Abordagem
Estabelecer a etiologia da infecção e classificar a doença ajudam no planejamento do tratamento para pacientes individuais. Nenhum esquema de antibioticoterapia ou procedimento cirúrgico será apropriado para todos os pacientes. A abordagem do tratamento da osteomielite é complexa e geralmente requer uma abordagem multidisciplinar, com informações de radiologistas, cirurgiões vasculares e ortopédicos, especialistas em doenças infecciosas e especialistas em tratamento e reabilitação de feridas.[95]
Osteomielite aguda: princípios gerais
O tratamento inclui antibioticoterapia (empírica e subsequentemente direcionada por cultura) e drenagem de coleções de fluidos, se presentes, por orientação radiológica ou cirurgia.
A etiologia da infecção deve ser estabelecida e a doença deve ser classificada para planejar o tratamento individual. A escolha inicial do antibiótico é baseada no organismo causador mais provável, que depende da idade do paciente, histórico de imunização, comorbidades, prevalência de organismos na comunidade e sensibilidade antimicrobiana. Os protocolos locais devem ser seguidos. Uma vez que o organismo é identificado por cultura ou reação em cadeia da polimerase, e a sensibilidade aos antibióticos é determinada, a antibioticoterapia deve ser estreitada de acordo.
A duração ideal da terapêutica antimicrobiana não é exata.[57] No entanto, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) faz recomendações descritas abaixo para tipos individuais de osteomielite.
A resposta ao tratamento com antibióticos normalmente é rápida. No entanto, na osteomielite periférica aguda, se o membro afetado se deteriorar ou a imagem sugerir destruição progressiva do osso, a escolha do antibiótico deve ser discutida com a microbiologia. Deve-se considerar a possibilidade de cirurgia para prevenir a progressão para osteomielite crônica.
Internação
Qualquer paciente que esteja sistemicamente doente deve ser internado no hospital para antibioticoterapia intravenosa. Deve-se suspeitar de sepse se houver deterioração aguda em um paciente com evidência clínica ou forte suspeita de infecção. Os protocolos locais para sepse devem ser seguidos. Consulte Sepse em adultos.
A maioria das crianças é internada no hospital para terapia intravenosa.[12] A internação hospitalar pode ser particularmente importante em regiões com alta taxa de Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou S aureus positivo para leucocidina de panton-valentine (PVL), se a condição do paciente for clinicamente grave e em pacientes de alto risco (por exemplo, bebês, crianças imunocomprometidas).[12] Alguns centros podem usar terapêutica antimicrobiana parenteral ambulatorial com a inserção de uma linha central de inserção periférica.[12]
Cuidados de suporte
O alívio da dor deve ser administrado aos pacientes conforme a necessidade. Analgésicos de primeira linha incluem paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno. A administração retal de paracetamol pode proporcionar alívio da dor por mais tempo do que a administração intravenosa em crianças.[96] No caso de uma dor mais intensa, pode ser necessário administrar um opioide (por exemplo, morfina, oxicodona) de curta duração. Se for necessário um alívio da dor em longo prazo, recomenda-se a consulta com um especialista em controle da dor.
O membro afetado deve ser elevado e imobilizado, se necessário. A avaliação deve ser realizada para trombose venosa profunda, particularmente com osteomielite por Staphylococcus aureus, uma vez que há um alto risco de tromboembolismo venoso durante o primeiro mês após um episódio de bacteremia por S aureus.[97] Consulte Trombose venosa profunda.
Qualquer comorbidade deve ser abordada. É particularmente importante manter um controle rigoroso da glicose sanguínea em qualquer paciente com diabetes e uma infecção grave, como a osteomielite. Consulte Complicações do pé diabético.
Um cirurgião deve ser consultado com urgência se um paciente com diabetes desenvolver infecção grave ou infecção moderada complicada por gangrena extensa, infecção necrosante, sinais sugestivos de abscesso profundo (abaixo da fáscia) ou síndrome compartimental, ou isquemia grave dos membros inferiores.[37] Para obter mais informações, consulte Complicações do pé diabético.
Suspeita de osteomielite periférica aguda
Se hemoculturas forem indicadas, as amostras devem ser coletadas antes de iniciar os antibióticos.[1] As hemoculturas devem ser consideradas em pacientes com febre com suspeita de infecção óssea periférica.[1]
Adultos: antibioticoterapia empírica
Em adultos com suspeita de osteomielite periférica aguda em áreas de baixa prevalência de MRSA (<10%), as opções de terapia empírica incluem vancomicina associada a uma cefalosporina de terceira ou quarta geração (por exemplo, ceftriaxona, cefepima). Se o paciente tiver alergia à penicilina, vancomicina associada a uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino) pode ser considerada.[98]
Em adultos com suspeita de osteomielite periférica aguda em áreas de alta prevalência de MRSA (>10%), a vancomicina é o medicamento de primeira escolha. A daptomicina é uma alternativa razoável se o paciente não tolerar a vancomicina ou se a vancomicina for contraindicada.
