Etiologia
A etiologia exata do prolapso da valva mitral (PVM) é desconhecida. Uma ligação genética foi identificada em variantes familiares do PVM, incluindo anormalidades cromossômicas como MMVP1 (cromossomo 16p), MMVP2 (cromossomo 11p15), e MMVP3 (cromossomo 13q31).[14][18][19]
O PVM primário está associado a alterações histológicas características de degeneração mixomatosa. Elas incluem a proliferação da camada esponjosa (camada central) do tecido do folheto devido à produção anormal de glicosaminoglicanos, à estrutura anormal do colágeno do folheto e às cordas do folheto anormalmente fracas e elásticas.[14][17][20][21]
O PVM com degeneração mixomatosa característica ocorre com mais frequência em algumas doenças do tecido conjuntivo como a síndrome de Marfan, a síndrome de Ehlers-Danlos, a osteogênese imperfeita e o pseudoxantoma elástico.[22][23][24] Isso sugere que o PVM primário pode ser uma doença relacionada ao tecido conjuntivo.
Fisiopatologia
Prolapso da valva mitral (PVM) clássico (primário)
No PVM clássico, as alterações mixomatosas progressivas nos folhetos resultam em regurgitação mitral que pode se agravar com o tempo. A regurgitação mitral relacionada ao PVM produz sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo (VE) e do átrio esquerdo. A pré-carga aumenta e o VE se dilata para manter um fluxo anterógrado normal. No entanto, o aumento na pós-carga resultante da dilatação do VE é compensado pelo ventrículo bombeando grande parte do seu volume, incluindo volume regurgitante, para um circuito de baixa impedância, o átrio esquerdo. Portanto, a pós-carga pode ser variavelmente reduzida inicialmente na regurgitação mitral e, geralmente, fica elevada somente nos estágios finais da doença conforme o tamanho do VE aumenta ainda mais. Dessa forma, os índices de ejeção como a fração de ejeção não são considerados medidas confiáveis da função contrátil do VE e permanecem na faixa normal quando a contratilidade já está prejudicada.[25] O alongamento das cordas e o prolapso dos folhetos geralmente resultam na ruptura das cordas, com deteriorização imediata, na regurgitação mitral devido à instabilidade do folheto e à perda de coaptação.
PVM não clássico (secundário ou funcional)
O PVM secundário ou funcional ocorre quando há prolapso de valvas histologicamente normais. Isso ocorre devido ao desequilíbrio de características geométricas que normalmente dominam a função mecânica da valva mitral, como o tamanho do VE, as dimensões do anel mitral e o tamanho do folheto mitral. Por exemplo, em mulheres mais jovens com depleção de volume, uma dimensão da cavidade do VE desproporcionalmente pequena pode resultar em prolapso.[26] Outro exemplo é a ocorrência de PVM associado a defeitos do septo atrial tipo ostium secundum.[27]
Regurgitação mitral
A regurgitação mitral ocorre no PVM devido à degeneração mixomatosa progressiva ou à ruptura das cordas com segmento instável resultante. A progressão da regurgitação mitral pode ser abrupta quando relacionada à ruptura das cordas.
Classificação
Classificação com base na histologia
O prolapso da valva mitral (PVM) clássico ou primário envolve alterações histológicas no folheto valvar. O PVM não clássico, também denominado secundário ou PVM funcional, é o prolapso de valvas histologicamente normais.
Clássico (primário)
Espessamento do folheto em 5 mm ou mais durante a diástase, refletindo degeneração mixomatosa. Essas alterações são preditoras de complicações.[5][6]
Também conhecido como síndrome de Barlow e caracterizado pelo espessamento e alongamento dos folhetos com prolapso em múltiplos segmentos, anel dilatado (>36 mm) e cordas alongadas. Este fenótipo é mais comum em pacientes mais jovens (<60 anos no momento da cirurgia), que apresentam história de longa duração de regurgitação mitral.[11]
Na maioria das vezes são esporádicas, mas variantes familiares são reconhecidas.
As variantes familiares geralmente são hereditárias em um padrão autossômico dominante com penetrância incompleta.[10][12]
Pode estar associado a doenças do tecido conjuntivo como a síndrome de Marfan.
Não clássico (secundário ou funcional)
Prolapso valvar histologicamente normal.
Envolve o desequilíbrio entre o tamanho ventricular e o aparato da valva mitral, associado a uma variedade de doenças, incluindo defeito do septo atrial, anorexia, cardiomiopatia hipertrófica, depleção de volume ou isquemia do músculo papilar.
Um fenótipo bem descrito, também considerado PVM não clássico, é conhecido como deficiência fibroelástica (DFE). Está associado a deficit de fibrilina e, muitas vezes, leva à ruptura de uma ou mais cordas afinadas, geralmente no segmento medial posterior. Os folhetos parecem completamente normais ou afinados. O segmento prolapsado pode desenvolver alterações mixomatosas isoladas com acúmulo de mucopolissacarídeos. Isso é observado com mais frequência em pacientes idosos (>60 anos no momento da cirurgia) com história clínica curta. Um fenótipo intermediário entre doença de Barlow e DEF é conhecido como "forme fruste", em que as valvas apresentam excesso de tecido e alterações mixomatosas em um ou mais segmentos, mas sem implicar um grande tamanho valvar.[11]
Envolvimento de folhetos
A doença pode ser classificada com base no número de folhetos envolvidos. A doença com folheto único é mais comum que o PVM com folheto duplo. No PVM com folheto único, o folheto posterior é mais comumente afetado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: vista "en-face" da valva mitral com prolapso único do segmento P2Reimpresso com permissão, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography ©2021. Todos os direitos reservados [Citation ends].
Síndrome do PVM
Anteriormente, um conjunto enorme de achados era associado ao PVM e denominado síndrome do PVM. Esses achados incluíam dor torácica atípica, ansiedade, síncope, palpitações, intolerância a exercícios, dispneia, baixa pressão arterial (PA) e eletrocardiograma (ECG) anormal. Entretanto, essas associações estavam incorretas e provavelmente refletiam um desenho do estudo e viés de seleção de pouca qualidade de estudos mais antigos. Na população de pacientes aleatórios ambulatoriais estudada de forma prospectiva no estudo Framingham sobre o coração (Framingham Heart Study), a única associação encontrada ao PVM foi o baixo peso corporal.[13]
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