Eritema multiforme

O eritema multiforme (EM) é um padrão de resposta de hipersensibilidade encontrado em indivíduos suscetíveis, que pode ser induzido por várias causas, em sua maioria de natureza infecciosa.[2][3][4][5][9] As infecções associadas mais comuns são o vírus do herpes simples e o Mycoplasma pneumoniae. Outras infecções menos comumente associadas incluem hepatite B, hepatite C, gripe (influenza), vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, histoplasmose (com eritema nodoso concomitante), Orf (uma doença de ovelhas e cabras causada por um parapoxvírus que pode ser transmitido aos humanos), coccidioidomicose, herpes-zóster, gardnerella, sífilis, HIV e SARS-CoV-2.[2][7][10][11][12][13][14][15][16] Relatos de caso também sugerem uma associação incomum com a doença de Kawasaki, e pacientes com linfoma podem apresentar uma manifestação dermatológica de EM na apresentação ou durante o tratamento.[6][17]

Medicamentos são relatados como causa de EM em menos de 10% dos casos.[2] Os medicamentos que foram associados ao EM incluem certos antibióticos; docetaxel ou paclitaxel; inibidores do checkpoint imunológico; sorafenibe; inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa; antimaláricos; hidroxicloroquina; lenalidomida; metotrexato; anticonvulsivantes; estatinas; bifosfonatos; anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs); metamizol; anticoncepcionais orais; imiquimode; lidocaína; triclocarbana; contraste de bário.[1][18][19][20][21][22][23][24][25][26][27] Lesões fotodistribuídas foram observadas com fenilbutazona, triclocarbana, paclitaxel e estatinas.[22][23]

Vacinas contra organismos como hepatite B, varíola, varicela, meningococo, papilomavírus humano e SARS-CoV-2, e resposta alérgica a alérgenos de contato e tatuagens também foram relatadas como causadoras de EM.[14][28][29]

Em muitos casos, a etiologia não é identificada. Entretanto, as causas possíveis devem ser cuidadosamente investigadas antes de rotular o paciente como sendo um caso idiopático.[2] Há relatos de extratos naturais que desencadeiam o EM (por exemplo, cravo) ou agravam o EM associado ao herpes (por exemplo, alpinia galanga).[30][31]

O mecanismo patogênico exato ainda não foi identificado. Um infiltrado de células inflamatórias monocíticas está presente, sugerindo uma resposta de hipersensibilidade citotóxica tipo 4 causada por linfócitos T reagindo a antígenos específicos e produzindo imunocomplexos citotóxicos. Os imunocomplexos citotóxicos causam edema, necrose e formação de vesículas nos ceratinócitos; não há necrose epidérmica e o infiltrado inflamatório está dentro da derme.[1][32]

No caso de lesões fotodistribuídas, a causa da hipersensibilidade seria um fotoproduto ou medicamento ativado pela radiação ultravioleta, induzindo uma reação imune ou um agente fototóxico que destrói células e libera antígeno na circulação. Isso contrasta distintamente da necrólise epidérmica tóxica, na qual a necrose dos ceratinócitos tipifica a histologia da descamação da pele.

Uma associação genética clara ainda precisa ser identificada. Entretanto, subtipos múltiplos de antígeno leucocitário humano (HLA) foram associados à propensão, incluindo o HLA-DQw3, o DRw53 e o Aw33, que são distintos dos subtipos observados na necrólise epidérmica tóxica.[3]

O ácido desoxirribonucleico (DNA) do vírus do herpes simples (HSV; por reação em cadeia da polimerase) e as proteínas codificadas pelo HSV podem ser encontrados na maioria das lesões cutâneas examinadas, reforçando a hipersensibilidade ao HSV como sendo a principal causa do eritema multiforme (EM).[33] Acredita-se que a persistência da expressão do DNA do HSV possa iniciar o recrutamento de células monocíticas e de células Th1, induzindo à produção local de gamainterferona e de lesões do EM. A disseminação do DNA do HSV pode ocorrer devido ao deslocamento de células de Langerhans do tipo CD34+ para locais cutâneos mais distantes.[34][35]

Classificação padrão[2][3][4][5]

O eritema multiforme (EM) minor tem apenas manifestações cutâneas, enquanto o EM major envolve uma ou mais mucosas.

EM minor:

Lesões em alvo típicas ou pápulas edematosas elevadas, com distribuição acral, sem envolvimento de mucosas e cobrindo <10% da área total de superfície corporal.

EM major:

Lesões em alvo típicas ou pápulas edematosas elevadas, com distribuição acral, além de envolvimento de 1 ou mais mucosas e que cobre <10% da área total de superfície corporal.

Dermatites relacionadas

Síndrome de Stevens-Johnson: lesões maculares (lesões em alvo atípicas) graves que coalescem, resultando em bolhas epidérmicas, necrose e descamação. Ausência das típicas lesões em alvo. Menos de 10% da área total de superfície corporal é afetada. Pode apresentar apenas um envolvimento da mucosa.
Necrólise epidérmica tóxica: lesões maculares (lesões em alvo atípicas) graves que coalescem, resultando em bolhas epidérmicas, necrose e descamação. Ausência das típicas lesões em alvo. Mais de 30% da área total de superfície corporal é afetada.
Sobreposição de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica: lesões maculares (lesões em alvo atípicas) graves que coalescem, resultando em bolhas epidérmicas, necrose e descamação. Ausência das típicas lesões em alvo. Entre 10% e 30% da área total de superfície corporal é afetada. Consulte Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.

Etiologia

Fisiopatologia

Classificação

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