Adultos: cirurgia
Para adultos que podem necessitar de cirurgia (por exemplo, se o membro afetado se deteriorar ou a imagem sugerir destruição óssea progressiva apesar da terapêutica antimicrobiana adequada), um cirurgião ortopédico especialista deve ser consultado.
Crianças: antibioticoterapia empírica
Em crianças com osteomielite hematogênica aguda presumida que aparentam estar doentes ou apresentam infecção de progressão rápida, a IDSA recomenda que a terapêutica antimicrobiana empírica seja iniciada imediatamente, em vez de reter os antibióticos até que sejam realizados procedimentos diagnósticos invasivos.[4] Em crianças com osteomielite hematogênica aguda presumida que não estejam clinicamente doentes, para as quais esteja planejado um aspirado ou biópsia por procedimento diagnóstico invasivo antes de iniciar os antibióticos, a IDSA recomenda não reter os antibióticos por mais de 48-72 horas.[4]
As opções de terapia empírica para crianças com suspeita de osteomielite periférica aguda em áreas de baixa prevalência de MRSA (<10%) incluem nafcilina, oxacilina ou cefazolina.[4] Em crianças com suspeita de osteomielite periférica aguda em áreas de alta prevalência de MRSA (>10%), vancomicina ou clindamicina podem ser consideradas.[4] A vancomicina é uma escolha inicial comum para crianças que estão gravemente doentes na apresentação, independentemente da prevalência regional de MRSA.[4]
Na presença de um quadro clínico, exame físico, história de exposição ou outros fatores de risco que sejam inconsistentes com infecção por S aureus ou que sugiram a necessidade de cobertura para outros organismos, pode ser necessária cobertura antimicrobiana empírica adicional para patógenos que não sejam S aureus. Por exemplo, pode ser indicada cobertura adicional para Kingella kingae nas crianças mais novas (<4 anos) ou crianças com hemoglobinopatias subjacentes que tiverem risco aumentado de infecção por espécies de Salmonella).[4][9][12]
A mudança de antibióticos intravenosos para orais após 2-4 dias deve ser considerada quando a criança estiver afebril por 24-48 horas, apresentar melhora clínica com redução da dor, inflamação e melhora da mobilidade e tiver um nível de proteína C-reativa que diminuiu em pelo menos 30% do valor mais alto.[12] Em crianças com boa resposta clínica ao tratamento inicial, a transição precoce da terapia intravenosa para terapia oral (após 3 dias a 1 semana) pode ser tão eficaz quanto ciclos mais longos de antibióticos intravenosos.[99][100] Em crianças com osteomielite hematogênica aguda, presumida ou comprovadamente ocasionada por S aureus e que tiveram um ciclo sem complicações e que respondem à terapia inicial, a IDSA sugere uma duração de 3-4 semanas de antibióticos (parenteral associado a oral) em vez de um ciclo mais longo.[4] Duração mais longa pode ser necessária para outros patógenos, incluindo cepas mais virulentas de S aureus e para casos complicados.[4]
Crianças: cirurgia
Em crianças com osteomielite hematogênica aguda que apresentam sepse ou infecção de progressão rápida, a IDSA recomenda que o desbridamento do osso infectado e qualquer abscesso associado deve ser realizado o mais rápido possível após o diagnóstico, em vez de tratar com terapia medicamentosa isolada.[4] A European Society for Pediatric Infectious Diseases (ESPID) recomenda que a cirurgia seja considerada nas seguintes situações:[12]
Febre persistente ou recorrente após 3-4 dias
Abscesso periosteal com febre persistente e proteína C-reativa elevada
Sequestro
MRSA ou S aureus positivo para leucocidina de panton-valentine (PVL)
Osteomielite crônica
Material protético.
Aconselhamento ortopédico pediátrico deve ser procurado.
Suspeita de osteomielite vertebral nativa aguda
Adultos: antibioticoterapia empírica
Em adultos com suspeita de osteomielite vertebral nativa com exame neurológico normal e estável e hemodinâmica estável, a terapêutica antimicrobiana empírica não deve ser administrada até que o diagnóstico microbiológico seja estabelecido.[13]
Em adultos com suspeita de osteomielite vertebral nativa e comprometimento neurológico, a IDSA recomenda intervenção cirúrgica imediata e início de terapêutica antimicrobiana empírica em vez de reter a terapêutica antimicrobiana antes de uma biópsia aspirativa diagnóstica guiada por imagem.[13] Na suspeita de osteomielite vertebral nativa sem comprometimento neurológico, a IDSA recomenda que, sempre que possível, o início da antibioticoterapia seja adiado por um período limitado de tempo até que as culturas ósseas possam ser obtidas.[13] Na pendência de mais estudos, a IDSA recomenda que manter antibióticos, quando possível, por 1-2 semanas é razoável nessas circunstâncias.[13] Os protocolos locais devem ser consultados. Os seguintes esquemas são baseados nas recomendações da IDSA:[13]
O esquema de antibioticoterapia deve abranger estafilococos (incluindo MRSA), estreptococos e bacilos gram-negativos.
