medicamentos e status funcional, para orientar o plano de manejo.
Avalie o estado nutricional do paciente nas primeiras 24 horas após a internação.[46] Prescreva suplementos alimentares para pessoas desnutridas ou em risco.
Certifique-se de que haja avaliação por um ortogeriatra sênior o mais rápido possível e dentro de 72 horas.[46][47]
Isso deve incluir:
Documentação de fragilidade preexistente
Avaliação para delirium e demência
Avaliação e tratamento de condições médicas existentes
Avaliação abrangente de quedas
Uma avaliação da saúde óssea
Estimativa da data de alta de acordo com a equipe multidisciplinar.
Gerencie o paciente em um caminho de fragilidadeque inclua uma avaliação geriátrica abrangente (para determinar a capacidade médica, psicológica e funcional de um paciente idoso com fragilidade) começando dentro de 72 horas após a lesão.[80]
Considere os medicamentos essenciais que devem ser continuados e considere a reversão da anticoagulação. Considere suspender medicamentos que possam causar hipotensão perioperatória ou lesão renal aguda.
Continue monitorando outras lesões associadas a qualquer trauma que exija tratamento urgente.
Revise a avaliação da área de pressão e proteja todas as áreas vulneráveis da pele para evitar úlceras por pressão incipientes.
A avaliação da área de pressão deve ser realizada pela equipe de enfermagem na admissão.
Pacientes com fraturas de quadril correm alto risco de desenvolver úlceras de pressão.[46]
Forneça ao paciente e ao cuidador informações verbais e impressas sobre diagnóstico, escolha da anestesia e procedimentos cirúrgicos.
Envolva um ortogeriatra ou médico perioperatório na otimização do paciente para a cirurgia e na definição de limites de cuidados adequadoscom o paciente, parentes e equipe.
Entre em contato com o anestesista e a unidade de alta dependência/unidade de terapia intensiva, quando necessário.
Organize uma avaliação de quedas (se ainda não estiver organizada como parte da avaliação ortogeriátrica), pois é provável que o paciente corra o risco de novas quedas durante a admissão.[46]
Todos os pacientes com fraturas de quadril devem ter uma avaliação do risco de quedas na admissão como parte da avaliação de enfermagem e um plano de cuidados para modificar os fatores de risco implementados (por exemplo, sensores na cama).[46]
O paciente deve ser avaliado por um fisioterapeuta no dia ou no dia seguinte à cirurgia.[46][47][80]
Entre em contato com a terapia ocupacional para compreender o estado funcional e as necessidades de cuidados do paciente e o impacto no planejamento da alta.
Uma avaliação do terapeuta ocupacional deve ocorrer logo após a admissão para compreender a linha de base funcional do paciente, a provisão de necessidades de cuidados e as expectativas sobre a alta.[46]
Trate a dor do paciente imediatamente, mesmo antes das investigações, e reavalie o alívio da dor após 30 minutos.[45] Continue avaliando a dor de hora em hora até que o paciente se acomode na enfermaria e, a partir de então, regularmente.[45]
Use uma pontuação de avaliação da dor.
Use o protocolo de prescrição de analgésicos do seu hospital ou as recomendações do NICE:[45]
Administre paracetamol no pré-operatório se não for contraindicado.
Adicione um opioide se o paracetamol e o bloqueio (se usado) não forem suficientes. Os idosos podem precisar de doses reduzidas de opioides. Comece com a menor dose possível e aumente conforme necessário. Dê oralmente, se possível.
Ofereça paracetamol com ou sem opioide no pós-operatório.
Não use anti-inflamatórios não esteroidais devido aos seus efeitos adversos, como hemorragia digestiva alta, nefrotoxicidade e retenção de líquidos. Os idosos são mais suscetíveis a esses efeitos.
Considere organizar um bloqueio do nervo femoral ou do compartimento da fáscia ilíaca por um profissional treinado.[45][55]
Certifique-se de que haja analgesia suficiente para qualquer investigação.
Bloqueios nervosos
Os bloqueios nervosos (isto é, bloqueio do nervo femoral ou bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca) são eficazes no alívio da dor e podem reduzir a necessidade de opioides.[60][84] Isso é importante em pacientes idosos, que geralmente são mais sensíveis aos efeitos adversos dos opioides, como constipação, delirium e náuseas.[55]
Os procedimentos devem ser realizados somente por alguém com treinamento prévio. Eles podem ser realizados com orientação de ultrassom.
