Abordagem

O TEA é uma condição do neurodesenvolvimento que perdura toda a vida e é visto cada vez mais como um exemplo de variação neurológica e cognitiva entre as pessoas. Clinicamente, é muito heterogêneo; embora normalmente associado a deficiências e desafios cotidianos, o TEA pode também estar associado a pontos fortes e talentos cognitivos.[140] As alegações de uma "cura" para o TEA não têm fundamento e, de fato, o conceito de cura é controverso para algumas pessoas no espectro do autismo e suas famílias.

O TEA está associado a dificuldades funcionais e a uma redução da qualidade de vida em comparação com a população em geral. Os objetivos do tratamento são maximizar a independência funcional e a qualidade de vida e minimizar o sofrimento, apoiando a aprendizagem, a comunicação social e as habilidades cognitivas e controlando quaisquer problemas de saúde física e mental que ocorram simultaneamente.[141] Os cuidados devem ser multidisciplinares, colaborativos e adaptados às necessidades específicas da pessoa com TEA (e aos cuidadores), já que essas necessidades mudam ao longo da vida.[142]

Quanto a este tópico, apresentamos uma abordagem para o manejo de ambos:

  • Principais sintomas do TEA (por exemplo, dificuldades de comunicação social e comportamentos repetitivos)

    • A natureza é sempre não farmacológica.

  • Algumas condições básicas coexistentes (por exemplo, insônia, TDAH, ansiedade e depressão)

    • Como princípio geral de boas práticas, os tratamentos não farmacológicos são considerados em primeiro lugar e somente complementados com tratamento farmacológico (por exemplo, medicamentos psicotrópicos) quando houver resposta inadequada ao tratamento ou se for necessária uma resposta rápida ao tratamento

    • É importante que pessoas com TEA façam uso de medicação psicotrópica somente quando clinicamente indicado, que elas recebam monitoramento e reavaliações regulares e em tempo hábil (inclusive para verificar a eficácia e efeitos adversos) e que o tratamento seja descontinuado se não for mais necessário. O NHS do Reino Unido publicou orientações e recursos de apoio ao tratamento e a medicamentos adequados para crianças e jovens com deficiência intelectual, autismo ou ambos. NHS England: STOMP and STAMP Opens in new window

Apoio familiar e educação

É fundamental prestar assistência e apoio às famílias e cuidadores. Os médicos devem oferecer às famílias, parceiros e/ou cuidadores de pessoas com TEA uma avaliação de suas próprias necessidades, inclusive apoio em suas funções de cuidado bem como descanso ao cuidador e planos de emergência. Os membros da família de pessoas com TEA geralmente se beneficiam de fóruns nos quais podem aprender mais sobre o transtorno, problemas associados e estratégias para o manejo das dificuldades. Existem grupos de apoio aos pais ou cônjuges com essa finalidade. Além disso, as organizações locais específicas para pessoas com TEA muitas vezes promovem workshops para pais/cuidadores.

Organizações especializadas em apoio ao autismo incluem:

Em alguns casos, o aconselhamento aos pais pode também ser apropriado.

A família deve estar ciente das provisões às quais pode ter direito por lei, como plano de educação individualizada ou serviços de assistência social. Pode também haver direitos financeiros, como pensão por invalidez. No entanto, embora medidas de suporte específicas possam ser recomendadas por um profissional da saúde, na prática, o financiamento geralmente está sob controle externo (por exemplo, autoridade local ou estadual), frequentemente limitando a ajuda prática disponível aos pacientes e suas famílias.

Intervenção realizada ou mediada pelos pais

Intervenções para as principais características do TEA em crianças de todas as idades são frequentemente mediadas ou administradas pelos próprios pais, usando episódios de ensino iniciados por crianças ou oportunidades naturais e brincadeiras que proporcionem aprendizado. Normalmente, concentram-se na interação entre pais e filho, atenção conjunta e engajamento. Os pais são treinados por profissionais, que dão um grau variável de suporte aos pais. As sessões de treinamento podem ser realizadas em casa, clínica, escola ou outro cenário comunitário, ou remotamente via telessaúde.[143]

Há evidências de que intervenções mediadas pelos pais melhoram a interação entre pais e filho e podem também melhorar a compreensão da linguagem infantil, bem como reduzir a gravidade dos principais sintomas do TEA.[144][145][146][147][148] Há também algumas evidências de melhora dos principais sintomas do TEA no acompanhamento de longo prazo.[149][150][151] Um ensaio clínico randomizado constatou que um programa de treinamento para os pais é superior à formação dos pais no manejo de comportamentos desafiadores.[152]

Intervenções precoces para o TEA em crianças em idade pré-escolar

As intervenções precoces para o TEA geralmente começam durante (ou antes) a idade pré-escolar e podem ocorrer já aos 12 meses de vida. Há evidências de que a intervenção precoce em crianças com TEA é benéfica e melhora a cognição, a linguagem e o comportamento no longo prazo, embora a qualidade das evidências seja limitada por questões metodológicas.[153][154][155][156] De modo particular, aparentemente, intervenções iniciadas antes dos 3 anos de idade podem ter um efeito positivo maior que as iniciadas após os 5 anos de idade.[138]

Há falta de estudos longitudinais e dados sobre desfechos em longo prazo após as intervenções. Para algumas crianças, a melhora no desfecho pode ser moderada, e não há como afirmar se um grupo específico de crianças poderia se beneficiar de uma intervenção específica. Além de considerar os possíveis efeitos adversos do tratamento, são considerados os altos custos das intervenções. Muitas intervenções são caras, e os custos podem não necessariamente ser cobertos por financiamento estadual. Algumas intervenções são administradas pelos (ou em conjunto com) pais e podem ser realizadas em casa. A consideração dos custos financeiros diretos, dos custos indiretos (possíveis lucros cessantes) e do impacto nas relações familiares deve ser equilibrada em relação a melhoras prováveis e possíveis no desfecho para a pessoa com TEA.[157][158][147][159]

As terapias a seguir são exemplos de intervenções educacionais e comportamentais precoces usadas em crianças com TEA em idade pré-escolar. Na prática, pode-se usar uma combinação de abordagens. A prática varia muito de acordo com a região e o país, devendo os médicos consultar os protocolos e diretrizes locais. Veja abaixo alguns exemplos de intervenções comumente usadas, apresentadas em ordem alfabética.

