Úlcera por pressão

Aparência física

Todos os pacientes devem passar por um exame abrangente da pele no momento da internação e, depois, em intervalos regulares. O diagnóstico das úlceras por pressão é, em geral, óbvio quando um indivíduo com fatores de risco apresenta evidências de dano à pele sobre as proeminências ósseas. Assim, o dano é justificado pela presença de um dos seguintes fatores:

• Uma área de eritema que não clareia

• Alterações evidentes e localizadas na pele

• Uma ferida de gravidade variável em um local anatômico que se sabe (ou se suspeita) ter sido anteriormente exposto a uma significativa pressão não aliviada.

Várias feridas podem ocorrer, frequentemente em padrões simétricos (ambos os calcanhares e ambas as nádegas, por exemplo). Às vezes, há evidências de feridas já cicatrizadas nas áreas em maior risco. Tipicamente, a aparência da úlcera por pressão se caracteriza pela profundidade da ferida.

Fotografias podem ser tiradas para documentar o progresso de cicatrização da ferida durante uma internação hospitalar.

Classificação das úlceras por pressão

Os esquemas de classificação se baseiam na aparência física da ferida e no tipo de tecidos afetados (embora possa ser difícil determinar a extensão da ferida com precisão antes do desbridamento). Muitos esquemas diferentes de classificação das úlceras por pressão têm sido descritos na literatura.[53]Edwards L, Banks V. Pressure sore classification grading systems. J Community Nurs. 1999;13:28-35.[54]Kottner J, Cuddigan J, Carville K, et al. Pressure ulcer/injury classification today: An international perspective. J Tissue Viability. 2020 Aug;29(3):197-203. https://www.doi.org/10.1016/j.jtv.2020.04.003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32414554?tool=bestpractice.com

Em 2016, o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) publicou um sistema revisado de estagiamento das lesões por pressão.[1]Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, et al. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel pressure injury staging system: Revised pressure injury staging system. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016 Nov/Dec;43(6):585-97. https://www.doi.org/10.1097/WON.0000000000000281 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27749790?tool=bestpractice.com  O sistema revisado de estagiamento de lesões por pressão do NPUAP reflete a compreensão atual da etiologia das lesões por pressão e esclarece as características anatômicas presentes em cada estágio de lesão.

Sistema de estagiamento revisado do NPUAP para lesões por pressão[1]Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, et al. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel pressure injury staging system: Revised pressure injury staging system. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016 Nov/Dec;43(6):585-97. https://www.doi.org/10.1097/WON.0000000000000281 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27749790?tool=bestpractice.com

• Categoria/grau/estágio 1: pele intacta com área localizada de eritema que não clareia, que pode parecer de forma diferente nas peles escuras pigmentadas. A presença de eritema que clareia ou alterações na sensação, temperatura ou firmeza podem preceder as alterações visuais. As alterações da cor não incluem a descoloração roxa ou marrom; estas podem indicar lesão tecidual profunda por pressão.

• Categoria/grau/estágio 2: perda parcial da espessura da pele com exposição da derme. O leito da ferida é viável, rosa ou vermelho, úmido, podendo também se apresentar como uma bolha cheia de soro intacta ou rompida. Adiposidades (gordura) e tecidos mais profundos não são visíveis. Não há presença de tecido de granulação, tecido necrótico ou escaras. Essas lesões geralmente resultam de um microclima adverso e cisalhamento na pele sobre a pelve e cisalhamento no calcanhar.

• Categoria/grau/estágio 3: perda da espessura total da pele, na qual adiposidades (gordura) são visíveis na úlcera, com frequente presença de tecido de granulação e epíbole (ferida com bordas enroladas). Tecido necrótico e/ou escaras podem ser visíveis. A profundidade do dano tecidual varia de acordo com a localização anatômica; as áreas de adiposidade significativa podem desenvolver feridas profundas. Podem ocorrer descolamento e tunelização. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Se um tecido necrótico ou escaras encobrirem a extensão da perda tecidual, esta é uma lesão por pressão não passível de estagiamento.

• Categoria/grau/estágio 4: perda da espessura total da pele e do tecido com exposição ou palpação direta de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso na úlcera. Tecido necrótico e/ou escaras podem ser visíveis. É comum ocorrer epíbole (bordas enroladas), descolamento e/ou tunelização. A profundidade varia de acordo com a localização anatômica. Se um tecido necrótico ou escaras encobrirem a extensão da perda tecidual, esta é uma lesão por pressão não passível de estagiamento.

