Abordagem

Embora o eritema multiforme (EM) geralmente seja uma doença leve e autolimitada, uma história detalhada e um exame clínico são essenciais para determinar se há fatores desencadeantes que possam ser evitados no futuro.[41]​ Também é necessário descartar doenças mucocutâneas mais graves como a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica.[3]

  • O EM minor apresenta apenas manifestações cutâneas, enquanto o EM major envolve 1 ou mais mucosas.

  • Tanto as lesões do EM minor como do EM major envolvem <10% da área total de superfície corporal.

História

É necessário uma história detalhada de infecção recente, recorrências anteriores e administração de novos medicamentos. As causas devem ser cuidadosamente investigadas antes de rotular o paciente como sendo um caso idiopático.[2]​[41]

  • Infecções: as infecções mais comumente associadas são infecções por vírus do herpes simples (HSV) e infecções causadas pelo Mycoplasma pneumoniae.[39] Outros agentes infecciosos relatados como desencadeadores de EM incluem citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, SARS-CoV-2, vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, vírus da gripe (influenza), HIV, herpes-zóster, gardnerella, histoplasmose (com eritema nodoso concomitante), coccidioidomicose, Orf (uma doença de ovelhas e cabras causada por um parapoxvírus que pode ser transmitido aos humanos) e sífilis.[2][7][10]​​​[11][12][13][14]​​​​​​[15][16]​​[37][38]​​​​​​​​

  • Medicamentos: medicamentos associados incluem certos antibióticos; docetaxel ou paclitaxel; inibidores do checkpoint imunológico; sorafenibe; inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa; antimaláricos; hidroxicloroquina; lenalidomida; metotrexato; anticonvulsivantes; estatinas; bifosfonatos; anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs); metamizol; anticoncepcionais orais; imiquimode; lidocaína; triclocarbana; contraste de bário.[1][18][19][20][21][22][23][24][25]​​[26][27]​ No entanto, esta lista não é exaustiva e você deve verificar sua fonte local de informações sobre medicamentos. Lesões fotodistribuídas foram observadas com fenilbutazona, triclocarbana, paclitaxel e medicamentos à base de estatina.[22]​​[23]

  • Vacinas e alérgenos: sabe-se que vacinas contra organismos como hepatite B, varíola, varicela, meningococo, papilomavírus humano e SARS-CoV-2 desencadeiam o EM.[14]​[28][40]​​ Respostas alérgicas a alérgenos de contato, como tatuagens, também podem desencadear EM.[29]

Tipicamente, as lesões aparecem alguns dias após o fator desencadeante. A princípio, algumas lesões irão se assemelhar claramente às lesões em alvo; outras evoluirão a partir de pequenas placas eritematosas. As lesões têm um início rápido e geralmente aumentam em número ao longo de um período de 4 a 7 dias. Elas podem causar desconforto geral, mas não causam prurido até que comecem a cicatrizar. O comprometimento da mucosa oral pode ser especialmente doloroso ao paciente e, em casos mais graves, causa redução na capacidade de ingestão de alimentos e fluidos.

Exame físico clínico

O EM se manifesta com lesões em alvo típicas (anéis eritematosos com uma zona eritematosa externa e uma bolha central, com uma zona de tom de pele normal entre elas) e pápulas atípicas semelhantes a alvos (sem formação de bolha central). O padrão clínico das lesões é a ferramenta diagnóstica mais importante, com as lesões em alvo características comumente encontradas em distribuição simétrica nos membros. As lesões semelhantes a alvos são encontradas com maior frequência em uma distribuição centrípeta.[2][3][4][5]​​ Na presença de lesões em alvo, as lesões semelhantes a alvos corroboram o diagnóstico de EM, quando ocorrem rapidamente. As membranas mucosas da boca, dos olhos, do nariz e dos órgãos genitais também devem ser examinadas para a presença de erosões mucosas observadas no EM major. O achado mais sugestivo do EM são as lesões em alvo típicas e a doença mínima na mucosa, especialmente dentro do quadro clínico de infecção por HSV ou por Mycoplasma pneumoniae.

Um exame físico mais generalizado também deve ser realizado para identificar qualquer possível causa da infecção. A infecção por HSV é caracterizada por vesículas agrupadas em uma base eritematosa. Uma membrana timpânica vermelha sugere fortemente o Mycoplasma pneumoniae, assim como roncos, estertores e/ou sibilos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões em alvo palmaresDo acervo de Nanette Silverberg, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5929ccc7[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões em alvo e lesões semelhantes a alvosDo acervo de Nanette Silverberg, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@331d45ad[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões em alvo na face e erosões na mucosa com crosta devido à recorrência de vírus do herpes simples do tipo 1 (HSV-1)Do acervo de Nanette Silverberg, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6872f24c

Avaliação laboratorial

A maioria dos casos de EM pode ser diagnosticada apenas pela história e por um exame clínico, e não há necessidade de investigações adicionais. Entretanto, se houver incerteza diagnóstica após o exame clínico, poderá ser realizada uma biópsia para coloração de hematoxilina e eosina. Se o resultado da biópsia não for conclusivo, também poderá ser realizada uma biópsia com imunofluorescência.

Se a causa do EM não for aparente no exame clínico, serão realizados exames laboratoriais com o objetivo de estabelecer uma causa. Como as infecções por HSV e por micoplasma são os fatores desencadeantes mais comuns do EM, os exames iniciais são hemograma completo, eletrólitos, sorologia de HSV, crioaglutininas, títulos de M pneumoniae e/ou radiografia torácica (dependendo do estado clínico do paciente). Se esses testes forem negativos, serão realizados testes para outras causas infecciosas menos comuns. O EM associado ao herpes-zóster pode ser diferenciado da extensão generalizada do herpes por uma reação em cadeia da polimerase rápida.[12]

A sorologia do HSV também pode ser útil se o paciente apresentou episódios recorrentes de EM, mas não foi encontrada nenhuma lesão específica por HSV. Anticorpos antidesmoplaquina foram notados em pacientes com EM recorrente.[36]

Diferenciação entre o EM e a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica

Outros padrões de reação mais graves devem ser excluídos, incluindo os de síndrome de Stevens-Johnson e de necrólise epidérmica tóxica. A limitação grave de ingestão oral e a dor durante a micção são mais comuns com essas doenças, mas elas podem ser observadas no EM major.[2][3][4][5][9][42] A síndrome de Stevens-Johnson afeta <10% da área total de superfície corporal e tende a apresentar um extenso envolvimento da mucosa oral e genital. Em geral, é identificada uma exposição a um medicamento desencadeante. A necrólise epidérmica tóxica demonstra denudação extensa da pele, geralmente mais de 30%. Se for difícil diferenciar um caso suspeito de EM de um caso de síndrome de Stevens-Johnson ou de necrólise epidérmica tóxica, poderão ser realizados 2 exames:

  • O sinal de Asboe-Hansen da necrólise epidérmica tóxica é caracterizado pelo aumento físico das vesículas com pressão direta aplicada na parte superior da vesícula, demonstrando necrose dos ceratinócitos basais. A síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica também apresentam o sinal de Nikolsky de descamação cutânea ao toque, não presente no EM.[2]

  • A biópsia e a avaliação de tecido fresco congelado podem demonstrar ceratinócitos necróticos na síndrome de Stevens-Johnson e na necrólise epidérmica tóxica. Os infiltrados de monócitos e eritrócitos são mais típicos na histopatologia do EM; não há necrose epidérmica, e o infiltrado inflamatório está dentro da derme.[2][3][4][5][32][42] ​

    Consulte Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (Abordagem de diagnóstico).

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