Early Start Denver Model (MDIP, Modelo Denver de Início Precoce)

A intervenção MDIP é baseada em princípios de desenvolvimento e de análise comportamental aplicada e é conduzida por terapeutas e pais treinados. Várias revisões sistemáticas sugerem resultados positivos globais; o MDIP parece estar associado a melhoras em determinados domínios específicos, como cognição, linguagem e comportamentos de adaptação, embora a interpretação seja limitada por fragilidades metodológicas dentro de alguns estudos.[160][161][162] Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC), realizado em vários locais, constatou que a idade precoce no início do tratamento e uma maior quantidade de horas de tratamento total estavam associados a melhores desfechos em bebês.[163]

Mais do que palavras (programa Hanen)

Desenvolvido para ajudar pais de todas as crianças com <6 anos de idade que apresentem dificuldades de interação e comunicação social. Os pais aprendem várias estratégias que ajudam a melhorar a comunicação e a interação da criança.[164] A evidência da pesquisa é limitada; um ECRC não encontrou efeitos do tratamento nos desfechos das crianças, seja imediatamente ou 5 meses após o tratamento, mas encontrou ganhos na comunicação aos 9 meses.[165] No entanto, há um consenso de que ele provavelmente seja benéfico em crianças com TEA.

Análise comportamental aplicada (ABA) de alta intensidade

Um programa comportamental para tratar crianças pequenas (de 2 a 3 anos de idade no início da intervenção) com TEA. A ABA poderá ser usada se for considerado que a criança pode se beneficiar de um ambiente altamente estruturado com o uso de um sistema de recompensa para diminuir o impacto de comportamentos repetitivos ou de hiperatividade. O programa reforça comportamentos positivos e dissuade a criança de se engajar em comportamentos negativos (geralmente interesses repetitivos). Tradicionalmente, a maioria das intervenções comportamentais intensivas precoces era baseada nos princípios da ABA; entretanto, a ênfase mudou de uma abordagem estruturada da ABA para uma abordagem mais naturalista.[142]

Inicialmente, o programa é ensinado individualmente e é intensivo (até 40 horas por semana) e caro.[166] As evidências fornecidas por pesquisas são limitadas, com poucos ECRCs.[167] Uma revisão Cochrane de 2018, que analisou intervenções comportamentais precoces e intensivas (EIBI) baseadas nos princípios da ABA em crianças com menos de 6 anos de idade, constatou evidências fracas de que essa abordagem é um tratamento comportamental eficaz para algumas crianças com TEA. As intervenções foram associadas a melhoras no comportamento adaptável, no QI e nas habilidades de linguagem. No entanto, não houve nenhuma melhora nos principais sintomas do TEA. As evidências eram fracas, pois provinham principalmente de pequenos estudos, apenas um dos quais era um ECRC.[168] Há algumas evidências que sugerem que crianças que recebem mais horas semanais de ABA ou terapia de ABA mais intensiva apresentam melhores desfechos de desenvolvimento do que aquelas que recebem menos horas ou tratamento de menor intensidade.[169][170] Apesar da base limitada de evidências da ABA, a experiência clínica levou a um consenso de que ela é provavelmente benéfica em crianças com TEA.[171] Uma crítica à ABA é que ela não pode ser generalizada além das competências específicas treinadas, o que limita sua utilidade como intervenção independente.

Joint Attention, Symbolic Play, and Engagement Regulation (JASPER, atenção conjunta, jogo simbólico, engajamento e regulamento)

O JASPER é um exemplo de intervenção baseada em jogos e mediada pelo cuidador. O objetivo é melhorar a atenção conjunta precoce e, assim, promover habilidades linguísticas e cognitivas mais tarde. É usado em algumas partes dos EUA e do Canadá. Esta abordagem está associada a melhoras na atenção conjunta e nas habilidades de jogos em vários estudos.[144][172][173][174][175][176]

Learning Experiences and Alternative Program (LEAP, Experiências de Aprendizagem e Programa Alternativo) para crianças em idade pré-escolar e pais

Este programa combina princípios da ABA com técnicas educacionais especiais e gerais; pequenos grupos de crianças com TEA são educados ao lado de pequenos grupos de colegas sem autismo. Há algumas evidências de ECRCs de alta qualidade de que o LEAP melhora as habilidades de comunicação social de algumas crianças com TEA em idade pré-escolar, mas não há evidências suficientes para determinar se proporciona benefícios em outros sintomas importantes do TEA.[177][178] É uma das várias intervenções educacionais para crianças com TEA; no entanto, são necessárias mais pesquisas para avaliar a eficácia comparativa das intervenções disponíveis.

Pre-school Autism Communication Trial (PACT, Ensaio sobre Comunicação no Autismo em Idade Pré-Escolar)

Há algumas evidências de ECRCs que sugerem que esta terapia de comunicação social mediada pelos pais para crianças pequenas com autismo está associada a melhoras na comunicação e no comportamento repetitivo após 1 ano e, também, após 6 anos depois do tratamento.[145][149]

Intervenções de comunicação social para tratar os principais sintomas do TEA em crianças em idade escolar (5-18 anos)

Veja abaixo alguns exemplos de intervenções comumente usadas, apresentadas em ordem alfabética.

Programa de treinamento de amizade para crianças (CFT)

Este programa que conta com a participação dos pais é um exemplo de intervenção em grupo que visa as habilidades sociais. Há algumas evidências de que esse tipo geral de intervenção melhore as habilidades sociais e o bem-estar em crianças com capacidade cognitiva e com TEA, embora a melhora varie de acordo com a forma como o desempenho é mensurado.[179][180] O CFT está associado a ganhos modestos nas habilidades de jogo social.[181] Geralmente, envolve grupos de crianças, com ou sem colegas com desenvolvimento típico, em que as habilidades sociais são ensinadas por meio de instruções, ensaios, apresentações e feedback sobre o desempenho. O programa CFT foi adaptado para adolescentes, com alguns resultados positivos.[182]

Intervenções mediadas por pares

Intervenções de comunicação social mediadas por pares geralmente envolvem sessões de brincadeiras livres entre uma criança com TEA e uma criança sem TEA que tenha obtido treinamento preparatório. Essas intervenções melhoram as habilidades de comunicação social em crianças de altamente funcionais com TEA.[183] No entanto, são necessárias mais pesquisas sobre a eficácia das intervenções de comunicação social em crianças com TEA que não sejam altamente funcionais.[184]

ABA de alta intensidade

Consulte acima a seção sobre ABA de alta intensidade em crianças em idade pré-escolar. A ABA de alta intensidade geralmente começa em crianças em idade pré-escolar, mas os programas podem continuar para crianças mais velhas.