Um exemplo de esquema adequado é a vancomicina associada a uma cefalosporina de terceira ou quarta geração (por exemplo, ceftriaxona, cefepima) ou um carbapenêmico (por exemplo, meropeném), dependendo do risco de um organismo resistente.
Para pacientes com alergia ou intolerância às opções de primeira linha, deve-se administrar daptomicina associada a uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino).
As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[101] Advertências também foram emitidas sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos à saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[102][103]
A terapia antifúngica e antimicobacteriana empírica não deve ser prescrita na maioria das situações.[13]
Adultos: cirurgia
A intervenção cirúrgica é necessária para adultos com suspeita de osteomielite vertebral nativa e deficits neurológicos progressivos, deformidade progressiva e instabilidade vertebral, apesar da terapêutica antimicrobiana adequada.[13] Desbridamento cirúrgico com ou sem estabilização é necessário para infecção persistente ou recorrente da corrente sanguínea (sem fonte alternativa) ou agravamento da dor apesar da terapia medicamentosa apropriada.[13]
Crianças: antibioticoterapia empírica
Para crianças com suspeita de espondilodiscite ou osteomielite vertebral, deve-se buscar orientação sobre esquemas de antibioticoterapia empíricos junto à microbiologia e a um especialista em doenças infecciosas.
Crianças: cirurgia
As indicações para o tratamento cirúrgico da doença espinhal pediátrica incluem:[104]
Ausência de resposta aos antibióticos
Cifose progressiva
Comprometimento neurológico.
Na prática, se houver suspeita de espondilodiscite ou osteomielite vertebral em uma criança, deve-se procurar aconselhamento pediátrico e/ou ortopedia pediátrica, dependendo dos recursos locais.
Suspeita de osteomielite aguda em paciente com problema de pé diabético
A osteomielite é um problema do pé diabético com risco de vida/membro.[36] Deve-se buscar um aconselhamento no serviço multidisciplinar de cuidados com os pés.[36][42] Os pacientes com uma infecção do pé diabético podem se beneficiar particularmente da consulta a um especialista em doenças infecciosas ou microbiologia clínica e a um cirurgião com experiência e interesse no tratamento de infecções do pé diabético.[42]
Os pacientes com provável osteomielite do pé diabético e infecção concomitante de tecidos moles devem ser urgentemente avaliados para intervenção cirúrgica, bem como acompanhamento clínico e cirúrgico intensivo no pós-operatório.[37]
A antibioticoterapia sem ressecção cirúrgica do osso deve ser considerada em pacientes com diabetes e osteomielite não complicada do antepé, para os quais não há outra indicação de tratamento cirúrgico.[37] As amostras devem ser coletadas para testes microbiológicos antes ou o mais próximo possível do início da antibioticoterapia.[36]
A antibioticoterapia empírica em pacientes com suspeita de infecção no pé diabético deve ser iniciada o mais rápido possível. Os antibióticos devem ser escolhidos entre aqueles que demonstraram eficácia para osteomielite em estudos clínicos.[36][37] A duração do tratamento com antibióticos para a osteomielite do pé diabético não deve ser superior a 6 semanas.[37] Se a infecção não melhorar clinicamente nas primeiras 2 a 4 semanas, deve-se reconsiderar a necessidade de coletar uma amostra óssea para cultura, realizar ressecção cirúrgica ou selecionar um esquema de antibioticoterapia alternativo.[37]
Se for indicada intervenção cirúrgica para remover o osso, deve-se considerar a obtenção de uma amostra de osso para cultura (e, se possível, histopatologia) no coto do osso removido para identificar se há infecção óssea residual.
As infecções do pé diabético são incomuns em crianças. Deve consultar-se um especialista.
Para obter mais informações, incluindo esquemas detalhados, consulte Complicações do pé diabético.
tratamento antibiótico para Pseudomonas
Se houver suspeita de Pseudomonas em adultos com suspeita de osteomielite vertebral periférica ou nativa, um esquema de antibioticoterapia empírica que cubra Pseudomonas deve ser escolhido. A osteomielite hematogênica causada por Pseudomonas aeruginosa e outras espécies de Pseudomonas ocorre mais frequentemente nas pessoas que injetam drogas.[9] A P aeruginosa é a causa bacteriana mais comum de osteomielite calcânea nos pacientes que desenvolvem essa infecção após pisarem em pregos usando tênis.[9] Um especialista local em doenças infecciosas deve ser consultado sobre as opções adequadas.