O bloqueio pode ser repetido pela equipe anestésica, para proporcionar alívio inicial da dor pós-operatória (ou seja, na primeira noite pós-operatória).[60]
Os bloqueios nervosos podem reduzir o tempo até a primeira mobilização após o procedimento cirúrgico (mas a evidência disso é menos clara).[84]
As complicações do bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca são raras, mas incluem:[85]
Toxicidade anestésica local
O risco disso é maior nos primeiros 15 a 30 minutos, portanto, o paciente deve ser monitorado de perto nesta fase
Os sinais incluemdormência perioral, zumbido, tontura, arritmia, convulsões
Injeção intravascular
Danos nervosos temporários ou permanentes
Infecção
Falha no bloco
Lesão secundária à dormência/fraqueza do membro
Allergy.
Incentive a ingestão de fluidos orais antes da cirurgia. Isso evita a desidratação e melhora o conforto do paciente.[46] O NICE recomenda fluidos transparentes até 2 horas antes da operação, mas algumas áreas estão adotando a abordagem “SiptilSend”, permitindo que pacientes selecionados bebam água ou outros fluidos transparentes até serem enviados à sala de cirurgia.[46][86][87] Recomendamos que você consulte sua orientação local. Evite pacientes em jejum repetido na preparação para a cirurgia.[46]
O cirurgião ortopédico consentirá com o paciente, marcará o membro e confirmará o momento provável da cirurgia para que a política de jejum ser iniciada.
Antes da cirurgia, identifique e trate todas as comorbidades corrigíveis para que a cirurgia não seja adiada.[45] Isso pode incluir:
Anemia
Considere a causa da anemia e se ela é aguda ou crônica. Se a fratura não for explicada, considere o diagnóstico de mieloma e ofereça um hemograma completo e exames de sangue para verificar o cálcio e a viscosidade do plasma ou a velocidade de hemossedimentação.[49] Se o teste de cadeia leve livre de soro não estiver disponível, use um teste de Bence-Jones para verificar se há cadeias leves livres contidas na urina.[49]
Siga os protocolos locais para quando uma transfusão de sangue pré-operatória for necessária.
Certifique-se de que as investigações apropriadas, incluindo hematínicos, sejam enviadas antes da transfusão.
Considere uma discussão precoce com um hematologista se houver anemia macrocítica.
Uma concentração de hemoglobina < 80 g/L (< 8 g/dL) pode ser um motivo para adiar a cirurgia.[60]
Diabetes não controlado
Revise as diretrizes locais para manejo.
Monitore o açúcar no sangue no perioperatório.
Anticoagulação
Faça uma coagulopatia reversível para que ela não cause um atraso desnecessário na cirurgia.[60]
Considere a indicação do anticoagulante oral e, se houver alto risco, se a anticoagulação provisória (usando um anticoagulante parenteral de ação curta enquanto o anticoagulante oral é temporariamente interrompido) é necessária.
Considere o momento da última dose, a meia-vida do medicamento e se ela exigirá reversão ativa para cirurgia e anestesia (também é necessário saber quando a cirurgia está planejada).
Depleção de volume
Desequilíbrio eletrolítico
Arritmia
Realize um ECG no pré-operatório para permitir a avaliação cardíaca.
Avalie condições médicas comuns, comoinsuficiência cardíaca descompensada, fibrilação atrial mal controlada e exacerbação da doença obstrutiva crônica das vias aéreas.
Gerencie de acordo com as diretrizes locais.
Considere uma revisão médica urgente se o paciente estiver instável.
Forneça aos pacientes e cuidadores informações verbais e escritas sobre as opções anestésicas e cirúrgicas e a probabilidade de uma recuperação funcional.
Practical tip
É essencial ter uma abordagem multidisciplinar para a avaliação pré-cirúrgica. As decisões sobre os riscos e benefícios de adiar a cirurgia são melhor tomadas com o envolvimento de enfermagem sênior, ortopédica, anestésica e ortogeriátrica. Envolva os pacientes e suas famílias nas discussões e decisões.