Treatment and Education of Autistic and Communications-Related Handicapped Children (TEACCH, tratamento e educação para autistas e crianças com deficits relacionados à comunicação)

Este programa de ensino estruturado voltado para o desenvolvimento fornece continuidade no ambiente de sala de aula, com o objetivo de melhorar as habilidades de desenvolvimento para permitir que as crianças aprendam. É um exemplo de intervenção educacional para crianças com TEA. Os pais são treinados nos métodos do TEACCH, e o ensino em casa é complementado por terapia diária ou ensino especial dado por profissionais.[185] Há evidências de pesquisas limitadas que respaldem esse tratamento; ele está associado a um benefício pequeno, mas mensurável, nas habilidades perceptivas, motoras, verbais e cognitivas em estudantes com TEA.[186] O consenso é de que ele seja provavelmente benéfico em algumas crianças com TEA, mas são necessárias mais pesquisas sobre a eficácia comparativa das intervenções educacionais. Há algumas evidências que sugerem que o TEACCH é particularmente eficaz para crianças com TEA que apresentam maiores atrasos cognitivos.[187]

Abordagens/considerações não farmacológicas em adultos

Alguns adultos com TEA são capazes de funcionar com sucesso sem tratamento, enquanto outros requerem suporte e cuidados intermitentes ou por toda a vida. As abordagens de manejo são individualizadas e visam otimizar o funcionamento pessoal e aumentar a qualidade de vida. Vale ressaltar que abordagens psicológicas podem também ser necessárias como parte do manejo de condições coexistentes (ver abaixo).

Suporte pós-diagnóstico

Adultos com TEA podem requerer uma avaliação das necessidades de suporte. Várias instituições beneficentes oferecem apoio a adultos recém-diagnosticados com TEA, inclusive com grupos e atividades sociais organizados, que pode ser prestado on-line ou presencialmente. National Autistic Society Opens in new window

Transição para a idade adulta

O cuidado de jovens que passam do atendimento pediátrico para o de adultos requer um planejamento cuidadoso para garantir uma transição tranquila.[103][188] Se for necessária a continuação do tratamento, é necessária uma avaliação, levando em consideração o funcionamento pessoal, educacional, ocupacional, social e de comunicação do jovem, bem como as condições coexistentes.[188]

Apoio ao emprego

Entre adolescentes e jovens adultos em idade de transição, o apoio profissional ou apoio durante a educação contínua pode ser benéfico (por exemplo, por meio de um programa individual de apoio ao emprego); esses programas podem melhorar a retenção do emprego.[103][189] Para adultos mais velhos, pode ser útil o apoio na comunidade por meio do envolvimento em grupos sociais ou outros grupos ou por meio de tutoria no emprego.

Problemas de habilidades sociais

As diretrizes do Reino Unido recomendam programas de aprendizagem social individual ou em grupo para adultos com TEA que apresentem dificuldades de interação social (com deficiência intelectual leve a moderada ou sem deficiência intelectual).[103]

Programas de aprendizagem social visam melhorar a interação social por meio da aplicação de técnicas de terapia comportamental em uma estrutura de aprendizagem social (por exemplo, com modelagem por vídeo, feedback de colegas e imitação). No entanto, nenhum método de programa de habilidades sociais apresenta evidências sólidas em termos de eficácia.[102][190]​​[191]​ Evidências de estudos observacionais sugerem que grupos de habilidades sociais podem ser efetivos para melhorar a interação social mas atualmente, não há evidências de sua eficácia com base em ECRCs.[192][193]​ O modelo de grupo Program for the Education and Enrichment of Relational Skills (PEERS, Programa de Educação e Enriquecimento de Habilidades Relacionais) demonstrou, em um ECRC, melhorar as habilidades sociais em adultos jovens com TEA.[194] Uma estratégia se destina ao encontro de pessoas com TEA para realizarem atividades sociais, reduzindo, assim, o isolamento e fortalecendo a inclusão social. Uma intervenção de habilidades sociais assistida por um cuidador é outra abordagem com evidências de eficácia.[195] Em adultos com TEA sem deficiência intelectual (ou com deficiência intelectual leve a moderada) que estão socialmente isolados, as diretrizes do Reino Unido recomendam atividades de lazer estruturadas em grupo.[103]

Há também pacotes de treinamento baseados em computador, como o Let's Face It! ou o Mind Reading, que visam melhorar o reconhecimento das expressões faciais de outras pessoas.[196][197] Há evidências da eficácia da bateria de habilidades do Let's Face It! em pessoas com TEA.[198]

Intervenções comportamentais e em habilidades de vida

Para adultos com TEA que precisam de ajuda com as atividades gerais da vida diária, as diretrizes do Reino Unido recomendam um programa de treinamento estruturado e previsível com base em princípios comportamentais.[103] No entanto, não há evidências de alta qualidade sobre a eficácia deste tipo de programa.[102]

Intervenções cognitivo-comportamentais

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode ser benéfica para adultos com risco de vitimização por meio do ensino de habilidades de tomada de decisão e resolução de problemas; no entanto, as evidências em favor desta abordagem não são específicas para pessoas com TEA.[103][199][200] Além disso, a TCC pode não ser adequada para algumas pessoas com deficiência intelectual.

