Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

assintomático

1ª linha – tranquilização

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AGUDA
|
assintomático
1ª linha – 

tranquilização

A maioria dos pacientes assintomáticos com PVM não precisam de tratamento específico e devem ser tranquilizados sobre o excelente prognóstico. Um estilo de vida normal e a prática regular de exercícios devem ser incentivados. Os pacientes com ventrículo esquerdo dilatado, dilatação atrial esquerda, hipertensão pulmonar e nova fibrilação atrial podem ser considerados para cirurgia em combinação com outros fatores clínicos.

A regurgitação mitral é comum no PVM. A maioria dos pacientes é assintomática. Nenhuma terapia específica é necessária para a regurgitação mitral leve.

Considerar – anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária

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AGUDA
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assintomático
Considerar – 

anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dependendo da presença de outros fatores de risco, recomenda-se aspirina, varfarina ou um anticoagulante oral direto nas pessoas com fibrilação atrial concomitante, ou uma história de AVC ou AIT.[1][46][47]

Considerar – reparo da valva mitral

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AGUDA
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assintomático
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com regurgitação mitral primária grave
Considerar – 

reparo da valva mitral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A regurgitação mitral primária grave pode justificar a consideração precoce para intervenção cirúrgica. Para os pacientes assintomáticos, a cirurgia é indicada para a disfunção ventricular esquerda (VE) (fração de ejeção ≤60%, diâmetro sistólico final do VE ≥40 mm).[1][47]​​ A intervenção para a regurgitação mitral primária grave também é considerada naqueles que apresentam pressão arterial pulmonar elevada, fibrilação atrial ou quando há dilatação significativa no átrio esquerdo e quando há grande probabilidade de reparo cirúrgico bem-sucedido e um baixo risco cirúrgico.[1][47][49]

Há controvérsia quanto ao manejo dos pacientes sem evidências de disfunção do VE, hipertensão pulmonar ou fibrilação atrial. As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association recomendaram a cirurgia da valva mitral como razoável para esse grupo, em centros cirúrgicos especializados, nos casos em que a probabilidade de reparo é >95% e a mortalidade operatória é ≤1% ou se houver aumento progressivo do tamanho do VE ou redução progressiva da FE em ≥3 exames de imagem seriados.[49] A European Society of Cardiology recomenda a vigilância ativa nos pacientes assintomáticos com regurgitação mitral primária grave e sem indicações para cirurgia.[47]

Dependendo da presença de outros fatores de risco, recomenda-se aspirina, varfarina ou um anticoagulante oral direto nas pessoas com fibrilação atrial concomitante, ou uma história de AVC ou AIT.[1][46]

pacientes sintomáticos

1ª linha – avaliação urgente + confirmação do diagnóstico

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pacientes sintomáticos
1ª linha – 

avaliação urgente + confirmação do diagnóstico

Os sintomas incluem palpitações, síncope, dor torácica atípica e ansiedade. A avaliação de palpitações ou de uma síncope deve refletir a investigação em pacientes sem prolapso da valva mitral (PVM), incluindo avaliação com Holter ou monitoramento ambulatorial de eventos para excluir arritmias significativas.

associado a – modificações no estilo de vida ± betabloqueadores

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pacientes sintomáticos
associado a – 

modificações no estilo de vida ± betabloqueadores

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o Holter ou o monitoramento de eventos não forem reveladores, um teste de mudanças de estilo de vida, incluindo evitar estimulantes, pode ser eficaz, especialmente nas pessoas com maior resposta adrenérgica ao estresse e à atividade. Evitar cafeína, nicotina e outros estimulantes pode ser benéfico. Reduzir ou eliminar o consumo de bebidas alcoólicas também pode ser útil. Geralmente, recomenda-se a participação em um programa de exercícios regulares.

Recomenda-se restrição na participação em esportes competitivos na presença de aumento moderado do ventrículo esquerdo ou disfunção, taquiarritmias não controladas, intervalo QT longo, síncope inexplicada, ressuscitação prévia decorrente de parada cardíaca ou alargamento da raiz aórtica.[50][51]

O tratamento empírico com betabloqueadores pode ser útil no alívio dos sintomas de palpitações, ansiedade ou dor torácica atípica em alguns pacientes.[43]

Considerar – anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária

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pacientes sintomáticos
Considerar – 

anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dependendo da presença de outros fatores de risco, recomenda-se aspirina, varfarina ou um anticoagulante oral direto nas pessoas com fibrilação atrial concomitante, ou uma história de AVC ou AIT.[1][46][47]

associado a – reparo da valva mitral ou terapia clínica de suporte

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AGUDA
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pacientes sintomáticos
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com regurgitação grave
associado a – 

reparo da valva mitral ou terapia clínica de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e da European Society of Cardiology (ESC) enfatizam a importância de se realizar o reparo da valva mitral se possível e encaminhar os pacientes a centros com expertise cirúrgica adequada.[1][47]

As diretrizes do ACC/AHA e da ESC recomendam a cirurgia para todos os pacientes sintomáticos com regurgitação mitral primária grave crônica e risco cirúrgico aceitável.[1][2][47] Para os pacientes sintomáticos que são inoperáveis ou que apresentam alto risco cirúrgico, a intervenção transcateter da valva mitral (reparo transcateter de ponta a ponta) pode ser considerada se a anatomia da valva mitral for favorável.[1][2][47]

O reparo da valva mitral é tecnicamente possível na maioria dos casos no prolapso ou na instabilidade do folheto posterior, mas é mais difícil no prolapso do folheto anterior, na instabilidade do folheto anterior ou no prolapso de folhetos duplo. As vantagens do reparo em relação à substituição incluem uma menor mortalidade operatória e em longo prazo, melhor preservação da função sistólica ventricular esquerda e a evitação da necessidade de anticoagulação associada a uma valva protética mecânica. Os pacientes submetidos a reparo da valva mitral geralmente são tratados no período pós-operatório com aspirina, e requerem anticoagulação somente se houver fibrilação atrial.[1]​​[2][47]​​​

Quando a cirurgia é indicada, mas não é possível ou deve ser protelada, as diretrizes do ACC/AHA recomendam que seja considerada uma terapia medicamentosa orientada pelas diretrizes para a disfunção sistólica.[1] As diretrizes da ESC recomendam o tratamento medicamentoso alinhado às diretrizes atuais de insuficiência cardíaca para os pacientes com insuficiência cardíaca evidente.[47]

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