Tromboprofilaxia
Avalie o risco de sangramento e tromboembolismo venoso do paciente antes da cirurgia.[77][80]
A artroplastia total do quadril, a redução aberta e a fixação interna das fraturas do quadril e a cirurgia por trauma maior estão entre os procedimentos ortopédicos com maior risco de trombose venosa profunda.[88] A prevalência de tromboembolismo venoso após artroplastia total do quadril foi relatada em até 22%, mesmo com o uso de profilaxia farmacológica.[88][89]
O NICE recomenda a ferramenta de avaliação de risco de tromboembolismo venoso do Departamento de Saúde.[77] Department of Health VTE risk assessment tool Opens in new window
Reavalie o risco de sangramento e tromboembolismo venoso no momento da avaliação do consultor ou se a condição clínica do paciente mudar.
Organize uma tipagem e reserva de sangue e prova cruzada.
Os fatores que podem indicar um maior risco de sangramento incluem:[90]
Fratura trocantérica
Nível inicial de hemoglobina < 120 g/L (< 12 g/dL)
Idade superior a 75 anos.
Para pacientes em uso de anticoagulantes, envie um exame de coagulação e siga as diretrizes locais para corrigir qualquer coagulopatia. Siga o protocolo hospitalar para pacientes que tomam um anticoagulante oral direto (AOD) ou converse com um hematologista.
A profilaxia do tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux pode ser necessária para pessoas que estão imóveis e cujo risco de tromboembolismo venoso supera o risco de sangramento.[77]
Considere a profilaxia pré-operatória do tromboembolismo venoso para pessoas com fraturas por fragilidade da pelve, quadril ou fêmur proximal se a cirurgia for adiada além do dia após a admissão.[77]
Administre a última dose pelo menos 12 horas antes da cirurgia para HBPM ou 24 horas antes da cirurgia para fondaparinux.
Ofereça profilaxia do tromboembolismo venoso por 1 mês após a cirurgia para pessoas com fraturas por fragilidade (ou seja, uma fratura sofrida por uma queda da altura em pé) da pelve, quadril ou fêmur proximal se o risco de tromboembolismo venoso superar o risco de sangramento.[77]
Escolha:[77]
HBPM começando 6 a 12 horas após a cirurgia
Fondaparinux começa 6 horas após a cirurgia (desde que haja um baixo risco de sangramento com base na avaliação do risco de sangramento).
Considere interromper a profilaxia se a imobilização dos membros inferiores continuar além de 42 dias.[77]
Se a profilaxia farmacológica for contraindicada, considere a compressão pneumática intermitente para pessoas com fraturas por fragilidade da pelve, quadril ou fêmur proximal no momento da admissão. Continue até que a mobilidade seja restaurada ao nível basal do paciente.[77]
As meias de compressão podem causar desconforto severo e piorar as condições da pele.
Profilaxia antibiótica
Administre uma única dose intravenosa de um antibiótico profilático adequado (por exemplo, ceftriaxona) na indução da anestesia.[78][79]
Use seu protocolo local de prescrição de antibióticos.
Identifique pacientes com risco de infecção por MRSA, como portadores de MRSA.
Um swab nasal deve ser realizado pela equipe de enfermagem na admissão.
Dê profilaxia apropriada, que dependerá do perfil de resistência.
Procure aconselhamento especializado de um microbiologista.
Ácido tranexâmico
Considere o ácido tranexâmico.
Há evidências que sustentam o uso do ácido tranexâmico para reduzir a perda de sangue e a transfusão sanguínea em pacientes com fratura de quadril.[91][92][93]
As equipes multidisciplinares devem concordar com as políticas locais sobre o uso do ácido tranexâmico nesse ambiente.[94]
Tração
Não use rotineiramente a tração pré-operatória, pois ela não é eficaz no alívio da dor ou na redução durante a cirurgia.
Pode haver vantagens para tipos específicos de fratura, mas não há evidências que confirmem isso.[95]
Limites máximos de cuidado
Discuta e documente os limites máximos de atendimento. Envolva o paciente e quaisquer membros da família ou cuidadores nessas discussões, conforme apropriado.