Manejo de comportamentos desafiadores (todas as idades)

A avaliação de rotina e o planejamento dos cuidados devem garantir a existência de uma estratégia para avaliar, atenuar e controlar os fatores de risco para comportamentos desafiadores, que incluem (entre outras):[188][103]

  • Dificuldades de comunicação

  • Disfunções físicas coexistentes

  • Dor

  • Problemas de saúde mental (por exemplo, transtornos de humor ou ansiedade)[31][102]

  • Mudanças na rotina usual da pessoa

  • Alterações no ambiente físico da pessoa, como os níveis de iluminação ou ruído

  • Maus-tratos ou abuso por outras pessoas.

Se o manejo de gatilhos conhecidos ou causas subjacentes for ineficaz ou se não for possível identificar um gatilho para o comportamento, o passo seguinte será uma intervenção psicossocial baseada na avaliação funcional do comportamento da criança ou do adulto.[103][188]​​​ Em adultos, a agressividade física pode ocorrer no contexto de qualquer interrupção da rotina, em momentos de transição ou quando são feitas tentativas de limitar a busca de um determinado interesse. Desentendimentos sociais podem também resultar em comportamentos problemáticos; nessas situações, os médicos devem considerar fazer um encaminhamento para avaliação. O apoio comportamental positivo é uma estrutura, direcionada à pessoa, que visa controlar comportamentos desafiadores em pessoas com TEA, bem como outras deficiências intelectuais e de desenvolvimento, e está se tornando cada vez mais popular no Reino Unido, Canadá e Austrália. Há evidências de certeza moderada de que ele reduz o comportamento agressivo em indivíduos com deficiência intelectual em curto prazo, de acordo com uma revisão Cochrane, embora haja menos certeza sobre as evidências em médio e longo prazos, particularmente em relação a outros desfechos, como qualidade de vida.[201] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Um especialista (por exemplo, organização de prestadores de cuidados ou profissional de saúde) realiza uma avaliação minuciosa dos comportamentos e formula um panorama geral das causas. Essas informações servem de base para a criação de um plano de apoio comportamental positivo que delineia as principais estratégias de prevenção e abordagens de manejo comportamental que devem ser utilizadas, caso ocorram comportamentos desafiadores.

Essas estratégias podem incluir:[202]

  • Ensino de novas habilidades, como habilidades de comunicação

  • Modificação do ambiente ou da rotina

  • Distração em relação ao comportamento desafiador

  • Reforço positivo de comportamentos mais adequados.

Para adultos com TEA sem deficiência intelectual, ou com deficiência intelectual leve a moderada, que têm problemas com raiva e agressividade, as diretrizes do Reino Unido recomendam oferecer uma intervenção de controle da raiva ajustada às necessidades individuais da pessoa.[103] Em particular, as técnicas de análise comportamental aplicada (ABA) podem ser usadas para qualquer agressividade física ou comportamento sexualizado impróprio ocorrendo como resultado do próprio TEA. As intervenções de ABA visam identificar os antecedentes, as características exatas do comportamento e as consequências do comportamento; isso é usado para orientar estratégias de modificação de comportamento. Geralmente, escrevem-se Social Stories™ (histórias sociais) para facilitar os padrões de adaptação do comportamento, mas sua eficácia ainda não está bem estabelecida.[203][204] No entanto, a facilidade de sua implementação justifica a continuação de seu uso na prática clínica.

Se abordagens comportamentais forem inefetivas isoladamente, ou não puderem ser realizadas em decorrência da gravidade do comportamento, talvez seja necessário o uso de medicamentos para tratar os sintomas em algumas crianças mais velhas e adultos, especialmente se os sintomas forem graves (por exemplo, agressividade ou autolesão).​[29][103][188]​ Há evidências de prescrição disseminada de medicamentos psicotrópicos para pessoas com deficiência intelectual (inclusive aquelas com TEA) como estratégia de manejo de comportamentos desafiadores; em algumas regiões, a prescrição é off-label, embora, nos EUA, a Food and Drug Administration tenha aprovado o uso da risperidona ou do aripiprazol para esta indicação.[205] Isso representa potencial de uso excessivo; esse tratamento está comumente associado a efeitos adversos.[142] O tratamento farmacológico para comportamentos desafiadores só deve ser iniciado por um especialista (por exemplo, pediatra, neurologista ou psiquiatra) após uma cuidadosa consideração e o manejo de quaisquer causas subjacentes reversíveis; é necessário cuidado especial se a pessoa com TEA for minimamente verbalizada. É necessário obter a documentação apropriada antes de iniciar um antipsicótico para manejo do comportamento desafiador. A documentação deve incluir um motivo para o medicamento (que deve ser explicado à pessoa e a todos os envolvidos no tratamento), um plano de monitoramento do uso, uma previsão do tempo de administração do medicamento e a forma como o tratamento deve ser reavaliado e interrompido.[206] Recomenda-se realizar tentativas periódicas de reduzir a dose diária e de descontinuar o uso, tanto para confirmar a necessidade de continuação do tratamento como para estabelecer que o tratamento não é mais necessário.[102]

Para crianças com TEA, a prevalência total estimada de eventos adversos por antipsicóticos é de cerca de 50%, o que é frequentemente associado à descontinuação.[207] A prescrição de antipsicótico para crianças e jovens sem psicose está associada ao aumento da mortalidade, ressaltando a necessidade de grande rigor na prescrição e monitoramento do medicamento.[208]

A risperidona pode ser considerada para crianças mais velhas com comportamentos muito desafiadores que não respondem ao manejo de comorbidades e técnicas comportamentais. Geralmente, não é usada em crianças pequenas. A risperidona foi o primeiro medicamento aprovado nos EUA para o tratamento sintomático da irritabilidade (inclusive comportamentos desafiadores como agressividade, autolesão deliberada e acessos de raiva) em crianças e adolescentes com TEA.[29] Dois ensaios clínicos randomizados e controlados apontaram que a risperidona é eficaz em termos de melhora do comportamento em comparação com o placebo em crianças com TEA e comportamento desafiador. Os efeitos adversos (inclusive ganho de peso e sedação) podem superar os benefícios.[209][210] É necessário estabelecer metas claras para a avaliação da eficácia do medicamento, e o peso e a pressão arterial do paciente devem ser monitorados.[211][212][213][214][215] Em um ensaio clínico randomizado, o tratamento de longo prazo com risperidona foi associado a um aumento de duas a quatro vezes nos níveis de prolactina sérica, em comparação ao placebo. As consequências em longo prazo não são claras.

