Prolapso da valva mitral
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
assintomático
tranquilização
A maioria dos pacientes assintomáticos com PVM não precisam de tratamento específico e devem ser tranquilizados sobre o excelente prognóstico. Um estilo de vida normal e a prática regular de exercícios devem ser incentivados. Os pacientes com ventrículo esquerdo dilatado, dilatação atrial esquerda, hipertensão pulmonar e nova fibrilação atrial podem ser considerados para cirurgia em combinação com outros fatores clínicos.
A regurgitação mitral é comum no PVM. A maioria dos pacientes é assintomática. Nenhuma terapia específica é necessária para a regurgitação mitral leve.
anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Dependendo da presença de outros fatores de risco, recomenda-se aspirina, varfarina ou um anticoagulante oral direto nas pessoas com fibrilação atrial concomitante, ou uma história de AVC ou AIT.[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33332150?tool=bestpractice.com [46]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. https://www.doi.org/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com [47]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34453165?tool=bestpractice.com
reparo da valva mitral
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A regurgitação mitral primária grave pode justificar a consideração precoce para intervenção cirúrgica. Para os pacientes assintomáticos, a cirurgia é indicada para a disfunção ventricular esquerda (VE) (fração de ejeção ≤60%, diâmetro sistólico final do VE ≥40 mm).[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33332150?tool=bestpractice.com [47]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34453165?tool=bestpractice.com A intervenção para a regurgitação mitral primária grave também é considerada naqueles que apresentam pressão arterial pulmonar elevada, fibrilação atrial ou quando há dilatação significativa no átrio esquerdo e quando há grande probabilidade de reparo cirúrgico bem-sucedido e um baixo risco cirúrgico.[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33332150?tool=bestpractice.com [47]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34453165?tool=bestpractice.com [49]Writing Committee Members., Otto CM, Nishimura RA, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):450-500. https://www.doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.035 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33342587?tool=bestpractice.com
Há controvérsia quanto ao manejo dos pacientes sem evidências de disfunção do VE, hipertensão pulmonar ou fibrilação atrial. As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association recomendaram a cirurgia da valva mitral como razoável para esse grupo, em centros cirúrgicos especializados, nos casos em que a probabilidade de reparo é >95% e a mortalidade operatória é ≤1% ou se houver aumento progressivo do tamanho do VE ou redução progressiva da FE em ≥3 exames de imagem seriados.[49]Writing Committee Members., Otto CM, Nishimura RA, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):450-500. https://www.doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.035 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33342587?tool=bestpractice.com A European Society of Cardiology recomenda a vigilância ativa nos pacientes assintomáticos com regurgitação mitral primária grave e sem indicações para cirurgia.[47]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34453165?tool=bestpractice.com
Dependendo da presença de outros fatores de risco, recomenda-se aspirina, varfarina ou um anticoagulante oral direto nas pessoas com fibrilação atrial concomitante, ou uma história de AVC ou AIT.[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33332150?tool=bestpractice.com [46]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. https://www.doi.org/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com
pacientes sintomáticos
avaliação urgente + confirmação do diagnóstico
Os sintomas incluem palpitações, síncope, dor torácica atípica e ansiedade. A avaliação de palpitações ou de uma síncope deve refletir a investigação em pacientes sem prolapso da valva mitral (PVM), incluindo avaliação com Holter ou monitoramento ambulatorial de eventos para excluir arritmias significativas.
modificações no estilo de vida ± betabloqueadores
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se o Holter ou o monitoramento de eventos não forem reveladores, um teste de mudanças de estilo de vida, incluindo evitar estimulantes, pode ser eficaz, especialmente nas pessoas com maior resposta adrenérgica ao estresse e à atividade. Evitar cafeína, nicotina e outros estimulantes pode ser benéfico. Reduzir ou eliminar o consumo de bebidas alcoólicas também pode ser útil. Geralmente, recomenda-se a participação em um programa de exercícios regulares.