Considere quaisquer diretrizes avançadas, procurações duradouras e questões de proteção.[80]
Faça uma avaliação imediata do paciente usando uma pontuação de alerta precoce, como a pontuação NEWS2, e acompanhe usando um sistema de pontuação pelo menos a cada 12 horas. [46][67] Avalie:
Frequência respiratória
Saturação do oxigênio
Pressão arterial sistólica
Frequência de pulso
Nível de consciência ou novo episódio de confusão
Temperatura
Aloque uma pontuação de 0 a 3 para cada parâmetro à medida que eles são medidos. A magnitude da pontuação reflete o quanto o parâmetro varia da norma. A pontuação é agregada e aumentada em 2 pontos para pessoas que precisam de oxigênio suplementar para manter a saturação de oxigênio recomendada.[67] [Figure caption and citation for the preceding image starts]: O National Early Warning Score 2 (NEWS2) é um escore de alerta precoce produzido pelo Royal College of Physicians do Reino Unido. Baseia-se na avaliação de seis parâmetros individuais, aos quais é atribuído um escore entre 0 e 3: frequência respiratória, saturação de oxigênio, temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e nível de consciência. Existem diferentes escalas para os níveis de saturação de oxigênio com base no alvo fisiológico do paciente (com a escala 2 sendo usada para pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica). O escore é então agregado para fornecer uma pontuação total final; quanto maior for o escore, maior será o risco de deterioração clínicaReproduzido de: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. Londres: RCP, 2017. [Citation ends].
Practical tip
Considere a pontuação do NEWS no contexto das comorbidades do paciente: por exemplo, a confusão pode ser devido à demência existente, ou as baixas saturações de oxigênio podem ser devidas à DPOC.
Use uma pontuação de risco de mortalidade, como o Nottingham Hip Fracture Score ou o sistema de classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA), para planejar o tratamento e comunicar o risco aos pacientes e cuidadores.[81][82]
O sistema de classificação ASA classifica a saúde e as comorbidades do paciente antes de um procedimento cirúrgico e demonstrou predizer o resultado.[82]
O Nottingham Hip Fracture Score é um preditor específico de mortalidade em 30 dias após o reparo da fratura de quadril.
Ele atribui uma pontuação numérica a sete variáveis pré-operatórias: idade, sexo, hemoglobina de admissão, pontuação do mini teste mental de 6 ou menos de 10, paciente residente em uma instituição, duas ou mais comorbidades e presença de neoplasia maligna.[96]
Evidência: Risco de mortalidade
O risco de mortalidade varia entre as populações de pacientes. As características dos pacientes podem ser identificadas na admissão para predizer o risco de mortalidade.
Uma revisão sistemática e metanálise de 53 estudos, incluindo 544,733 participantes, identificaram as seguintes características estatisticamente significativas antes da admissão, que previram um maior risco de mortalidade aos 12 meses após a fratura do quadril:[97]
Sexo masculino
Idade ≥85 anos
Residente de casas de repouso
Presença de uma fratura intracapsular
Requer assistência para mobilizar
Comprometimento cognitivo
ECG anormal na admissão
Saúde geral precária.
As quatro características que indicam o maior risco de mortalidade aos 12 meses foram:[97]
Mobilidade reduzida antes da fratura
Idade > 85 anos
Eletrocardiograma (ECG) anormal
Comprometimento cognitivo.
Use uma medida padronizada e validada para verificar se há comprometimento cognitivo.[51][52]
Use a avaliação 4AT para delirium. Em cuidados intensivos ou na sala de recuperação após a cirurgia, use o Método de Avaliação da Confusão para a Unidade de Terapia Intensiva (CAM-ICU) ou a Checklist para triagem de delirium em terapia intensiva (ICDSC) em vez do 4AT.[52]
O delirium aumenta o tempo de internação hospitalar e os eventos adversos associados ao hospital, como quedas.[46]
O delirium geralmente é subdiagnosticado.[46]
Os sinais de delirium incluem:[52]
Confusão e desorientação
Alucinações visuais ou auditivas
Agitação
Agitação
Alterações no apetite
Perturbação do sono
Falta de cooperação com solicitações razoáveis
Coito interrompido
Mudanças na comunicação, humor e/ou atitude.
Explique sobre o risco de delirium no pós-operatório e incentive visitasirrestritas imediatamente após a cirurgia.
Se você suspeitar de delirium, solicite uma opinião ortogeriátrica.
Use o Método de Avaliação da Confusão para a Unidade de Terapia Intensiva (CAM-ICU) ou a pontuação da Checklist para triagem de delirium em terapia intensiva (ICDSC) após a cirurgia.[52]
As diretrizes recomendam a cirurgia no dia ou no dia seguinte à admissão para evitar o aumento do risco de mortalidade.[45][46][47]
Cirurgia precoce:
Permite a mobilização precoce e a recuperação funcional
Está associado a menos dor e menor tempo de internação hospitalar.[98]
Evidência: Momento da cirurgia
Realize a cirurgia no dia ou no dia seguinte à admissão para evitar aumento do risco de mortalidade e complicações.