O aripiprazol é aprovado em alguns países para o tratamento sintomático da irritabilidade em crianças e adolescentes com TEA, com base nos resultados de dois estudos randomizados.[216] No entanto, não há evidências para o uso desse medicamento por prazo mais longo, e, assim como ocorre com a risperidona, a necessidade de continuação deve ser reavaliada após um período de estabilização.[216] Os benefícios potenciais de aripiprazol são ponderados com o risco de efeitos colaterais, que incluem sedação, fadiga e aumento do apetite.[217] Como não houve aumento da prolactina sérica observado em estudos sobre o aripiprazol, ele pode ser preferível à risperidona nos casos em que haja preocupações sobre uma possível hiperprolactinemia.[102]

Entre adultos, há algumas evidências de que a risperidona é eficaz para o tratamento da irritabilidade e do comportamento desafiador.[214][218] Na prática clínica, a risperidona é geralmente usada em conjunto com a terapia comportamental. O aripiprazol pode ser considerado como alternativa à risperidona, de acordo com orientações do Reino Unido.[102] Tanto a olanzapina quanto a quetiapina são também usadas na prática clínica, mas a prescrição é off-label e as evidências são mais fracas.[214] Estudos prévios também mostraram a eficácia do haloperidol para os mesmos sintomas, embora os efeitos adversos sejam acentuados e seu uso não seja recomendado como primeira linha.[219]

Qualquer tratamento farmacológico deve ser usado com cautela, sob orientação especializada, com monitoramento cuidadoso de efeitos adversos.[102]

Tratamento de doenças coexistentes

Embora não haja nenhuma medicação disponível para tratar as principais dificuldades do TEA, medicamentos são às vezes usados para adultos e crianças no manejo das manifestações sintomáticas do TEA e respectivas comorbidades.[29][102]​[103][188]

Em primeiro lugar, quando uma pessoa apresenta dificuldade comportamental ou sintomas sugestivos de transtorno psiquiátrico, os médicos devem avaliar e tratar qualquer gatilho físico, psicossocial e ambiental.[142] Normalmente, em primeiro lugar, são consideradas as opções não farmacológicas.

Tratamento da depressão coexistente

Não há evidências diretas sobre tratamentos para a depressão em crianças e adultos com TEA; é necessário fazer uma extrapolação cuidadosa com base nas orientações sobre depressão na população em geral, com moderações baseadas nas necessidades e características individuais do paciente.[29][102][220]

Para crianças com TEA, o manejo de primeira linha da depressão inclui terapia de suporte e TCC.[29][102]

O tratamento farmacológico para depressão em crianças com TEA só deve ser considerado por um especialista.[221] Crianças com TEA podem ter maior sensibilidade aos efeitos colaterais dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs); assim, recomenda-se ajuste lento e cuidadoso.[102][222]​​ Uma grande revisão sistemática que avaliou a segurança de medicamentos psicotrópicos em crianças e adolescentes sem TEA contatou que, dos seis antidepressivos estudados, a fluoxetina apareceu como uma opção relativamente segura nessa faixa etária.[223] Os ISRSs não tratam as características básicas do TEA, mas podem diminuir a ansiedade ou a depressão. Um grande estudo de alta qualidade não encontrou evidências da eficácia do citalopram no tratamento de comportamentos repetitivos.[222]

Para adultos, adote uma abordagem estratificada para o tratamento da depressão, de acordo com a gravidade dos sintomas. Consulte as orientações locais ou nacionais pertinentes sobre o manejo da depressão na população em geral e considere abordagens psicossociais para o tratamento. Há algumas evidências de que a TCC pode reduzir os sintomas depressivos em adultos com TEA sem deficiência intelectual, embora, na prática, programas de TCC para pessoas com TEA muitas vezes se concentrem na ansiedade ou na agressividade, em vez de apenas na depressão.[224][225] Terapia psicológica de baixa intensidade (ou seja, TCC de baixa intensidade com ativação comportamental) e terapias baseadas em atenção plena também mostram promessa.[226][227] Os programas de habilidades sociais e profissionais podem também reduzir os sintomas depressivos em jovens e adultos com TEA, embora este não seja o foco principal destes programas.[228]

Se necessário, os ISRSs devem ser usados com precaução em pessoas com TEA (especialmente, adultos jovens), uma vez que parece haver aumento do risco de ativação comportamental caracterizado por um conjunto de sintomas que incluem aumento do nível de atividade, impulsividade, insônia ou desinibição na ausência de mania.[229] O tratamento só deve ser iniciado sob a orientação de um especialista.

Tratamento da ansiedade coexistente

Para crianças, recomenda-se extrapolação sobre o tratamento da ansiedade com base na orientação geral.[29] Há boas evidências em favor da TCC para crianças com TEA em idade escolar (sem deficiência intelectual) que têm ansiedade comórbida.[230][231][232]​​ A TCC administrada em cenários alternativos (por exemplo, em escolas) por profissionais que não sejam médicos pode também ser efetiva, aumentando potencialmente o acesso a programas de TCC.[233][234] Algumas crianças com ansiedade relacionada a incertezas podem se beneficiar com a introdução de rotina ou estrutura.[235] Intervenções em ambiente de realidade virtual (ARV) mostram promessa para fobias em crianças mais velhas e passaram a fazer parte da prática clínica de rotina em alguns centros.[236] Outras abordagens não farmacológicas mais recentes para a ansiedade em crianças com TEA, como o neurofeedback e abordagens administradas digitalmente em relação à autorregulação, estão atualmente em fase de avaliação.[29]

A medicação psicotrópica pode ser considerada por um especialista como parte do plano geral de tratamento para a ansiedade em crianças (por exemplo, se houver resposta inadequada ao tratamento de primeira linha).[29] As diretrizes do Reino Unido recomendam cautela no uso de um ISRS para a ansiedade, seguido por risperidona se a resposta for fraca.[102] Na prática, a risperidona é normalmente usada apenas para o alívio sintomático da ansiedade em curto prazo e somente sob orientação de um especialista. Os benzodiazepínicos, como o lorazepam ou o diazepam, são às vezes usados para o manejo da ansiedade em curto prazo em crianças mais velhas, onde outros medicamentos não tiverem sido eficazes ou forem mal tolerados. Estes medicamentos requerem monitoramento cuidadoso por especialistas e só devem ser usados por um período muito curto (normalmente, inferior a 2-4 semanas). No entanto, não há dados que dão suporte ao seu uso.