Pseudomonas é uma causa rara de osteomielite em crianças pequenas, a menos que haja trauma ou punção do pé. Se houver suspeita de Pseudomonas, deve-se escolher um esquema de antibioticoterapia empírico que cubra Pseudomonas. Um especialista local em doenças infecciosas deve ser consultado sobre as opções adequadas. A IDSA observa que agentes antimicrobianos orais não fluoroquinolonas são preferenciais para crianças, devido a preocupações com lesões de cartilagem/tendão observadas em estudos de toxicidade animal de fluoroquinolonas.[4]
Osteomielite aguda confirmada
Quando os resultados microbiológicos estiverem disponíveis, o antibiótico deve ser revisto e alterado de acordo, usando um antibiótico de espectro estreito, se apropriado.[4][13]
A resposta ao tratamento é tipicamente rápida. No entanto, na osteomielite periférica aguda, se o membro se deteriorar ou a imagem sugerir destruição óssea progressiva, a escolha do antibiótico deve ser discutida com a microbiologia. Deve-se considerar a possibilidade de cirurgia para prevenir a progressão para osteomielite crônica. Uma vez que haja ossos mortos ou um biofilme tenha se estabelecido, antibióticos isolados não conseguirão debelar a infecção, sendo necessário o desbridamento cirúrgico completo. Consulte "Osteomielite crônica", abaixo.
A duração ideal da terapêutica antimicrobiana para osteomielite não é certa.[57] Entretanto, a IDSA faz recomendações para alguns tipos de osteomielite. Por exemplo, em crianças com osteomielite hematogênica aguda, presumida ou comprovadamente ocasionada por S aureus e que tiveram um ciclo sem complicações e que respondem à terapia inicial, a IDSA sugere uma duração de 3-4 semanas de antibióticos (parenteral associado a oral) em vez de um ciclo mais longo.[4] Durações mais longas de antibióticos podem ser necessárias para outros patógenos, incluindo cepas mais virulentas de S aureus e para casos complicados.[4] A IDSA recomenda que a maioria dos adultos com osteomielite vertebral nativa bacteriana confirmada receba 6 semanas de terapêutica antimicrobiana parenteral ou oral altamente biodisponível.[13]
Na suspeita de osteomielite vertebral nativa, quando o agente etiológico é a Brucella, a cultura pode ser difícil e os resultados demorados, pois o organismo é intracelular e o número de bactérias circulantes costuma ser baixo.[57] Portanto, a antibioticoterapia direcionada pode precisar ser iniciada quando os resultados da reação em cadeia da polimerase estiverem disponíveis e a infecção for confirmada, independentemente de os resultados de cultura e sensibilidade estarem disponíveis. Os protocolos antibióticos locais devem ser consultados com conselhos de microbiologia em áreas endêmicas. A avaliação por um cirurgião de coluna vertebral e um especialista em doenças infecciosas deve ser procurada em áreas não endêmicas.[13] Uma duração total de 3 meses de terapêutica antimicrobiana é recomendada para a maioria dos pacientes com osteomielite vertebral nativa causada por espécies de Brucella.[13] Para obter mais informações, consulte Brucelose.
Osteomielite crônica
Quando houver ossos mortos ou um biofilme tiver se estabelecido, antibióticos isolados não conseguirão eliminar a infecção, sendo necessária a cirurgia.
Escolha de um plano de manejo apropriado
A decisão sobre o melhor ciclo de tratamento para um paciente com osteomielite crônica envolve a avaliação de vários fatores, incluindo:
Os efeitos da doença
Os benefícios do tratamento
Os riscos associados.
Não é candidato a cirurgia ou a cirurgia não é desejada
Como a cura completa da osteomielite crônica pode envolver cirurgias complexas com possíveis complicações, reações a medicamentos antimicrobianos, reconstrução por etapas e prolongamento do tempo de tratamento e reabilitação, uma abordagem que controla os sintomas atuais, mas com a possibilidade de recorrências posteriores, pode ser uma opção mais atraente para alguns pacientes.
Em pacientes do grupo C de acordo com a classificação de Cierny-Mader (pacientes que estão tão gravemente comprometidos que o tratamento apresenta uma relação risco-benefício inaceitável ou aqueles com alguns sintomas de infecção), é razoável suspender o tratamento ou apenas tratar os surtos sintomáticos, com ciclos curtos de antibióticos. A seleção de um esquema de antibioticoterapia apropriado pode ser informada por biópsia guiada radiologicamente.