A fixação tardia de uma fratura de quadril está associada ao aumento da mortalidade em 1 ano, aumento de complicações e aumento da permanência hospitalar.[46] Portanto, pacientes idosos com fragilidade e com múltiplas comorbidades devem ser avaliados rapidamente e otimizados para cirurgia sem causar nenhum atraso.
O NICE afirma que a cirurgia precoce e apropriada é a forma mais eficaz de alívio da dor, agilizando a reabilitação e reduzindo as complicações.
O adiamento da cirurgia acarreta um risco aumentado de complicações, bem como o prolongamento da dor e a necessidade de jejum pré-operatório repetido.[45]
Um atraso de 24 a 36 horas permite que esses fatores sejam equilibrados com uma avaliação adequada e permite que os pacientes sejam operados em uma lista planejada de traumas.
Uma revisão sistemática e metanálise analisaram 16 estudos observacionais prospectivos ou retrospectivos (envolvendo 257,367 pacientes) sobre o tempo cirúrgico e a mortalidade na fratura de quadril.[99]
Ele descobriu que o atraso operatório além de 48 horas após a admissão pode aumentar as chances de mortalidade por todas as causas em 30 dias em 41% e de mortalidade por todas as causas em 1 ano em 32%.
Outro estudo sobre se o momento da cirurgia nesses pacientes poderia influenciar o resultado clínico de curto prazo analisou limites de tempo de 36 horas e 48 horas.[100]
Pacientes que foram operados mais de 36 e 48 horas após a admissão tiveram menor probabilidade de retornar à vida independente em 4 meses (razão de chances de 0,44 e 0,33, respectivamente), enquanto não houve diferença significativa com o uso do limite de 24 horas.
A incidência de úlceras por pressão nos grupos operados posteriormente aumentou em todos os três limites de corte (atraso de mais de 24 horas, mais de 36 horas e mais de 48 horas) (razão de chances 2,19, 3,42 e 4,34, respectivamente).
A duração da hospitalização também aumentou nos grupos que tiveram a operação posterior (mediana de 14 em comparação com 18 dias, 15 em comparação com 19 dias e 15 em comparação com 21 dias, respectivamente) (P < 0,001 para todas as comparações).
Os riscos e benefícios da anestesia espinhal ou geral devem ser discutidos com o paciente no pré-operatório.[45]
A perda sanguínea estimada associada a diferentes procedimentos cirúrgicos variará.Pode ser necessária uma transfusão para evitar anemia pós-operatória inaceitável.
O paciente deve ser capaz de suportar totalmente o peso do membro afetado no período pós-operatório imediato.[45]
Verifique a nota de operação para ver se há restrições.
O manejo cirúrgico resulta em uma redução do tempo de internação hospitalar e melhora na reabilitação em comparação com métodos conservadores (repouso no leito e tração), que não são mais recomendados.[101]
Execute todas as verificações de segurança necessárias para confirmar o procedimento, o local e o lado da cirurgia.[102]
Siga os procedimentos de segurança na verificação da prótese.[102]
Escolha do procedimento
A escolha do procedimento depende da localização da fratura e se ela tem desvio.
Fratura intracapsular
Uma fratura intracapsular do quadril pode sersem desvio ou com desvio.
Sem desvio:
Considere a fixação com parafuso de quadril dinâmico ou três parafusos de quadril canulados.[60] Uma revisão Cochrane descobriu que pode haver pouca ou nenhuma diferença entre parafusos e placas de ângulo fixo no estado funcional, qualidade de vida, mortalidade em 1 ano ou reoperações não planejadas.[103]
Sem desvio ou com desvio, mas não adequada para fixação:
Ofereça artroplastia de substituição (artroplastia total do quadril ou hemiartroplastia)[45][60]
Ofereça artroplastia total do quadril em vez de hemiartroplastia para pacientes que:[45]
Conseguem sair de casa de forma independente com apenas o uso de uma bengala, E
Não têm uma condição ou comorbidade que torne o procedimento inadequado para eles, E
Espera-se que sejam capazes de realizar atividades da vida diária de forma independente além de 2 anos.