Para adultos, a TCC pode ajudar na ansiedade concomitante, embora talvez não seja possível para algumas pessoas com deficiência intelectual.[237][238][239][240]​ Há novas evidências de que a ansiedade pode se apresentar de forma diferente no autismo, quando comparada com pessoas sem TEA, e que pode justificar intervenções individualizadas.[241] Para subtipos específicos de ansiedade (por exemplo, fobias), as intervenções em ambiente de realidade virtual mostram promessa e passaram a fazer parte da prática clínica de rotina em alguns centros.[242]

Se a terapia farmacológica for necessária para adultos, há algumas evidências fornecidas por pequenos estudos de que os ISRSs estão associados a uma melhora modesta nos sintomas em adultos com TEA que têm transtornos de ansiedade. Essa melhora é predominantemente limitada a sintomas obsessivos compulsivos, e não há evidências suficientes para sugerir eficácia na redução da ansiedade relacionada ao autismo (por exemplo, medo de incertezas ou mudanças, ou sobrecarga sensorial).[142][218][243][244]​​

Os benzodiazepínicos, como o lorazepam ou o diazepam, são às vezes usados para o manejo da ansiedade em curto prazo quando outros medicamentos não tiverem sido eficazes ou forem mal tolerados. Estes requerem monitoramento cuidadoso por especialistas e só devem ser usados por um período muito curto (normalmente, inferior a 2-4 semanas). No entanto, não há dados que dão suporte ao seu uso.

Manejo do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) coexistente

Para crianças, recomenda-se extrapolação sobre o tratamento do TOC com base na orientação geral.[29] Para crianças com transtornos comórbidos relacionados ao TOC, abordagens comportamentais como a TCC (inclusive exposição e prevenção de resposta) são recomendadas como primeira linha, embora a TCC possa ser menos efetiva em jovens com TEA, em comparação com aqueles sem TEA. Atualmente, não há evidências de eficácia em crianças com deficiência intelectual, e a TCC pode não ser adequada para algumas crianças com deficiência intelectual.[29][245][246]

Se for necessário tratamento farmacológico, há evidências preliminares fornecidas por ECRCs de que a fluoxetina é eficaz no curto prazo para a redução dos comportamentos obsessivos compulsivos em crianças e adolescentes com TEA. No entanto, a interpretação é limitada em decorrência de questões metodológicas.[247] A buspirona pode ser útil no tratamento de padrões de comportamento repetitivos entre crianças mais jovens, como evidenciam os resultados de um ECRC realizado com crianças com idades entre 2 e 6 anos.[248]

Para adultos com TEA, a TCC pode ajudar no TOC concomitante, embora sua utilidade possa ser limitada para algumas pessoas com deficiência intelectual.[237][246]​

A terapia farmacológica pode ser considerada como parte de um plano de tratamento geral para o TOC em adultos. Os ISRSs estão associados a uma melhora modesta em adultos com sintomas obsessivos compulsivos.[218][243][244]​​ Em particular, os ISRSs fluoxetina e fluvoxamina podem ser úteis para comportamentos repetitivos, em conjunto com intervenções comportamentais como a TCC.[249][250]​ Esses medicamentos devem ser iniciados a doses bem baixas e ajustados lentamente.[251] A dosagem deve ser iniciada sob orientação de um especialista, e é necessário o monitoramento rigoroso dos sintomas de agravamento da ansiedade. Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar a risperidona no tratamento do TOC.

Tratamento da perturbação do sono

Para crianças com perturbação do sono, avalie a existência de quaisquer possíveis motivos subjacentes (por exemplo, síndrome das pernas inquietas, ansiedade ou outros transtornos do humor e condições de saúde subjacentes, como asma, eczema ou DRGE).[29] Pergunte sobre fatores ambientais (por exemplo, tempo de tela antes de dormir e a rotina ao deitar da criança), pois isso também pode ajudar a orientar as abordagens comportamentais para perturbações do sono. Os desafios potenciais para abordagens comportamentais para perturbações do sono incluem algumas características básicas do TEA, como dificuldade com a regulação emocional (por exemplo, capacidade de se acalmar), dificuldade de transição das atividades para o sono e dificuldades de comunicação que podem afetar a compreensão da criança sobre as expectativas de sono dos pais.[252] No entanto, em geral, estratégias implementadas pelos pais, como estabelecer uma rotina clara para o horário de dormir e garantir que a criança durma em sua própria cama, parecem ser eficazes quando implementadas de forma consistente.[253] A adição de cronogramas visuais pode ser benéfica.[252] Existem kits de ferramentas que incluem abordagens comportamentais para perturbações do sono. Autism Speaks: sleep strategies for children with autism Opens in new window

Para as dificuldades de início do sono em crianças que não respondem ao manejo das causas subjacentes e intervenções comportamentais, a melatonina é prescrita com frequência.[254][255][256]​ Evidências (de cinco pequenos estudos) respaldam essa prescrição.[254] Em um ensaio clínico, constatou-se que a melatonina reduz a latência do sono (adormecer), mas tem um efeito menor na duração total do sono.[255] No entanto, muitos pais relatam que a melatonina ajuda seus filhos. Ela parece estar associada a nenhum efeito colateral ou a efeitos mínimos no curto prazo, embora se tenha observado um possível aumento na frequência de pesadelos, possivelmente pelo aumento no sono REM total.[29][254]​​ Há evidências de ECRC de que a melatonina combinada com TCC é superior à melatonina isolada, à TCC isolada e ao placebo para reduzir sintomas de insônia.[257] Portanto, a melatonina, preferencialmente combinada com uma intervenção comportamental, parece ser uma opção segura e eficaz para as dificuldades do sono em crianças com TEA, embora, atualmente, sua segurança no longo prazo não esteja clara.[102][258]