Recomenda-se restrição na participação em esportes competitivos na presença de aumento moderado do ventrículo esquerdo ou disfunção, taquiarritmias não controladas, intervalo QT longo, síncope inexplicada, ressuscitação prévia decorrente de parada cardíaca ou alargamento da raiz aórtica.[50]Maron BJ, Zipes DP. Introduction: eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities – general considerations. J Am Coll Cardiol. 2005 Apr 19;45(8):1318-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837280?tool=bestpractice.com [51]Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, et al. Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis, and Marfan syndrome. J Am Coll Cardiol. 2005 Apr 19;45(8):1340-5. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109705002779?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837284?tool=bestpractice.com
O tratamento empírico com betabloqueadores pode ser útil no alívio dos sintomas de palpitações, ansiedade ou dor torácica atípica em alguns pacientes.[43]Winkle RA, Lopes MG, Goodman DJ, et al. Propranolol for patients with mitral valve prolapse. Am Heart J. 1977 Apr;93(4):422-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/842437?tool=bestpractice.com
anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Dependendo da presença de outros fatores de risco, recomenda-se aspirina, varfarina ou um anticoagulante oral direto nas pessoas com fibrilação atrial concomitante, ou uma história de AVC ou AIT.[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33332150?tool=bestpractice.com [46]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. https://www.doi.org/10.1161/STR.0000000000000375 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com [47]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34453165?tool=bestpractice.com
reparo da valva mitral ou terapia clínica de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e da European Society of Cardiology (ESC) enfatizam a importância de se realizar o reparo da valva mitral se possível e encaminhar os pacientes a centros com expertise cirúrgica adequada.[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33332150?tool=bestpractice.com [47]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34453165?tool=bestpractice.com
As diretrizes do ACC/AHA e da ESC recomendam a cirurgia para todos os pacientes sintomáticos com regurgitação mitral primária grave crônica e risco cirúrgico aceitável.[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33332150?tool=bestpractice.com [2]Bonow RO, O'Gara PT, Adams DH, et al. 2020 Focused update of the 2017 ACC expert consensus decision pathway on the management of mitral regurgitation: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2020 May 5;75(17):2236-70. https://www.doi.org/10.1016/j.jacc.2020.02.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32068084?tool=bestpractice.com [47]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34453165?tool=bestpractice.com Para os pacientes sintomáticos que são inoperáveis ou que apresentam alto risco cirúrgico, a intervenção transcateter da valva mitral (reparo transcateter de ponta a ponta) pode ser considerada se a anatomia da valva mitral for favorável.[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33332150?tool=bestpractice.com [2]Bonow RO, O'Gara PT, Adams DH, et al. 2020 Focused update of the 2017 ACC expert consensus decision pathway on the management of mitral regurgitation: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2020 May 5;75(17):2236-70. https://www.doi.org/10.1016/j.jacc.2020.02.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32068084?tool=bestpractice.com [47]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34453165?tool=bestpractice.com
O reparo da valva mitral é tecnicamente possível na maioria dos casos no prolapso ou na instabilidade do folheto posterior, mas é mais difícil no prolapso do folheto anterior, na instabilidade do folheto anterior ou no prolapso de folhetos duplo. As vantagens do reparo em relação à substituição incluem uma menor mortalidade operatória e em longo prazo, melhor preservação da função sistólica ventricular esquerda e a evitação da necessidade de anticoagulação associada a uma valva protética mecânica. Os pacientes submetidos a reparo da valva mitral geralmente são tratados no período pós-operatório com aspirina, e requerem anticoagulação somente se houver fibrilação atrial.[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33332150?tool=bestpractice.com [2]Bonow RO, O'Gara PT, Adams DH, et al. 2020 Focused update of the 2017 ACC expert consensus decision pathway on the management of mitral regurgitation: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2020 May 5;75(17):2236-70. https://www.doi.org/10.1016/j.jacc.2020.02.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32068084?tool=bestpractice.com [47]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34453165?tool=bestpractice.com
Quando a cirurgia é indicada, mas não é possível ou deve ser protelada, as diretrizes do ACC/AHA recomendam que seja considerada uma terapia medicamentosa orientada pelas diretrizes para a disfunção sistólica.[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33332150?tool=bestpractice.com As diretrizes da ESC recomendam o tratamento medicamentoso alinhado às diretrizes atuais de insuficiência cardíaca para os pacientes com insuficiência cardíaca evidente.[47]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34453165?tool=bestpractice.com
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