Uma minoria de pacientes pode ter fraturas intracapsulares com desvio que serão fixadas ou reduzidas e fixadas em vez de tratadas com artroplastia: por exemplo, pacientes jovens e algumas fraturas afetadas por valgo.
Para pacientes com fraturas impactadas por valgo, considere também o tratamento não operatório caso a caso.
Fratura extracapsular
Para pacientes com fratura extracapsular do quadril:[45][46][60]
Use um parafuso de quadril dinâmico para fixação de fraturas intertrocantéricas estáveis do quadril
Use uma haste intramedular para tratar pacientes com fraturas subtrocantéricas.
Fratura patológica
Gerencie pacientes com fratura patológica devido a metástases ósseas em conjunto com um serviço de oncologia/tumor ósseo regional.[9] É provável que o procedimento cirúrgico necessário seja diferente.
Evidência: Escolha do procedimento
A escolha do procedimento depende da localização da fratura e se ela tem desvio.
Uma revisão Cochrane comparando os efeitos relativos (benefícios e danos) de qualquer tipo de fixação interna versus qualquer tipo de artroplastia para fraturas intracapsulares do quadril em adultos analisou os resultados de 19 estudos.[104]
A duração da cirurgia, a perda de sangue operatória, a necessidade de transfusão sanguínea e o risco de infecção profunda da ferida foram significativamente menores para a fixação interna em comparação com a artroplastia.
A fixação teve uma taxa de reoperação significativamente maior em comparação com a artroplastia (40% versus 11%; razão de riscos 3,22, IC de 95% 2,31 a 4,47, 19 ensaios).
Não foram encontradas diferenças definitivas para permanência hospitalar, mortalidade ou recuperação do estado residencial antes da lesão.
O NICE recomenda:[45]
Artroplastia de substituição (total ou hemiartroplastia) para pacientes com fratura intracapsular do quadril com desvio
Parafuso deslizante do quadril em preferência a uma haste intramedular em pacientes com fraturas trocantéricas acima e incluindo o trocânter menor
Uma haste intramedular para tratar uma fratura subtrocantérica.
As intervenções não cirúrgicas incluem analgesia e repouso na cama/não sustentação de peso. Os resultados para esses pacientes são ruins.
Considere apenas intervenções não cirúrgicas para:
Pacientes que estão no estágio final de uma doença terminal (ou seja, onde a expectativa de vida é inferior a 72 horas)[53]
Pacientes incapazes de deambular em que a dor é bem controlada no banheiro e nos cuidados de enfermagem.
Pacientes com fraturas intracapsulares impactadas por valgo que são capazes de se mobilizar sem dor significativa.
Existe o risco de que o tratamento não operatório nesse grupo falhe e que a fratura se desvie ou que o paciente desenvolva necrose avascular, necessitando de cirurgia posterior.
Identifique e trate quaisquer causas que contribuam para a fratura.
Considerar:
O que causou a queda?
Isso pode ser fatores como:
Comprometimento cognitivo (confusão, delirium, demência)
Visão prejudicada
Problemas de equilíbrio ou mobilidade
Fragilidade
Ambiente perigoso
Colapso devido a uma razão médica (por exemplo, arritmia, ataque isquêmico transitório, hipoglicemia).
O que causou a fratura do osso?
Isso pode incluir:
Osteoporose
Deficiência de vitamina D
Malignidade.
Todo paciente deve fazer uma avaliação fisioterapêutica o mais rápido possível.
Mobilize o paciente no dia ou no dia após a cirurgia.[45][46][47]
Procure manter os pacientes em pé, usando equipamentos quando necessário.
Pacientes que não conseguem ficar em pé devem ser levantados até uma cadeira.
A avaliação da terapia ocupacional é necessária até o final do terceiro dia pós-operatório.[46]
Considere a avaliação de um nutricionista em pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição.