Para adultos com TEA, depois de avaliar e tratar as causas subjacentes, siga as orientações sobre perturbações do sono na população adulta geral. Geralmente, em primeiro lugar, deve-se considerar uma intervenção comportamental em adultos com TEA, embora, atualmente, não existam dados sobre abordagens específicas para o TEA.[259] Para a população adulta em geral, a TCC para insônia (TCC-i) é recomendada como primeira linha para insônia crônica; a TCC-i presencial e a TCC-i baseada em computador (TCC digital ou TCC-iD) parecem ser igualmente eficazes.[260][261][262][263][264]

Há evidências muito limitadas em favor do uso da melatonina em adultos com TEA.[265] Por ser aparentemente um tratamento seguro e eficaz em crianças, vale a pena considerar a administração inicial de melatonina em adultos com perturbações do sono. Caso contrário, se for necessário tratamento farmacológico, siga as orientações gerais sobre o manejo de perturbações do sono em adultos. A titulação lenta e cautelosa da farmacoterapia é necessária por causa do possível aumento do risco de efeitos adversos em pessoas com TEA.[102] Como para todos os adultos com insônia, o tratamento prolongado com benzodiazepínicos ou agonistas do GABA não é recomendado por causa do risco de intolerância e efeitos colaterais.[102]

Tratamento do transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) coexistente

Dentro da sala de aula, as estratégias incluem modificações educacionais e uso cuidadoso da linguagem que é feita sob medida para a compreensão da criança. Outras estratégias comportamentais incluem dividir as tarefas em unidades gerenciáveis e fazer pausas regulares para a atividade.[29] Outras abordagens comportamentais para o TDAH na população pediátrica geral incluem o treinamento dos pais em grupo e/ou tratamentos psicológicos individuais; como base, o tratamento exclusivamente não farmacológico para o TEA é provavelmente mais adequado em primeiro lugar para crianças mais jovens e naquelas com sintomas mais leves.[266][267]

O tratamento farmacológico para crianças com TEA e TDAH comórbido pode ser considerado como parte do plano geral de manejo, se os problemas persistirem apesar das estratégias de manejo comportamental.[29] Crianças com TEA podem apresentar aumento do risco de efeitos adversos decorrentes de tratamento farmacológico; portanto, é necessário que haja uma prescrição cuidadosa, titulação lenta e monitoramento regular.[268][269]

O metilfenidato pode ser usado para o TDAH que não pode ser manejado comportamentalmente, que interfere no potencial de aprendizagem ou que causa dificuldades significativas em casa ou na escola. No entanto, as evidências em favor da sua utilização no TEA são de baixa qualidade e baseiam-se apenas em ensaios de curto prazo.[270] Ele é menos frequentemente efetivo no tratamento de crianças com TEA (aproximadamente 30% respondem) do que em crianças com TDAH sem TEA (aproximadamente, 70% a 80% respondem).[268] Os efeitos colaterais mais comumente relatados em crianças com TEA incluem diminuição do apetite, dificuldades para dormir, desconforto abdominal, retração social, irritabilidade e explosões emocionais.[102] É necessário haver monitoramento do peso e da pressão arterial.

A atomoxetina é uma alternativa não estimulante ao metilfenidato e é recomendada por diversas diretrizes de tratamento como opção de segunda linha para crianças com TEA e sintomas comórbidos de TDAH.[29][102] Evidências limitadas, fornecidas por ECRCs, respaldam seu uso para essa indicação; ela parece estar associada a uma melhora na hiperatividade e, possivelmente, também na desatenção.[271][272][273] Ela parece ser mais eficaz quando combinada com o treinamento dos pais.[274][275] Parece ser igualmente eficaz ao metilfenidato para crianças com TEA e sintomas de TDAH.[269] Os efeitos adversos incluem náuseas, fadiga e dificuldades para dormir.[272]

Os agonistas alfa-adrenérgicos clonidina e guanfacina são também recomendados pelas diretrizes de tratamento como opções de segunda linha para crianças com TEA e sintomas de TDAH comórbido, com base em evidências limitadas.[29][102]​​ Os efeitos colaterais da clonidina incluem sedação, torpor, fadiga e redução da atividade.[276][277]​ A guanfacina parece ser igualmente efetiva à clonidina (e ao metilfenidato).[278] Os efeitos colaterais da guanfacina incluem torpor, irritabilidade, redução da pressão arterial e bradicardia. Observe que não há dados para dar suporte a combinação de tratamentos para o TDAH.

Outros medicamentos (por exemplo, antipsicóticos atípicos) são às vezes usados na prática clínica para tratar a hiperatividade, mas há evidências limitadas para essa indicação, e eles não são recomendados dentro deste tópico.[29] Para adultos, recomenda-se uma extrapolação cautelosa com base nas orientações sobre o TDAH na população adulta geral, levando em consideração o possível aumento do risco de efeitos adversos.[102] Normalmente, as diretrizes sobre o tratamento do TDAH em adultos recomendam tratamentos farmacológicos como primeira linha, em parte pela falta de evidências da eficácia de tratamentos não farmacológicos.[266][267] Para o TDAH em adultos em geral, os medicamentos estimulantes são recomendados como primeira linha.[266][267] Até o momento, não há ECRCs sobre medicamentos para o TDAH em adultos com TEA. Há algumas evidências sobre a eficácia de alguns agentes, como o metilfenidato ou a atomoxetina, para o tratamento de sintomas de TDAH em pacientes com TEA.[279][280][272]

O tratamento deve ser considerado caso a caso e iniciado sob orientação de um especialista.

Manejo de dificuldades com alimentos e bebidas

Em crianças, os problemas podem incluir:[29]

  • Sensibilidade alimentar baseada na cor, sabor, cheiro, textura ou temperatura

  • Rituais com relação à apresentação

  • Consumo compulsivo de determinados alimentos, inclusive itens não alimentícios (pica)

  • Recusa comportamental (por exemplo, segurar alimentos na boca, engasgos volitivos, êmese)

  • Retardo no desenvolvimento motor oral em crianças com atrasos no desenvolvimento.

Alguns problemas comportamentais envolvendo alimentação podem persistir na adolescência.