A antibioticoterapia empírica ou guiada por biópsia pode ser considerada em alguns casos em que o paciente não está apto para a cirurgia ou não deseja fazer a cirurgia. É improvável que isso cure a infecção crônica, mas pode aliviar os sintomas. Se uma tentativa de terapia for bem-sucedida, a supressão em longo prazo pode ser considerada. O uso de antibióticos supressivos em longo prazo precisa ser ponderado com relação ao risco significativo de baixa adesão, efeitos adversos e interações medicamentosas. São necessários estudos adicionais a fim de determinar o melhor esquema e duração da antibioticoterapia.
A cirurgia limitada pode ser uma opção para pacientes que não são candidatos à cirurgia curativa de salvamento do membro (por exemplo,, aqueles com implantes locais que representariam um problema desafiador de reconstrução se fossem removidos). Embora não proporcione uma cura, pode reduzir a carga da infecção.
Candidato à cirurgia
A cirurgia curativa de salvamento do membro para osteomielite crônica deve ser considerada apenas se o provável desfecho for melhor que a amputação ou continuar com a infecção. Nos centros especializados, a erradicação da infecção com salvamento do membro é mais frequente.
A repetição de antibioticoterapia abaixo do ideal sem cirurgia aumenta a resistência microbiana e restringe a escolha de medicamentos eficazes disponíveis após a cirurgia. O tratamento definitivo não deve ser indevidamente protelado, especialmente em caso de fraturas infectadas e não consolidação, pois mais lesões dos tecidos moles podem ocorrer por meio de instabilidade óssea contínua.
A antibioticoterapia imediata é necessária antes da cirurgia de desbridamento, se houver sinais sistêmicos de sepse.[4]
Princípios de tratamento cirúrgico para osteomielite crônica
O desfecho da cirurgia depende do estado fisiológico do paciente e da duração da infecção. O tratamento deve ser adaptado às necessidades de cada paciente. As seguintes considerações são importantes no tratamento efetivo da osteomielite.
Fatores pré-operatórios:
Avaliação do grau da doença permitindo estagiamento clínico preciso (usando a classificação de Cierny-Mader)
Discussão completa com o paciente sobre as opções de tratamento e os possíveis riscos associados
Exames diagnósticos para avaliar a saúde geral e a condição do membro (exames de sangue, varredura, angiografia, biópsia guiada)
Otimização de comorbidades clínicas associadas antes da cirurgia.
Princípios cirúrgicos:
Desbridamento completo e excisão de todo o tecido infectado
Amostragem microbiológica e histológica meticulosa no início do procedimento para obter amostras representativas não contaminadas de forma a diagnosticar o organismo causador e descartar outros possíveis diferenciais, como tumor
Tratamento adequado do espaço morto para evitar a formação de hematoma que aumenta as taxas de recorrência da infecção
Estabilização do osso, quando há instabilidade ou risco de fratura, geralmente com fixador externo
Obter cobertura imediata dos tecidos moles com tecido vascularizado saudável que pode fornecer antibióticos sistêmicos.
Prioridades pós-cirúrgicas
Reabilitação funcional
Antibioticoterapia continuada guiada por resultados de cultura intraoperatória
Monitoramento rigoroso à cata de recorrência precoce ou eventos adversos
Reconstrução de segundo estágio.
É importante garantir que essas comorbidades sejam otimizadas antes da cirurgia para melhorar os desfechos. Questões como desnutrição, tabagismo e dependência de substâncias precisam ser tratadas. Muitos pacientes têm anemia de doença crônica ou coagulopatias. O controle do diabetes geralmente é difícil no contexto de infecção não controlada e pode requerer internação para otimização antes da cirurgia. A insuficiência vascular pode necessitar ser tratada antes que a cirurgia de osteomielite possa ser realizada para maximizar o potencial de cura. Aqueles com doença falciforme podem necessitar de exsanguineotransfusão antes de iniciar a cirurgia para minimizar os riscos de infarto ósseo, crise falciforme e problemas de cicatrização causados por um anestésico.
A antibioticoterapia imediata é necessária antes da cirurgia de desbridamento, se houver sinais sistêmicos de sepse.[4] É sempre aconselhável obter hemoculturas ou amostras de pus locais para cultura antes de iniciar os antibióticos, se possível. Antibióticos empíricos de amplo espectro podem ser iniciados e o esquema modificado quando os resultados de culturas e testes de sensibilidade são conhecidos.
Planejamento cirúrgico
A abordagem da cirurgia pode ser guiada por exames de imagem, com radiografia simples e ressonância nuclear magnética (RNM) sendo especialmente úteis para acessar o sequestro e tentar evitar danos desnecessários ao invólucro saudável ao se criar uma janela para entrar no canal medular. Além disso, a RNM é útil na identificação da doença ativa localizada quando a morfologia normal do osso é interrompida. Um torniquete é usado sempre que possível. Qualquer trato sinusal é excisado com uma elipse de pele na linha da incisão.