• Lesão por pressão de espessura total não passível de estagiamento: perda da espessura total da pele e do tecido em que a extensão do dano tecidual dentro da úlcera não pode ser confirmada porque está encoberta por tecido necrótico ou escaras. Se o tecido necrótico ou a escara for removido, uma lesão por pressão de estágio 3 ou 4 será revelada. As escaras estáveis (isto é, secas, aderentes, intactas sem eritema ou flutuação) em um membro isquêmico ou nos calcanhares não devem ser amolecidas nem removidas.

• Lesão tecidual profunda por pressão: pele intacta ou não intacta com área localizada de descoloração vermelha marrom ou roxa profunda, persistente e que não clareia, ou separação epidérmica que revela uma ferida com leito escuro ou bolha cheia de sangue. Dor e variação de temperatura geralmente precedem as alterações da cor da pele. A descoloração pode parecer de forma diferente nas peles escuras pigmentadas. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de forças de cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão real da lesão tecidual ou remitir sem perda tecidual. Se tecido necrótico, tecido subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes forem visíveis, isso indica uma lesão por pressão de espessura total.

• Lesão por pressão relacionada a dispositivo médico: resulta do uso de dispositivos projetados e aplicados para fins diagnósticos ou terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente amolda-se ao padrão ou ao formato do dispositivo. A lesão deve ser estadiada por meio do sistema de estadiamento.

• Lesão por pressão na membrana mucosa: encontrada nas membranas mucosas com história de dispositivo médico usado no local da lesão. Os tecidos mucosos são especialmente vulneráveis à pressão proveniente de dispositivos médicos, como tubos de oxigênio, tubos endotraqueais, bloqueios de mordida, sondas orogástricas e nasogástricas, cateteres urinários e dispositivos de contenção fecal.

Por questão de coerência, neste tópico o estagiamento será usado para a descrição.

História e fatores de risco

A anamnese deve incluir a duração da úlcera, a presença de dor e os sintomas de infecção (febre, exsudato, odor), bem como informações sobre fatores de risco predisponentes. Os fatores de risco incluem: imobilidade, uso de superfície de apoio que não alivia a pressão, deficiência sensorial, idade avançada, cirurgia, internação em unidade de terapia intensiva, desnutrição, história de úlceras por pressão prévias, incontinência fecal ou urinária, diabetes e doença vascular periférica.

Fatores ambientais

A probabilidade de desenvolvimento de danos por pressão é altamente influenciada pela natureza da superfície sobre a qual o paciente fica sentado ou deitado. As superfícies de apoio convencionais dos colchões, mesas de operação, macas e cadeiras de rodas não fornecem proteção adequada contra danos por pressão aos pacientes que não conseguem se reposicionar sozinhos com regularidade.

Um paciente imobilizado, que tenha sido mantido em um colchão inadequado, apresenta alto risco de sofrer danos por pressão e, portanto, a consideração desses fatores pode dar suporte ao diagnóstico de lesão induzida por pressão.

Investigações

Não se usam exames para o diagnóstico das úlceras por pressão. Certos exames podem ajudar no diagnóstico de complicações das úlceras por pressão, tais como infecção da ferida e osteomielite.

Um hemograma completo, marcadores inflamatórios ou uma RNM poderão ser necessários para descartar a possibilidade de osteomielite.

Em casos de suspeita de infecção da ferida, em situações raras, pode ser necessário o uso de swab de ferida ou de uma biópsia de tecido profundo para confirmação, embora em geral esse diagnóstico seja feito clinicamente. Deve-se observar que, embora comumente usado, os swabs de ferida não têm se mostrado úteis para o manejo de úlceras por pressão potencialmente infectadas. Os resultados do swab de ferida frequentemente refletem a colonização e não a infecção real. Consequentemente, as diretrizes não recomendam o uso rotineiro de swabs de ferida.[17]European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), Pan Pacific Pressure Injury Alliance PPIA). Prevention and treatment of pressure ulcers/Injuries: Clinical practice guideline. The International Guideline, 3rd edition. 2019 [internet publication]. http://www.internationalguideline.com

Deve-se ter um cuidado especial para diferenciar as úlceras por pressão da dermatite associada à umidade.

Exames para descartar causas alternativas

Se o diagnóstico de dano por pressão for incerto, como no caso de feridas na parte inferior das pernas, exames poderão ser adequados para se descartarem diabetes (glicose sanguínea), insuficiência venosa ou insuficiência arterial (avaliação vascular).

O encaminhamento dermatológico pode ser adequado para as feridas que não apresentam evidência clara de que o dano foi provocado por pressão não aliviada, a fim de excluir a possibilidade, por exemplo, de pioderma gangrenoso.