Avalie a saúde óssea do paciente para evitar futuras fraturas. O paciente agora corre maior risco de outra fratura e os fatores de risco devem ser reduzidos, se possível.[46]
Avaliar, tratar e gerenciar o risco de novas fraturas em um estágio inicial é imperativo.[46] Pessoas que tiveram uma fratura correm um risco duas a três vezes maior de sofrer outra e as refraturas ocorrem precocemente.[46][105][106]
Uma metanálise da fratura anterior e do risco de fratura subsequente mostrou que a história prévia de fratura estava associada a um risco significativamente maior de qualquer fratura em comparação com indivíduos sem uma fratura anterior (RR 1,86, IC 95% 1,75 a 1,98). A razão de riscos foi semelhante para o resultado da fratura osteoporótica e para a fratura do quadril. Não houve diferença significativa na razão de riscos entre homens e mulheres.[107]
Continue avaliando a dor e administrando analgesia regular.[45] Os requisitos de analgesia pós-operatória variarão consideravelmente.[60]
Revise a ferida.
Verifique se hásinais de infecção.
Estabeleça contato com a equipe de enfermagem.
Revise a bexiga e os intestinos.
Prescreva para evitar a constipação, conforme necessário.
Remova os cateteres urinários.
Practical tip
Em pacientes com alto risco de retenção urinária (história de doença da próstata ou estenose espinhal), pode ser mais bem-sucedido remover o cateter quando o paciente estiver em pé.
Forneça informações verbais e escritas sobre os sinais e sintomas de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, como os pacientes podem reduzir o risco e como procurar ajuda em caso de suspeita.
Teste para delirium dentro de uma semana após a cirurgia.[47]
O delirium é a complicação mais comum de todas as formas de cirurgia e anestesia em idosos.[47] Use a avaliação 4AT para delirium.[52]
Com colegas seniores e sua equipe multidisciplinar, considere os cuidados de fim de vida conforme necessário.
Avaliação do risco de quedas
Identifique pacientes com fragilidade como “em risco de quedas usando ferramentas como o índice eletrônico de fragilidade (eFI) e garanta o acompanhamento adequado.[51]
Realize uma avaliação multifatorial do risco de quedas antes da alta. Isso inclui:[42]
Identificação do histórico de quedas
Avaliação da marcha, equilíbrio e mobilidade e fraqueza muscular
Avaliação do risco de osteoporose
Avaliação da percepção da capacidade funcional do idoso e do medo de cair
Avaliação da deficiência visual
Avaliação do comprometimento cognitivo e exame neurológico
Avaliação da incontinência urinária
Avaliação dos riscos domésticos
Exame cardiovascular
Revisão de medicamentos.
Aborde o risco de quedas futuras e ofereça uma intervenção individualizada com o objetivo de promover a independência e melhorar a função física e psicológica.
Essas avaliações e intervenções provavelmente serão oferecidas pela equipe multidisciplinar (ortogeriatra, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais).
Ofereça programas de fisioterapia e reabilitação multidisciplinar para restaurar os pacientes ao funcionamento pré-fratura com o objetivo de devolvê-los ao local onde viviam antes da fratura.[108][109]
Ofereça acesso a intervenções e serviços que reduzam os fatores de risco de quedas e fraturas, como:[51]
Treinamento de força e equilíbrio. Uma metanálise de 40 ensaios clínicos randomizados e controlados (n = 4059) mostrou que as intervenções que visam a melhoria da mobilidade após a fratura do quadril podem causar uma melhora clinicamente significativa na mobilidade e na velocidade de caminhada em ambientes hospitalares e pós-hospitalares, em comparação com os cuidados convencionais. Intervenções que incluem treinamento de marcha e equilíbrio e tarefas funcionais são particularmente eficazes.[110]
Abandono do hábito de fumar.
Reduzindo a ingestão de álcool.
Acompanhamento
Acompanhe pacientes que tiveram uma artroplastia total do quadril ou inserção de haste intramedular (até que ocorra uma união satisfatória).
Revise a data estimada de alta diariamente com a equipe multidisciplinar.
Procure devolver os pacientes à sua residência original após a cirurgia, de preferência dentro de 30 dias.[46] Ofereça acompanhamento de 120 dias, conforme recomendado no relatório do National Hip Fracture Database.[45][47]
Programas coordenados de reabilitação multidisciplinar podem resultar em um aumento na porcentagem de pacientes voltando para casa e permanecendo lá após uma fratura de quadril.[108][109][111]
Mais de 10% dos pacientes não poderão retornar à residência anterior. A maioria terá alguma dor ou deficiência residual.[1]
Estabeleça expectativas razoáveis de recuperação. Alguma perda de função é esperada na maioria dos pacientes.[1]
Os pacientes podem precisar de cuidados de longo prazo ou auxiliares para caminhar.
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