Amostragem microbiológica
Para aumentar a precisão do diagnóstico microbiológico, várias amostras devem ser coletadas, com 5 delas sendo recomendadas como um bom equilíbrio entre obter sensibilidade suficiente e evitar especificidade baixa com contaminação.[105] Um conjunto de instrumentos limpos deve ser usado para cada amostra e não deve haver manuseio das pontas do instrumento pelo cirurgião ou pela equipe de lavagem. Todo esforço deve ser feito para evitar o contato com a pele do paciente, e a contaminação pode ser ainda mais reduzida usando-se swabs de gaze limpas na ferida em vez de usar os dedos ou pontas de sucção antes que a amostragem seja concluída. O ideal é que essas amostras sejam coletadas no início da operação, quando a contaminação da ferida é menor. Uma vez coletadas, essas amostras devem ser enviadas diretamente ao laboratório para evitar sua degradação indevida. As amostras para histologia também são úteis no suporte ao diagnóstico de infecção, bem como no descarte de outras condições potenciais. Quaisquer tratos sinusais de longa duração também devem ser enviados para histologia para descartar a possibilidade de transformação maligna de células escamosas.
Após a conclusão da coleta de amostras, antibióticos são administrados. Os antibióticos intravenosos iniciais devem ser mantidos até que um esquema definitivo seja selecionado com base nos resultados da cultura intraoperatória. Um esquema empírico apropriado para a flora encontrada na região do hospital é apropriado. Um protocolo usando um glicopeptídeo e um carbapenêmico no pós-operatório em 166 casos de desbridamento de osteomielite mostrou cobertura de 96% de todos os organismos subsequentemente cultivados.[106] Esse mesmo estudo revelou que um terço dos organismos cultivados eram resistentes a um esquema antibiótico empírico à base de penicilina. O carbapeném é geralmente interrompido após 48 horas de cultura se não houver organismos Gram-negativos cultivados nesse ponto.
Desbridamento cirúrgico
Cicatrização e induração significativas ao redor dos tratos nasais são melhor removidas, pois tem um potencial de cura deficiente. Os tratos sinusais geralmente tomam um caminho confuso que passa comumente entre os planos musculares. É útil segui-los até a cloacae resultante da infecção. Após a amostragem, a extensão da infecção deve ser totalmente exposta de modo a se avaliar os limites da ressecção. O tecido infectado é removido de forma sistemática, trabalhando-se de uma extremidade à outra. Isso garante que a zona infectada seja completamente desbridada sem ignorar uma área de infecção que pode ser deixada para trás. A excisão cirúrgica de todo o tecido necrótico afetado é necessária para erradicar a infecção.
O objetivo do desbridamento é remover todo o tecido necrótico até que o sangramento pontuado do osso (sinal da páprica) seja alcançado. O osso sequestrado costuma ser encontrado dentro do canal medular, porque, com o tempo, ele é cercado e envolvido por um novo invólucro reacionário. Se estiver isolado na medula (doença do tipo I de Cierny-Mader), pode ser desbridado através de uma janela cortical colocada na metáfise para limitar o risco de fratura subsequente. As bordas da janela devem ser mantidas arredondadas para reduzir o risco de desenvolver uma fratura por estresse. Com frequência, há uma camada de sequestro endosteal na superfície interna do córtex que deve ser removida de volta para o osso que sangra. Se o comprometimento medular estiver inteiramente no istmo, é possível usar alargadores intramedulares de uma extremidade do osso sem criar uma janela no osso.
Na doença do tipo II de Cierny-Mader, quando o córtex está comprometido, pode ser preciso remover os tecidos moles sobrepostos de volta para a superfície óssea cortical saudável. O córtex anormal é frágil e descolorido, ao contrário do osso normal, que possui periósteo vascular aderente à superfície óssea. Um cinzel é usado e a camada cortical é removida até que o sangramento seja encontrado.
Na doença do tipo III de Cierny-Mader, um segmento de osso saudável permanece. Entretanto, um planejamento pré-operatório cuidadoso é necessário para minimizar o risco de fratura. Pode ser necessário usar um fixador externo monolateral simples para dar suporte ao osso após a cirurgia até que esteja suficientemente cicatrizado. A medula é alcançada por meio da criação de janela na área afetada do osso e o endósteo é eliminado juntamente com qualquer sequestro no córtex, abscessos subperiosteais, tecidos moles envolvidos e pele com cicatrizes. Nessa fase, é importante se concentrar na adequação do desbridamento sem se preocupar com os desafios reconstrutivos posteriores. Tal preocupação pode impedir a excisão adequada e a falha no controle da infecção, tornando a reconstrução ineficaz.