A abordagem inicial inclui a identificação e o manejo de problemas subjacentes ou contribuintes, tais como:[29]

  • DRGE (se presente, pode ser necessário encaminhamento para um gastroenterologista)

  • Dor de dentes

  • Alergias alimentares

  • Intolerância à lactose

  • Constipação

  • Dificuldades motoras orais (se presentes, é necessário encaminhamento para avaliação por um fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional).

Ofereça orientação sobre abordagens comportamentais para otimizar a estrutura e a previsibilidade das refeições e reduzir a distração. Crianças com TEA podem requerer a oferta de alimentos novos, várias vezes, para se familiarizarem com eles. Avalie se crianças com dietas seletivas necessitam de fortificação vitamínica (por exemplo, por pouca ingestão de vitamina D ou cálcio), tendo em conta os níveis de fortificação alimentar do país onde você atua. O parecer de um nutricionista pode ser benéfico.[29] Crianças com problemas graves (por exemplo, vômitos intensos, pica ou aversão) provavelmente precisarão de encaminhamento para um terapeuta ocupacional ou fonoaudiológico.

Abordagem de comunicação total

Isso se refere ao uso de uma variedade de métodos de comunicação para otimizar a capacidade de uma pessoa de se comunicar com outras pessoas. Alguns exemplos de métodos de comunicação alternativos e aumentativos, usados com ou sem fala e comunicação não verbal, são descritos aqui.

O sistema de comunicação por troca de figuras (PECS) é usado junto com métodos de ensino estruturados para auxiliar as crianças a fazerem pedidos e comunicarem suas necessidades. O PECS usa um programa de base comportamental para ensinar a criança a trocar um cartão com figura por algo que ela gosta ou deseja. Objetos, figuras ou símbolos podem ser usados, de acordo com o nível de desenvolvimento da criança.[281][282][283] Pesquisas têm demonstrado alguns benefícios do uso do PECS em crianças com TEA com pouca ou nenhuma função da fala.[284] Ele proporciona um método de comunicação para crianças que não conseguem se comunicar verbalmente, e pode haver efeitos positivos na comunicação social e em comportamentos desafiadores.[285] Parece ter um efeito neural no desenvolvimento da linguagem falada.[286]

A linguagem de sinais (por exemplo, Makaton) é outra estratégia de comunicação alternativa, e há novas evidências em favor de dispositivos geradores de fala (por exemplo, smartphones com aplicativos de comunicação) para facilitar a comunicação de pedidos entre pessoas minimamente verbalizadas com TEA, embora o efeito sobre a linguagem falada seja desconhecido.[287]

Terapias multidisciplinares

Para crianças, as opções incluem fonoterapia, terapia ocupacional e fisioterapia. A fonoterapia é a intervenção mais comumente identificada em crianças com TEA.[288] As estratégias incluem o reforço da repetição dos sons e do uso de palavras, de forma semelhante às estratégias iniciais de desenvolvimento da fala.[289] Uma minoria significativa (aproximadamente 30% das crianças com TEA) nunca vai adquirir discurso verbal.[290] É importante saber que a fala de frases pode se desenvolver pelo menos até os 10 anos de idade, especialmente em crianças com comunicação não verbal e habilidades de interação social preservadas.[291] Em crianças mais velhas e adolescentes verbais, a fonoterapia pode ser benéfica. Pode ajudar com deficits na linguagem pragmática, o que pode afetar negativamente a interação social com colegas e adultos e em ambientes educacionais (por exemplo, interpretação literal da linguagem e dificuldade de compreensão da intenção dos outros).

Crianças com pouco tônus muscular ou transtorno do desenvolvimento da coordenação podem se beneficiar de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, que podem ajudá-las no comprometimento motor bruto e nas habilidades motoras e adaptáveis finas, como autocuidados, uso de brinquedos e escrita à mão. Nos EUA, cerca de dois terços das crianças com TEA em idade pré-escolar recebem serviços de terapia ocupacional.[292] Os terapeutas ocupacionais podem oferecer intervenções sensoriais para tratar os sintomas, como aumento da sensibilidade ao som, que podem ser incômodas para a criança e relacionadas a comportamentos repetitivos ou desafiadores.[293] As terapias sensoriais são comumente solicitadas pelos cuidadores, embora sejam atualmente limitadas as evidências em prol do seu uso.[288][293][294][295] São necessárias pesquisas mais rigorosas sobre intervenções eficazes para sintomas sensoriais heterogêneos.[296] Marcha digitígrada é comum em crianças com TEA. Podem ser necessárias intervenções para esses casos, como alongamento passivo, órtese e tala.[29]

Para crianças em idade pré-escolar e escolar, os serviços educacionais desempenham um papel fundamental, auxiliando com, e usando, intervenções comportamentais (por exemplo, para recursos essenciais de TEA).

Para adultos, as terapias incluem fonoterapia, terapia ocupacional e fisioterapia. A fonoterapia pode ajudar com a pragmática de turnos de fala e escuta em uma conversa normal. A terapia ocupacional e a fisioterapia ajudarão em caso de baixa integração sensorial e a coordenação motora. A terapia contínua prolongada é mais eficaz que a programação episódica.[297]

Hormônios, dieta, estilo de vida ou outras opções alternativas

Não existem evidências sólidas de que opções de estilo de vida (por exemplo, suplementos nutricionais) resultem em melhor ou pior desfecho das características básicas do TEA.[29][157]​​ Algumas intervenções procuradas por indivíduos com TEA ou seus familiares (por exemplo, quelação, oxigenoterapia hiperbárica e medicamentos inibidores de hormônios sexuais) têm evidências significativas de danos.[298] Revisões sistemáticas concluíram que não há evidência de que doses únicas ou múltiplas de secretina intravenosa são eficazes para o tratamento do TEA.[299][300]​ Não há evidências que apoiem dietas de exclusão.[301] No entanto, apesar disso, alguns pais estão dispostos a segui-las. Os pais e os filhos devem receber apoio na manutenção de uma boa nutrição e de um peso saudável se uma dieta de exclusão for seguida; neste caso, o parecer de um nutricionista pode ser útil.

Os médicos devem ser claros sobre a evidência (ou falta de evidência) de abordagens de tratamento específicas usadas pelas famílias, e devem deixar claro quais intervenções podem ser prejudiciais.

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