Por definição, a doença do tipo IV requer uma ressecção segmentar para eliminar a infecção. A ressecção também deve remover os tecidos moles e a pele comprometidos, mas deve se tomar cuidado para garantir que os feixes neurovasculares sejam preservados. Há boas razões para se aplicar um fixador externo antes que a ressecção seja realizada de forma a garantir que o alinhamento e a estabilidade do membro sejam mantidos.
Após a excisão, a ferida é lavada. Embora soro fisiológico seja aceitável, uma solução aquosa de clorexidina a 0.05% demonstrou ter maior atividade antibacteriana com impacto mínimo nos tecidos vivos. Por outro lado, o peróxido de hidrogênio tem um efeito prejudicial desproporcional sobre as células do hospedeiro, e soluções à base de iodo são ineficazes contra bactérias uma vez que elas entram em contato com o sangue.
Um conjunto limpo de curativos é aplicado, as luvas são trocadas e todos os instrumentos contaminados são removidos. O torniquete é liberado e o osso é examinado quanto a sangramento. Se houver alguma área pequena com viabilidade duvidosa, será necessária uma ressecção adicional.
Tratamento de espaço morto
Ao término do desbridamento, o cirurgião deve assumir que todo o campo operatório estará contaminado com bactérias disseminadas durante a cirurgia.[107] Como o osso é um tecido inflexível, qualquer defeito deixado no fim da cirurgia permanecerá e apresentará hematoma, proporcionando um ambiente ideal para a propagação de bactérias planctônicas persistentes e permitindo o desenvolvimento precoce do biofilme. Antibióticos sistêmicos são administrados em um esforço para atingir esses organismos remanescentes, mas a perfusão de antibióticos em defeitos ósseos pode ser desfavorável, resultando na baixa penetração de antibióticos. Tecido bem vascularizado, como um retalho muscular, pode obliterar defeitos superficiais e facilitar a administração local de altos níveis de antibióticos parenterais.[108][109]
Transportadores de antibióticos
Muitas vezes o uso de músculo para preencher defeitos mais profundos é insatisfatório e pode impedir a cicatrização óssea. Vazios podem ser preenchidos com materiais contendo antibióticos que podem reduzir o espaço morto e fornecer altas concentrações de antibióticos locais. Uma das claras vantagens do uso de um antibiótico local é a capacidade de atingir altas concentrações locais de antibiótico sem toxicidade sistêmica. A dosagem de antibióticos sistêmicos é limitada pelos possíveis efeitos tóxicos que eles podem ter sobre órgãos, como os rins. Os transportadores de antibióticos locais podem eluir altas concentrações de antibióticos localmente, em geral na ordem de 10 a 100 vezes a concentração inibitória mínima dos organismos presentes, e potencialmente acima da concentração média de erradicação de biofilme.[110][111]
Cimento de polimetil metacrilato (PMMA) contendo antibióticos na forma de esferas em um arame ou moldado para se encaixar na cavidade tem sido usado para esse propósito.[112][113][114] Infelizmente, eles devem ser removidos, porque, se forem deixados no lugar, o PMMA impedirá o crescimento ósseo com o tempo.[115] Uma vez que o antibiótico tenha eluído totalmente, existe um risco de infecção secundária nesse material estranho.[116][117] Transportadores de antibióticos biodegradáveis também têm sido usados no tratamento do espaço morto. Eles eluem antibióticos em altas concentrações, mas se dissolvem ao longo de várias semanas. Isso anula a necessidade de novas cirurgias para remoção, uma vez que eles tenham cumprido sua finalidade, bem como torna a cirurgia em estágio único para osteomielite uma opção viável. Vários autores publicaram resultados de tratamentos de osteomielite crônica com transportadores de antibióticos cerâmicos.[118][119][120][121][122][123][124][125]
Muitos desses materiais são osteocondutores e existe o potencial de que alguns possam ajudar na cicatrização óssea. Existe um potencial de exsudação de feridas por várias semanas em uma porcentagem dos casos após o uso desses transportadores de antibióticos biodegradáveis, embora a secreção da ferida pós-operatória não seja considerada preditiva de recorrência da infecção e possa ser tratada de maneira conservadora.[124][126]
Há uma variedade de transportadores biodegradáveis disponíveis. Alguns contêm sulfato de cálcio e outros contêm compostos que se dissolvem em taxas diferentes. Esses transportadores compostos estão disponíveis em uma pasta que se ajusta para formar um cimento sólido de cura a frio. Com isso, obtém-se a vantagem teórica de mais suporte estrutural inicial com o potencial para permitir a cicatrização óssea por meio da osteocondução, uma vez que se torna mais porosa durante a dissolução.[127][128][129]
Tratamento cirúrgico da doença do tipo IV
Nos defeitos segmentares do tipo IV, um encurtamento agudo do membro pode ser a maneira mais simples de abolir o espaço morto. O encurtamento agudo é seguro na tíbia em até 4 cm, o fêmur em 6 cm e o úmero em 5 cm, supondo-se que os tecidos moles permaneçam flexíveis e que nenhuma cicatriz contraia os feixes neurovasculares. Tal encurtamento pode ser combinado com uma corticotomia tardia ou de fase única distante da zona de infecção para alongar o membro, se o paciente estiver apto para a reconstrução.[130][131]
Grandes defeitos segmentares (>5 cm) são o grupo mais desafiador para se tratar. A reconstrução por estágios na osteomielite do tipo IV tem sido usada com sucesso. O defeito ósseo é preenchido com um espaçador contendo antibiótico temporário e depois a pele é fechada. Após o tratamento da infecção e a recuperação dos tecidos moles, um segundo procedimento é realizado para remover o espaçador e reconstruir o defeito. Em um tipo de reconstrução por estágios para osteomielite do tipo IV, o defeito é preenchido com um grande espaçador de PMMA e os tecidos moles são fechados sobre ele. Ao longo de várias semanas, uma membrana se forma em torno do espaçador de PMMA, que provavelmente é osteoindutor. Após 6-8 semanas, o espaçador é removido, o enxerto ósseo é colocado no defeito e a membrana é fechada firmemente ao redor do enxerto. Ao longo de muitos meses, o enxerto é incorporado e remodelado.
Reconstrução cirúrgica de fase única
A reconstrução em estágio único está se tornando uma filosofia de tratamento mais comum. A parte atrativa dessa abordagem é que ela consiste em uma única cirurgia para lidar com a infecção. No caso de um grande defeito, uma opção é a combinação de um enxerto de fíbula livre vascularizado e um retalho de músculo livre sobrejacente, embora isso provavelmente não seja apropriado em pacientes com comorbidades significativas. O transporte ósseo de Ilizarov é uma técnica mais segura, que permite o funcionamento imediato dos membros.[132][133][134][135] Essa técnica é exigente e requer um planejamento cuidadoso para garantir que as complicações sejam minimizadas. Ela requer ainda que restos ósseos suficientes permitam a criação de um segmento de transporte. Se planejadas com cuidado, as técnicas de transporte ósseo podem ser combinadas com retalhos musculares livres, supondo-se que a colocação do pino e da rede não afetarão o pedículo durante o transporte.
Estabilização óssea e cobertura dos tecidos moles
A instabilidade deve ser tratada para se curar a infecção. Após o desbridamento, o osso pode precisar de suporte temporário com uma estrutura monolateral para evitar fraturas e ajudar na reabilitação pós-operatória.[47] Na infecção do tipo IV, há instabilidade inerente, e uma estrutura circular pode ser necessária. As estruturas devem permitir que, com o levantamento de peso inicial, o membro possa ser usado. Os pinos do fixador devem ser colocados fora da zona de infecção. Isso pode incluir a extensão de uma articulação para alcançar a estabilidade adequada. Se um retalho livre for necessário, a estrutura deve ser planejada no pré-operatório para dar acesso suficiente aos vasos para anastomose microvascular. Implantes com revestimento antibiótico para fixação interna estão disponíveis, mas são seguros somente quando o cirurgião está confiante de que a infecção foi completamente extirpada com boa cobertura dos tecidos moles. Não se recomenda haste de troca para não uniões, pois ela envolve uma alta taxa de fracasso.[136]
Cobertura dos tecidos moles
Na doença femoral, umeral e espinhal, o fechamento primário de feridas é geralmente atingível. Em feridas ao redor da pelve, o fechamento pode ser facilitado pela ressecção óssea do ílio ou ísquio. Feridas por pressão extensas podem impedir o fechamento primário e um retalho local pode ser necessário. Os retalhos musculares livres cobertos com enxertos de pele divididos são adequados porque fornecem uma cobertura robusta do osso e são altamente vascularizados e, consequentemente, capazes de suportar a cicatrização óssea e fornecer antibióticos sistêmicos aos tecidos moles.[107][137]
Os dispositivos de fechamento assistido a vácuo são de uso muito limitado na osteomielite. Eles não devem ser aplicados a tratos sinusais com infecção óssea não tratada, pois protelam indevidamente o momento da cirurgia definitiva.
Tratamento com antibióticos após a cirurgia
A duração ideal da terapêutica antimicrobiana não é exata. Se o osso osteomielítico tiver sido totalmente ressecado, um ciclo mais curto de antibioticoterapia (2-6 semanas) pode ser adequado, desde que as feridas operatórias estejam cicatrizando sem sinais de infecção. Isso pode incluir um ciclo adequado de antibióticos por via oral, com base das sensibilidades e culturas microbianas.
Um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico, realizado com 1054 pacientes, demonstrou que a antibioticoterapia oral não é inferior à antibioticoterapia intravenosa após o tratamento cirúrgico da infecção óssea ou da articulação.[57]
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